• Техника ручного отделения плаценты и выделения последа


    Ручное отделение плаценты. Показания, техника выполнения.

    ⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 11Следующая ⇒

    Ручное отделение плаценты — акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введённой в полость матки, с последующим удалением последа.

    ПОКАЗАНИЯ

    Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10–15 мин после рождения ребёнка.

    Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30–40 минут после рождения ребёнка (при частичном плотном, полном плотном прикреплении или приращении плаценты), а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

    МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

    Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.

    ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

    После соответствующей обработки рук хирурга и наружных половых органов пациентки правую руку, одетую в длинную хирургическую перчатку, вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок. Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целостность плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять.

    После окончания операции до извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,2% раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение препаратов, оказывающих утеротоническое действие (5 МЕ окситоцина), на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.

    ОСЛОЖНЕНИЯ

    В случае приращения плаценты попытка произвести её ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвётся и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, быстро приводящее к развитию геморрагического шока в результате маточной атонии. В связи с этим при подозрении на приращении плаценты показано хирургическое удаление матки в экстренном порядке. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования.

     

    Осмотр родовых путей в послеродовом периоде

    Осмотр родовых путей

    После родов обязательно проводится осмотр родовых путей на предмет разрывов. Для этого во влагалище вводят специальные ложкообразные зеркала. Сначала врач осматривает шейку матки. Для этого шейка берется специальными зажимами, и врач обходит ее по периметру, перецепляя зажимы. При этом женщина может чувствовать тянущие ощущения внизу живота. Если есть разрывы шейки матки, производится их зашивание, обезболивание при этом не требуется, так как в шейке матки нет болевых рецепторов. Затем осматриваются влагалище и промежность. При наличии разрывов производится их зашивание.

    Зашивание разрывов обычно проводится под местным обезболиванием (в область разрыва вводится новокаин или половые органы опрыскиваются спреем лидокаина). Если проводилось ручное отделение последа или обследование полости матки под внутривенным наркозом, то осмотр и зашивание также проводятся под внутривенным наркозом (женщину выводят из наркоза только после завершения осмотра родовых путей). Если была эпидуральная анестезия, то вводится дополнительная доза обезболивания через специальный катетер, оставленный в эпидуральном пространстве со времени родов. После осмотра производится обработка родовых путей дезинфицирующим раствором.

    Обязательно оценивается количество кровянистых выделений. На выходе из влагалища ставится лоток, куда собираются все кровянистые выделения, учитывается также кровь, оставшаяся на салфетках, пеленках. В норме кровопотеря составляет 250 мл, допустима до 400-500 мл. Большая кровопотеря может свидетельствовать о гипотонии (расслаблении) матки, задержке частей плаценты или незашитом разрыве.

    Два часа после родов

    Ранний послеродовый период включает в себя первые 2 часа после родов. В этот период могут возникнуть различные осложнения: кровотечение из матки, образование гематомы (скопления крови в замкнутом пространстве). Гематомы могут вызывать сдавление окружающих тканей, чувство распирания, кроме того, они являются признаком незашитого разрыва, кровотечение из которого может продолжаться, через некоторое время гематомы могут нагнаиваться. Периодически (каждые 15-20 минут) к молодой маме подходит врач или акушерка и оценивает сокращение матки (для этого матку прощупывают через переднюю брюшную стенку), характер выделений и состояние промежности. По истечении двух часов, если все нормально, женщина с малышом переводится в послеродовое отделение.

     

    Выходные акушерские щипцы. Показания, условия, техника выполнения, профилактика осложнений.

    Наложение акушерских щипцов — родоразрешающая операция, во время которой плод извлекают из родовых путей матери с помощью специальных инструментов.

    Акушерские щипцы предназначены только для извлечения плода за головку, но не для изменения положения головки плода. Цель операции наложения акушерских щипцов — замещение родовых изгоняющих сил влекущей силой врача акушера.

    Акушерские щипцы имеют две ветви, соединяющиеся между собой с помощью замка, каждая ветвь состоит из ложки, замка и рукоятки. Ложки щипцов имеют тазовую и головную кривизну и предназначены собственно для захвата головки, рукоятка служит для проведения тракций. В зависимости от устройства замка выделяют несколько модификаций акушерских щипцов, в России используют акушерские щипцы Симпсона–Феноменова, замок которых характеризуется простотой устройства и значительной подвижностью.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    В зависимости от положения головки плода в малом тазу техника операции различается. При расположении головки плода в широкой плоскости малого таза накладывают полостные или атипичные щипцы. Щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в узкой части полости малого таза (стреловидный шов находится почти в прямом размере), называются низкими полостными (типичными).

    Наиболее благоприятный вариант операции, сопряжённый с наименьшим числом осложнений, как для матери, так и для плода, — наложение типичных акушерских щипцов. В связи с расширением показаний к операции КС в современном акушерстве щипцы применяют только как метод экстренного родоразрешения, если упущена возможность выполнения КС.

    ПОКАЗАНИЯ

    · Гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг.

    · Упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции, сопровождающаяся длительным стоянием головки в одной плоскости.

    · ПОНРП во втором периоде родов.

    · Наличие у роженицы экстрагенитальных заболеваний, требующих выключения потуг (заболевания сердечнососудистой системы, миопия высокой степени и др.).

    · Острая гипоксия плода.

    ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

    Относительные противопоказания — недоношенность и крупный плод.

    УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

    · Живой плод.

    · Полное открытие маточного зева.

    · Отсутствие плодного пузыря.

    · Расположение головки плода в узкой части полости малого таза.

    · Соответствие размеров головки плода и таза матери.

    ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

    Необходима консультация анестезиолога и выбор метода обезболивания. Роженица находится в положении лёжа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Проводят опорожнение мочевого пузыря, обрабатывают дезинфицирующими растворами наружные половые органы и внутреннюю поверхность бёдер роженицы. Проводят влагалищное исследование для уточнения положения головки плода в малом тазу. Проверяют щипцы, руки врача акушера обрабатывают как для проведения хирургической операции.

    МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

    Метод обезболивания выбирают в зависимости от состояния женщины и плода и характера показаний к операции. У здоровой женщины (при целесообразности её участия в процессе родов) со слабостью родовой деятельности или острой гипоксией плода можно использовать эпидуральную анестезию или ингаляцию смеси закиси азота с кислородом. При необходимости выключения потуг операцию проводят под наркозом.

    ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

    Общая техника операции наложения акушерских щипцов включает правила наложения акушерских щипцов, соблюдаемые независимо от того, в какой плоскости таза расположена головка плода. Операция наложения акушерских щипцов обязательно включает пять этапов: введение ложек и расположение их на головке плода, замыкание ветвей щипцов, пробная тракция, извлечение головки, снятие щипцов.

    Правила введения ложек

    · Левую ложку держат левой рукой и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки, левую ложку вводят первой, так как она имеет замок.

    · Правую ложку держат правой рукой и вводят в правую сторону таза матери поверх левой ложки.

    Для контроля за положением ложки во влагалище вводят все пальцы руки акушера, кроме большого, который остаётся снаружи и отводится в сторону. Затем как писчее перо или смычок берут рукоятку щипцов, при этом верхушка ложки должна быть обращена вперёд, а рукоятка щипцов — параллельно противоположной паховой складке. Ложку вводят медленно и осторожно с помощью подталкивающих движений большого пальца. По мере продвижения ложки рукоятку щипцов перемещают в горизонтальное положение и опускают вниз. После введения левой ложки акушер извлекает руку из влагалища и передаёт рукоятку введённой ложки ассистенту, который предотвращает смещение ложки. Затем вводят вторую ложку. Ложки щипцов ложатся на головку плода в её поперечном размере. После введения ложек рукоятки щипцов сближают и стараются замкнуть замок. При этом могут возникнуть затруднения:

    · замок не закрывается потому, что ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости — положение правой ложки исправляют, смещая ветвь щипцов скользящими движениями по головке;

    · одна ложка расположена выше другой и замок не закрывается — под контролем пальцев, введённых во влагалище, вышележащую ложку смещают книзу;

    · ветви замкнулись, но рукоятки щипцов сильно расходятся, что свидетельствует о наложении ложек щипцов не на поперечный размер головки, а на косой, о больших размерах головки или слишком высоком расположении ложек на головке плода, когда верхушки ложек упираются в головку и головная кривизна щипцов не облегает её — желательно снять ложки, провести повторное влагалищное исследование и повторить попытку наложения щипцов;

    · внутренние поверхности рукояток щипцов неплотно прилегают друг к другу, что, как правило, встречается, если поперечный размер головки плода более 8 см — между рукоятками щипцов вкладывают сложенную вчетверо пелёнку, что предотвращает чрезмерное давление на головку плода.

    После замыкания ветвей щипцов следует проверить, не захвачены ли щипцами мягкие ткани родовых путей. Затем проводят пробную тракцию: правой рукой захватывают рукоятки щипцов, левой рукой фиксируют их, указательным пальцем левой руки соприкасаются с головкой плода (если во время тракции он не удаляется от головки, то щипцы наложены правильно).

    Далее осуществляют собственно тракции, цель которых — извлечь головку плода. Направление тракций определяется положением головки плода в полости малого таза. При нахождении головки в широкой части полости малого таза тракции направляют книзу и назад, при тракциях из узкой части полости малого таза влечение проводят вниз, а при головке, стоящей в выходе малого таза, — вниз, на себя и кпереди.

    Тракции должны имитировать схватки по интенсивности: постепенно начинаться, усиливаться и ослабляться, между тракциями необходима пауза 1–2 мин. Обычно 3–5 тракций достаточно для извлечения плода.

    Головка плода может быть выведена в щипцах или они снимаются после низведения головки до выхода малого таза и вульварного кольца. При прохождении вульварного кольца обычно рассекают промежность (косо или продольно).

    При извлечении головки могут встретиться такие серьёзные осложнения, как отсутствие продвижения головки и соскальзывание ложек с головки плода, профилактика которых заключается в уточнении положения головки в малом тазу и коррекции положения ложек.

    Если щипцы снимают до прорезывания головки, то сначала разводят рукоятки щипцов и размыкают замок, потом выводят ложки щипцов в порядке, обратном введению, — сначала правую, потом левую, отклоняя рукоятки в сторону противоположного бедра роженицы. При выведении головки плода в щипцах тракции проводят правой рукой по направлению кпереди, а левой поддерживают промежность. После рождения головки замок щипцов размыкают и щипцы снимают.

    ……

    Акушерские щипцы.

    Части: 2 кривизны: тазовая и головная, верхушки, ложки, замок, крючки Буша, ребристые рукоятки.

    При правильном положении в руках – смотрят вверх, сверху и спереди – тазовый изгиб.

    Показания:

    1.со стороны матери:

    · ПОНРП

    · ЭГП в стадии декомпенсации

    · Тяжелый ПТБ (АД=200 мм рт ст – нельзя тужиться)

    · Миопия высокой степени

    2.со стороны родовой деятельности: слабость потуг

    3.со стороны плода: прогрессирование гипоксии плода.

    Условия для применения:

    · таз не должен быть узким

    · ШМ должна быть полностью раскрыта (10 – 12 см) – иначе можно ущемить ШМ отрыв

    · плодный пузырь должен быть вскрыт, иначе ПОНРП

    · головка не должна быть крупной – не удастся замкнуть щипцы. Если маленькая - соскользнет. При гидроцефалии, недоношенности – щипцы противопоказаны

    головка должна быть в выходе из малого таза

    Подготовка:

    · вывести мочу катетером

    · обработка рук врача и женских половых органов

    · эпизиотомия – для защиты промежности

    · ассистент

    · обезболить: в/в наркоз или пудендальная анестезия

    Техника:

    3 тройных правила:

    1.направление тракции (это влекущее движение) нельзя поворачивать в 3 позициях:

    · на носки акушера

    · на себя

    · на лицо акушера

    2.3 слева: левую ложку в левую руку в левую половину таза

    3.3 справа: правую ложку правой рукой в правую половину таза.

    · наложение ложек на головку:

    · верхушки обращены в сторону проводящей головки

    · ложки захватывают головку наибольшей окружностью (от подбородка до малого родничка)

    · проводящая точка лежит в плоскости щипцов

    Этапы:

    Введение ложек: левая ложка в левую руку как смычок или ручка, правая ложка отдается ассистенту. Правую руку (4 пальца) вводят во влагалище, по руке вводят ложку, большим пальцем направляя вперед. Когда бранша встанет параллельно столу, прекратить. Тоже самое сделать с правой ложкой.

    Замыкание щипцов: если головка крупная, то между ручками зажимают пеленку.

    Пробная тракция - будет ли двигаться головка за щипцами. На замок кладут 3 палец правой руки, 2 и 4 пальцы на крючки Буша, а 5 и 1 на рукоятку. Пробная тракция +3 палец левой руки на стреловидный шов.

    Собственно тракция: поверх правой руки – левую руку.

    Снятие щипцов: снять левую руку и развести ей бранши щипцов

     


    

    Нерешенная проблема в акушерстве

    Третий период родов связан со значительной материнской заболеваемостью и смертностью. Основным осложнением является послеродовое кровотечение (ПРК), которое является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Тогда как в случае ПРК из-за атонии матки существует множество рекомендаций по лечению; в отношении лечения задержанной плаценты достичь общего согласия сложнее. Активное ведение третьего периода родов обычно считается стандартом лечения, поскольку его продолжительность уже увеличивает риск ПРК.Несмотря на скудные данные, обычно рекомендуется, чтобы, если плацента не была изгнана через 30 минут после родов, удаление плаценты следует проводить вручную под наркозом. Патологическая адгезия плаценты в ситуации низкого риска обычно диагностируется во время родов; поэтому желательна возможность скрининга до или во время родов на наличие приросшей плаценты. Но диагностика аномалий плаценты, отличных от предлежания плаценты, остается сложной задачей. Тем не менее, использование ультразвука и допплерографии может быть полезным в третьем периоде родов.Улучшение могло бы состоять во внедрении стандартизированных операционных процедур для удержания плаценты, которые могли бы способствовать снижению материнской заболеваемости.

    1. Введение

    Третий период родов по-прежнему ассоциируется со значительной материнской заболеваемостью и смертностью. Основным осложнением является послеродовое кровотечение (ПРК), которым страдают около 5% родов [1, 2]. Следовательно, это основная причина материнской заболеваемости и смертности во всем мире [3]. В западных странах, таких как Великобритания, это пятая по частоте причина материнской смерти после тромбоэмболии, преэклампсии / эклампсии, сепсиса половых путей и эмболии околоплодными водами.Коэффициент смертности составляет 0,39: 100 000 [4].

    Около десяти лет назад редакционная статья под названием «Задержанная плацента - новый взгляд на старую проблему» вселяла надежду на то, что эта проблема скоро будет решена [5]. К сожалению, это все еще не так.

    Принимая во внимание, что в случае ПРК из-за атонии матки существуют многочисленные руководящие принципы, рекомендации и схемы для его лечения; При лечении задержки плаценты достичь общего согласия труднее. Задержка плаценты является важной причиной послеродовых кровотечений и имеет частоту от 1: 100 до 1: 300 рождений [6, 7].В этой статье наша цель состояла в том, чтобы привлечь внимание акушеров к потенциальному риску задержки плаценты в условиях низкого риска, когда это происходит без предварительного предупреждения, и представить возможную схему выбора времени лечения для снижения кровопотери и, следовательно, материнской заболеваемости.

    2. Фактор времени

    В целом можно сказать, что продолжительность третьего периода родов уже увеличивает риск ПРК, поскольку считается, что риск большого кровотечения увеличивается со временем, прошедшим после рождения.Следовательно, активное ведение третьего периода родов с использованием профилактических окситоцитов принято в качестве стандарта лечения. Активное ведение третьего периода родов включает внутривенное введение окситоцина, раннее пережатие пуповины, трансабдоминальный мануальный массаж матки и контролируемое вытяжение за пуповину. Если этого окажется недостаточно, следующим шагом обычно является ручное удаление плаценты (MROP). Однако выбрать время для этого маневра сложно, так как риск послеродового кровотечения из плаценты in situ необходимо сопоставить со знанием того, что ручное удаление само по себе может вызвать кровотечение.Следует также учитывать, что плацента может родиться самопроизвольно в течение 30 минут и более после рождения ребенка без большой дополнительной кровопотери. Таким образом, необходимо ответить на вопросы руководства: когда и как выявить повышенную кровопотерю? Когда звонить в службу поддержки? Когда обращаться к анестезиологу? Наблюдение за повседневной практикой показывает, что MROP регулярно откладывается сверх рекомендованных пределов. При отсутствии непосредственных доказательств увеличения вагинального кровотечения лечение часто бывает консервативным и выжидательным, доступно несколько различных вариантов и мало внимания уделяется времени, прошедшему с момента рождения.

    В исследовании более 12 000 новорожденных Комбс и Ларос обнаружили, что риск кровотечения увеличивается после 30 минут задержки плаценты [8]. Аналогичным образом Magann et al. обнаружили, что риск кровотечения со временем увеличивается. В своем исследовании риск ПРК был значительно увеличен уже через 10 минут, и, используя кривую характеристики оператора приема (ROC), они продемонстрировали, что оптимальное время отсечки для прогнозирования ПРК составляло 18 минут с чувствительностью 31 % и специфичность 90% [9].Однако отсрочка ручного удаления может привести к самопроизвольному рождению плаценты.

    Несмотря на скудность доказательств, обычно рекомендуется, что если плацента не вышла через 30 минут после родов, несмотря на активное ведение, MROP следует проводить под анестезией. Очевидно, что в опубликованных рекомендациях выбор времени для ручного удаления зависит от имеющихся средств и местных рисков, связанных как с PPH, так и с MROP. Так, в руководстве по беременности и родам 2007 г., разработанном для правительственного агентства Великобритании Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE), предлагается 30 минут [10], тогда как в руководстве ВОЗ по родам предлагается 60 минут [11].Соответственно, исследование в Европе показало, что время до ручного удаления плаценты при отсутствии кровотечения широко варьируется в разных странах: от 30 минут (Испания и Венгрия) до 60 минут и более (Нидерланды) [12].

    3. Трудности с определением

    Существуют разные причины задержки плаценты, и существует большое разнообразие в номенклатуре нарушений разрыва плаценты. Мы считаем правильной следующую классификацию: сращение плаценты вызвано неудачным сокращением ретроплацентарного миометрия, ущемление плаценты вызвано закрытой или закрывающейся шейкой матки, а приросшая плацента вызвана аномальной имплантацией плаценты [13].Часть плаценты или вся плацента ненормально прилегают к стенке матки без подлежащей децидуальной основы. При приращении плаценты ворсинки плаценты вторгаются в миометрий, тогда как перкрета плаценты классифицируется как ворсинки плаценты, проникающие через серозную оболочку матки или соседние органы, обычно мочевой пузырь [14, 15]. Поскольку существует большая вероятность выявления случаев перкрета плаценты до начала родов из-за ультразвуковой и / или магнитно-резонансной томографии и, следовательно, оперативное родоразрешение может быть запланировано со всеми необходимыми мерами предосторожности, клиницист практически не может обнаружить или даже отличить между приращением плаценты и приращением плаценты, несмотря на многочисленные попытки сделать это с помощью нескольких методов визуализации.

    4. Факторы риска

    Weeks наблюдали значительные различия в уровне задержки плаценты между странами [7]. В менее развитых странах он встречается реже (около 0,1% от всех родов), но имеет высокий уровень летальности. В более развитых странах она поражает около 3% всех вагинальных родов, но очень редко связана с материнской смертностью. Предполагается, что вмешательства, распространенные в наиболее развитых странах, такие как аборты, вмешательство на матке, индукция родов и использование окситоцина, могут способствовать увеличению количества задержанной плаценты с ускорением развития.

    Обычно называемыми факторами риска нарушений разрыва плаценты, такими как приросшая плацента, являются задержка плаценты в анамнезе, предыдущее кесарево сечение, возраст матери старше 35 лет, преждевременные роды, индуцированные роды, множественность, предыдущая травма или операция матки, пороки развития матки, инфекция и преэклампсия [1, 3, 6–8, 14–18]. Считается, что приросшая плацента становится все более распространенной из-за увеличения частоты кесарева сечения и увеличения возраста матери, которые являются независимыми факторами риска приросшей плаценты [2, 17].

    История кесарева сечения и предлежания плаценты часто представляют особый интерес как факторы риска прирастания плаценты. В проспективном наблюдательном когортном исследовании с участием более 30 000 женщин, которым было выполнено кесарево сечение без родов, приросшая плацента присутствовала у 0,24% женщин, перенесших первое, до 6,74% женщин, перенесших шестое или более кесарево сечение. У женщин с предлежанием плаценты риск приросшей плаценты составлял 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом, пятом и шестом или более кесаревом сечении.С каждым дополнительным кесаревым сечением также возрастал риск экстренной гистерэктомии. Гистерэктомия потребовалась в 0,65% при первом кесаревом сечении и увеличилась до 8,99% при шестом или более кесаревом сечении [19].

    В другом исследовании частота приращения плаценты в случае предлежания плаценты составила 5%. После предыдущего кесарева сечения заболеваемость увеличилась до 10% [1].

    5. Предотвращение повышенной кровопотери

    Некоторые исследования показали многообещающие результаты путем инъекции окситоцина в пуповину, поскольку это увеличивало частоту спонтанного изгнания плаценты и меньшее количество ручных операций по удалению плаценты, но два Кокрановских обзора, посвященных исследованию пуповины. пуповинная инъекция физиологического раствора или окситоцина при рутинном ведении третьего периода родов [20] или для уменьшения MROP [21] не позволила выявить значительного снижения потребности в MROP.Тем не менее, инъекция раствора окситоцина в пупочную вену - это недорогое и простое вмешательство, которое может быть выполнено, пока ожидается роды через плаценту. Однако высококачественные рандомизированные исследования показывают, что использование окситоцина практически не дает эффекта. Тот же обзор показал статистически более низкую частоту ручного удаления плаценты при использовании раствора простагландина. К сожалению, в этот мета-анализ вошли только два небольших испытания [21].

    Eller et al. опубликовали исследование, включающее 57 случаев приросшей плаценты, где всем женщинам была выполнена гистерэктомия.В 15 случаях была предпринята попытка удалить плаценту вручную, но всем этим женщинам потребовалась немедленная гистерэктомия из-за неконтролируемого кровотечения. Авторы этого исследования пришли к выводу, что в случае подозрения на прирастание плаценты плановое кесарево сечение гистерэктомии без попытки удаления плаценты связано со значительным снижением частоты ранней заболеваемости по сравнению со случаями, когда предпринимается попытка удаления плаценты [22].

    6. Диагностика

    Диагностика приросшей плаценты основывается не на общепринятых стандартных критериях, а на диагнозе, основанном на впечатлении и субъективном суждении акушеров.Некоторые авторы используют только клинические критерии для диагностики приросшей плаценты, в то время как другие используют гистопатологические критерии, что не всегда возможно по очевидным причинам. Некоторые авторы различают полное и частичное приращение плаценты, и поставить этот диагноз еще сложнее. Также нет единого мнения относительно точных критериев для определения термина , прилипает плацента . Это также может способствовать высокой вариабельности частоты приращения плаценты, частота которой, как сообщается в литературе, составляет от 1: 93 000 до 1: 110 [16].

    За исключением пациентов с предлежанием плаценты и пациентов с высоким риском патологического прилегания плаценты из-за акушерского анамнеза, диагноз приросшей плаценты обычно ставится во время родов. Подойдет пренатальный скрининг на приросшую плаценту, особенно у женщин с факторами риска. Пренатальная диагностика позволит более спланировать подход и минимизировать кровопотерю матери. В литературе УЗИ с оттенками серого, цветная допплеровская визуализация и магнитно-резонансная томография (МРТ) были описаны как предполагаемые успешные подходы к антенатальной диагностике приросшей плаценты [6, 15, 17, 18].Эсакофф и его коллеги заявили, что ультразвуковое исследование является хорошим диагностическим тестом на врастание у женщин с предлежанием плаценты, и нашли это в соответствии с большинством других исследований в литературе [23]. Недавний метаанализ с участием 3707 беременностей показал чувствительность 90,72% и специфичность 96,94% ультразвукового исследования для антенатального выявления инвазивной плацентации [24]. Существует общее мнение о том, что чувствительность и специфичность ультразвука выше, чем у МРТ (чувствительность 80–85%, специфичность 65–100%) [25], но часто оба метода визуализации используются в сочетании у женщин из группы риска.Это особенно верно, когда плацента находится сзади и у женщин с ожирением. Однако пренатальная диагностика приросшей плаценты при отсутствии дальнейших аномалий плаценты остается сложной задачей.

    Есть также несколько названных биохимических маркеров, которые, как считается, обладают диагностическим потенциалом, например, повышенный уровень креатининкиназы материнской сыворотки, альфа-фетопротеина и β -хорионический гонадотропин человека [18]. Другие многообещающие описали внеклеточную ДНК плода, мРНК плаценты и ДНК-микрочип как потенциальные инструменты для диагностики аномалий инвазии плаценты [15, 26, 27].

    Но до сих пор не существует диагностического инструмента, готового к использованию в повседневной жизни для пренатальной диагностики приросшей плаценты. Чувствительность теоретически возможных методов тестирования также зависит от степени и степени патологической инвазии плаценты. По нашему опыту, пренатальная диагностика практически невозможна в популяции с низким уровнем риска, где роженица часто попадает в родильный дом только во время родов. Мы можем только предположить, что эти пациенты, скорее всего, не проходили пренатальное ультразвуковое обследование с тем же вопросом о патологическом прикреплении плаценты.

    Тем не менее, использование цветной доплеровской сонографии в третьем периоде родов было многообещающе предложено Krapp et al. [6, 28]. Они обследовали третий период родов с помощью ультразвукового допплера в оттенках серого и цветного допплера. В случаях с нормальным отделением плаценты они обнаружили прекращение кровотока между плацентой и миометрием сразу после рождения. На приросшую плаценту можно было предположить постоянный кровоток из миометрия глубоко в плаценту, продемонстрированный с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования.По мнению авторов, этот метод позволяет быстрее диагностировать приросшую плаценту, а материнскую кровопотерю можно минимизировать путем раннего ручного удаления. Поскольку ультразвуковой аппарат должен быть легко доступен в хорошо оборудованном родильном отделении, рекомендуется использовать ультразвук в третьем периоде родов, осложненных задержкой плаценты. С приобретением опыта в оценке отделения плаценты от маточной мышцы ультразвуковое изображение может стать полезным инструментом в ведении патологического третьего периода родов.

    7. Лечение

    Audureau et al. смогли показать, что внедрение комплексной схемы вмешательства для профилактики и лечения послеродового кровотечения может быть успешным. Таким образом, средняя задержка фармакологического лечения второй линии была значительно сокращена с 80 минут до введения до 32,5 минут после него [29]. По сравнению со строгим рабочим процессом, который уже разработан и внедрен в большинстве крупных родильных отделений для экстренного кесарева сечения (целевое время доставки решения <20 мин), может быть полезен аналогичный стандартизированный протокол для ручного удаления плаценты.На рисунке 1 мы представляем блок-схему для случаев с задержкой плаценты с особым акцентом на временные рамки. Мы считаем, что уже строгое соблюдение времени, использование ультразвука для оценки степени отслойки плаценты и раннее привлечение вспомогательного персонала (например, второй акушерки, анестезиолога) могут способствовать снижению материнской заболеваемости. Излишне говорить, что предлагаемые временные рамки применимы только в случае отсутствия повышенного вагинального кровотечения, а их эффективность должна быть доказана в контролируемых испытаниях.В случае повышенной кровопотери во время третьего периода родов уже внедрены идеально стандартизированные операционные процедуры.


    В заключение, задержка плаценты остается проблемой третьего периода родов, который в условиях низкого риска обычно протекает без предварительного предупреждения. В повседневной жизни соблюдение строгого протокола активного ведения третьего периода родов может помочь минимизировать временной интервал между рождением и рождением плаценты и, следовательно, минимизировать послеродовые осложнения.Для подтверждения этой концепции необходимы дальнейшие работы.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

    .

    Аномалии плаценты | IntechOpen

    1. Введение

    Плацента является важнейшим фето-материнским органом, имеющим как эмбриональный (хорион frondosum), так и материнский (decidua basalis) компоненты. Развитие плаценты начинается с имплантации бластоцисты в матку матери и развивается на протяжении всей беременности. В конце первого триместра беременности кровоснабжение плаценты матери полностью прекращается. Плацента выполняет многочисленные и сложные, важные для развития функции, такие как питание, экскреция, а также иммунологические и эндокринные функции.Нормальная плацента - это орган круглой или овальной формы, который прикрепляется к стенке матки и имеет примерно 22 см в диаметре. Толщина плаценты составляет около 2–2,5 см, а ее вес составляет около одной шестой веса плода при рождении [1]. Таким образом, нормальное развитие плаценты важно для беспрепятственного развития эмбриона и плода. Следовательно, аномалии плаценты могут варьироваться от структурных аномалий до функциональных нарушений и до аномалий места имплантации [1].

    2. Приросшая плацента, прирост плаценты и перкрета плаценты

    Аномальная имплантация плаценты (приросшая часть, инкретак и перкрета) описывается с использованием общего клинического термина, соответственно, патологически прикрепленная плацента (MAP) [2] или «аномальная инвазивная плацента». ”(AIP).Если не диагностировать до родов, MAP может привести к катастрофическому послеродовому кровотечению с опасными для жизни осложнениями. Факторы риска включают возраст матери, предыдущее кесарево сечение или миомэктомию, множественное родство и предыдущие внутриматочные маневры (такие как гистероскопия и множественная дилатация и кюретаж [3]). Зарегистрированная заболеваемость колеблется от 1: 2500–1: 7000 беременностей в 2007 году [4] до 1: 533 родов в 2017 году [3]. Когда ворсинки плаценты прикрепляются к миометрию, а не к децидуальной оболочке, это называется приросшей плацентой; когда ворсинки хориона проникают в миометрий, это называется приростом плаценты (e.g., Рисунок 1), тогда как перкрета плаценты распространяется в серозную оболочку матки или соседние органы (например, Рисунок 2). Приращение плаценты и перкрета плаценты являются редкими заболеваниями, которые составляют <20% случаев приросшей плаценты [5]. Эти разновидности могут привести к более серьезным осложнениям у матери (материнская заболеваемость 60% [6], материнская смертность 7–10% [7]). Наиболее важной мерой по уменьшению этих потенциально смертельных осложнений является пренатальная ультразвуковая диагностика. Во многих случаях история пациента очень важна.Ключевым признаком ранней диагностики MAP в первом триместре является аномальная неоваскуляризация в плохо очерченном соединении плаценты и миометрия, обнаруживаемая на цветном или энергетическом допплеровском (2D или 3D) изображении [8], подобное кровотоку, наблюдаемому у инвазивной родинки , артериовенозная мальформация или оставшиеся продукты зачатия. Другие аспекты могут включать очаговые или диффузные неправильные лакунарные озера с турбулентным потоком, характерным для высокой скорости (PSV,> 15 см / с) [9]. Большее количество озер увеличивает риск появления приросшей плаценты.Полная потеря или нарушение эхолуцирующей зоны миометрия между плацентой и мочевым пузырем с большой вероятностью указывает на MAP. При использовании цветного допплеровского исследования чувствительность и специфичность УЗИ может достигать 80–90% и 98% соответственно [10]. Магнитно-резонансная томография может повысить точность диагностики MAP при оценке латерального расширения и глубины проникновения плаценты. Однако в большинстве случаев MAP диагностируется во время третьего периода родов или во время кесарева сечения [9], и около 21% случаев MAP являются причиной околородовой гистерэктомии [11].В целом, в случаях с подозрением на этот тип патологии плаценты лучший подход включает мультидисциплинарную команду с ранним планированием дородового и интранатального лечения, что предпочтительнее, чем позднее планирование [12]. Некоторые группы рекомендуют роды на сроке 34–35 недель путем выполнения преждевременного кесарева сечения с оставлением плаценты на месте [13]. Было предложено несколько других адъювантных методов, таких как лечение метотрексатом и / или установка баллонных катетеров внутренней подвздошной артерии для окклюзии и / или артериальной эмболизации [14].Целью консервативного подхода MAP является попытка постепенной резорбции плаценты или отсроченного родоразрешения [15]. Хороший прогноз патологии MAP возможен с улучшением исхода для матери и плода, если диагноз поставлен вовремя и есть адекватная подготовка к родам. Это важные ключи в ведении таких случаев [16].

    Рис. 1.

    Цветное ультразвуковое допплеровское изображение случая инкремента плаценты, диагностированного в начале второго триместра беременности, связанного с гибелью плода.Оперативное прерывание беременности производилось под лапароскопическим контролем без осложнений.

    Рис. 2.

    Изображение матки, занятой перкретой плаценты после послеродовой гистерэктомии из-за серьезных геморрагических осложнений.

    3. Placenta praevia

    Этот тип акушерской патологии был впервые описан в 1685 году французским врачом Полем Порталом [17] как основная причина кровотечения, потенциально опасного для жизни матери и плода.Он был определен как плацента, которая полностью или частично покрывает внутренний шейный зев матки. При полном предлежании внутренний зев полностью покрывается плацентой (например, рис. 3). Предлежание плаценты подразделяется на частичное предлежание (часть внутреннего зева покрыта плацентой), крайнее предлежание или praevia maginalis (край плаценты доходит до края зева шейки матки) и нижний зев. лежащая плацента определяется как в пределах 2 см от зева шейки матки, но не закрывает его [2].Сообщается, что заболеваемость этим заболеванием составляет 1 случай на 200–250 беременностей [1]. Среди факторов риска - предшествующее кесарево сечение, предыдущий аборт, предшествующая внутриутробная операция, курение, многоплодная беременность, увеличение числа детей и увеличение возраста матери. Риск предлежания плаценты в 12 раз выше у женщин с предлежанием плаценты в анамнезе во время предыдущей беременности. Некоторые исследования продемонстрировали повышенный уровень плацентарной недостаточности у женщин с предлежанием плаценты [18]. Однако в ретроспективном исследовании женщин с полной или частичной предлежанием задержки роста плода не было диагностировано [19].Местоположение плаценты необходимо регистрировать во время ультразвукового исследования при беременности в первом и начале второго триместра. Если плацента значительно ниже, дополнительное ультразвуковое исследование в начале третьего триместра позволяет поставить окончательный диагноз. Пациенты должны знать, что ничто не может предотвратить предлежание плаценты. Соответствующее родоразрешение при предлежании плаценты - кесарево сечение, поскольку расширение шейки матки вызывает отделение плаценты, что приводит к кровотечению из открытых сосудов.Тем не менее, в случаях низколежащей плаценты, поскольку было доказано, что частота кровотечений ограничена, родоразрешение через естественные родовые пути остается вариантом [1]. В каждой больнице должен быть подходящий протокол или алгоритм для лечения предлежания плаценты, поскольку это состояние с высокой заболеваемостью и смертностью у матери и плода [20].

    Рис. 3.

    Ультразвуковое изображение полной percreta плаценты у пациента с предыдущим кесаревым сечением (цветное допплеровское исследование, показывающее проникновение плаценты в мочевой пузырь).

    4. Vasa praevia

    Vasa praevia - это редкое состояние, при котором кровеносные сосуды плода проходят по нижнему сегменту матки перед предлежащей частью, не поддерживаясь ни пуповиной, ни плацентарной тканью (например, рис. 4). Эта патологическая структура может вызвать внутриутробную кровопотерю, значительную неонатальную заболеваемость или смерть в случае спонтанного разрыва плодных оболочек или амниотомии. Также замедление сердечной деятельности плода и брадикардия могут возникать при появлении сдавления этих сосудов из-за предлежащей части [20].Это состояние встречается при беременностях 1: 2500–5000 [21]. Пренатальная диагностика проводится с высокой точностью на УЗИ, с чувствительностью 100% и специфичностью 99–99,8% при использовании трансвагинального цветного допплеровского исследования [20]. Если не распознать до начала родов, уровень смертности плода колеблется от 22,5 до 100% [22]. Для улучшения пренатальной диагностики форма пренатального ультразвукового исследования должна включать стандартную оценку места введения пуповины. Однако некоторые исследователи продемонстрировали, что общий скрининг на vasa praevia не является рентабельным и не рекомендуется [23].Недавно появились сообщения о двух основных ассоциациях: бархатистые вставки и пересечение сосудов между долями в сукцентуриатной или двулопастной плаценте [24]. Помимо этих сильных факторов риска, другие включают предлежание плаценты и зачатие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Если диагностировано vasa praevia, плановое кесарево сечение должно быть предложено на сроке 35–36 недель [25]. Другие предпочитают плановое кесарево сечение на 37–38 неделе или после подтверждения созревания легких плода [26, 27]. Канадские рекомендации по ведению пренатально диагностированного vasa praevia включают плановое кесарево сечение до начала родов.Кроме того, поскольку наиболее вероятны преждевременные роды, следует рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов на 28–32 неделе (для ускорения созревания легких плода), а также рекомендуется госпитализация на 30–32 неделе. Можно рассмотреть возможность непрерывного электронного мониторинга частоты сердечных сокращений плода и экспресс-биохимического теста на гемоглобин плода, а если какой-либо из вышеперечисленных тестов не соответствует норме, следует выполнить экстренное кесарево сечение [28]. В целом врачи должны проявлять бдительность при выполнении амниотомии, поскольку не все случаи vasa praevia диагностируются антенатально.В любом случае подозрения необходимо немедленное родоразрешение во избежание шока плода или гибели плода [22].

    Рис. 4.

    Ультразвуковое цветное допплеровское изображение, показывающее предлежание сосудов.

    5. Варианты плаценты

    5.1. Двустворчатая плацента

    Двулопастная плацента (двулопастная плацента, двудольная плацента, дуплексная плацента) - это морфологическая аномалия плаценты, которая относится к плаценте, разделенной на две доли примерно равного размера, разделенных мембранами (например, рис. 5). Если имеется более двух долей, то плаценту называют многодольной плацентой.Расчетная заболеваемость составляет 2–8% плаценты [29]. Патология этого типа плаценты считается результатом локальной атрофии плаценты в результате плохой децидуализации или васкуляризации части матки (теория динамической плаценты) [30]. Также учитывалось генетическое происхождение, поскольку риск двудольной плаценты выше у женщин с уже имеющейся в анамнезе двудольной плацентой. Сообщается о частой ассоциации с шелушащимся прикреплением пуповины, так как пуповина может вставляться либо в доли, либо между долями.Диагноз двулопастной плаценты ставится с помощью ультразвукового исследования, когда выявляются два отдельных плацентарных диска почти одинакового размера. В случае двулопастной плаценты нет повышенного риска аномалий плода. Однако этот тип аномалии плаценты может быть связан с кровотечением в первом триместре, многоводием, отслойкой плаценты и задержкой плаценты. Кроме того, это может увеличить частоту возникновения vasa praevia с высокой частотой кровотечений. Принимая во внимание все эти факторы риска, двулопастная плацента не имеет неблагоприятных краткосрочных или долгосрочных исходов беременности.

    Рис. 5.

    Ультразвуковое изображение (шкала серого и цветной допплер) двулопастной плаценты, показывающее две доли плаценты и место введения пуповины в одну из долей.

    5.2. Окружная плацента

    Окружная плацента представляет собой один из типов экстрахориальной плаценты, определяемый как плацента кольцевой формы с приподнятыми краями, состоящими из двойной складки хориона, амниона, дегенерированной децидуальной оболочки и отложений фибрина [1]. Патологически базальная пластинка крупнее лобного хориона [31].Заболеваемость окантовкой плаценты сообщается в 0,5–18% плаценты, исследованной после родов [32, 33]. Существует повышенный риск вагинального кровотечения в начале первого триместра, а также риск преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, плацентарной недостаточности и отслойки плаценты [34, 35]. Исход беременности может быть очень плохим. Пренатально, во время ультразвукового сканирования, можно заподозрить огибающую плаценту как периферический край хориональной ткани, проявляющийся в виде эхоплотного гребня (плацентарная полка), с появлением «следа шины» при трехмерном исследовании [36].Однако чаще всего диагноз ставится после родов, путем осмотра плаценты. Если во время беременности есть подозрение на окаймление плаценты, беременность следует классифицировать как беременность с высоким риском и следует принять особые меры предосторожности для предотвращения преждевременных родов. Сообщалось о высокой связи между огибающей плацентой и одиночной пупочной артерией [37] и отсутствием взаимосвязи между синдромом околоплодных вод или комплексом стенки тела конечности и огибающей плацентой [31]. Таким образом, это состояние не несет риска деформации плода.Окружная плацента - это еще один тип экстрахориальной плаценты, не имеющий клинического значения, где переход от перепончатого к ворсинчатому хориону плоский [1].

    5.3. Мембрана плаценты

    Мембранная плацента - чрезвычайно редкое изменение морфологии плаценты, при котором плацента развивается как тонкая структура, занимающая всю периферию хориона. Этот тип патологии плаценты классифицируется как диффузная мембрана плаценты (ворсинки хориона полностью покрывают оболочки плода) и частичная мембрана плаценты [1].Расчетная частота составляет 1: 20 000–1: 40 000 беременностей [38], с ассоциацией аномального прилегания к плаценте до 30% случаев [38]. Ультразвуковая оценка полезна, но, поскольку она является чрезвычайно редким вариантом, сообщений о ее чувствительности и специфичности нет. Распространенным признаком этого вида патологии плаценты является вагинальное кровотечение во втором или третьем триместре (часто безболезненное) или во время родов. Сообщалось о таких осложнениях, как дородовое кровотечение, выкидыш во втором триместре, гибель плода и послеродовое кровотечение при беременности с перепончатой ​​плацентой [39].Предлежание плаценты и срастание плаценты или ограничение внутриутробного развития также могут быть связаны с этим состоянием, ухудшая прогноз для матери и плода [30, 40].

    5.4. Succenturiate плаценты

    В succenturiate плаценты меньшая добавочная доля плаценты развивается в оболочках, кроме основного диска плаценты. Может быть более одной доли сукцентуриата, и это меньший вариант двулопастной плаценты. При супурии плаценты сообщающиеся оболочки не имеют сосудов [1].В качестве факторов риска в литературе упоминались пожилой возраст матери, экстракорпоральное оплодотворение, первородство, протеинурия в первом триместре беременности и имплантация над лейомиомами или в областях, где ранее проводились хирургические вмешательства [1]. Это состояние может быть диагностировано в 5% беременностей с помощью ультразвукового сканирования как отдельная доля меньшего размера, похожая на главную долю плаценты. Следует соблюдать осторожность при идентификации любых соединительных сосудов, особенно vasa praevia. Дифференциальный диагноз также может включать очаговое сокращение миометрия и изоэхогенную гематому от отслойки плаценты.Могут появиться осложнения, так как существует повышенный риск развития сосудистого пузыря и послеродового кровотечения из-за задержания плацентарной ткани.

    6. Хронический интервиллезит

    Хронический интервиллезит, также известный как массивный хронический интервиллезит или хронический гистиоцитарный интервиллозит, является исключительно редкой плацентарной аномалией, определяемой воспалительными поражениями плаценты [1], в основном диффузным гистиоцитарным инфильтратом в межворсинчатом пространстве [41]. Среди факторов риска упоминаются материнский диабет, материнская гипертензия, внутривенное употребление наркотиков, преэклампсия и системная красная волчанка.Перинатальная смертность от этого состояния составляет 80% из-за сопутствующего риска повторного самопроизвольного аборта [42], задержки роста плода [43] и гибели плода. Считается, что частота рецидивов превышает 60%.

    7. Плацентарная мезенхимальная дисплазия

    Плацентарная мезенхимальная дисплазия - редкая сосудистая аномалия плаценты, характеризующаяся гиперплазией мезенхимальных стволовых ворсинок [1]. Ультразвуковой диагноз включает плацентомегалию и «похожий на виноград» внешний вид плаценты, которые клинически и макроскопически ошибочно принимаются за частичную пузырно-пузырчатую молярную беременность [44].Дифференциальный диагноз важен, поскольку он может привести к прерыванию беременности. Тем не менее, окончательный диагноз ставится с помощью гистологии плаценты. Сообщалось также, что заболевание связано как с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), так и со смертью плода [45]. Во многих случаях причиной гибели плода является обструктивная патология сосудов плода, вызывающая длительную тяжелую гипоксию плода из-за тромбоза сосудов хориона [46]. Синдром Беквита-Видемана был связан с мезенхимальной дисплазией плаценты.Инвазивное тестирование рекомендуется для подтверждения нормального кариотипа и исключения частичной молярной беременности [47].

    8. Диабетическая плацента

    Плацента представляет собой естественный селективный барьер между кровообращением матери и плода и очень чувствительна к гипергликемической среде. Следовательно, появляются адаптивные изменения структуры и функции. Гистологические находки типичны: незрелость ворсинок, фибриноидный некроз ворсинок, хориоангиоз и усиление ангиогенеза [48].Хроническая гипоксия плода может возникать из-за изменений плаценты, связанных с воспалением и окислительным стрессом. Возможными внутриутробными осложнениями являются задержка роста, преждевременные роды, преэклампсия, риск кислородной недостаточности, низкая температура тела новорожденного, низкий уровень сахара в крови при рождении и мертворождение [49].

    9. Хориоангиома плаценты

    Хориоангиома - доброкачественная сосудистая опухоль, обнаруживаемая примерно в 1% всех беременностей [50]. Впервые он был описан в 1798 году Кларком [51].Эта патология представляет собой порок примитивной ангиобластической ткани плаценты, перфузируемой кровообращением плода. Это редко бывает клинически значимым и обычно обнаруживается случайно. Большинство хориоангиом имеют небольшие размеры. Однако большие хориоангиомы были связаны с рядом состояний плода (анемия плода, тромбоцитопения, водянка, гидрамнион, задержка внутриутробного развития), включая недоношенность и мертворождение [1]. Также большие опухоли могут перерождаться в некроз, кальцификацию, гиалинизацию или миксоматозную дегенерацию.Как правило, на УЗИ хориоангиома располагается рядом с введением пуповины в амниотическую полость в виде гипоэхогенной округлой массы с обычно безэхогенными кистозными участками с пульсирующим потоком низкого сопротивления (например, рис. 6) [52]. В редких случаях опухоль оказывается на ножке. В качестве дифференциального диагноза следует рассматривать субамниотическую гематому, частичный пузырный занос, подслизистую миому матки, тератому плаценты и атипичное венозное озеро плаценты [53].

    Рис. 6.

    Цветное ультразвуковое допплеровское изображение хориоангиомы, диагностированной во втором триместре беременности.

    10. Плацентарные инфекции

    Большинство инфекций возникает из-за нескольких инфекционных агентов, которые могут проникать в плаценту из материнского кровотока [1]. Эти виды инфекций могут быть связаны с различными эффектами развития, от практически незначительных до серьезных осложнений в развитии матери и плода. Обследование плаценты патологом следует рассматривать в каждом случае преждевременных родов, тахикардии плода, материнских признаков эндомиометрита (например, лихорадки, болезненности матки, лейкоцитоза, тахикардии), поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных, плаценты с неприятным запахом, задержания плаценты или послеродового кровотечения, и мертворождение [54].Однако конкретный инфекционный агент редко диагностируется при исследовании плаценты. Тем не менее, гистология плаценты может подтвердить клинический диагноз инфекционной этиологии в некоторых случаях неутешительных паттернов сердечного ритма плода или неонатальной заболеваемости / смертности. Наиболее частыми плацентарными инфекциями являются:

    • Малярия: характеризуется наличием пигментных материнских эритроцитов и макрофагов, которые скапливаются в межворсинчатом пространстве [55].

    • Цитомегаловирус - наиболее частая врожденная вирусная инфекция, чаще всего субклиническая при рождении в случаях задержки внутриутробного развития и мертворождений [56].Классическая патогистологическая находка в плаценте включает вирусные включения. Их можно обнаружить только при использовании методов иммуногистохимии.

    • Вирус простого герпеса: гистопатологические особенности плаценты могут включать лимфоплазмоцитарный виллит. Выявление вируса с помощью иммуногистохимии или молекулярных методов позволяет поставить диагноз, поскольку вышеуказанные результаты неспецифичны [57].

    • Listeria monocytogenes характеризуется острым виллитом с образованием абсцесса и поражением центральной нервной системы плода [58].

    • Стрептококковая инфекция: стрептококки группы B и группы A могут вызывать плацентарную инфекцию.

    • Сифилис: Treponema pallidum Инфекция определяет хронический виллит (плазматические клетки, смешанный острый и хронический инфильтрат).

    • Токсоплазмоз подразумевает риск колонизации плаценты в зависимости от объема маточно-плацентарного кровотока, иммунокомпетентности матери и паразитемии. Плацентарная инфекция, описываемая гранулематозным виллитом, кистами, децидуитом плазматических клеток, ворсинчатым склерозом и тромбозом сосудов хориона, чаще встречается с увеличением гестационного возраста во время материнской паразитемии [59].

    • Chlamydia psittaci : может инфицировать плаценту и вызывать значительную материнско-материнскую заболеваемость и смертность из-за интенсивного острого интервиллезита, отложения перивиллозного фибрина с ворсинчатым некрозом и крупных нерегулярных базофильных интрацитоплазматических включений [60, 60, 60] ].

    11. Плацентарные оболочки

    Плодные оболочки (хорион, амнион) представляют собой интерфейс между трансплантатом плода и материнским хозяином [1].Инфекция также может проходить через плодные оболочки, особенно в области над шейкой матки. Он обеспечивает прямой доступ к патогенам, восходящим от влагалища и шейки матки [62]. Реже инфекционные агенты попадают в матку в результате инвазивных процедур (например, амниоцентеза, фетоскопии, кордоцентеза и взятия проб ворсинок хориона) или через маточные трубы в результате инфекционного процесса в брюшной полости.

    11.1. Хориоамнионит

    Хориоамнионит является наиболее частым гистопатологическим результатом восходящей трансцервикальной инфекции и возникает как при симптоматических, так и при скрытых инфекциях [63].Гистологический диагноз хориоамнионита разрешен, если воспалительный инфильтрат поражает хорион и амнион или оба одновременно. Острый хориоамнионит встречается чаще, чем хроническая форма [64]. В качестве клинических симптомов хориоамнионит характеризуется лихорадкой матери, тахикардией, болезненностью матки или неприятным запахом околоплодных вод. Однако посев околоплодных вод или мембран не может выявить бактериальную инфекцию в 25–30% плаценты с гистологическим хориоамнионитом [65].Инфекция оболочек часто бывает полимикробной, чаще всего встречаются бактерии: Streptococcus sp., Escherichia coli , Ureaplasma sp., Fusobacterium sp., Mycoplasma sp. И анаэробы [63] . Правильная диагностика и лечение хориоамнионита имеют первостепенное значение, поскольку он является важной причиной перинатальной и материнской заболеваемости и смертности [66]. Основные патологические последствия хориоамнионита могут включать преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, продолжительные роды, преждевременные роды, инфекции плода и новорожденного и эндомиометрит.

    12. Гестационная трофобластическая болезнь.

    12.1. Пузырчатый занос

    Пузырьковый пузырек (HM), также называемый коренной беременностью , представляет подкатегорию гестационной трофобластической болезни. Происхождение объекта - гестационная ткань. Характер HM обычно доброкачественный, но он может стать злокачественным и инвазивным. Заболеваемость HM составляет 1: 1000–2000 [67]. Факторы риска включают крайний возраст матери (от 35 до 20 лет), предшествующую молярную беременность, женщин с предшествующими самопроизвольными абортами или бесплодием, факторы питания и курение [68].HM может представлять собой полную родинку , , при отсутствии плода, или частичную родинку , , аномальный плод или гибель плода; редко родинка сосуществует с нормальной беременностью. При полном HM в 90% случаев кариотип 46XX диплоидный, тогда как при частичном HM кариотип обычно триплоидный 69XX [1]. Гистопатологическим событием HM считается разрастание ворсинчатого трофобласта, сопровождающееся набуханием ворсинок хориона, что приводит к высокому уровню продукции хорионического гонадотропина (ХГЧ) человека (например,g., рисунок 7) [68]. Месторасположение HM - полость матки, в исключительно редких случаях она находится в маточных трубах или яичниках. Клинически наиболее частым симптомом является вагинальное кровотечение в первом триместре. Иногда может наблюдаться сочетание гиперемезиса (сильная тошнота и рвота) или отхождения влагалищной ткани, описываемое как «гроздья, похожие на виноград» или «пузырьки». Если не диагностировать на ранней стадии, могут появиться другие серьезные осложнения, такие как гипертиреоз, включая тахикардию, тремор и преэклампсию.Обычно при физикальном осмотре наблюдается несоответствие размеров матки по сравнению с периодом аменореи, при этом матка больше в случае полной родинки и меньше в случае частичной родинки [69]. Результат ультразвукового исследования - неоднородное образование в полости матки с множеством безэховых пространств (например, рисунок 8). Внешний вид «снежной бури» или «грозди винограда» больше не встречается с современным оборудованием. В полных родинках зародыш отсутствует, околоплодные воды отсутствуют [70]. В первом триместре диагностика полной родинки может быть затруднена; может быть видна двусторонняя тека лютеиновая киста [71].При частичной родинке не всегда может быть видна коренная плацента; амниотическая полость либо пуста, либо содержит хорошо сформированный плод с задержкой роста, мертвый или живой, с отечностью частей плода [72]. Иногда бывает сложно провести дифференциальный диагноз между частичными родинками, полными родинками и замершей беременностью [73]. При молярной беременности первым шагом после постановки диагноза является рентген грудной клетки для определения метастазов. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут добавить ценную дополнительную информацию для окончательного диагноза.После тщательного консультирования пациента, включая генетическое тестирование, лучшим вариантом лечения остается отсасывание и кюретаж для эвакуации. Однако гистерэктомия является вариантом, если сохранение фертильности не является необходимым. Когда уровень ХГЧ остается повышенным после надлежащего опорожнения полости матки, требуется консультация гинеколога-онколога для выбора терапии и рассмотрения возможности химиотерапии [68].

    Рис. 7.

    Изображение матки после гистерэктомии, пораженной пузырным заносом у 48-летней пациентки.

    Рис. 8.

    Ультразвуковое изображение случая пузырно-пузырчатого пузыря.

    12.2. Хориокарцинома

    Хориокарцинома - это редкая агрессивная опухоль с высоким потенциалом злокачественности и широко распространенными метастазами распространения [74]. Это считается частью спектра гестационной трофобластической болезни и называется хориокарциномой гестации . Высокая смертность связана с отсутствием ранней диагностики и соответствующей химиотерапии [75]. Примерно 5% случаев полной ГМ может быть осложнено хориокарциномой.Лишь около половины случаев хориокарциномы возникает из-за полной HM. Визуализирующий диагноз хориокарциномы включает дискретное центральное инфильтративное образование, увеличивающее матку, с возможной инвазией миометрия и за его пределы (например, рисунки 9 и 10). Яичники могут быть увеличены из-за кист, вторичных по отношению к повышенному уровню ХГЧ [76]. Если хориокарцинома возникает в результате полной ХМ, прогноз обычно благоприятный после надлежащей химиотерапии. Напротив, другие случаи хориокарциномы имеют менее благоприятный прогноз.

    Рис. 9.

    Ультразвуковое изображение в серой и цветной шкале Доплера, показывающее редкий случай хориокарциномы шейки матки с интенсивной васкуляризацией.

    Рис. 10.

    Ультразвуковое изображение в серой и цветной шкале Доплера, показывающее случай хориокарциномы с инвазией миометрия и за его пределами.

    .

    Отслойка плаценты: причины, симптомы и лечение

    Примерно одна из 100 беременностей может иметь отслойку плаценты, что является одним из значительных рисков на поздних сроках беременности. Он также является одним из основных факторов материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (1).

    Дополнительная информация об этом осложнении беременности необходима для его предотвращения, получения немедленной медицинской помощи и снижения риска для матери и ребенка.

    Прочтите этот пост MomJunction, чтобы узнать об отслойке плаценты, ее причинах и способах ее выявления для своевременного лечения.

    Что такое отслойка плаценты?

    Отслойка плаценты, преждевременное отделение плаценты или отслоение плаценты - редкое, но серьезное осложнение беременности. Это отделение плаценты от матки до рождения ребенка.

    Это состояние возникает после 20-й недели беременности, обычно в третьем триместре, внезапно во время родов, лишает ребенка кислорода и питательных веществ и может вызвать сильное кровотечение у матери, а также возможность почечной недостаточности и угрозу для жизни ( 2).

    Тяжелая отслойка плаценты опасна для жизни матери и ребенка (3).

    В зависимости от отделения и расположения плаценты отслойка плаценты бывает трех типов - полная, маргинальная и центральная (3).

    • Полная отслойка плаценты : Плацента полностью отделена от слизистой оболочки матки, что вызывает обильное вагинальное кровотечение.
    • Краевая (частичная) отслойка плаценты: Плацента отделена только по краям, что приводит к небольшому вагинальному кровотечению
    • Скрытая (центральная или тихая) отслойка плаценты: Кровь задерживается между плацентой и стенка матки без вагинального кровотечения.

    Вернуться к началу

    Каковы причины и факторы риска отслойки плаценты?

    Причина отслойки плаценты обычно неизвестна. Однако одним из вероятных причинных факторов является нерегулярное кровоснабжение плаценты или матки, которое может быть результатом неадекватного формирования плаценты, которое происходит на самом раннем этапе беременности при имплантации, но проявляется позже. Другими факторами, которые могут представлять риск отслойки плаценты, являются (4).

    • Отслойка плаценты в анамнезе при предыдущих беременностях; вероятность отслойки плаценты при последующей беременности составляет 10%
    • Высокое артериальное давление до или после зачатия (преэклампсия)
    • Проблемы, связанные с амниотическим мешком
    • Возраст матери, беременность до 20 или после 35 лет
    • Преэклампсия: повышение артериального давления
    • Тромбофилия (аномальное развитие тромбов)
    • Роды через кесарево сечение при ранней беременности
    • Травма живота в результате несчастного случая, падений или инфекций
    • Преждевременный разрыв плодных оболочек
    • Вынашивание более одного ребенка (близнецов или близнецов)
    • Курение матери, которое связано с повышением риска на 90% (5)

    Хотя вы не можете предотвратить все эти риски факторов, есть некоторые вещи, которых вы можете избежать, например, алкоголь и табак, и правильно питаться чтобы уменьшить ваши шансы на беременность и регулярные осмотры на беременность.

    Если вы будете к этому готовы, и умение распознать это поможет свести к минимуму риски для мамы и ребенка.

    Вернуться к началу

    Каковы признаки и симптомы отслойки плаценты?

    Признаки и симптомы варьируются от умеренных до тяжелых. Остерегайтесь (6):

    • Боль в животе при прикосновении или иным образом
    • Нежная и жесткая матка (матка)
    • Частые сокращения матки
    • Дистресс плода, например нарушение сердечного ритма

    Боль в спине или дискомфорт, а иногда и кровянистые выделения, которые довольно часто встречаются во время беременности, являются обычными симптомами отслойки плаценты.Однако их нельзя рассматривать только как признаки отслойки плаценты. Эти симптомы со временем ухудшатся в случае отслойки и потребуют немедленного медицинского вмешательства.

    Вернуться к началу

    Как диагностируется отслойка плаценты?

    Состояние диагностируется на основании симптомов, вагинального кровотечения, боли и дискомфорта. Ваш лечащий врач проведет несколько тестов, чтобы подтвердить причину и назначить правильное лечение (7).

    • Медицинский осмотр: Врач проведет медицинский осмотр, чтобы проверить состояние вашей матки.Любая ригидность или болезненность матки указывает на проблему, требующую медицинской помощи.
    • Анализы крови: Ваш врач может провести общий анализ крови (CBC), чтобы узнать количество тромбоцитов. Низкое количество тромбоцитов увеличивает риск кровопотери. Анализ крови также может подтвердить, есть ли у вас анемия. Анемия может указывать на сильную кровопотерю из-за отслойки плаценты.
    • Мониторинг сердечного ритма плода: Он подтверждает состояние здоровья ребенка, измеряя частоту сердечных сокращений и ритм плода.Аномальное сердцебиение может быть признаком отслойки плаценты
    • Ультразвуковое исследование влагалища: Это помогает вашему врачу обнаружить вагинальное кровотечение и отделение плаценты.

    В некоторых случаях состояние не может быть диагностировано до родов. При доставке плаценты видны прикрепленные тромбы, которые выглядят старыми. Затем плаценту отправляют в лабораторию для дальнейшего исследования.

    Вернуться к началу

    Отслойка плаценты: ведение и лечение

    Независимо от тяжести состояния врач будет внимательно следить за вами и за плодом, в зависимости от того, на каком сроке беременности вы находитесь (8).

    • Легкое состояние и ранняя беременность: Если вагинальное кровотечение прекратилось и ваш ребенок не беспокоится, вам велят отдохнуть дома.
    • Умеренное состояние и ранняя беременность: Ваш врач может попросить вас остаться в больнице до родов. Лекарства назначают при созревании легких малыша.
    • Состояния легкой и средней степени тяжести и поздняя беременность: Ваш врач порекомендует роды и попытки вагинальных родов.Если плацента отделяется дальше от стенки матки, врач сделает к-сечение.
    • Тяжелое состояние: Возможно, вам придется обратиться за немедленными родами с последующей поддерживающей терапией. Сильное кровотечение можно лечить с помощью переливания крови или гистерэктомии (хирургическое удаление матки проводится здесь как процедура, спасающая жизнь). В случае гистерэктомии вы не сможете снова забеременеть.

    Вернуться к началу

    Каковы осложнения отслойки плаценты?

    При частичной отслойке плаценты, когда отделяется лишь небольшая часть плаценты (ретроплацентарный сгусток), не будет никаких осложнений.Но если отделяется все это или значительная часть плаценты, это может привести к осложнениям (9).

    У матери это может привести к:

    • Кровопотере, вызывающей шок
    • Материнской смерти от кровопотери
    • Потребность в переливании крови
    • Отказ почек, печени и гипофиза
    • Гистерэктомия при неконтролируемом маточном кровотечении

    У ребенка это может привести к:

    • Ограничение подачи кислорода (приводит к повреждению мозга или даже смерти ребенка)
    • Недоношенный ребенок (до 37 недель беременности )
    • Мертворождение или гибель плода
    • Новорожденный может иметь проблемы с обучением на более поздних стадиях развития

    Единственный способ избежать этих осложнений - минимизировать вероятность отслойки плаценты.

    Вернуться к началу

    Как предотвратить отслойку плаценты?

    Нет надежного способа предотвратить отслойку плаценты. Но вы можете принять некоторые меры, чтобы снизить риск осложнения (10).

    • Избегайте курения, алкоголя и злоупотребления наркотиками
    • Избегайте лекарств, если они не прописаны врачом
    • Держите уровень артериального давления под контролем, регулярно обращайтесь за помощью к врачу
    • Избегайте риска травм.Идите осторожно и пристегивайтесь ремнем безопасности во время поездки в машине
    • Сообщите своему врачу, была ли у вас отслойка плаценты на более ранней беременности
    • Соблюдайте хорошую диету и включайте пренатальные добавки в соответствии с предписаниями врача
    • Соблюдайте график сна

    Затем мы ответим на несколько частых вопросов наших читателей.

    Вернуться к началу

    Часто задаваемые вопросы

    1. Может ли поднятие тяжестей вызвать отслойку плаценты?

    Да, существует возможность отслойки плаценты, так как поднятие тяжелых предметов оказывает сильное воздействие на брюшную полость.

    2. Могут ли физические упражнения вызвать отслойку плаценты?

    Упражнения с высоким риском падений и травм живота могут привести к отслойке плаценты.

    3. Может ли растяжение вызвать отслойку плаценты?

    Нет, растяжение не приведет к отслойке плаценты, если только оно не будет достаточно серьезным, чтобы оказать сильное давление на брюшную полость и матку. Нормальная растяжка не принесет никакого вреда при беременности.

    4. Каков риск отслойки плаценты при второй беременности без предшествующей беременности?

    Риск отслойки плаценты при второй беременности без отслойки при первой беременности составляет 4.7 и 6,5 для 1000 женщин с одинаковыми и разными партнерами соответственно (12).

    5. Может ли секс вызвать отслойку плаценты?

    Да, существует возможность отслойки плаценты в результате полового акта. Это также может привести к внутриутробной гибели плода (13). Домашнее насилие считается риском.

    6. Каков уровень смертности плода от отслойки плаценты?

    Уровень перинатальной смертности в результате отслойки плаценты достигает 60% (14).

    Вернуться к началу

    Оставайтесь здоровыми и в хорошей форме, когда вы пытаетесь зачать ребенка.Пройдите полное медицинское обследование до и во время беременности, чтобы вы и ваш врач имели представление о своей системе организма.
    Вы можете поделиться своими мыслями в разделе комментариев ниже.

    Ссылки:

    .

    Смотрите также