• После пункции заднего свода выделения


    Пункция заднего свода в гинекологии: показания, техника проведения

    Проведение пункции заднего свода в гинекологии – одна из наиболее распространенных диагностических процедур. Для чего нужна эта процедура – расскажет врач после осмотра. Она проста в исполнении, доступна на любых этапах оказания помощи и влагалище при ее выполнении не страдает. Наибольшую ценность пункция имеет при подозрении на острые состояния, требующие принятия немедленных решений. Процедура высоко ценится гинекологами, так как многочисленные отзывы указывают на ее информативность.

    влагалищаПункция заднего свода влагалища – высокоинформативный метод диагностики в гинекологии.

    Показания для проведения процедуры

    Задний свод – проекция самой глубокой части брюшной полости у женщин, прямокишечно-маточного углубления. Оно расположено между задней влагалищной стенкой матки и передней стенкой прямой кишки. Проведение пункции необходимо для определения наличия жидкости в брюшной полости. Под действием силы тяжести кровь, гной, выпот скапливаются именно в этом углублении.

    Основные показания для проведения пункции:

    • подозрение на внематочную беременность;
    • подозрение на внутрибрюшинное кровотечение;
    • подозрение на гнойно-воспалительные процессы в полости брюшины и области малого таза.

    Во всех этих случаях процедура носит диагностический характер. По выделениям, полученным при пункции, можно судить о наличии либо отсутствии патологического процесса, его причине.

    Возможно проведение этой манипуляции и с лечебной целью. Таких показаний несколько. Таким образом можно эвакуировать гной, кровь, прочие выделения, облегчая состояние женщины.

    Как проходит пункция заднего свода?

    Алгоритм проведения процедуры следующий:

    • Женщина ложится в гинекологическое кресло.
    • Выполняется местная анестезия или общий наркоз.
    • Вводятся зеркала.
    • С помощью щипцов шейка матки отводится кпереди для обнажения заднего свода.
    • При помощи длинной иглы прокалывается задний свод: между задней стенкой и шейкой матки.
    • Шприцом забирается скопившаяся жидкость.

    Техника проведения лечебной пункции аналогична.

    Во время процедуры пункции женщина не испытывает боли, если обезболивание было выполнено правильно. При местной анестезии может ощущаться незначительный дискомфорт: легкие колющие, распирающие или тянущие ощущения. Если обезболивание достигалось при помощи общего наркоза, то женщина не ощущает болей, так как находится в состоянии медикаментозного сна.

    После получения экссудата врач проводит его осмотр и, анализируя данные, принимает решение о предстоящем лечении.

    показанияПоказания к проведению операции определяются сразу после получения пункционного экссудата.

    Безусловно, процедура, если она не проводится под общим наркозом, а обезболивается местной анестезией, не самая приятная и требует определенной выдержки от женщины. Однако польза от нее намного выше, чем причиняемый дискомфорт. Уже сразу после проведения пункции заднего свода гинеколог может определить, нуждается женщина в проведении операции прямо сейчас, либо ей будет достаточно медикаментозного лечения и наблюдения.

    Возможные осложнения

      В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без осложнений. В редких случаях возможны повреждения влагалища, матки, прямой кишки. В подавляющем большинстве случаев последствия возникают при неадекватном поведении женщины во время процедуры или низкой квалифицированности медперсонала.

      Пункция заднего свода влагалища – очень ценная диагностическая, а иногда и лечебная процедура. Проста в выполнении и имеет определенные показания. Она проводится при потребности в быстрой диагностике для определения дальнейшей тактики лечения. Осложнения от пункции наблюдаются крайне редко и, чаще всего, из-за несоблюдения пациенткой правил поведения.

      Также рекомендуем почитать: лечение пельвиоперитонита в гинекологии

      Выделения после пункции заднего свода - Вопрос гинекологу

      Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

      Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 63 направлениям: аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гинеколога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

      Мы отвечаем на 96.86% вопросов.

      Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

      Больно ли при пункции заднего свода влагалища?

      Что такое пункция заднего свода влагалища

      К сожалению, иногда в медицине возникают такие ситуации, когда врач не может поставить диагноз на основании лишь внешнего осмотра и рутинных анализов.

      Ультразвуковое, рентгеновское исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография также не во всех случаях позволяют выяснить, в чем причина болезни пациентки.

      Брюшная полость — это закрытое пространство, которое находится в полости живота и с внешней средой не сообщается.

      В норме в нем нет микроорганизмов и никаких физиологических жидкостей (допускается лишь до 20 мл серозного секрета, и то, этот момент очень спорный), однако при различных заболеваниях, в том числе гинекологических, в нем может накапливаться гной, кровь, серозная жидкость.

      Иногда в брюшной полости может оказаться плодное яйцо, в случае, если имела место внематочная беременность, произошел разрыв маточной трубы.

      Для того, чтобы выяснить характер этой жидкости, необходимо взять ее на цитологическое или гистологическое исследование. И наиболее простым из возможных способов является извлечение небольшого объема ее через прокол в самом тонком месте — через задний свод влагалища.

      Эта локализация наиболее удачна еще и потому, что именно в этой области обычно скапливается любая жидкость, которая находится в брюшной полости: в вертикальном положении тела она стекает именно в этот самый низко расположенный карман, который врачи называют заднее дугласово пространство.

      При проколе иглой через задний свод влагалища на глубину всего 1-1,5 см доктор попадает именно в него.

      Основные показания для проведения пункции заднего свода влагалища

      Пункция заднего свода влагалища — это не рутинная процедура, которую проводят в обычном гинекологическом кабинете. Это очень серьезное инвазивное мероприятие, которое должно быть обусловлено конкретными показаниями.

      Основным является подозрение на скопление в брюшной полости жидкости, однако для этого обязательно должна быть причина, у здоровой женщины такого никогда не происходит.

      Заболевания или состояния, при которых это возможно, следующие:

      • внематочная беременность,
      • апоплексия яичника,
      • разрыв кисты яичника,
      • опухоль яичников,
      • метастазирование опухоли любой локализации,
      • гнойный процесс в брюшной полости, перитонит,
      • кровотечение в брюшной полости.

      Пункцию заднего свода влагалища используют не только для того, чтобы взять на исследование жидкость из брюшной полости, но еще и для того, чтобы ввести туда различные лекарства.

      Как проводят пункцию заднего свода влагалища

      При несоблюдении всех необходимых асептических, антисептических мер и правильной техники проведения процедура может привести к серьезным последствиям не только для здоровья, но и для жизни.

      По этой причине проводят ее в гинекологическом отделении стационара, в условиях процедурного кабинета или операционной.

      Готовят женщину как для хирургического вмешательства, перед проведением необходимо сдать все рутинные анализы и методы обследования.

      Непосредственно перед пункцией пациентка должна опорожнить мочевой пузырь, для очищения кишечника делают клизму.

      Выбор метода анестезии остается за доктором, чаще всего решение принимает врач-анестезиолог-реаниматолог.

      Женщину укладывают на гинекологическое кресло, с согнутыми коленями в максимально расслабленном положении. Наружные половые органы обрабатывают антисептиком, чаще всего это йод.

      После этого доктор берет специальную длинную иглу (10-15 см) и вводит во влагалище в область заднего свода. Далее аккуратным, но быстрым движением он осуществляет прокол на глубину 1-2 см.

      Ощущение «провала» означает, что игла попала в заднее дугласово пространство. После этого доктор тянет на себя поршень, и жидкость начинает поступать в шприц. Специалист визуально оценивает ее характер, определяет, что это — серозная жидкость, гной, кровь.

      В последнем случае важен цвет крови, наличие сгустков, то, насколько легко она извлеклась из брюшной полости.

      Материал отправляется на цитологическое или гистологическое исследование.

      При подозрении на внематочную беременность, перитонит и другие неотложные состояния, женщину отправляют в операционную для проведения хирургического вмешательства.

      Больно ли во время проведения пункции заднего свода влагалища

      Конечно, процедура эта не из приятных. Прокол довольно болезненный, однако, к счастью, исследование занимает всего несколько минут или даже секунд. Вопрос о выборе обезболивания решается индивидуально.

      Если это какая-то экстренная ситуация, у доктора есть подозрение на то, что у пациентки есть клиника «острого живота», и каждая минута решает все, то исследование проводят либо вообще без анестезии, либо под местным обезболиванием.

      Однако само обкалывание слизистой влагалища раствором анестетика может причинить большие страдания, чем короткий укол, да и не всегда есть на это время.

      Если ситуация не жизнеугрожающая, исследование проводится в специализированной клинике, то возможны как наркоз, так и спинальная анестезия. В каждом случае выбор делается индивидуально с учетом всех факторов.

      Чего ждать после перенесенной процедуры

      Несмотря на то, что пункция достаточно неприятна, после извлечения иглы боль проходит достаточно быстро. Врач вновь обрабатывает слизистую раствором антисептика.

      Возможно появление небольшого количества кровянистых выделений, однако об этом необходимо обязательно сообщить доктору.

      Дальнейшая тактика обычно бывает обусловлена тем, какая жидкость будет получена при исследовании, какой предполагается диагноз. Иногда после ее проведения пациентка отправляется прямиком в операционную, иногда — спустя пару дней домой.

      Если возникает необходимость в проведении пункции заднего свода влагалища, значит ситуация серьезная и отказываться от нее не стоит.

      Пункция заднего свода влагалища - Услуги клиник

      Пункция заднего свода влагалища или кульдоцентез — это хирургическая манипуляция, во время которой врач прокалывает заднюю стенку органа, чтобы изучить содержимое маточно-прямокишечного кармана брюшины. В норме жидкость в этом месте отсутствует или наблюдается в очень маленьком количестве. Наличие крови свидетельствует о внутреннем кровотечении, другие типы экссудата могут подтвердить внематочную беременность или разрыв кисты яичника.

      После гинекологического осмотра врач с помощью инструментов немного приподнимает шейку матки. Затем во влагалище вводится длинная тонкая игла, которой прокалывают заднюю его стенку чуть ниже матки. Оттягивая поршень шприца, врач отбирает образец жидкости. Во время процедуры пациентки могут испытывать дискомфорт и болезненные сокращения мышц половых органов. В момент прокола возникает острая кратковременная боль.

      В настоящее время процедура проводится редко, поскольку трансвагинальное УЗИ позволяет выявить жидкость за маткой более быстро и безболезненно.

      Пункция влагалища | «Московский Доктор»

      b-ХГЧ//кровь (сыворотка)/кол.500
      Свободный b-ХГЧ//кровь (сыворотка)/кол.1000
      Свободный эстриол//кровь (сыворотка)/кол.600
      АФП//кровь (сыворотка)/кол.600
      Плацентарный фактор роста (PLGF)//кровь (сыворотка)/кол.3000
      Биохимический анализ крови:
      Общий белок//кровь (сыворотка)/кол.250
      Альбумин//кровь (сыворотка)/кол.250
      Белковые фракции//кровь (сыворотка)/кол400
      Креатинин//кровь (сыворотка)/кол.250
      Мочевина//кровь (сыворотка)/кол.250
      Мочевая кислота//кровь (сыворотка)/кол.250
      Билирубин общий (TB)//кровь (сыворотка)/кол.250
      Билирубин прямой (DB)//кровь (сыворотка)/кол.250
      Холестерин общий//кровь (сыворотка)/кол.250
      ЛПВП-холестерин//кровь (сыворотка)/кол.250
      ЛПНП-холестерин//кровь (сыворотка)/кол.300
      Триглицериды//кровь (сыворотка)/кол.250
      Аланин-аминотрансфераза (ALT, GPT)//кровь (сыворотка)/кол.250
      Аспартат-аминотрансфераза (AST, GOT)//кровь (сыворотка)/кол.250
      Гамма-глутаминтрансфераза (GGT)//кровь (сыворотка)/кол.250
      Щелочная фосфатаза (ALCP)//кровь (сыворотка)/кол.250
      Кислая фосфатаза*//кровь (сыворотка)/кол.300
      Лактатдегидрогеназа (LDH)//кровь (сыворотка)/кол.250
      Альфа-амилаза//кровь (сыворотка)/кол.300
      Креатинкиназа//кровь (сыворотка)/кол.250
      Креатинкиназа-МВ*//кровь (сыворотка)/кол.1500
      ЛДГ 1-ая фракция (a-HBDH)//кровь (сыворотка)/кол.300
      Липаза//кровь (сыворотка)/кол.300
      Холинэстераза*//кровь (сыворотка)/кол.300
      Железо//кровь (сыворотка)/кол.250
      Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)//кровь (сыворотка)/кол.300
      Витамин В 12 (Цианокобаламин)*//кровь (сыворотка)/кол.900
      Фолиевая кислота*//кровь (сыворотка)/кол.900
      Ферритин//кровь (сыворотка)/кол.800
      Трансферрин*//кровь (сыворотка)/кол.600
      Кальций//кровь (сыворотка)/кол.250
      Фосфор//кровь (сыворотка)/кол.250
      Магний//кровь (сыворотка)/кол.250
      Ca2+/Na+/K+/Cl-//кровь (сыворотка)/кол.600
      Глюкоза//кровь c флюоридом натрия/кол.250
      Ревматоидный фактор RF//кровь (сыворотка)/кол.400
      Антистрептолизин-0 Asl-0//кровь (сыворотка)/кол.400
      Гликозилированный гемоглобин (HB A1C)//кровь с ЭДТА/кол.700
      Цинк//кровь (сыворотка)/кол.300
      Фруктозамин//кровь (сыворотка)/кол.1000
      Аполипопротеин АI (АроАI)//кровь (сыворотка)/кол.700
      Аполипопротеин В (АроB)//кровь (сыворотка)/кол.600
      Амилаза панкреатическая//кровь (сыворотка)/кол.400
      Молочная кислота (лактат)*//кровь c флюоридом натрия/кол.800
      Ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки (НЖСС)//кровь (сыворотка)/кол.400
      Гаптоглобин//кровь (сыворотка)/кол.1100
      Церулоплазмин//кровь (сыворотка)/кол.900
      Альфа-2 макроглобулин//кровь (сыворотка)/кол.800
      Липопротеин (а)//кровь (сыворотка)/кол.2000
      С-реактивный белок (Высокочувствительный метод)//кровь (сыворотка)/кол.800
      ЛПОНП - холестерин//кровь (сыворотка)/кол.250
      Ca2+//кровь (сыворотка)/кол.400
      Na+/K+/Cl-//кровь (сыворотка)/кол.500
      Протромбин + МНО//кровь с цитратом натрия/кол.300
      Фибриноген//кровь с цитратом натрия/кол.300
      Биохимический анализ мочи
      Креатинин//моча (суточная)/кол.250
      Мочевина//моча (суточная)/кол.250
      Мочевая кислота//моча (суточная)/кол.250
      Фосфор//моча (суточная)/кол.250
      Магний//моча (суточная)/кол.250
      Глюкоза//моча (суточная)/кол.250
      Кальций//моча (суточная)/кол.250
      Альфа-амилаза//моча (суточная)/кол.300
      Общий белок//моча (суточная)/кол.250
      Na+/K+/Cl-//моча (суточная)/кол.400
      Альбумин (микроальбумин, mAlb)//моча (суточная)/кол.500
      Дезоксипиридинолин (ДПИД)//моча/кол.1900
      Глюкоза//моча (разовая порция)/кол.250
      Общий белок//моча (разовая порция)/кол.250
      Альбумин-креатининовое соотношение (АКС) //моча (разовая порция)/кол.900
      Исследование кала:
      Кальпротектин//кал/кол.4500
      Панкреатическая эластаза -1//кал/кол.2000
      ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
      Группа крови +Rh фактор//кровь с ЭДТА/кач.500
      Определение антител к антигенам эритроцитов (титр)//кровь с ЭДТА/п.кол.900
      Общий анализ крови + СОЭ с лейкоцитарной формулой //кровь с ЭДТА/кол.500
      Ретикулоциты //кровь с ЭДТА/кол.400
      Общий анализ крови + СОЭ (без лейкоцитарной формулы) //кровь с ЭДТА/кол.500
      СОЭ//кровь с ЭДТА/кол.500
      Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (без СОЭ) //кровь с ЭДТА/кол.550
      Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и без СОЭ)//кровь с ЭДТА/кол.500
      Фенотипирование эритроцитов по антигенам системы Rh (С,E,c,e) и Kell (K)//кровь с ЭДТА/кач.1300
      Антиген системы Kell (K)//кровь с ЭДТА/кач.800
      Морфология эритроцитов (тельца Гейнца, базофильная зернистость)//кровь с ЭДТА/кач.600
      Общий анализ крови + СОЭ с лейкоцитарной формулой //кровь (капиллярная)/кол.550
      Общий анализ крови + СОЭ (без лейкоцитарной формулы) //кровь (капиллярная)/кол.550
      СОЭ//кровь (капиллярная)/кол.300
      Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (без СОЭ) //кровь (капиллярная)/кол.550
      Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и без СОЭ) //кровь (капиллярная)/кол.500
      Ретикулоциты //кровь (капиллярная)/кол.400
      Исследование мочи:
      Общий анализ мочи//моча (утренняя порция)/кол.400
      2-х стаканная проба//моча/кол.600
      3-х стаканная проба//моча/кол.700
      Проба Реберга//моча + кровь (сыворотка)/кол.400
      Анализ мочи по Зимницкому//моча/кол.800
      Анализ мочи по Нечипоренко//моча/кол.500
      Исследование кала:
      Общий анализ кала//кал/кач.500
      Кал на скрытую кровь (без диеты)//кал/кач.600
      Анализ кала на яйца гельминтов и цисты простейших//кал/кач.400
      Соскоб на энтеробиоз//соскоб с перианальных складок/кач.400
      Биопсия/анальная трещина1900
      Биопсия/варикозно расширенные вены1900
      Биопсия/аденома предстательной железы1900
      Биопсия шейки матки при дисплазии и раке1900
      Онкомаркеры:
      ПСА общий//кровь (сыворотка)/кол.600
      ПСА общий/ПСА свободный. Расчет соотношения.//кровь (сыворотка)/кол.900
      РЭА (Раково-эмбриональный антиген, CEA)//кровь (сыворотка)/кол.600
      СА 15-3 (Раковый антиген 15-3, Cancer Antigen 15-3)//кровь (сыворотка)/кол.800
      CA 19-9 (Раковый антиген 19-9, Cancer Antigen 19-9)//кровь (сыворотка)/кол.800
      СА 125 (Раковый антиген 125, Cancer Antigen 125)//кровь (сыворотка)/кол.800
      UBC (Антиген рака мочевого пузыря, Urinary Bladder Cancer)//моча/кол.2200
      Тиреоидная панель:
      Т3//кровь (сыворотка)/кол.500
      Т4//кровь (сыворотка)/кол.500
      Т3 свободный//кровь (сыворотка)/кол.500
      Т4 свободный//кровь (сыворотка)/кол.500
      ТТГ//кровь (сыворотка)/кол.500
      ТГ (тиреоглобулин)//кровь (сыворотка)/кол.700
      Т-uptake (тест поглощенных тиреойдных гормонов)//кровь (сыворотка)/кол.800
      Гормоны коры надпочечников
      Кортизол//кровь (сыворотка)/кол.500
      Кортизол//моча (суточная)/кол.800
      Антитела к тиреоглобулину//кровь (сыворотка)/кол.600
      Антитела к тиреопероксидазе//кровь (сыворотка)/кол.600
      Антитела к двухспиральной ДНК (a-dsDNA)//кровь (сыворотка)/кол.900
      Антитела к односпиральной ДНК (a-ssDNA)//кровь (сыворотка)/кол.900
      СТГ**//кровь (сыворотка)/кол.800
      Соматомедин - С//кровь (сыворотка)/кол.1500
      АКТГ//кровь с апротинином/кол.1200
      anti-HIV 1,2/Ag p24//кровь (сыворотка)/кач.500
      anti-HCV IgM//кровь (сыворотка)/кач.500
      anti-HCV (суммарное)//кровь (сыворотка)/кач.500
      Syphilis RPR//кровь (сыворотка)/кач.500
      Syphilis TPHA (РПГА)//кровь (сыворотка)/кач.500
      Syphilis TPHA (РПГА)//кровь (сыворотка)/п.кол.500
      anti-Helicobacter pylori IgA//кровь (сыворотка)/кач.600
      anti-Helicobacter pylori IgG//кровь (сыворотка)/кол.600
      anti-Chlamydia trachomatis IgG//кровь (сыворотка)/п.кол.600
      anti-Chlamydia trachomatis IgA//кровь (сыворотка)/п.кол.600
      anti-Chlamydophila pneumoniae IgG//кровь (сыворотка)/кач.600
      anti-Chlamydophila pneumoniae IgA//кровь (сыворотка)/кач.600
      anti-Chlamydia trachomatis IgМ//кровь (сыворотка)/кач.600
      anti-Chlamydophila pneumoniae IgМ//кровь (сыворотка)/кач.600
      anti-Mycoplasma hominis IgG//кровь (сыворотка)/кач.400
      anti-Mycoplasma hominis IgM//кровь (сыворотка)/кач.400
      anti-Mycoplasma hominis IgА//кровь (сыворотка)/кач.600
      anti-Mycoplasma pneumoniae IgG//кровь (сыворотка)/кол.600
      anti-Mycoplasma pneumoniae IgA//кровь (сыворотка)/кол.600
      anti-Mycoplasma pneumoniae IgM//кровь (сыворотка)/кач.600
      anti-Ureaplasma urealyticum IgG//кровь (сыворотка)/кач.400
      anti-Ureaplasma urealyticum IgА//кровь (сыворотка)/кач.400
      anti-Ureaplasma urealyticum IgМ//кровь (сыворотка)/кач.400
      Цитологическая диагностика поражений кожи//мазок-отпечаток; соскоб с кожи/800
      Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы900
      Цитологическая диагностика заболеваний мочеполовой системы//мазок-отпечаток; пунктат1000
      Цитогенетическое исследование (кариотип)//кровь с гепарином/-9000
      Цитогенетическое исследование хориона при неразвивающейся беременности*//ворсины хориона/-18000

      Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез)

      ПУНКЦИЯ ПОЗАДИМАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА

      Обоснование метода кульдоцентеза

      Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) — ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечноматочное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения.

      Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной, серозная жидкость) в полости малого таза. Полученную серозную жидкость направляют на бактериологическое и цитологическое исследование ( для диагностики воспалительного процесса в полости малого таза или ранней диагностики рака яичников).

      ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

      Обнаружение крови или скопления другой жидкости в брюшной полости. Дифференциальная диагностика различных заболеваний (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, апоплексия яичника, воспалительные заболевания, опухоли яичников, подозрение на малигнизацию и др.) на основании характера жидкости, полученной из брюшной полости при аспирации.

      ПОКАЗАНИЯ К КУЛЬДОЦЕНТЕЗУ

      В прошлом наиболее частыми показаниями были подозрение на внематочную беременность и апоплексию яичника (в настоящее время лапароскопия заменяет этот метод исследования). К редким показаниям к проведению пункции относят ВЗОМТ и подозрение на малигнизацию.

      ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

      Необходимые инструменты (рис. 7–47): ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц объёмом 10 мл, пункционная игла длиной 10–12 см с широким просветом и косо срезанным концом.

      Рис. 7-47. Инструменты для пункции брюшной полости через задний свод влагалища.

      МЕТОДИКА ПУНКЦИИ

      Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцовоматочными связками брюшина очень близко подходит к стенкам влагалища. Именно в этом месте и проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и 2% раствором йода с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз. В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцовоматочными связками) вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1–2 см (рис. 7–48). Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят её бактериологическое и/или цитологическое исследование.

       

       

      Рис. 7-48. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

      ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

      Пункцию как метод диагностики чаще всего применяют при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность: при свежем скоплении крови в прямокишечноматочном углублении кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода. Если игла проходит некоторое расстояние после прокола и кровь, попадающая в шприц, густоватая, тёмная со сгустками (из гематоцеле), то это свидетельствует о внематочной беременности. Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки), так и ложноотрицательными (дефект просвета иглы, скопление небольшого количества крови в брюшной полости или выраженный спаечный процесс в области придатков матки). Иногда при пункции получают не тёмную кровь, а серозную жидкость с геморрагическим компонентом, что не исключает нарушенной эктопической беременности. Кровь можно обнаружить при апоплексии яичника, разрыве селезёнки, а также при рефлюксе менструальной крови и после выскабливания матки. В связи с этим более предпочтительной является лапароскопия.

      В некоторых случаях пункцию используют при подозрении на абсцесс придатков матки (пиовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к заднему своду влагалища. При извлечении гноя в полость гнойной опухоли вводят антибиотики. При воспалительных заболеваниях половых органов, протекающих с образованием экссудата в прямокишечноматочном углублении, пункцию проводят для выяснения характера экссудата (гнойный, серозный) и лабораторного исследования пунктата для посева на среду, микроскопии осадка.

      ОСЛОЖНЕНИЯ ПУНКЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

      Редки. Возможно попадание иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки, ранение кишечника (специального лечения не требует).

      Пункция заднего свода влагалища

      В женском теле Дугласа есть небольшое пространство, расположенное между маткой и передней стенкой прямой кишки. Для некоторых заболеваний характерно скопление жидкости в этом пространстве. Получение экссудата из брюшной полости через задний свод влагалища называется кульдоцентезом. С помощью кульдоцентеза можно определить характер жидкости в пападимитроуальном пространстве и поставить правильный диагноз при многих заболеваниях.

      Краткое описание манипуляции

      Процедура проводится в стационарном режиме для определения наличия жидкости в полости малого таза.Проведение кульдоцентеза предполагает использование местной анестезии. В некоторых случаях требуется общая анестезия.

      Пункция брюшной полости производится через задний свод влагалища. Полученная таким образом жидкость (сгустки крови, гной, серозная жидкость) отправляется в лабораторию для цитологического или бактериологического исследования. По результатам можно диагностировать развитие кровотечения, воспаления в брюшине или тазу, вплоть до диагностики рака яичников на ранней стадии.

      Медицинские показания

      Использование данного метода позволяет подтвердить диагноз при многих заболеваниях в гинекологической сфере. Наиболее частые показания к пункции матки:

      • подозрение на внематочную беременность;
      • апоплексия яичника;
      • киста яичника разорванная;
      • опухолей яичника;
      • воспаление;
      • пельвиоперитонит;
      • определение экссудативного характера жидкостей при отсутствии подозрений на их злокачественность;
      • удаление воспаленной жидкости;
      • перед операцией перед процедурой кольпотомии при заднем параметрите или колорелите, проводимой в абсцессе прямокишечно-маточного кармана.

      По результатам проведенного исследования можно говорить о назначении медицинских препаратов и необходимости операции.

      Подготовка к операции

      Как и при любом гинекологическом вмешательстве, процедура требует небольшой подготовки:

      1. элиминирующие гели и мази, предназначены для вагинального применения;
      2. сбрить волосы в области лобка и половых губ;
      3. не есть за 10-12 часов до процедуры;
      4. для полного опорожнения мочевого пузыря, прямой кишки; в случае необходимости проведения очистительной клизмы.

      После подготовительного этапа женщина попадает в больницу на процедуру кульдоцентеза.

      Набор инструментов для процедуры

      Для выполнения пункции в основной набор медицинских инструментов входят: пулевые щипцы, зеркально-легкообратимые, игла длиной 12 см с косым срезом наконечника, шприц 10 мл, пинцет.

      Последовательность действий

      Прокол заднего свода влагалища - болезненная процедура. Перед ее проведением требуется полное опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

      Вся процедура проводится под местной анестезией, которая часто используется с лидокаином. Анестезия позволяет снизить болевую чувствительность, в результате чего уменьшается мышечное напряжение, необходимое для правильного введения иглы.

      Вся медицинская процедура проходит в несколько этапов:

      • Уложить пациента на гинекологическое кресло. Обездвижить ногу с помощью фиксирующих лент или ремней. Во время операции важно сохранять правильную осанку.
      • Перед началом процедуры по инструкции провести исследование для определения положения матки и заднего свода влагалища и направления движения иглы.
      • Вульва и влагалище подвергаются обработке антисептиком.
      • Освободите шейку матки с помощью подъемника, чтобы подвести ее к лобковому симфизу. Таким образом, задняя стенка влагалища будет удерживать материал забора. Для удаления шейки матки используются специальные щипцы.
      • Будущее место пункции обезболивают 1-2% лидокаином.
      • Как толстая инъекционная игла для анестезии, прокалывающая задний свод влагалища, удаляя скопившуюся жидкость из пространства Дугласа. Игла вводится по средней линии на глубину 2 см. Игла направлена ​​горизонтально или с небольшим отклонением вверх. Это необходимо для предотвращения перфорации прямой кишки и сосудов.
      • При проколе возникает ощущение падения иглы в пустоту. В этом случае нужно выбрать другое место для прокола.
      • Оказавшись в пространстве Дугласа, осторожно потяните за поршень самого шприца. Пунктировать, набирая в шприц, за которым можно наблюдать визуально.
      • Полученная жидкость отправляется на цитологическое и бактериологическое исследование, результаты которого необходимы для дальнейших медицинских вмешательств.

      Результаты декодирования

      Цитологическое исследование свободной жидкости в брюшной полости является основным методом определения внематочной беременности. При прерывании внематочной беременности полученный материал будет содержать темную жидкую кровь.Возможно появление каких-то тромбов в шприце.

      При заборе материала иногда приходится сталкиваться с определенными трудностями: отсасывать ткань, разрезать иглу или вводить в просвет иглы сгустки. В этом случае требуется введение изотонического раствора хлорида натрия в пространство Дугласа с последующим извлечением жидкости. Полученный материал также помещается в стерильный контейнер и отправляется в испытательную лабораторию.

      Точечное гнойное содержимое указывает на развитие воспаления.При подозрении на абсцесс придатков матки назначают антибиотики. Лечебная манипуляция проводится после удаления экссудативной жидкости из брюшной полости.

      Осложнения после процедуры

      Отрицательные последствия после культуроцентеза редки. В основном это результат неправильного расположения иглы при введении ее в заднюю дугу: прокола сосуда или прямой кишки. Требуется специальная терапия, но могут возникнуть неприятные ощущения в области малого таза, сопровождающиеся болями иного характера.

      При сильной боли или кровотечении необходимо обратиться к врачу.

      .

      Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

      Пункция заднего свода выполняется в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики иглой толщиной 10-12 см, надетой на шприц 10 мл.

      Показания к проводимости

      Показанием к пункции через задний свод влагалища является подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза для уточнения диагноза внематочной беременности, при нечеткой клинической картине.В случае сложной дифференциальной диагностики между пельвиоперитонитом и нарушением внематочной беременности пункция помогает распознать воспалительный процесс. Пункция через переднюю брюшную стенку проводится при асците. Асцитическая жидкость проверяется на содержание атипичных клеток, чтобы исключить злокачественную опухоль. Отсутствие атипичных клеток в асцитной жидкости может указывать на связь асцита с заболеванием сердца, циррозом печени. Через заднюю дугу пункция проводится при подозрении на трубную беременность, иногда при острых воспалительных процессах придатков матки и брюшины малого таза с целью выявления крови, серозного или гнойного выпота в брюшной полости.

      Пункция используется для забора аспирата при подозрении на рак яичников.

      Препарат

      Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. При пункции заднего свода применяют ингаляцию, внутривенную анестезию или местную анестезию 0,25% раствором новокаина в количестве 5,0-10,0 мл. Через задний свод влагалища

      Техника пункции перевернутой дуги

      Больная помещена на гинекологическое кресло.Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют спиртом и 5% настойкой йода. С помощью заднего зеркала и подъемника обнажается вагинальная часть шейки матки, а задняя губа захватывается пулевыми щипцами. Подъемник снят, зеркало заднего вида передано помощнику. Шейка матки стягивается пулевыми щипцами на себя и кпереди, а зеркало прижимается к задней стенке влагалища и таким образом максимально растягивает задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступив на 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки, проводят иглу через заднюю дугу.Игла проникает на глубину 2-3 см. При прокалывании арки появляется ощущение падения иглы в пустоту. После этого потяните поршень шприца на себя. Жидкость набирается в шприц. Если жидкость не попадает в шприц, вы можете осторожно протолкнуть иглу внутрь или, в качестве альтернативы, медленно вынуть ее и одновременно потянуть поршень шприца на себя. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах.

      По показаниям производится путем бактериологического, цитологического или биохимического исследования.При прерванной внематочной беременности пунктат будет жидкой кровью темного цвета. На белой салфетке обнаруживаются небольшие белые сгустки крови.

      .

      Лечение грыжи миндалин мозжечка после люмбальной пункции при идиопатической внутричерепной гипертензии

      Люмбальная пункция обычно выполняется в диагностических и терапевтических целях при идиопатической внутричерепной гипертензии, несмотря на то, что люмбальная пункция классически противопоказана при повышенном внутричерепном давлении. Мы сообщаем о случае 30-летней женщины с известной идиопатической внутричерепной гипертензией, у которой после терапевтической люмбальной пункции возникла грыжа миндалин мозжечка.Руководство следовало рекомендациям по лечению травматической внутричерепной гипертензии, включая экстренную декомпрессивную краниэктомию. Мы предполагаем, что изменения в податливости мозга, которые, как считается, происходят в условиях идиопатической внутричерепной гипертензии, защищают от дальнейшего повреждения нейронов из-за растяжения аксонов после декомпрессивной трепанации черепа.

      1. Введение

      Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИИГ) вызывает симптомы и признаки повышенного внутричерепного давления (ВЧД) без очаговых неврологических признаков.Общая заболеваемость составляет 1,6 / 100 000 в год [1], патогенез неясен, хотя он значительно чаще встречается у женщин с ожирением в возрасте 20–44 лет - 19 случаев на 100 000 [2].

      Люмбальная пункция (LP) классически противопоказана при повышенном ВЧД из-за риска образования грыжи миндалин мозжечка. Тем не менее, LP обычно выполняется как в диагностических, так и в терапевтических целях при ИБГ [3]. Было высказано предположение, что причина того, что грыжа не возникает в этой обстановке, заключается в снижении комплаентности мозга из-за постоянно высокого ВЧД [4].

      На сегодняшний день было зарегистрировано два сообщения о случаях грыжи при ИИГ после LP, хотя у обоих этих пациентов были очаговые неврологические признаки при поступлении и летальный исход [5].

      Мы сообщаем о случае грыжи после LP у пациентки с ИБГ, ее последующем лечении в интенсивной терапии и клиническом течении болезни.

      2. История болезни

      У 30-летней женщины с ИМТ 37,9 был диагностирован ИИГ за семь месяцев до этой презентации. Ее МРТ при постановке диагноза показала опущение миндалин мозжечка на 4 мм (рис. 1) с уплощением задних глобусов, умеренным растяжением оболочек зрительных нервов и частично пустым турецким седлом.На момент постановки диагноза ее LP показала давление открытия 42 см H 2 O. Ей прописали обычный пероральный ацетазоламид и регулярно без осложнений выполняли терапевтический дренаж 15 мл спинномозговой жидкости (CSF) для контроля симптомов. Давление при открытии постоянно составляло от 35 до 50 см H 2 О. МР-венограмма показала апластический левый поперечный синус со стенозом правого поперечного синуса с внешней компрессией, по поводу чего она рассматривалась для процедуры стентирования (рис. 2).



      Она обратилась в отделение неотложной помощи с четырехдневной сильной головной болью, тошнотой и рвотой. В ее прошлом был выявлен почечный канальцевый ацидоз, который был диагностирован за два года до этого и лечился бикарбонатом натрия и заменой электролитов. В отделении неотложной помощи у нее был двусторонний отек папилломы без новой очаговой неврологии. Она была нормотермной, уровень СРБ составил 2,8 мг / л. Терапевтическая LP была выполнена при давлении открытия 43 см H 2 O. 18 мл прозрачной CSF было дренировано, и она была помещена в неврологическое отделение для наблюдения и обезболивания.

      Ночью ей позвонили в бригаду скорой медицинской помощи (MET) по поводу гипотонии, связанной с гиповолемией из-за продолжающейся рвоты, которую лечили внутривенными жидкостями. Ей снова позвонили в метеорологическую службу в связи с временным нарушением зрения, и она сообщила, что не может различать свет / темноту и испытывает сильную головную боль. Ее зрачки были расширены с двух сторон, но реагировали на свет. Она была внимательной и интерактивной, у нее не было двигательных нарушений. Визуальные изменения разрешились без вмешательства, и ей была сделана КТ-венограмма, которая показала двустороннюю тенториальную грыжу с грыжей миндалин мозжечка 10 мм.Признаков тромбоза дуральных вен не было.

      Она была осмотрена утром 1-го дня и обнаружила возбуждение, шкала комы Глазго (GCS) 13 (M6, V4, E3), с фиксированным расширенным правым зрачком 7 мм. Ее левый зрачок был 5 мм и реактивный. Подошвенный ответ был восходящим с обеих сторон, и ее шея была чрезмерно растянута с сильной болью при сгибании шеи. Частота сердечных сокращений 65 ударов в минуту, артериальное давление 112/66 мм рт. Ее срочно перевели в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и интубировали в связи с ожидаемым ухудшением состояния в ожидании КТ головного мозга.Во время компьютерной томографии у нее развилась брадикардия с частотой сердечных сокращений 30 и асистолическими паузами, лечилась осмотической терапией 10 мл 20% хлорида натрия. Затем ее АД было зарегистрировано как 147/77 мм рт. Компьютерная томография снова показала опускание миндалин на 10 мм и увеличение размера четвертого желудочка со скученностью задней черепной ямки (рис. 3). Ее первоначальный результат LP показал умеренно повышенное количество лейкоцитов 7 × 10 6 / л (в норме <5 × 10 6 / л), и она была начата на ацикловире эмпирически.


      Ей было введено еще 20 мл 20% хлорида натрия, и ее отправили для срочного введения дренажа наружного желудочка (EVD), технически сложной процедуры из-за небольшого размера желудочка, которая быстро улучшила реактивность правого зрачка, хотя и осталась вялый.Она вернулась в отделение интенсивной терапии с БВВЭ со свободным дренажом на 15 см выше козелка. Ее ВЧД оставалось постоянно высоким и составляло> 45 см H 2 O, а EVD был снижен до 10 см, чтобы обеспечить дальнейший дренаж. Поскольку ее давление на предыдущие LP составляло 35–50 см H 2 O, для первоначального управления была согласована цель в 35 см H 2 O.

      На 2-й день у нее было постоянно высокое ВЧД> 60 см H 2 O, несмотря на агрессивное лечение с гипервентиляцией до PaCO 2 35 мм рт.ст., осмотическая терапия 20% хлоридом натрия, глубокая седация морфином и мидазоламом и агрессивная температура лечение, направленное на нормотермию.Ее ДЦП не реагировал на перемежающийся паралич; таким образом, паралитическое вливание не было начато. КТ показала грыжу миндалин 12 мм. Ей назначили дексаметазон в дозе 16 мг и сделали экстренную бифронтальную декомпрессивную краниэктомию. Было отмечено, что головной мозг сильно опух, гиперемирован и грыжа с заметным вздутием корковых вен. Одной краниэктомии было недостаточно для обеспечения церебральной декомпрессии из-за неэластичности твердой мозговой оболочки; таким образом, последняя была открыта множеством разрезов, во время которых была разорвана корковая вена, что потребовало диатермии.EVD был удален, и был помещен оптоволоконный датчик давления.

      После этого ее ВЧД оставалось <10 см H 2 О. Послеоперационная компьютерная томография показала грыжу миндалин 8 мм и значительное увеличение размера третьего желудочка. Посев ЦСЖ был отрицательным, и вирусная ПЦР на HSV1, HSV2, энтеровирус и VZV также были отрицательными, и ее эмпирический прием ацикловира был прекращен.

      На 3-й день седативный эффект в высоких дозах прекратился с медленным выздоровлением, включая преходящий несахарный диабет, леченный десмопрессином, и повторную интубацию по поводу плохого выведения мокроты.У нее постепенно улучшилось неврологическое состояние, и она была выписана в неврологическое отделение с оценкой GCS 15 и отсутствием очаговой неврологии на 15-й день госпитализации.

      К сожалению, у нее развилась ринорея спинномозговой жидкости и пневмоцефалия из-за фистулы спинномозговой жидкости через лобный воздушный синус, требующей хирургического вмешательства. Впоследствии у нее развился венозный инфаркт, осложненный судорогами и потребностью в интубации для снижения уровня сознания.

      После реабилитации она была выписана домой на 69-й день после госпитализации и смогла функционировать самостоятельно, хотя к работе не вернулась.На момент публикации она проходит нейропсихологическое тестирование, чтобы оценить ее готовность вернуться к работе. Миндалины мозжечка вернулись в нормальное положение при последующей амбулаторной компьютерной томографии (рис. 4).


      3. Обсуждение

      Учитывая редкость грыжи миндалин мозжечка в этой ситуации, литературы по лечению не было. Таким образом, управление было основано на физиологических принципах, таких как гипотеза Монро-Келли и консенсус между медицинскими бригадами.

      В ее презентации было несколько необычных аспектов. Во-первых, у нее была известная сосудистая мальформация с апластическим левым поперечным синусом и стенозом правого поперечного синуса. Сосудистые аномалии не исключают диагноза ИИГ и участвуют в патогенезе [6]. Сообщалось об исчезновении симптомов у пациентов со стентированием дурального венозного синуса [7], процедура, к которой она рассматривалась. У нее также уже было 4 мм опущения миндалин мозжечка, зарегистрированное на МРТ за шесть месяцев до обращения; однако критерием выявления явно патологической мальформации Киари-1 является 5 мм [8].Ранее предполагалось, что сочетание низкорасположенных миндалин и повышенного ВЧД потенциально способствовало грыже в этом случае [5]. Несмотря на небольшое повышение количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости и эмпирическое лечение ацикловиром, ее вирусная ПЦР оказалась отрицательной, и ее клинические проявления не соответствовали энцефалиту.

      До ее срочного перевода в реанимацию у нее был высокий индекс подозрения на повышенный ВЧД, учитывая ее фиксированный расширенный зрачок. Однако в то время она была в сознании, двигала всеми конечностями и взаимодействовала, несмотря на сильную боль.Это считалось необычным по сравнению со значительно сниженным уровнем сознания, связанным с повышенным ВЧД при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Поэтому уместно признать, что ЧМТ представляет собой синдром, включающий как первичное повреждение головного мозга, так и вторичное повышение ВЧД с образованием гематомы и / или отеком.

      У этого пациента было несколько отличий от двух ранее описанных случаев. Во-первых, грыжа при ИБГ обычно возникает как позднее осложнение после поясничного перитонеального шунтирования [9].Это согласуется с гипотезой о том, что снижение давления постепенно восстанавливает нормальную податливость мозга [4]. Во-вторых, ранее сообщалось, что в редком случае грыжи, возникшей после ЛП, временной ход происходил в течение нескольких минут [5], тогда как этот случай произошел в течение 14 часов. Это может указывать на альтернативную причину повышения ВЧД, возможно, феномен отскока из-за ее неспособности переносить пероральный ацетазоламид из-за рвоты. Было продемонстрировано, что ацетазоламид значительно снижает внутричерепное давление [10].

      В связи с отсутствием поддерживающей литературы, руководство следовало местной практике лечения пациентов с ЧМТ с повышенным ВЧД. Первоначально медицинское лечение включало седацию, обезболивание, контроль PaCO 2 , целевое регулирование температуры и периодическую осмотическую терапию 20% хлоридом натрия. Поскольку вышеуказанные вмешательства не смогли контролировать ее ВЧД, барбитуратная кома вряд ли будет успешной, и был выбран хирургический вариант.

      Однако возникли проблемы относительно целевого значения ВЧД после того, как был вставлен EVD, учитывая тот факт, что ее обычное давление составляло от 35 до 50 см H 2 O.Первоначальная цель 35 см H 2 O была выбрана для обеспечения умеренного снижения давления, не требуя чрезмерных доз вазопрессоров для достижения адекватного давления церебральной перфузии. Цель заключалась в том, чтобы постепенно снизить ее до 30 см H 2 O.

      Хирургическая процедура для контроля критической внутричерепной гипертензии была проведена, чтобы обеспечить быстрый и спасающий жизнь контроль. Оказалось, что апластический левый поперечный синус и последующий аномальный дренаж задней черепной ямки привели к сильной гипертрофии мозжечковых и циркулярных венозных синусов.В дополнение к бифронтальной краниэктомии рассматривались декомпрессия большого затылочного отверстия и разрушение миндалин мозжечка. Однако они не были выполнены в острой форме, потому что аберрантная анатомия вен представляла неприемлемо высокий риск неконтролируемого венозного кровотечения из синуса.

      Декомпрессивная трепанация черепа была выполнена в качестве неотложной процедуры. В недавнем исследовании у пациентов с ЧМТ после декомпрессивной краниэктомии второй линии были выявлены худшие функциональные исходы [11]. Было высказано предположение, что это результат повреждения нейронов из-за растяжения аксонов с грыжей через место краниэктомии.Учитывая гипотезу о снижении податливости мозга при ИИГ [4], возможно, что это защищает от дальнейшего повреждения нейронов из-за растяжения. В этом случае декомпрессивная трепанация черепа не только немедленно поставила под контроль трудноизлечимую внутричерепную гипертензию, но также привела к устранению повреждения миндалин мозжечка (рис. 5).


      4. Заключение

      У этого пациента с ИБГ, у которого после ЛП была грыжа миндалин мозжечка, лечение, аналогичное травматической внутричерепной гипертензии, было успешным.Цели ПМС в этой настройке неизвестны; тем не менее, мы рекомендуем умеренное снижение по сравнению с исходным давлением до тех пор, пока не исчезнет очаговая неврология. Учитывая быстрое улучшение контроля ВЧД и благоприятный неврологический исход, мы рекомендуем рассмотреть возможность декомпрессивной краниэктомии, особенно с учетом возможной защиты от дальнейшего повреждения мозга из-за растяжения аксонов из-за снижения податливости мозга.

      Согласие

      Пациент предоставил информированное согласие на публикацию отчета о болезни.

      Конфликт интересов

      Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

      .

      Трансвагинальная транслюминальная эндоскопическая хирургия с естественным отверстием (примечания): хирургическая техника и результаты

      2.3.1. Использование жесткого эндоскопа

      Вагинальный доступ использовался для визуализации тазовых и внутрибрюшных органов с начала 1900-х годов, когда это называлось кульдоскопией. 19 апреля 1901 года русский хирург доктор Дмитрий фон Отт впервые описал вентроскопию посредством кольпотомии в позе Тренделенбурга на заседании Общества гинекологов и акушеров Санкт-Петербурга (Фон Отт, 1902).В 1940 году Телинде был признан автором одного из первых описаний жесткой кульдоскопии в Соединенных Штатах (Frenkel et al., 1952). В 1942 году Палмер представил жесткую трансвагинальную кульдоскопию в положении лежа на спине (Brosens et al., 2003). В том же году Деккер (1952) изобрел то, что стало известно как кульдоскоп Декера, жесткий инструмент с источником света, прилегающим к линзе на дистальном конце. Clyman (1963) использовал жесткий кульдоскоп для выполнения нескольких процедур, таких как лизис спаек, биопсия и аспирация кист яичников.

      В 1999 году Watrelot et al. описал фертилоскопию, минимально инвазивный метод исследования женского бесплодия. Он использует малоинвазивный трансвагинальный доступ к органам малого таза и обычно сочетает в себе следующие диагностические процедуры: гидролапароскопию (или гидропельвископию), тест проходимости маточных труб с метиленовым синим, сальпингоскопию, микросальпингоскопию и гистероскопию. Использование видеоскопических инструментов, вводимых трансвагинальным путем, для исследования брюшной полости малого таза возможно, и этот метод применялся у тысяч пациентов с частотой осложнений менее 1% (Gordts et al., 2008). Nohuz et al. (2006) ретроспективно обследовали 229 женщин с первичным или вторичным бесплодием без каких-либо состояний, которые могли бы оправдать лапароскопию и которым могла бы помочь фертилоскопия (рис. 3–5). Двести три (88,6%) процедуры были успешно выполнены, при этом поражения были выявлены в 58 случаях (28,6%).

      Рис. 3.

      Фертилоскопия: (A) Трансвагинальный доступ. (B) Задняя стенка матки. (C) Левая маточная труба. (D) Правая маточная труба.

      Пять осложнений (2.5%): два с поражением прямой кишки, два кровотечения и послеоперационный сальпингит. Самым большим недостатком жесткого эндоскопа является невозможность исследования всей брюшной полости, особенно передней стенки матки и брюшины, покрывающей поверхность мочевого пузыря и широкие связки (Hackethal et al., 2011).

      Рис. 4.

      Выявление спаек над левым яичником во время фертилоскопии.

      Рисунок 5.

      Сверление яичников с помощью фертилоскопии.

      В 2011 году Hackethal et al. протестировали два новых жестких эндоскопа, которые позволяли регулировать углы обзора для обследования женщин с помощью трансвагинальной хирургии: 10-миллиметровый жесткий эндоскоп EndoCAMeleon (Karl Storz, Туттлинген, Германия), позволяющий углы обзора от 0 до 120 градусов, и EndoEYE LTF-VH (Olympus, Гамбург, Германия) с гибким наконечником, который достигает угла 100 градусов. Считалось, что использование этих новых эндоскопов может облегчить хирургический доступ и визуализацию всего женского таза.В исследование были включены четыре пациента с бесплодием (n = 3) и хронической тазовой болью (n = 1). Они пришли к выводу, что эти новые эндоскопы не позволяют хорошо рассмотреть переднюю часть таза, чтобы исключить эндометриоз или другие заболевания. Для трансвагинальной хирургии с целью исследования полости таза нежесткими эндоскопами так же легко манипулировать, как и жесткими эндоскопами, и они обеспечивают хорошую визуализацию анатомии таза. Эти новые эндоскопы не смогли преодолеть очевидные недостатки жестких эндоскопов и их фиксированной оси зрения.Невозможность отклонения эндоскопа назад для осмотра тазовых структур снижает эффективность диагностической оценки пациента.

      2.3.2. Использование гибкого эндоскопа

      Первое описание трансвагинальной эндоскопической хирургии относится к 2007 году, когда команда профессора Мареско в Страсбурге выполнила холецистэктомию через гибридный трансвагинальный доступ (Marescaux et al., 2007). В том же году во всем мире было опубликовано несколько отчетов о холецистэктомии с использованием этой техники (Branco Filho et al., 2007; Dolz et al., 2007; Zorrón et al., 2007). С тех пор этот доступ использовался для выполнения нескольких процедур, включая нефрэктомию (Branco et al., 2008b; Castillo et al., 2009; Kaouk et al., 2010; Ribal Caparrós et al., 2009), стерилизацию маточных труб (Kondo et al., 2009), резекция печени (Noguera et al., 2008), рукавная резекция желудка (Fischer et al., 2009; Ramos et al., 2008b), регулируемое бандажирование желудка (Michalik et al, 2010), послеоперационная грыжа. (Jacobsen et al., 2010), стадия диагностики рака (Zorrón et al., 2008), спленэктомия (Targarona et al., 2009), ретроперитонеоскопия (Zorron et al., 2010a) и другие.

      Совсем недавно были опубликованы некоторые серии случаев (Alcaraz et al., 2010; Asakuma et al., 2009; Cuadrado-Garcia et al., 2011; Hackethal et al., 2010; Horgan et al., 2009; Lehmann et al., 2010; Niu et al., 2010; Noguera et al., 2009; Noguera et al., 2010; Palanivelu et al., 2008; Pugliese et al., 2010; Ramos et al., 2008a; Sotelo et al. al., 2010; Zornig et al., 2010a; Zornig et al., 2010b; Zorron et al., 2010b). В Китае (Niu et al., 2010) холецистэктомии были успешно выполнены с помощью лапароскопической эндоскопической трансвагинальной хирургии. Никаких интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Все пациенты остались довольны косметическими результатами.

      Linke et al. (2010) оценили осуществимость и безопасность жестко-гибридного трансвагинального подхода NOTES в повседневной практике для лечения симптоматического холецистолитиаза или острого холецистита в популяции пациентов с низким уровнем отбора. В исследование были включены сто два последовательных пациента.Только два пациента перенесли обычную лапароскопическую холецистэктомию. Интраоперационных осложнений не было. Произошло два основных осложнения: один инсульт и одна грыжа трансумбиликального доступа. Незначительные осложнения были зарегистрированы у 13 пациентов (12,7%), серьезных послеоперационных гинекологических данных не было. На 6 -й послеоперационной неделе симптомов диспареунии было меньше, чем до операции ( p = 0,049). Аналогичным образом Zornig et al. (2010a) сообщили, что с помощью жестких лапароскопических инструментов трансвагинальная холецистэктомия может выполняться в обычном порядке.

      Palanivelu et al. (2008) описали трансвагинальный доступ к эндоскопической аппендэктомии у 6 пациентов. Полностью эндоскопическая трансвагинальная аппендэктомия была успешно выполнена одному пациенту. Остальным пяти пациентам была проведена обычная лапароскопия, или им помогли лапароскоп. Среднее время работы составило 103,5 минуты. Пребывание в больнице варьировалось от одного до двух дней. Рана влагалища была осмотрена гинекологом, и было установлено, что она полностью зажила в течение первого (7 дней) и второго (30 дней) наблюдения.

      Noguera et al. (2010) описали 10 женщин с интраабдоминальными инфекциями, успешно пролеченных с помощью гибридных NOTES трансвагинальным доступом. Операция была выполнена в экстренном порядке дежурной хирургической бригадой. Показаниями к операции были 6 случаев острого холецистита, 2 случая острого аппендицита и 2 случая тазового перитонита.

      Buesing et al. (2010) выполнили 14 случаев трансвагинальной ассистированной рукавной гастрэктомии. Используя трансвагинальную технику, количество троакаров можно было уменьшить на 1-2, и во всех случаях резецированный желудок извлекали трансвагинально.Осложнений из-за влагалищного доступа не возникло.

      Alcaraz et al. (2010) оценили возможность трансвагинальной лапароскопической нефрэктомии с помощью NOTES у пациенток с раком почки и без него. Четырнадцать пациентов были подвергнуты процедуре по поводу рака почек T1-T3a N0 M0 (n = 10), литиаза (n = 2) или атрофии почек (n = 2). Процедура была завершена у всех пациентов. Среднее время операции составило 132,9 минуты, а средняя расчетная кровопотеря - 111,2 мл. Ни одному из пациентов не потребовалось переливание крови, а использование анальгетиков было низким.Средняя продолжительность госпитализации составила 4 дня. В одном случае произошло серьезное осложнение (травма толстой кишки). Пациенту была сделана операция и временная колостома.

      Немецкий регистр NOTES (Lehmann et al., 2010) включал 551 пациента, которому операция была проведена в течение 14 месяцев. На холецистэктомию пришлось 85,3% всех операций. Все процедуры выполнялись женщинам по гибридной трансвагинальной методике. Осложнения возникли у 3,1% пациентов, а переход на лапароскопию или открытую операцию - у 4.9%.

      Zorron et al. (2010b) сообщили о многоцентровом исследовании 16 центров в 9 странах, в котором участвовали 362 пациента, которым выполнялись трансжелудочные и трансвагинальные NOTES. Наиболее распространенными процедурами были трансвагинальная холецистэктомия (66,3%), трансвагинальная аппендэктомия (10,2%), трансгастральная холецистэктомия (8,01%) и трансжастральная аппендэктомия (3,87%), что составило 88,38% от общего числа операций. Общая частота осложнений составила 8,84%, включая 5,8% осложнений I и II степени и 3,04% осложнений III и IV степени.

      Zornig et al. (2010b) проанализировали 108 женщин, перенесших гибридную трансвагинальную холецистэктомию NOTES, со 192 женщинами, перенесшими лапароскопическую холецистэктомию, и выбрали по 100 пациентов в каждой группе для сравнения. Продолжительность гибридной трансвагинальной процедуры была больше, чем при традиционной лапароскопической холецистэктомии (52 против 35 минут; p <0,001). Интраоперационных осложнений не было. Статистически значимой разницы в отношении необходимости повторной операции, раневых инфекций, приема анальгетиков и продолжительности пребывания в больнице не было.Семьдесят пять женщин, перенесших гибридную трансвагинальную операцию, и 73 женщины, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию, имели половой акт после операции без жалоб.

      Hensel et al. (2010) провели ретроспективное исследование случай-контроль, в котором сравнивали 47 женщин, перенесших трансвагинальную холецистэктомию, с 46 женщинами, перенесшими традиционную лапароскопическую холецистэктомию. Женщины из первой группы сообщили о меньшей послеоперационной боли ( p <0,001), меньшей тошноте или рвоте ( p <0.001) и более низкое потребление анальгетиков как опиатов ( p <0,001), так и неопиатов ( p <0,001). Кроме того, продолжительность пребывания в палате восстановления была короче в первой группе (40 минут против 60 минут, p <0,001). Частота общих и хирургических осложнений была ниже в трансвагинальной группе (1/47) по сравнению с лапароскопической группой (4/46). У 9 женщин, перенесших трансвагинальную холецистэктомию, было отмечено незначительное вагинальное кровотечение, которое в каждом случае прекращалось спонтанно.

      .

      Постдуральная пункционная головная боль

      Постдуральная пункционная головная боль (ППГБ) является проблемой для пациентов после пункции твердой мозговой оболочки, так как Август Бир сообщил о первом случае в 1898 году. В его статье обсуждалась патофизиология головной боли низкого давления, возникающей в результате утечки спинномозговой жидкости ( CSF) от субарахноидеи до эпидурального пространства. Клинические и лабораторные исследования за последние 30 лет показали, что использование игл малого диаметра, особенно с острием карандаша, связано с меньшим риском развития ППГБ, чем использование традиционных игл с острием с острием (игла Quincke).Тщательный анамнез может исключить другие причины головной боли. Постуральный компонент головной боли - непременное условие ПГБ. У пациентов с высоким риском, например, в возрасте <50 лет, в послеродовом периоде пункция иглой большого диаметра, эпидуральная пластыря кровью должны выполняться в течение 24–48 часов после пункции твердой мозговой оболочки. Оптимальный объем крови для взрослых пациентов составляет 12–20 мл. Осложнения AEBP редки.

      1. Введение

      ППГП является важной ятрогенной причиной заболеваемости пациентов в современной практике анестезии и обезболивания после попытки эпидуральной блокады.Частота пункции твердой мозговой оболочки в литературе колеблется от 0,16% до 1,3% в опытных руках [1]. Постдуральная пункционная головная боль развивается в 16–86% случаев после попытки эпидуральной блокады иглами большого диаметра [2].

      Любое нарушение сроков может привести к PDPH. Нарушение может быть ятрогенным или спонтанным. Выполнение эпидуральной, спинальной или диагностической миелограммы может привести к очень отчетливой ПГБ. Обычно это происходит в течение 48 часов после процедуры. Спонтанные утечки спинномозговой жидкости, приводящие к головной боли, обычно наблюдаются в шейно-грудном отделе и также связаны с сопутствующими заболеваниями, такими как синдром Марфана, нейрофиброматоз, нарушения соединительной ткани и Данлос Элера [3].

      Согласно Международному обществу головной боли, критерии PDPH [4] включают головную боль, которая развивается менее чем через семь дней после спинномозговой пункции, возникает или усиливается менее чем через пятнадцать минут после принятия вертикального положения и исчезает менее чем через тридцать минут после лежачее положение при наличии хотя бы одного из следующих признаков (скованность шеи, шум в ушах, гипакузия, светобоязнь и тошнота). Головная боль должна исчезнуть в течение четырнадцати дней после спинномозговой пункции; если он не проходит, это называется головной болью от свищей спинномозговой жидкости.

      2. История

      История спинномозговой анестезии восходит к концу 1800-х годов, когда Винтер и Квинке аспирировали спинномозговую анестезию у пациентов с туберкулезным менингитом в попытке снизить внутричерепное давление [5]. Вскоре после этого Джон Корнинг попытался использовать спинномозговую инъекцию кокаина для лечения привычной мастурбации. Неизвестно, вылечило ли оно то недуг, для которого предназначалось. Август Бир провел спинные операции себе и восьми другим испытуемым, употребив 10–15 мг кокаина.У четырех из девяти человек, включая профессора Бира, развилась ППГ [6].

      3. Анатомия и патофизиология

      Анатомически твердая мозговая оболочка позвоночника простирается от большого затылочного отверстия до второго сегмента крестца. Он состоит из плотной соединительнотканной матрицы из коллагеновых и эластичных волокон. В среднем взрослый человек производит около 500 мл спинномозговой жидкости в день, или 21 мл в час (0,3 мл / кг / час), причем 90% поступает из сосудистого сплетения, а 10% - из самого вещества мозга. Всего около 150 мл спинномозговой жидкости циркулирует одновременно и всасывается паутинными ворсинками.Причина PDPH не совсем определена. Лучшее объяснение заключается в том, что низкое давление спинномозговой жидкости является результатом утечки спинномозговой жидкости через твердую мозговую оболочку и паутинную оболочку; утечка, превышающая скорость производства CSF [4]. Потеря всего 10% объема спинномозговой жидкости может вызвать ортостатическую головную боль. Есть два основных теоретических механизма, объясняющих PDPH. Один из них - рефлекторная вазодилатация менингеальных сосудов из-за пониженного давления спинномозговой жидкости. Другой - тракция чувствительных к боли внутричерепных структур в вертикальном положении.Растяжение верхних шейных нервов, таких как C1, C2, C3, вызывает боль в шее и плечах. Тяга пятого черепного нерва вызывает лобную головную боль. Боль в затылочной области возникает из-за натяжения девятого и десятого черепных нервов.

      4. Размер иглы и частота развития PDPH

      Частота развития PDPH напрямую зависит от диаметра иглы, проникающей в твердую мозговую оболочку [7]. Хотя проколы иглой меньшего диаметра, используемые для субарахноидальной блокады, снижают риск ППГБ, эти иглы технически сложны в использовании и связаны с более низкой эффективностью спинномозговой анестезии [8], особенно в неопытных руках.Это связано с неспособностью распознать прокол твердой мозговой оболочки, вторичным по отношению к медленному потоку через маленькую иглу, что приводит к многократным и повторяющимся попыткам прокола. Частота развития ППГД при использовании иглы Whitacre 25 размера (не режущей) ниже, чем при использовании иглы Quincke 27 размера (режущей) [7]. Заболеваемость, связанная с люмбальной пункцией, может быть снижена путем правильного выбора иглы соответствующего калибра и конфигурации кончика иглы [9, 10].

      5. Направление скоса

      Спинальные иглы имеют режущую кромку, как в игле типа Quincke, или острие, как в игле для позвоночника Whitacre.Когда-то считалось, что дуральные волокна идут продольно [11]; однако микроскопическое рассечение твердой мозговой оболочки от трупов показало, что волокна твердой мозговой оболочки не проходят продольно или параллельно. Твердая мозговая оболочка представляет собой слоистую структуру, состоящую из четко очерченных слоев, ориентированных концентрически вокруг спинного мозга [12]. Ориентация фаски режущей иглы, вероятно, требует дальнейшего рассмотрения, прежде чем делать абсолютные общие утверждения относительно этиологии утечек при проколе твердой мозговой оболочки. Использование парамедианного доступа к субарахноидальному пространству было предложено как средство уменьшения ППГБ, особенно при использовании режущих игл [13].

      Электронная микроскопия показала, что иглы с острием карандаша более травматичны для твердой мозговой оболочки, чем иглы со срезанной кромкой. Предполагается, что игла с острием карандаша вызывает неравномерный разрыв твердой мозговой оболочки, а последующая воспалительная реакция снижает утечку спинномозговой жидкости более эффективно, чем чистый U-образный прокол, наблюдаемый с помощью иглы с острым концом, что снижает риск ППГ [14].

      6. Твердая мозговая оболочка и реакция на травму

      После перфорации твердой мозговой оболочки произойдет утечка спинномозговой жидкости.Опыт нейрохирургии показывает, что даже незначительные перфорации необходимо закрывать напрямую или с помощью синтетического или биологического материала дурального трансплантата. Неспособность закрыть перфорацию твердой мозговой оболочки может привести к спайкам, продолжающейся утечке спинномозговой жидкости и риску инфицирования. Считалось, что закрытие облегчается за счет пролиферации фибробластов от обрезанного края твердой мозговой оболочки. В работе, опубликованной в 1959 г. [15], отвергалось представление о том, что пролиферация фибробластов возникает из-за разреза твердой мозговой оболочки.Это исследование подтвердило, что восстановлению твердой мозговой оболочки способствует пролиферация фибробластов из окружающей ткани и сгустка крови. Исследование также отметило, что восстановлению твердой мозговой оболочки способствовало повреждение мягкой мозговой оболочки, нижележащего мозга и наличие сгустка крови. Поэтому возможно, что спинальная игла, осторожно введенная в субарахноидальное пространство, не способствует заживлению твердой мозговой оболочки; поскольку травма прилегающих тканей минимальна. Действительно, наблюдение, что кровь способствует заживлению твердой мозговой оболочки, согласуется с первоначальным наблюдением Гормли о том, что кровавые удары с меньшей вероятностью приводят к постдуральной головной боли в результате прокола вследствие постоянной утечки спинномозговой жидкости [16].

      7. Симптомы

      ПГПГ обычно проявляется как постуральная, лобная, лобно-височная или затылочная головная боль, усиливающаяся при ходьбе и улучшающаяся при принятии положения лежа в положении лежа, возникающая в течение 48 часов после пункции твердой мозговой оболочки. Сопутствующие симптомы обычно включают тошноту, рвоту и ригидность шеи [1, 17]. Атипичные симптомы после случайной пункции твердой мозговой оболочки описаны нечасто.

      Могут возникать и другие неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота и жалобы со стороны глаз, такие как светобоязнь и диплопия, а также жалобы на слух, такие как шум в ушах и гиперакузия.О первом случае диплопии после пункции твердой мозговой оболочки сообщил Квинке более 100 лет назад [17]. О диплопии или параличе экстраокулярных мышц (EOMP) после пункции твердой мозговой оболочки иногда сообщалось, в основном в литературе по неврологии и офтальмологии. Поскольку после пункции твердой мозговой оболочки, кажется, существует период окна, прежде чем проявится диплопия, пациент и врач не всегда могут поверить, что этот симптом является вторичным по отношению к пункции твердой мозговой оболочки, особенно когда он возникает после разрешения ПГБ.Диплопия обычно возникает через 4–10 дней после пункции твердой мозговой оболочки, но может проявляться уже через 3 недели. Полное выздоровление обычно можно ожидать через 2 недели - 8 месяцев, хотя о постоянных случаях сообщалось редко.

      8. Факторы, влияющие на заболеваемость

      Женщины, особенно во время беременности и особенно после родов через естественные родовые пути, считаются подверженными повышенному риску развития ППГ. Заболеваемость ППГ наиболее высока в возрасте от 18 до 30 лет и снижается у детей младше 13 лет и взрослых старше 60 лет.Заболеваемость выше у пациентов с более низким индексом массы тела [2]. Женщины, страдающие ожирением или патологическим ожирением, на самом деле могут иметь меньшую частоту развития ППГ. Это может быть связано с тем, что повышение внутрибрюшного давления может действовать как связующее звено в брюшной полости, помогая закрыть дефект твердой мозговой оболочки и уменьшая потерю спинномозговой жидкости. Молодые женщины могут подвергаться большему риску из-за повышенной эластичности твердой мозговой оболочки, которая поддерживает открытый дефект твердой мозговой оболочки, по сравнению с менее эластичной твердой мозговой оболочкой у пожилых пациентов [4]. Пациенты с головной болью перед люмбальной пункцией и с предшествующим анамнезом ППГ также подвергаются повышенному риску.Нет известной связи между диагнозом мигрени и увеличением частоты ППГБ после регионарной анестезии [18]. Может быть некоторая корреляция между историей укачивания и PDPH. Еще одним важным фактором является опыт человека, выполняющего процедуру, ведущую к пункции твердой мозговой оболочки. По крайней мере, согласно одному исследованию, упомянутому в [19], непрерывный спинномозговой канал снижает частоту ППГБ по сравнению с однократным спинальным лечением.

      9. Дифференциальный диагноз

      Перед постановкой диагноза PDPH необходимо провести полный анамнез и провести физический осмотр.Спинальный абсцесс, гематома позвоночника, септический или асептический менингит, внутричерепное новообразование, церебральная аневризма, отек мозга, миофасциальный синдром, арахноидит, вызванный интратекальными стероидами, транзиторный неврологический синдром или связанные с ним симптомы, неспецифическая постдуральная пункционная люмбалгия, невральная токсичность препаратов Следует полностью исключить синдром спинной артерии [8, 20, 21]. Дополнительные тесты, такие как магнитно-резонансная томография, могут быть выполнены в случаях с атипичными симптомами постдуральной пункции, чтобы исключить возможность развития серьезных осложнений.

      В литературе описано несколько случаев атипичных симптомов постдуральной пункции. Кинер назвал межлопаточную боль «связанным с ней скелетно-мышечным симптомом», однако среди 75 случаев ППГБ, о которых сообщил автор, не упоминается ни одного случая боли в верхней части спины [15]. McGrady и Freshwater сообщили о случае боли в задней части шеи без головной боли после спинальной анестезии [22]. Errando et al. сообщили о случае боли в руке при дизестезии после непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и объяснили это раздражением нервных корешков C5 и C6, вызванным центральной тракцией [21].

      10. Лечение
      10.1. Консервативная / симптоматическая терапия

      Лечащий врач должен оказывать эмоциональную поддержку и успокаивать пациентов с ППГ. Некоторые врачи рекомендуют постельный режим при пункции твердой мозговой оболочки. Однако недавний метаанализ не смог показать, что постельный режим после пункции твердой мозговой оболочки лучше, чем немедленная мобилизация, в снижении частоты развития ПГБ [23]. Постельный режим может быть связан с более высокой частотой развития ППГ в определенных группах пациентов [24].Постельный режим может отсрочить появление головной боли, но не предотвратить ее.

      10.2. Фармакотерапия
      10.2.1. Лекарства для перорального и внутривенного введения

      Пероральная гидратация остается популярной терапией при ППГГ, но нет никаких доказательств того, что сильная гидратация имеет какой-либо терапевтический эффект или что она способствует увеличению выработки спинномозговой жидкости. Однако ни у одного пациента с PDPH не должно быть обезвоживания.

      Эффективность перорального кофеина для лечения ППГ была оценена у 40 послеродовых пациентов [25].Было продемонстрировано, что однократная пероральная доза является безопасной, эффективной и ее следует рассматривать в начале лечения легкой ППГ. Кофеин-бензоат натрия в виде внутривенного болюса или инфузии можно использовать для лечения ППГ. Кофеин был эффективен от 75% до 80% при начальном лечении PDPH; однако контрольное наблюдение через 48 часов показало, что у всех пациентов вернулась головная боль [26]. Метилксантины могут блокировать церебральные аденозиновые рецепторы, что приводит к сужению расширенных церебральных кровеносных сосудов, но эффект временный.

      Косинтропин, синтетическая форма адренокортикотропного гормона, используется для лечения рефрактерной ППГ. Считается, что адренокортикотропный гормон действует, стимулируя надпочечники для увеличения производства спинномозговой жидкости и выработки -эндорфина. С осторожностью следует применять пациентам с сахарным диабетом [27].

      Агонист рецепторов серотонина 1-го типа (суматриптан) эффективен при лечении ПГБ с полным исчезновением симптомов [28, 29]. Препарат дорогой, а побочные эффекты включают боль в месте укола и стеснение в груди.Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца с помощью суматриптана [28, 29]. Для дальнейшей оценки использования суматриптана при ППГ необходимы контролируемые испытания.

      В последние годы наметилась тенденция от консервативного лечения к пластырю кровью. Это основано на относительной неэффективности консервативного лечения. Например, более 80% послеродовых пациентов, получавших консервативное лечение, по-прежнему будут испытывать головную боль через неделю.

      10.2.2. Эпидуральные инъекции

      AEBP стала «золотым стандартом» в лечении PDPH.Поскольку существует некоторый риск инфекции при инъекции крови в эпидуральное пространство, мы обсудим эффективность некоторых других водных агентов, которые вводили в эпидуральное пространство для лечения ППГ. Прежде чем рассматривать вопрос об использовании эпидуральных инъекций крови или других веществ для облегчения симптомов ПГБ, необходимо иметь явно отрицательный анамнез сепсиса и коагулопатии. ВИЧ-инфекция не считается противопоказанием к AEBP.

      Инъекции декстрана и 0,9% NaCl (физиологический раствор) в эпидуральное пространство временно повышают давление в эпидуральном пространстве, что впоследствии снижает утечку спинномозговой жидкости и восстанавливает субарахноидальное давление [30–32].Сообщалось не только об умеренной степени успеха, но и об анафилаксии после использования декстрана для этой цели [31]. Эпидуральный пластырь некровными веществами, например физиологическим раствором или коллоидом, неэффективен для длительного облегчения [33], хотя использовались и другие вещества, такие как фибриновый клей [34].

      10.2.3. Аутологичная эпидуральная кровяная пластырь (AEBP)

      AEBP была впервые описана Gormley в 1960 году для использования при PDPH и позже была популяризирована Crul et al. [35] и ДиДжиованни и Данбар [36].Предполагаемый механизм действия AEBP - тампонада утечки твердой мозговой оболочки с одновременным повышением субарахноидального давления. Повышение субарахноидального и эпидурального давления сохраняется только около 20 минут [37]. Данные МРТ подтверждают массовый эффект после инъекции эпидуральной крови с постепенным разрешением в течение примерно 7 часов. В отличие от физиологического раствора, декстрана или других жидкостей, кровь не удаляется быстро из эпидурального пространства [38] и потенциально оказывает тампонадный эффект на гораздо более длительные периоды времени.Считается, что аутологичная кровь образует фибриновый сгусток над разрывом твердой мозговой оболочки, позволяя объему спинномозговой жидкости и, следовательно, давление нормализоваться по мере образования новой спинномозговой жидкости [39].

      Abouleish et al. обобщили 524 случая AEBP, зарегистрированные в 11 центрах [40]. Стойкое симптоматическое облегчение ППГГ после эпидуральной пломбировки кровью составило 95%, особенно при использовании объемов крови 15 мл. В этой статье использование объемов крови более 20 мл не дает никаких преимуществ, так как известно, что 20 мл распределяют около 9-10 сегментов позвоночника при введении пациентам в сидячем положении [10].

      Некоторые исследования продемонстрировали более низкие показатели успеха: только 61–75% пациентов продемонстрировали устойчивое улучшение. Эти более низкие показатели успеха могут отражать пункцию твердой мозговой оболочки, проводимую эпидуральными иглами с большим диаметром отверстия, по сравнению с иглами меньшего диаметра [30, 41, 42]. В акушерских исследованиях вероятность успеха эпидуральной пломбировки кровью при ППГГ ниже, потому что отверстие в твердой мозговой оболочке, сделанное иглами Туохи 18 калибра, приводит к большой утечке спинномозговой жидкости, что требует повторной пломбировки крови у 29% пациентов [30, 42 ].

      10.2.4. Методика AEBP

      Процедура проводится только после тщательного сбора анамнеза, чтобы исключить другие причины головной боли. Хотя некоторые авторы рекомендуют назначение профилактических антибиотиков для процедуры, они обычно не используются. В редких случаях при рентгеноскопии можно выбрать положение лежа. Предпочтительным промежутком для инъекции является промежуток ниже места предыдущей инъекции, потому что кровь предпочтительно поднимается вверх по головке после ее инъекции в поясничное эпидуральное пространство [38, 43].Обычно в асептических условиях забирается не менее 20 мл крови. Детям требуется 0,2-0,3 мл / кг крови. Во избежание свертывания крови после первого определения эпидурального пространства следует попытаться провести флеботомию. Кровь осторожно и в асептических условиях передается анестезиологу, который медленно вводит ее через эпидуральную иглу до тех пор, пока не произойдет одно из следующих конечных результатов: (а) жалоба на боль в спине, боль в шее, корешковую боль в ноге или усиление головной боли во время выполнение эпидуральной инъекции или (б) после того, как не менее 20 мл были успешно введены без жалоб со стороны пациента.Пациенту рекомендуется избегать напряжения, сгибания или подъема тяжестей в течение 2-3 дней, чтобы позволить заживлению твердой мозговой оболочки.

      Что касается оптимального объема аутологичной крови для эпидурального введения, Abouleish et al. обнаружили, что использование стандарта 10 мл для всех пациентов было эквивалентно 10-15 мл, вводимых в зависимости от роста [40]. Другие выступали за более щедрые тома. Кроуфорд обнаружил, что 20 мл были связаны с 96% успехом по сравнению с 70% успехом при использовании 6–15 мл [44]. Идеальное время для выполнения эпидуральной пломбировки кровью все еще остается спорным, поскольку некоторые авторы считают, что AEBP, выполненная в течение 24 часов, имеет низкий уровень успеха; другие считают, что идеальное время находится в пределах 24 часов после пункции [45].Неудача лечения после пломбирования крови может отражать продолжающуюся трансдуральную утечку [46]; в этом случае следует повторить пластырь с кровью, после чего держать пациента в горизонтальном положении в течение 24 часов, чтобы уменьшить отток спинномозговой жидкости через разрыв твердой мозговой оболочки.

      Осложнения после AEBP включают следующее: боль в спине (35%), боль в шее (0,9%) и кратковременное повышение температуры (5%), продолжающееся 24–48 часов. Сообщалось о кровотечениях, инфекциях, повторных пунктах твердой мозговой оболочки и арахноидите из крови, введенной в субарахноидальное пространство.Было зарегистрировано как минимум два случая паралича лицевого нерва после пломбирования аутологичной крови, оба из которых разрешились спонтанно. Сообщалось о серьезных осложнениях после введения большого объема эпидуральной кровяной пластыри при постдуральной пункционной головной боли. У 39-летней женщины развилась субдуральная гематома позвоночника, вызвавшая боль в пояснице и корешке после однократного применения ЛЭБП с использованием 58 мл крови. Второй случай произошел с 33-летней женщиной, которой в течение 4-дневного периода были выполнены три процедуры LEBP на общую сумму 165 мл крови.Через 4 месяца у нее развился арахноидит и хроническая крестцовая радикулопатия. Lowe и McCullough предположили, что этиологией является ишемия 7-го нерва, возникающая в результате снижения кровоснабжения после повышения внутричерепного давления из-за инъекции крови в эпидуральное пространство [47]. Также был зарегистрирован как минимум один случай трудноизлечимого головокружения, головокружения, шума в ушах и атаксии [48, 49]. Кровяные пятна иногда были связаны с вазовагальными обмороками [50].

      10.2.5. Профилактическая повязка с кровью

      Некоторые предлагали проводить пластырь кровью в качестве профилактической меры (то есть до развития головной боли) в случаях непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки, происходящей после введения эпидуральной иглы 17-18 калибра в субарахноидальное пространство. особенно при потере значительного количества спинномозговой жидкости. На сегодняшний день не было проведено крупных проспективных исследований в поддержку этой практики, хотя некоторые практикующие анестезиологи все еще используют ее.Существующие исследования, посвященные профилактической эпидуральной пластыре кровью, ограничены небольшим числом пациентов [51, 52]. Кроме того, в некоторых обзорах упоминались ограничения, связанные с небольшими объемами инъекционной крови [53]. Если кто-то решает выполнить профилактическую AEBP, следует сделать некоторые предостережения; Следует избегать профилактического применения АЭАД сразу после эпидурального введения дополнительной дозы местного анестетика (ЛА), поскольку возникшее в результате высокое эпидуральное давление привело по крайней мере к одному случаю тотальной спинальной блокады [54].Кроме того, присутствие ЛА в эпидуральном пространстве теоретически может препятствовать последующему образованию тромба [55]. Некоторые решительно выступают за профилактическую пластырь кровью, особенно если установлен эпидуральный катетер, они утверждают, что это позволяет избежать необходимости в повторной эпидуральной пункции, даже несмотря на отсутствие убедительных клинических данных [33, 56, 57].

      11. Резюме

      Хотя и не опасно для жизни, PDPH несет существенную заболеваемость, ограничивая повседневную активность. Текущие неинвазивные методы лечения, включая постельный режим, жидкости, анальгетики, кофеин и суматриптан, только уменьшают дискомфорт [29].Эпидуральная повязка с кровью остается инвазивным лечением выбора, с длительным успехом примерно 70% после первоначальной инъекции [58]. Польза от профилактического зашивания кровью не так очевидна, но заслуживает рассмотрения у тех, кто больше всего подвержен риску головной боли, например, у рожениц, и после случайной перфорации твердой мозговой оболочки иглой Туохи. Хирургическое закрытие разрыва твердой мозговой оболочки остается крайней мерой.

      .

      Смотрите также

© 2020 nya-shka.ru Дорогие читатели уважайте наш труд, не воруйте контент. Ведь мы стараемся для вас!