• Что такое вегетативное состояние


    Вегетативное состояние

    Эта статья, надеюсь, лишь расширит ваш кругозор, и не более, или, в крайнем случае, убережет вас от принятия непоправимых решений.

    Речь пойдет о так называемом вегетативном состоянии, когда человек мало походит на человека деятельного и разумного. Возможно, вы знаете об этом из книжек про психиатрические больницы, и хорошо если только из книжек… Пожалуй, из всех сумеречных состояний нашего сознания (среди которых кома, оглушение, сопор), вегетативное состояние (ВС) более всего подходит под определение «живет как растение»...

    Сумерки сознания

    Напомню, кома есть своего рода непробуждение, человек в коме не открывает глаза вовсе. Врачи делят кому на: запредельную, глубокую и поверхностную. И если лечение дало свои положительные результаты, вслед за тем идет сопор, в этом состоянии человек способен открыть глаза, односложно ответить на вопрос, но тут же засыпает, быстро истощается. Дальше за сопором идет глубокое и поверхностное оглушение, тут уже люди практически в сознании, они лишь заторможены, сонливы, но способны правильно излагать свои мысли.

    Но куда же поместить вегетативное состояние, спрóсите вы? Это состояние уже не кома, ведь пациент стал спонтанно открывать глаза. Но напрягает то, что взгляд его пустой, он не задерживается на лицах родных, его сознание не анализирует окружающий мир. Его тело живет по определенным, древним часам, оно не способно пробуждаться по пиликанью будильника или по зову родного, он будет просыпаться только потому, что веками человек привык ложиться спать вечером, с заходом солнца, и просыпаться с восходом звезды, как растение, обращающее свои листья к живительным лучам светила.

    ВС можно было бы поместить между комой и сопором, если бы это состояние было бы у всех, но, к счастью, овощевидный статус развивается очень редко. Радует, опять же, что у небольшого количества таких пациентов все-таки есть еще шанс выйти на обычную дорожку пробуждения, через сопор и оглушение. Но все же чаще это — «поворот не туда», тупик, из которого редко кто находит верный путь, и лишь избранным достается «нить Ариадны», ведущая к свету сознания.

    Если это состояние длится более месяца, то оно считается персистирующим, шансы на восстановление сознания еще есть, но они совсем небольшие. Если прошло уже 3 месяца ВС нетравматической природы и 12 месяцев после травмы, то состояние переходит в перманентное, т. е. без шансов на восстановление.

    Причины и критерии овощеподобного состояния

    Основная причина ВС — черепно-мозговая травма (примерно 50 % случаев), остальное — это отравления ядами, приведшие к глобальной ишемии головного мозга (например, отравления угарным газом), остановки сердечной деятельности после заболеваний, гипогликемия у диабетиков, суицидальные попытки через повешение. В общем, любые состояния, ведущие к тяжелому поражению головного мозга.

    И самое интересное — у этого состояния нет точных диагностических критериев. Даже не так. У СОЗНАНИЯ нет точных критериев. Я имею в виду нечто вроде электрокардиограммы, глядя на которую мы с достоверностью 98 % можем поставить диагноз инфаркт миокарда либо его исключить.

    Да, мы можем снять у пациента энцефалограмму, но у некоторых больных с ВС она показывает картину, указывающую на состояние если не полного сознания, то хотя бы на так называемое «малое сознание», а внешне человек — «ну овощ овощем». Поэтому диагноз ВС ставит невролог по выявленным симптомам (а аппаратные методы обследования, в том числе ЭЭГ, рентген, КТ, МРТ головы и прочие премудрости, являются лишь дополнением).

    Да, чаще всего у умерших после ЧМТ, с вегетативным статусом, могут обнаружить так называемое «диффузное аксональное повреждение», т. е. разрывы проводящих путей. Другими словами, вообразите, что кора головного мозга представляет собой множество умных чипов, а чтобы эти чипы управляли руками-ногами, требуются провода, вот их и отрывает во время травмы. Чип есть, он работает, а толку от этого ноль, пациент хочет подвигать пальцами, а не получается, не доходят импульсы до мышц… Но все равно аксональное повреждение, как и некроз коры (который развивается у суицидников после попытки повеситься), — не определяющий признак для ВС.

    Зато существует показатель, который дает если не гарантию, то хотя бы надежду на то, что пациент может проснуться. Для этого используют тест на введение бензодиазепинов. Заключается тест в введении определенной дозы препарата больному, в это время регистрируют электроэнцефалограмму и если происходят изменения, то шансы на пробуждение определенно есть. Таким пациентам продолжают вводить бензодиазепины уже с лечебной целью.

    Можно ли что-то изменить?

    И в заключение напишу умную мысль, и вы должны эту мысль обдумать, я ее даже выпишу без изменения из источника, который вызывает доверие («Интенсивная терапия. Национальное руководство», 2009): «Важный компонент лечения пациентов в ВС — интенсивная полимодальная сенсорная стимуляция с воздействием на основные системы».

    Поняли? Это наука! На самом деле всё просто — данная заумность представляет собой банальную мысль о пользе массажа, лечебной физкультуры, аудио- и видеотерапии (прослушивание знакомых фильмов, любимой музыки, голосов родных). Обязателен в этом состоянии общий уход, ибо больной, может, и хотел бы проснуться, но ему это не дадут сделать пролежни, пневмонии, катетерные пиелонефриты, от которых он благополучно уйдет в мир иной.

    Кто знает, может, пациенту, пролежавшему уже пару месяцев в овощеподобном состоянии и подхватившему пневмонию, не хватит лишь одной недели, чтобы он вышел на состояние «малого сознания» (это когда они начинают узнавать лица, следить взглядом, держать в руках знакомый предмет, пускать не слюну, а слезу при виде любимого человека). Так что уход и еще раз уход — это очень и очень важно! Если вы хотите, чтобы ваш родной проснулся, нельзя его оставлять в смеси мочи и прочих экскрементов. Я понимаю, что это очень и очень тяжело, но по-другому никак нельзя.

    Быть может, моя статья кому-то даст надежду, а возможно, кого-то убережет от необдуманных действий. Иной раз глупость, совершенная в эмоциональном порыве, выливается в мучительные месяцы и годы для ваших родных и близких. Первые месяцы они бьются во все инстанции, ухаживают, потом приходит отчаяние, вслед за которым наступают усталость, депрессия, равнодушие, смешанные с ненавистью. Пожалуйста, берегите себя…

    Владимир Шпинев

    Фото istockphoto.com

    apteka.ru

    Вегетативное состояние

    Вегетативное состояние — отдельный вид нарушения сознания, характеризующийся сохранностью функций гипоталамуса и ствола мозга при грубой дисфункции мозговых полушарий. Представляет собой вариант выхода из глубокой комы. Признаки осознанности отсутствуют, характерны промежутки бодрствования, открытие/закрытие глаз, сохранность безусловных рефлексов. Вегетативное состояние диагностируется клинически. Дополнительно проводятся ЭЭГ, МРТ, ПЭТ, исследование ВП, мозговой гемодинамики. Лечение заключается в стимулировании возобновления работы полушарий, обеспечении адекватного питания и ухода, предупреждении возможных осложнений.

    Термин «вегетативное состояние» (ВС) введён с 1972 г. «Вегетировать» означает жить, осуществляя все функции биологического организма, кроме социальной и интеллектуальной. В основе ВС лежит нарушение осознанности окружающего и своей личности, являющееся результатом дезинтеграции функций церебральной коры и подкорковых структур. Степень расстройства специалисты с области неврологии и реаниматологии оценивают по клиническим признакам при помощи специальных стандартизированных шкал. Сегодня медицина не владеет точными инструментальными способами оценки сознания. Невозможность реагировать на внешние стимулы однозначно не исключает вероятность их осознанного восприятия. Поэтому нельзя достоверно определить, воспринимает ли вегетатик речь окружающих, живёт ли он отдельной «внутренней» жизнью и т. п.

    Вегетативное состояние

    В основе синдрома лежит церебральная дисфункция, возникающая вследствие воздействия различных повреждающих мозг факторов. По характеру действия выделяют следующие виды этиофакторов:

    • Механические. Тяжёлые черепно-мозговые травмы: ушиб головного мозга, диффузное аксональное повреждение. Вызывают кому с переходом в вегетативное состояние в 50% случаев.
    • Метаболические: гипоксия и острые интоксикации. Гипоксическое поражение мозга развивается в результате обширного ишемического инсульта, остановки сердца, асфиксии, значительной артериальной гипотонии, отравления угарным газом. Токсическое повреждение церебральных структур наблюдается при передозировке наркотических средств, воздействии нейротропных ядов, острых дисметаболических состояниях (уремия, печёночная кома, гипер- или гипогликемия при сахарном диабете).
    • Органические. Обусловлены структурными изменениями церебральных тканей. Включают опухоли головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, инфекционные поражения (энцефалит, менингит).

    Воздействие указанных этиологических факторов провоцирует разрыв связей между корой, ретикулярной формацией и подкорковыми центрами. Развивается кома. Выход из комы обусловлен возобновлением работы утраченных церебральных взаимосвязей, образованием новых межнейрональных контактов, усиленным функционированием сохранившихся синапсов, реактивацией нейротрансмиттеров. Результатом является «реакция пробуждения» — пациент открывает глаза. Далее происходит постепенное восстановление сознания. Вегетативное состояние возникает, если восстановительные процессы задерживаются на этапе «пробуждения». Предположительно, это обусловлено патологическим протеканием процессов реинтеграции.

    Морфологически ВС характеризуется диффузными некротическими изменениями коры и таламуса, распространённым поражением подкоркового вещества. Реже наблюдается церебральная атрофия, демиелинизация подкорковых структур. Отдельные авторы высказывают предположение, что ведущую роль в патогенезе ВС играет активация апоптоза — удаления организмом дефектных клеток.

    ВС характеризуется сохранением всех витальных функций: адекватной сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, пищеварения. Отсутствует контакт с окружающим и признаки осознания происходящего вокруг. Утрачены осознанные реакции на раздражители, целенаправленные двигательные акты. Пациент может совершать движения в рамках безусловных рефлексов: проявлять нецеленаправленную двигательную активность в ответ на болевой импульс, захватывать предмет, прикасающийся к кисти. Сохранены жевательный, глотательный рефлексы. Больной совершает жевательные движения, проглатывает помещённую в рот еду, зевает, производит скрежет зубами. Способен моргать, непроизвольно двигать глазами. Слёзопродукция сохраняется.

    Вегетативное состояние отличается наличием периодов бодрствования, когда пациент открывает глаза. Открытие глаз отмечается при вспышках света, громких звуках. Речь отсутствует, наблюдается вокализация — способность производить отдельные звуки. Болевое воздействие иногда вызывает стон или вздохи. Медленные спонтанные движения глазных яблок следует отличать от осознанного слежения взглядом. Наряду с гортанными звуками и вздохами они вызывают у родственников вегетатика ложное впечатление восстановления осознанности.

    Продолжительность ВС варьирует от нескольких месяцев до десятка лет. Выделяют 2 стадии. При сохранении симптоматики свыше 1 мес. говорят о персистирующем ВС. Длительность симптомов >3 мес. при нетравматическом генезе и >12 мес. при травматическом относится к перманентному ВС. Выход пациентов из состояния вегетатика происходит через состояние малого сознания. Первые признаки: фиксация взгляда, слежение взором, исполнение простых просьб (показать язык, сжать пальцы).

    Вследствие практически полной обездвиженности больных в ВС развиваются контрактуры суставов, пролежни, застойная пневмония. Необходимость постоянной катетеризации мочевого пузыря обуславливает риск инфицирования мочевыводящих путей с развитием пиелонефрита, уросепсиса. Указанные осложнения могут стать причиной гибели пациента. Возможен внезапный летальный исход. Тщательный уход, профилактика пролежней, необходимая поддерживающая терапия способны предотвратить развитие осложнений и продлить жизнь пациента.

    Вегетативное состояние диагностируется по следующим клиническим критериям: отсутствие признаков осознанности, наличие фаз сон-бодрствование, сохранность безусловных рефлексов и нервной регуляции жизненно важных функций. Диагностику проводит невролог в ходе исследования неврологического статуса. Для оценки церебральной гемодинамики, метаболизма, биоэлектрической активности применяются инструментальные методы обследования:

    • Электроэнцефалография регистрирует дельта- и тетаритм, иногда — пароксизмальные вспышки. В исключительных случаях наблюдается приближенный к нормальному альфа-ритм.
    • Исследование вызванных потенциалов даёт неоднородную картину. Свидетельствует об анатомическом прерывании проводящих церебральных трактов.
    • МРТ головного мозга выявляет неспецифические изменения: признаки атрофии, увеличение объёма желудочков и субарахноидальных пространств. Отдельные клиницисты прослеживают связь степени атрофических изменений с прогнозом ВС.
    • УЗДГ интракраниальных сосудов позволяет судить о состоянии мозгового кровотока. Выявляет нарушение венозного оттока, затруднение перфузии.
    • ПЭТ головного мозга диагностирует 50-процентное снижение метаболических процессов в коре. Перманентное ВС сопровождается падением метаболизма до уровня 40-30% от нормального. Выход из ВС сопровождается активацией в первую очередь полифункциональных областей ассоциативной коры.

    Следует дифференцировать вегетативное состояние от комы. В отличие от пациентов с комой у вегетатиков сохранены безусловные рефлексы, наблюдается открывание глаз на сильные звуковые раздражители и болевое воздействие, существует смена фаз сон-бодрствование.

    Исследования последних лет опровергли утверждение, что нервные клетки взрослого человека не восстанавливаются. Обнаружены церебральные клетки-предшественники и стволовые клетки, обладающие способностью трансформироваться в нейроны. Восстановление возможно за счёт разрастания отростков сохранившихся нервных клеток, использования резервных областей мозга. Терапия ВС сводится к стимуляции перечисленных восстановительных процессов. Проводится на фоне адекватного ухода за пациентом и профилактики осложнений. Лечебная тактика включает:

    • Стимуляцию восстановления сознания. Подразумевает фармакотерапию и регулярные сенсорные воздействия. Применяются зрительные, слуховые, обонятельные, болевые, тактильные раздражители с постепенным наращиванием времени стимуляции. Метод направлен на устранение сенсорного голода, препятствующего выходу из вегетативного сознания. Поиск эффективных методик активации церебральной реинтеграции продолжается. Японскими и французскими медиками ведутся исследования в направлении электростимуляции мозгового ствола. Выявлен положительный эффект амфетаминов.
    • Профилактику и лечение осложнений. Правильное применение катетеров, своевременная смена подгузников, изменение позы больного, высаживание пациента при помощи ортопедических систем позволяют избежать присоединения вторичной инфекции. Массаж, пассивные движения, медикаментозная коррекция мышечного тонуса необходимы для борьбы с контрактурами. Развитие последних устраняется посредством тендотомии.
    • Искусственное питание. Должно обеспечивать адекватное поступление в организм калорий, белков, микроэлементов, витаминов. Предпочтительно кормление посредством гастростомы. Зондовое питание может осложниться аспирацией, язвами слизистой, гастроэзофагеальным рефлюксом.
    • Оптимальный уход. Включает чистку зубов, регулярную смену белья, контролирование позы больного, поддержание адекватной влажности кожных покровов.

    Лечение осуществляется с привлечением и обучением правилам ухода близких больного. Персистирующее вегетативное состояние является показанием к применению методов стимуляции работы ЦНС. При перманентном течении основной задачей терапевтических мероприятий становится предупреждение осложнений.

    Исход ВС зависит от причины возникновения, возраста больного, длительности предшествующей комы и периода вегетативного сознания. Восстановление происходит в течение первых 3-х мес. нетравматического ВС, на протяжении года с момента констатации посттравматического ВС. В литературе указаны случаи улучшения в более позднем периоде. Двигательная активность лучше восстанавливается у молодых больных. Возобновление функционирования коры до прежнего уровня не происходит, в большинстве случаев наблюдается тяжёлая инвалидизация. При длительности ВС > 6 мес. пятилетняя выживаемость отмечается у четверти вегетатиков. Как правило, это случаи хорошо поставленного ухода и наблюдения. Профилактика ВС включает предупреждение ЧМТ, сосудистых катастроф, экзогенных интоксикаций, нейроинфекций, своевременную коррекцию метаболических расстройств.

    www.krasotaimedicina.ru

    Вегетативное состояние — неудачный выход из комы длинною в жизнь

    Вегетативное состояние (некоторые врачи также используют термин апаллический синдром) представляет собой длительное по своей продолжительности, не обусловленное сном, состояние, при котором пациент дезориентирован и ареактивен, часто возникает после выхода из комы.

    Состояние вызвано обширной дисфункцией в работе головного мозга, его полушарий, при этом промежуточный мозг и его ствол способны обеспечить рефлексы – вегетативные и двигательные с чередованием фазы сна и бодрствования.

    При данном состоянии в организме будут сохранены все сложные рефлексы – это движение глаз, зевание, инстинктивные и непроизвольные движения, как реакция на боль и раздражитель, но при этом само сознание и понимание самого себя, всего окружающего – потеряно.

    Клиническая картина при данном состоянии:

    • у пациента отсутствует сознание и понимание самого себя, собственного окружения;
    • сохранены биоритмы сна и бодрствования, биологическое разграничение и переход из одного состояния в другой, глаза могут спонтанно открываться или же это может быть ответной реакцией на стимуляцию;
    • у пациента не наблюдается ответной адекватной реакции на стимулятор – зрительный, звуковой или же тактильный, он не способен отвечать на команду или просьбу, произнося членораздельные, связные слова;
    • добровольных, осознанных движений нет – сохраняются лишь рефлекторные, физико-моторные телодвижения, проявляющие себя в виде подергивания рук или ног, головы, спонтанное движение губ;
    • у пациента отмечена и сохранена кардиореспираторная функция, а также недержание естественных процессов – двойное недержание кала и мочи.

    Этиология и причины состояния

    Вегетативное состояние у человека развивается в силу поражения полушарий головного мозга, которое может развиваться в силу травмы, инфекции или же носить токсический характер, развиваться после ишемии.

    Если первопричиной вегетативного состояния есть ишемия – остановка работы сердца или же инсульт и в головной мозг не поступает кислород более 6 мин., то имеют место самые необратимые изменения, приводящие в итоге к патологическому состоянию.

    По статистике медиков у 30% пациентов с диагнозом вегетативное состояние оно вызвано именно ишемией, у 6 из 10 таких пациентов врачи фиксируют летальный исход, и только 4% пострадавших способны вернуться к нормальной жизни.

    Первопричинами развития вегетативного состояния могут быть следующие:

    • перенесенная пациентом травма головы;
    • острая форма нарушения мозгового кровотока – инсульт;
    • тяжелая форма интоксикации, отравления химическими или же органическими соединениями;
    • наркоз, при проведении операции и применении общей анестезии;
    • инфекции, поражающие головной мозг, например энцефалит;
    • повреждение головного мозга в силу сбоя в кровотоке и кислородного голодания.

    Общая клиника

    Вегетативик выглядит следующим образом:

    • у пациента отсутствует сознание и осознание, не проявляет себя любая речевая активность;
    • у пациента отсутствует целенаправленное проявление реакции на речь и обращение, болевой или иной раздражитель;
    • глазные яблоки у пациента не отмечены целенаправленным движением, хотя глаза могут самопроизвольно открываться, а взгляд не будет фокусироваться на конкретном предмете;
    • у пациента недержание мочи и кала.

    Формы нарушения

    С учетом того, как долго развивается патология, само вегетативное состояние больного медиками условно делиться на такие формы:

    • персистирующую – срок нахождения в состоянии «овоща» в этом случае менее одного месяца и врачи обычно дают положительные прогнозы, есть вероятность того, что пациент сможет вернуться к нормальной жизни;
    • перманентную – в этом случае вегетативное состояние длится более месячного срока и прогнозы в этом случае неутешительны,- надежды на полное или же частичное восстановление организма ставятся врачами под вопрос.

    Чаще всего первая форма нарушения переходит в перманентную спустя 3-месячный срок после нетравматической природы повреждения мозга или же спустя год после травмы головы.

    Прогнозы и шансы

    Говоря о прогнозах при постановке диагноза – вегетативное состояние, чаще всего все зависит от того, как долго длится патологическое изменение в организме пациента. Так, говоря о восстановлении и выходе из вегетативного состояния, спустя 3-месячный срок после не травматической природы повреждения головы и головного мозга и 12-месячный срок после полученной травмы – прогнозы в этом случае неутешительны и выход из него если и бывает, то крайне редко.

    Согласно медицинской статистике улучшение у пациента может диагностироваться в более позднем по времени периоде. Например, в 3 из 100 случаев улучшение может быть диагностировано спустя 5 лет – восстанавливается способность к речевому общению, но вот возвращение к прежнему уровню жизни невозможно.

    Больше половины пациентов с таким диагнозом умирают на протяжении полугодичного периода в силу инфекционного поражения легких, мочевыводящей системы, если диагностирована полиорганная недостаточность, и в силу иных неустановленных факторов.

    В иных случаях пациент в вегетативном состоянии может прожить несколько лет или же десятков лет – сроки продолжительности его жизни зависят напрямую от того, как хорошо ухаживают за особой, проводятся ли профилактические меры, причем весьма трудоемкие.

    Пациента придется переворачивать регулярно во избежание пролежней, необходимы гигиенические процедуры, санация легких. Если всего этого не проводить – летальный исход наступает от сопутствующих осложнений, чаще всего инфекционной теологии.

    Что предлагает современная медицина

    Прежде чем ставить сам диагноз и говорить о том, как лечить пациента – главное провести полное и всестороннее обследование. Диагностика предусматривает такие пункты исследования:

    1. Сбор анамнеза течения патологии и его анализ – вначале врач исследует и анализирует то, какое событие имело место быть перед развитием вегетативного состояния, наркоз, кома или травма, а также, нет ли сейчас или не было ли ранее у особы психических отклонений и патологических изменений психики. В отношении последнего пункта – многие пациента с расстройствами психики способны имитировать вегетативное расстройство.
    2. Проведение неврологического обследования и осмотра. На этом этапе постановки диагноза врач проводит оценку уровня сознания пациента, проверяет его рефлексы, за которые ответственность несет ствол головного мозга – это дыхание и двигательные функции. Также при помощи исследования патологических рефлексов Бабинского, Гордона и иных диагностирует степень повреждения полушарий головного мозга.
    3. Обследование при помощи МРТ или же компьютерной томографии позволяет изнутри изучить состояние головного мозга, выявить очаги и масштабы поражения, истощение самой коры серого вещества головного мозга.
    4. Электроэнцефалография – методика исследования позволяет оценить электрическую активность тех или иных участков, правого или же левого полушария головного мозга, которая может при определенных условиях, течении того или иного заболевания, меняться.
    5. При необходимости – показан осмотр и консультация у реаниматолога и нейрохирургов.

    Лечение при постановке диагноза вегетативное состояние предусматривает комплексный подход. Лечебная терапия направлена на выведение пациента из вегетативного состояния – но это чаще всего возможно только на ранних стадиях течения разрушительных процессов. Если время упущено, то вывести пациента из данного состояния невозможно или же если и удается, то поражение мозга будет необратимо.

    Сам лечебный курс предусматривает в себе прием пациентом таких медикаментов:

    • ноотропные препараты и витаминные комплексы;
    • препараты, улучшающие общее состояние сосудов и нормализующие кровоток;
    • курс приема нейропротекторов.

    Наравне с приемом медикаментозных препаратов пациенту назначают курс прохождения физиотерапевтических процедур и массажа, профилактические меры, направленные на предотвращение пролежней и омертвение тканей.

    Наравне с данными классическими методиками лечения современная медицина проводит и иные меры, направленные на выведение пациента из вегетативного состояния. Речь идет о таких процедурах:

    Представленные методы оказывают положительную динамику в лечении, при всем этом не имеют побочного действия, потому могут назначаться в особо тяжелых случаях.

    Читайте ещё

    neurodoc.ru

    Вегетативное состояние человека (вегетативная жизнь после комы): прогноз, лечение и выход из - Psy Knowledge

    25.05.2019

    Самое важное о самом страшном — это надо знать!

    Еще неделю назад Вы ВМЕСТЕ катались на снегокате или квадроцикле, прыгали с парашютом, гоняли на машине, и даже просто любили быстрые спуски на горных лыжах. А может все было без экстрима, просто неудачно поскользнулись на льду или полу, ударившись виском об угол шкафа? А сейчас Ваш близкий находится в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких, в состоянии комы?

    Или Ваш близкий человек пришел в клинику на своих ногах, а сейчас в результате некачественно сделанной операции, или наркоза с грубыми нарушениями технологии его проведения, пациент был переведен в состояние искусственной комы, и врачи борются за его жизнь?

    Страшные секреты нейрореанимации: то, о чем не хотят рассказывать специалисты

    В текущем состоянии здравоохранения кардинально решить проблему больных в вегетативном состоянии практически невозможно. На всю Москву ежегодна эта трагедия случается примерно у 3.000 человек. При этом центр по ведению таких пациентов на 90 коек был открыт только полгода назад на академической базе НИИ нейрохирургии.

    Он не может принять всех в принципе. В результате, средняя продолжительность жизни больного в вегетативном состоянии — около полугода. Общий коечный фонд ОРИТ и БИТ ВСЕХ (!) московских больниц чуть меньше 3.

    000, и его фактически едва хватило бы только на вегетатиков и аппаликов, а ведь есть еще 130–200 тысяч операций, ежегодно выполняемых в Москве.

    Кроме того, обычные отделения реанимации и интенсивной терапии физически не приспособлены для ведения таких пациентов, и на законодательном уровне возможности врчаей ограничены.

    Согласно нормативным документам Минздрава, длительность пребывания пациента в ОРИТ определяется временем, требуемым для стойкого восстановления основных физиологических параметров кровообращения, дыхания и метаболизма.

    Принципиально, что противопоказанием к длительному пребыванию в ОРИТ и противопоказанием для первичной госпитализации в ОРИТ являются все инкурабельные состояния, при которых не возможно добиться клинической ремиссии.

    Врачи на практике делают все, что разрешено, и как могут. Большая часть пациентов после поставки диагноза «вегетативное состояние» находится в ОРИТ в среднем 5–10 дней, и, как правило, не более двух недель.

    За это время пациенту с восстановленным дыханием в большинстве случаев устанавливают трахеостому, налаживают зондовое питание или дополнительно устанавливают гастростому.

    Далее переводят в профильное отделение — неврологию или нейрохирургию.

    Далее постепенно происходит истощение и организма пациентов, и эмоциональное выгорание родственников, которые устают от безысходности.

    И подавляющем большинстве случаев в течение всего 6–12 месяцев происходит пассивная эвтаназия: пациенты переходят на ИВЛ, развивается гипостатическая пневмония, или развивается респираторный дистресс-синдром на фоне ненадлежащего кормления пациента. И многие врачи идут на поводу у родственников, которые утратив надежду, опускают руки.

    Клинический пример:

    Типичные проблемы в лечении больных с вегетативным синдромом можно разобрать на простом примере, найденном на просторах интернета:

    Пациент 54 года, первичный «инфаркт миокарда». Диагноз не был поставлен на амбулаторном этапе. Через сутки в машине скорой помощи развилась фибрилляция желудочком. Госпитализирован в отделение интенсивной кардиологии с клиническим обширным трасмуральным заднестеночным инфарктом. Сердечно-легочная реанимация в течение 3 дней. Через 10 дней установлен диагноз «вегетативное состояние.

    показать целиком

    Пациент на самостоятельном дыхании с зондовым кормлением. За последующий месяц в связи с неэффективной профилактикой и лечением пролежней переведен в терапевтическое отделение, затем в хирургическое. В целом, пациента можно было бы спасти при своевременной качественной диагностике на начальном этапе, а также, в целом, обеспечить выход из вегетативного состояния. К сожалению, не удалось.

    Убеждают прекратить лечебные и реанимационные мероприятия? Говорят, что сделали все возможное? А вы не знаете, что происходит с близким человеком?

    Вегетативное состояние наступает ВСЕГДА, когда больной выходит из комы. Правда, чем тяжелее кома, тем дольше выходит. Оно длится от нескольких дней до десятков лет. В вегетативном состоянии сознанием к больному возвращается ВСЕГДА (!).

    Однако, качество этого сознания недостаточно для социальной активности пациента.

    Самый тяжелый вариант с социальной точки зрения — синдром запертого человека — «пациент полностью понимает окружающих, но может общаться только посредством движений глаз.

    В ряде случаев, пациент понимает обращенную к нему простую речь, но ответить не может или не может показать — гипокинетический или акинетический мутизм.

    Самым легких вариантом является смена сна и бодрствования, когда пациент периодически отрывает и закрывате глаза.

    Источник:

    Вегетативное состояние

    Эта статья, надеюсь, лишь расширит ваш кругозор, и не более, или, в крайнем случае, убережет вас от принятия непоправимых решений.

    Речь пойдет о так называемом вегетативном состоянии, когда человек мало походит на человека деятельного и разумного.

    Возможно, вы знаете об этом из книжек про психиатрические больницы, и хорошо если только из книжек… Пожалуй, из всех сумеречных состояний нашего сознания (среди которых кома, оглушение, сопор), вегетативное состояние (ВС) более всего подходит под определение «живет как растение»…

    Сумерки сознания

    Напомню, кома есть своего рода непробуждение, человек в коме не открывает глаза вовсе. Врачи делят кому на: запредельную, глубокую и поверхностную.

    И если лечение дало свои положительные результаты, вслед за тем идет сопор, в этом состоянии человек способен открыть глаза, односложно ответить на вопрос, но тут же засыпает, быстро истощается.

    Дальше за сопором идет глубокое и поверхностное оглушение, тут уже люди практически в сознании, они лишь заторможены, сонливы, но способны правильно излагать свои мысли.

    Но куда же поместить вегетативное состояние, спрóсите вы? Это состояние уже не кома, ведь пациент стал спонтанно открывать глаза. Но напрягает то, что взгляд его пустой, он не задерживается на лицах родных, его сознание не анализирует окружающий мир.

    Его тело живет по определенным, древним часам, оно не способно пробуждаться по пиликанью будильника или по зову родного, он будет просыпаться только потому, что веками человек привык ложиться спать вечером, с заходом солнца, и просыпаться с восходом звезды, как растение, обращающее свои листья к живительным лучам светила.

    ВС можно было бы поместить между комой и сопором, если бы это состояние было бы у всех, но, к счастью, овощевидный статус развивается очень редко.

    Радует, опять же, что у небольшого количества таких пациентов все-таки есть еще шанс выйти на обычную дорожку пробуждения, через сопор и оглушение.

    Но все же чаще это — «поворот не туда», тупик, из которого редко кто находит верный путь, и лишь избранным достается «нить Ариадны», ведущая к свету сознания.

    Если это состояние длится более месяца, то оно считается персистирующим, шансы на восстановление сознания еще есть, но они совсем небольшие. Если прошло уже 3 месяца ВС нетравматической природы и 12 месяцев после травмы, то состояние переходит в перманентное, т. е. без шансов на восстановление.

    Причины и критерии овощеподобного состояния

    Основная причина ВС — черепно-мозговая травма (примерно 50 % случаев), остальное — это отравления ядами, приведшие к глобальной ишемии головного мозга (например, отравления угарным газом), остановки сердечной деятельности после заболеваний, гипогликемия у диабетиков, суицидальные попытки через повешение. В общем, любые состояния, ведущие к тяжелому поражению головного мозга.

    И самое интересное — у этого состояния нет точных диагностических критериев. Даже не так. У СОЗНАНИЯ нет точных критериев. Я имею в виду нечто вроде электрокардиограммы, глядя на которую мы с достоверностью 98 % можем поставить диагноз инфаркт миокарда либо его исключить.

    Да, мы можем снять у пациента энцефалограмму, но у некоторых больных с ВС она показывает картину, указывающую на состояние если не полного сознания, то хотя бы на так называемое «малое сознание», а внешне человек — «ну овощ овощем». Поэтому диагноз ВС ставит невролог по выявленным симптомам (а аппаратные методы обследования, в том числе ЭЭГ, рентген, КТ, МРТ головы и прочие премудрости, являются лишь дополнением).

    Да, чаще всего у умерших после ЧМТ, с вегетативным статусом, могут обнаружить так называемое «диффузное аксональное повреждение», т. е. разрывы проводящих путей.

    Другими словами, вообразите, что кора головного мозга представляет собой множество умных чипов, а чтобы эти чипы управляли руками-ногами, требуются провода, вот их и отрывает во время травмы.

    Чип есть, он работает, а толку от этого ноль, пациент хочет подвигать пальцами, а не получается, не доходят импульсы до мышц… Но все равно аксональное повреждение, как и некроз коры (который развивается у суицидников после попытки повеситься), — не определяющий признак для ВС.

    Зато существует показатель, который дает если не гарантию, то хотя бы надежду на то, что пациент может проснуться. Для этого используют тест на введение бензодиазепинов.

    Заключается тест в введении определенной дозы препарата больному, в это время регистрируют электроэнцефалограмму и если происходят изменения, то шансы на пробуждение определенно есть.

    Таким пациентам продолжают вводить бензодиазепины уже с лечебной целью.

    Можно ли что-то изменить?

    И в заключение напишу умную мысль, и вы должны эту мысль обдумать, я ее даже выпишу без изменения из источника, который вызывает доверие («Интенсивная терапия. Национальное руководство», 2009): «Важный компонент лечения пациентов в ВС — интенсивная полимодальная сенсорная стимуляция с воздействием на основные системы».

    Источник:

    Лечение коматозного и вегетативного состояния

    Кома – угрожающее жизни состояние, характеризующееся следующими факторами:

    • ослабление или отсутствие реакции на внешние раздражители;
    • нарушение терморегуляции;
    • слабое наличие либо полное отсутствие рефлексов;
    • изменение пульса (учащение или замедление);
    • нарушение дыхания (глубины и частоты);
    • изменение сосудистого тонуса.

    Наиболее частыми причинами коматозного состояния являются: последствия сильного инсульта, менингита, ЧМТ, кислородное голодание мозга, передозировка определенных видов лекарств, наркотическое или алкогольное отравление.

    Коматозное состояние, как правило, длится несколько недель (хотя бывали случаи, когда пациент был в коме до нескольких месяцев, а иногда и лет).

    в некоторых случаях люди сами приходят в себя, но в основном для этого требуется курс различных восстановительной процедур (реабилитации).

    Если человек получил очень серьезную травму, он может выйти из комы, но восстановятся лишь самые базовые функции, а все когнитивные, неврологические функции будут утрачены. Такое состояние называется вегетативным.

    Вегетативным называется состояние человека, при котором из-за обширных повреждений полушарий головного мозга отсутствует любая самопроизвольная ментальная активность, кроме той, которая отвечает за вегетативные рефлексы.

    В вегетативном состоянии человек может самостоятельно дышать, спать и даже принимать пищу, но он не реагирует на окружающую среду.

    вегетативное состояние после комы определяется как хроническое вегетативное состояние, если оно продолжается более 4 недель.

    Прогноз успеха реабилитации пациента в коматозном, вегетативном состоянии или состоянии частичного сознания зависит от:

    • массивности поражения головного мозга
    • времени, проведенного в бессознательном состоянии
    • уровня комы, по шкале Глазго;
    • причины, вызвавшей это состояние; 
    • возраста пациента.

    Израильские врачи-реабилитологи считают, что чем раньше начата реабилитация, тем выше шансы на успех восстановления. Они уверены, что несмотря на тяжесть состояния и отсутствие сознания, очень важно заниматься с пациентом моторными функциями, хотя бы на данном этапе – пассивными.

    Тем не менее, важность таких занятий невозможно переоценить – с их помощью удается сохранить пациенту полный спектр движения суставов, что крайне важно, когда пациент приходит в себя. С полным спектром движения пациент сможет полноценно встать на ноги либо взять в руку предмет, не мучаясь от контрактур.

    Занятия с пациентом, находящимся в коме, проходят по специальной схеме.

    Процедуры, применяемые в центре Реут для лечения пациентов в вегетативном состоянии

    Физиотерапия

    Занятия с физиотерапевтом происходят 2 раза в день и включают в себя:

    • процедуры вертикализации на аппаратах table-tilt, long-casting, по возможности, maxi-sky easy-stand;
    • занятия на аппаратах active-passive training (для рук и ног);
    • процедуры shock-waves therapy для активации чувствительных и проприоцептивных рецепторов;
    • методики roll-therapy для работы над тонусом мышц, растяжением мышц, растяжением спазмированных мышц,
    • работа над равновесие и устойчивостью;
    • therapy-master therapy – подвешивание различных частей тела для регуляции тонуса и пробуждения движений в конечностях.

    Основной упор физиотерапевта будет сделан на методики индивидуального мануального воздействия. Выбор методик осуществляется в соответствии с ежедневным клиническим состоянием пациента. Существует дополнительная возможность заниматься по рекомендуемой специалистом программе в спортзале (существуют как активные, так и пассивные тренажеры для пациентов в состоянии частичного сознания.

    Трудотерапия (эрготерапия)

    Занятия с трудотерапевтом включают в себя работу на улучшение мелкой моторики и когнитивного состояния пациента – работа с сенсорными датчиками для связи с окружающей средой, выработка условных знаков, улучшение подвижности, предотвращение контрактур верхних конечностей и др.).

    Альтернативная медицина

    Процедуры альтернативной медицины используются для снятия болевого синдрома, урегулирования метаболических процессов, психоэмоционального состояния, гемодинамики.

    Спич-терапия

    Консультации и занятия со спич-терапевтов (специалист по связи с окружающей средой и логопедии); диетолога; психолога; психиатра – по мере необходимости.

    Цель каждой из назначаемых процедур – дать пациенту возможность восстановить утраченные функции, начиная от самых базисных – держания головы, спины, таза, минимальных движений конечностей до максимально возможных; функционально восстановить связь с окружающей средой посредством тех или иных сигналов или движений, в расчёте на восстановление речевых и когнитивных навыков и функций.

    Тип реабилитационной сессии

    Каждая сессия (процедура) в Реут длится 45 минут. Назначаемая пациенту базисная реабилитационная программа включает в себя 18 сессий в неделю, и наши специалисты считают, что данная интенсивность более чем достаточна. Однако, в центре Реут существует также возможность увеличить количество процедур за дополнительную плату.

    Длительность реабилитационного процесса

    По первичной оценке состояния пациента обычно сложно оценить необходимую длительность процесса реабилитации. Обычно, предлагаемый срок первичного пробного курса реабилитации пациента в вегетативном состоянии после инсульта – три месяца.

    Для пациентов в состоянии частичного сознания после ЧМТ – как правило еще дольше.

    По истечению данного периода врачи реабилитологи смогут уточнить реабилитационный потенциал пациента и предложить на усмотрение семьи и пациента продолжение реабилитации в центре Реут или в соответствующем медицинском учреждении ближе к дому.

    Израильские специалисты добиваются серьезных результатов в лечении вегетативных состояний. Процент выхода из вегетативного состояния в Израиле один из самых высоких в мире.

    Источник:

    Описание и тактика лечения вегетативного состояния

    Вегетативное состояние является очень тяжелым изменением в работе мозга, часто наступающим после перенесенной комы. Данное явление сравнивают с коматозным состоянием, хотя на самом деле это два несравнимых состояния.

    Коматозный процесс характеризуется отсутствием сознания и резким угасанием всех жизненных функций в организме, отсутствует реакция на любой внешний раздражитель, рефлексы полностью исчезают, происходит нарушение дыхания и работы сердечно-сосудистой системы, температура пациента скачет то вверх, то вниз, пациент находится между жизнью и смертью. Вегетативное состояние может проявляться по-разному, так, у некоторых пациентов полностью отсутствует сознание, а у других оно сохранено, но пациент не в состоянии управлять собой, возникает синдром «замкнутого человека».

    Вегетативным его называют в связи с сохранением жизненно важных функций, таких как дыхательная, сердечно-сосудистая, артериальное давление и температура тела, сохраняются некоторые безусловные рефлексы.

    Это может проявляться открытыми глазами при бодрствовании и закрытыми — в период сна.

    Говоря научным языком, вегетативное состояние — длительный феномен, вызывающий у человека дезориентацию и ареактивность.

    Происходит повреждение клеток полушарий мозга, работа промежуточного мозга и ствола сохраняется, что и объясняет наличие дыхания и прочих сохранившихся функций.

    Помимо вышеперечисленных функций, наблюдается сохранение сложных рефлексов, например, зевание, непроизвольные движения. Но сам пациент не осознает себя и окружения.

    Больной абсолютно ничего не чувствует, не понимает самого себя, отсутствует понятие окружающей среды. Биоритм жизни сохраняется. При стимуляции наблюдается неадекватная реакция, в ответ на нее могут быть спонтанные движения телом, нечленораздельная речь. Испражняется больной также рефлекторно. Могут время от времени подергиваться части тела: губы, брови, пальцы.

    Причины коматозных состояний заключаются в возникновении тяжелого нарушения работы структур головного мозга. Вызвать это нарушение могут механические травмы, инфекционный агент, ишемические нарушения.

    Так, если причиной является инсульт или инфаркт миокарда, то происходит кислородное голодание мозга. Если оно длится больше 5-6 минут, происходит отмирание клеток мозга и наступает вегетативное состояние.

    В медицинской практике отмечено, что ишемические причины составляют 30% общих, вызвавших данное явление. Кроме того, лишь 2/5 пациентов могут восстанавливаться, остальные погибают.

    Другими этиологическими факторами являются перенесенные травмы головы, острые нарушения мозгового кровообращения, сильная интоксикация организма, отравление химико-органическими веществами, перенесение наркоза, инфекции, имеющие влияние на головной мозг.

    Врачи данную нозологию условно подразделяют на персистирующую форму, при которой вегетативное состояние длится менее 30 дней и дает положительный прогноз на восстановление больного; и перманентную форму, длящуюся дольше и не дающую надежду на излечение пациента.

    Обычно в практике наблюдается переход с первой формы во вторую в диапазоне трех месяцев, иногда патология возникает через год после перенесенной инфекции. Многое зависит от самого организма человека, врачи редко прогнозируют тот или иной исход.

    Шансы зависят от того, как долго находится больной в коматозном состоянии. В каждом отдельно взятом случае течение индивидуально. Медицинская статистика показывает, что процессы улучшения могут быть выявлены на более поздних сроках.

    Так, в 3% случаев улучшение состояния возможно спустя 5 лет, происходит восстановление речевой функции, однако полное восстановление уже не произойдет.

    Срок жизни чаще всего составляет 6-7 месяцев ввиду возникновения вторичных заболеваний, таких как пневмония, бактериальное заражение органов мочевыводящей системы, недостаточная функция всех органов и систем.

    Остальные пациенты могут продержаться в этом состоянии до нескольких десятков лет, что напрямую зависит от уровня ухода за пациентом, проведения профилактических мероприятий по исключению возникновения вторичных патологий.

    Уход за больным очень трудоемкий, требующий регулярного переворачивания с целью профилактики возникновения пролежней, регулярное проведение гигиенических процедур, купания, очищения легких.

    Все эти мероприятия продлевают жизнь пациента, и риск возникновения многих осложнений становится несущественным.

    Читайте также о том, как снизить внутричерепное давление.

    Терапевтический подход

    Прежде чем поставить какой-либо диагноз, врач проводит обследование больного и определяет состояние комы. Для этого используются следующие диагностические обследования: сбор жалоб и анамнеза у близких пациенту людей для выяснения причин такого состояния, проведение физикального осмотра, определяется, коматозный это больной или нет.

    Выясняет наличие у больного психических патологий, потому что многие психически больные люди вполне легко изображают вегетативное расстройство, сбивая с толку врачей. Осмотр проводят и другие специалисты: невропатологи, инфекционисты. Невропатолог оценивает уровень сознания, наличие рефлексов, в том числе и патологического рефлекса Бабинского и Гордона.

    Врач определяет зону и объем поражения головного мозга.

    Затем диагностику проводят на уровне лаборатории: обследуют магнитно-резонансным томографом или другими диагностическими аппаратами. Томография выявляет очаг и его объемы, изнутри показывает состояние тканей мозга. Методом электроэнцефалографии оценивается электрическая активность участков мозга. Также проводятся консультации у врачей нейрохирургии и реанимации.

    Методика лечения

    В данном случае необходим комплексный подход к пациенту. Целью терапии является выведение больного из патологического состояния и восстановление разрушенных зон. Успех терапии возможен лишь на ранней стадии заболевания. На поздних стадиях выведение невозможно, и восстановление пораженных зон мозга не происходит.

    В лечении используются следующие группы лекарственных средств: ноотропные средства, комплексы витаминов, лекарственные препараты, благотворно воздействующие на кровообращение и стенки сосудов, нейропротекторы. Активно используют физиотерапию и массаж. Проводится профилактика пролежней и других изменений кожных покровов.

    Для выведения пациента из этого состояния активно используют транскраниальную стимуляцию, используя для этой цели магнитные волны, стимулируют мозг электрическим током, что способствует восстановлению зрения, слуха, тактильной чувствительности и вкуса.

    Проводят курсы комплексной стимуляции. У всех этих методов отсутствуют побочные действия и противопоказания, поэтому их часто используют даже в самых тяжелых и сложных ситуациях.

    Молодой возраст пациентов дает большое преимущество, у этой группы лиц восстановление проходит быстрее менее болезненно.

    Несмотря на большой прогресс в лечении таких больных, процент выживаемости здесь низкий. Врачу приходится сталкиваться с этическими проблемами данного вопроса, проблема спорная и открытая и по сей день.

    Источник:

    Вегетативное состояние человека: лечение, симптомы, признаки, диагностика, прогноз

    Вегетативное состояние представляет собой состояние отсутствия реактивности и осознания, связанное с грубым нарушением функции больших полушарий, при котором функция промежуточного мозга и ствола мозга достаточно сохранна для того, чтобы обеспечивать вегетативные рефлексы.

    .

    Лечение в основном поддерживающее. Прогноз у пациентов с персистирующим неврологическим дефицитом, как правило, неблагоприятный.

    Вегетативное состояние представляет собой хроническое состояние, при котором сохранена способность поддержания артериального давления, дыхания и сердечная деятельность, однако когнитивная функция нарушена.

    Кора больших полушарий у таких пациентов серьезно повреждена, что приводит к выпадению когнитивных функций, однако деятельность ретикулярной активирующей системы остается ненарушенной, и это обеспечивает бодрствование пациентов. Рефлексы, замыкающиеся на уровне среднего мозга или моста, могут быть как сохранены, так и утрачены.

    У пациентов отсутствует осознание себя, и они могут взаимодействовать с окружающей средой только при помощи безусловных рефлексов. Вегетативное состояние считается персистирующим, если оно сохраняется в течение >1 мес.

    Наиболее частой причиной вегетативного состояния является травматическое повреждение головного мозга и диффузная церебральная гипоксия.

    В то же время любое заболевание, при котором страдает головной мозг, может привести к формированию вегетативного состояния.

    Как правило, оно развивается в том случае, когда функция ствола мозга и промежуточного мозга восстанавливается после комы, а функция коры утрачивается.

    В отличие от вегетативного состояния, у пациентов в состоянии минимального сознания имеются признаки осознания пациентом себя и/ или своего окружения. У пациентов имеется тенденция к восстановлению (т.е. к постепенному улучшению когнитивных функций), однако оно ограничено.

    Симптомы и признаки вегетативного состояния человека

    Пациенты не реагируют на угрожающий стимул и не выполняют инструкции. Боль может провоцировать двигательную реакцию (обычно – принятие декортикационных и децеребрационных поз), но без нецеленаправленных реакций избегания.

    В редких случаях с помощью фМРТ или ЭЭГ удается зарегистрировать реакцию на вопросы или команды, хотя видимого ответа, с изменением поведения пациента, не наблюдается. На данный момент неизвестно, до какой степени на самом деле сохранено осознание у таких пациентов. У большинства из них вегетативное состояние сформировалось вследствие травмы, а не гипоксической энцефалопатии.

    Состояние минимального сознания. У пациентов сохранены элементы осознанного взаимодействия с окружающей средой. Они могут вступать в зрительный контакт, целенаправленно хватать предметы, стереотипно выполнять инструкции или отвечать на вопросы одним и тем же словом.

    Диагностика вегетативного состояния человека

    • Клинические критерии, для оценки которых необходимо достаточно длительное наблюдение.
    • Нейровизуализация.

    Предположить наличие вегетативного состояния можно, основываясь на характерных симптомах (например, отсутствие целенаправленной активности или понимания) в сочетании с признаками сохранности ретикулярной формации.

    Диагноз основывается на клинических критериях. Тем не менее для исключения поддающихся лечению заболеваний необходимо проведение нейровизуализации.

    Следует различать вегетативное состояние и состояние минимального сознания. Оба этих состояния могут быть постоянными или временными, и только физикального обследования может быть недостаточно для их дифференцировки, необходимо достаточно длительное наблюдение.

    Если оно проводилось недостаточно долго, то признаки сохранности сознания могут быть пропущены, что может привести к установлению ложно-положительного диагноза. У некоторых пациентов с болезнью Паркинсона может ошибочно устанавливаться диагноз вегетативного состояния.

    С помощью КТ или МРТ можно выявить ишемический инфаркт, внутримозговое кровоизлияние или объемное образование, воздействующее на кору больших полушарий или ствол мозга. Для визуализации сосудов головного мозга после исключения внутримозгового кровоизлияния необходимо провести MP-ангиографию.

    Предпочтительным методом визуализации для отслеживания продолжающихся ишемических изменений в головном мозге является диффузионно-взвешенная МРТ. Для оценки функции головного мозга (в противоположность оценки морфологии) могут использоваться ПЭТ и ОФЭКТ. Если в диагнозе вегетативного состояния имеются сомнения, то проведение ПЭТ или ОФЭКТ является необходимым.

    ЭЭГ используется для оценки нарушения функции коры больших полушарий и выявления скрытой судорожной активности.

    Прогноз при вегетативном состоянии человека

    Вегетативное состояние. Прогноз варьирует в зависимости от причины и длительности вегетативного состояния.

    Он может быть более благоприятным, если причиной вегетативного состояния стало обратимое метаболическое нарушение (например, токсическая энцефалопатия), чем при гибели нейронов вследствие выраженной гипоксии и ишемии или другого состояния.

    Кроме того, у более молодых пациентов отмечается более выраженное восстановление двигательных функций, чем у пожилых, но это не касается когнитивных функций, поведения или речи.

    Состояние минимального сознания. У большинства пациентов имеется тенденция к восстановлению сознания, но в ограниченном объеме, в зависимости от длительности пребывания пациента в состоянии минимального сознания.

    Прогноз при травматическом повреждении головного мозга может быть более благоприятным. В редких случаях у пациентов после нескольких лет пребывания в коме происходит отчетливое восстановление сознания, однако в ограниченном объеме.

    Лечение вегетативного состояния человека

    • Поддерживающее лечение, включая контроль и коррекцию ВЧД при необходимости.

    Поддерживающее лечение является основным направлением терапии и должно включать в себя следующие аспекты:

    • профилактику системных осложнений, связанных с иммобилизацией (например, пневмония, инфекции мочевыводящих путей, тромбоэмболические осложнения);
    • обеспечение адекватного питания;
    • профилактику пролежней;
    • физиотерапию с целью профилактики контрактур.

    Для вегетативного состояния не разработано специфического лечения. Решение о терапии, поддерживающей жизнь, должно приниматься с участием социальных служб, этических комитетов стационаров и членов семьи пациента.

    Поддерживающее лечение пациентов в длительно существующем вегетативном состоянии, особенно при отсутствии оставленных ими заранее указаний относительно прекращения лечения связано с этическими и другими вопросами (например, использованием ресурсов здравоохранения).

    У большинства пациентов в состоянии минимального сознания отсутствует ответ на специфическое лечение. Тем не менее в редких случаях применение золпидема приводит к драматическому и стойкому улучшению неврологического дефицита на протяжении применения препарата.

    Источник:

    Биология и медицина

    Определение прогноза при коме имеет важное значение из-за необходимости перераспределения материальных средств и ограничения интенсивных мероприятий в безнадежных случаях. В настоящее время не существует четких

    клинических признаков (за исключением тех из них, которые указывают на смерть мозга ), определяющих прогноз при коме.

    У детей и молодых больных восстановление может отмечаться даже в тех случаях, когда имеются такие прогностически неблагоприятные признаки, как нарушение

    стволовых рефлексов.

    Таким образом, прогноз можно определить лишь приблизительно, принимая во внимание возраст больного и сопутствующие

    заболевания.

    Наблюдение за большой группой больных позволило создать шкалу комы Глазго . Иногда она позволяет определить прогноз при

    черепно-мозговой травме .

    В отсутствие зрачковых реакций и отсутствие рефлекторных движений глаз через 6 ч после развития комы смертность составляет 95%, в отсутствие зрачковых реакций через 24 ч – 91 %

    (при этом у 5% наблюдается хорошее восстановление).

    Прогноз при нетравматической коме сложен из-за различного характера заболеваний,

    вызвавших кому.

    При метаболической коме он несколько лучше, чем при гипоксической или травматической коме.

    Прогностически неблагоприятными признаками считаются отсутствие через несколько часов после поступления

    зрачковых реакций, роговичного рефлекса и отрицательная проба кукольных глаз .

    Те же признаки в сочетании с низким мышечным тонусом и постоянно закрытыми глазами через сутки делают неблагоприятным прогноз для жизни и восстановления функций. Те же симптомы через трое суток после поступления свидетельствуют о еще более безнадежном

    прогнозе.

    Во многих случаях не удается определить комбинацию прогностических признаков, поэтому шкала комы оказывается неэффективной.

    Исследование вызванных потенциалов может помочь определить прогноз при коме, вызванной остановкой кровообращения и

    черепно-мозговой травмой.

    Двустороннее отсутствие соматосенсорных вызванных потенциалов в большинстве случаев

    свидетельствует о смерти мозга или вегетативном состоянии .

    По мере уточнения прогностических признаков врачи все чаще не проводят интенсивную терапию при тяжелых повреждениях ЦНС даже в

    отсутствие смерти мозга.

    Восстановление высших психических функций при вегетативном состоянии невозможно.

    Случаи хорошего восстановления при тщательном анализе оказываются обусловленными неточной диагностикой. Однако описаны случаи частичного восстановления сознания после нескольких месяцев или лет вегетативного состояния. У таких больных отмечаются деменция или параличи

    .

    Ссылки:

    Источник:

    Кома

    Невролог – главная ›› Справочник по нервным болезням ›› Основные синдромы ›› Кома

    1 2 3 4 

    наблюдается сглаженность аффективных проявлений. Время от времени такие пациенты демонстрируют адекватные реакции, но затем снова переходят в состояние тотальной акинезии.

    При адекватной стимуляции можно определить наличие у этих пациентов познавательных функций.

    Областью поражения при абулии являются мультифокальные очаги в медиобазальных отделах височных долей, хвостатом ядре (одностороннее поражение), оральные отделы среднего мозга.

    Тяжелая экстрапирамидная брадикинезия сопровождается потерей спонтанной двигательной активности, утратой продуктивного контакта. Состояние развивается при повреждении допаминергических образований – области базальных ганглиев, от хвостатого ядра к лобным долям. При регрессе состояния отмечается восстановление памяти на текущие события.

    Тяжелая депрессия (ступорозная депрессия) – массивное двигательное торможение, достигающее полного обездвиживания. Такое состояние, как правило, наступает вслед за состоянием аффекта и ажитации, развивается постепенно. При выполнении инструментально диагностических процедур (КТ, МРТ) выявить область морфологического повреждения не удается.

    Кататония (кататонический ступор) – проявляется отсутствием всяких движений, высоким мышечным тонусом, отсутствием речи. Возможно появление симптома воздушной подушки.

    Высокий мышечный тонус может достигать степени оцепенения с формированием «позы эмбриона». Объективные признаки патологии в крови и по данным МРТ(КТ) у этих больных отсутствуют.

    Истерия (истерический ступор) – обездвиженность и мутизм, наступающие вслед за психотравмой у личностей с ярким аффективным поведением, эмоциональной лабильностью. Мимика и позы больных связаны с психотравмирующим фактором и демонстрируют эмоциональные реакции больного. Объективных признаков поражения нервной системы по данным МРТ(КТ) у этих больных нет.

    Исход комы.

    Посткоматозные состояния характеризуются постепенным восстановлением функций коры головного мозга – сознания, зрения, слуха, речи. При этом, однако, выявляются фазовые состояния и симптомы раздражения нижележащих отделов центральной нервной системы.

    Возможные исходы комы зависят от размеров и локализации очагов поражения головноо мозга, актуальности повреждающего фактора, сроков пребывания больного в бессознательном состоянии и др. (табл. 00).. Вариантами выхода из комы могут быть – восстановление сознания, вегетативный статус (хроническая кома), статус минимального сознания, смерть мозга и псевдокоматозные синдромы (см. выше).

    Статус минимального сознания.

    Признаками могут быть выполнение простейших заданий, жестовый или вербальный ответ да/нет, целенаправленные движения (не рефлекторного характера) Отличие статуса минимального сознания заключается способностью общаться или использовать предметы функционально. Прогноз более благоприятный чем при вегетативном статусе. Хотя часть больных остается в этом статусе навсегда.

    Некоторые авторы относят к субкатегории статус минимального сознания акинетический мутизм, хотя большинство рекомендуют избегать такой формы классификации.

    Вегетативное состояние.

    Термин “вегетативное состояние” заменил собой устаревшие терминологические категории – апаллический синдром, декортикация, неокортикальная смерть.

    Вегетировать – жить только физиологической жизнью без какой-либо интеллектуальной или социальной активности. Вегетативность – способность к росту и развитию, но неспособность к ощущению и мысли. Для постановки диагноза необходимо наблюдение, по крайней мере, в течение месяца для того, чтобы убедиться в отсутствии динамики в сознании.

    Вегетативный статус устанавливается по истечении не менее месяца после травматического и нетравматического повреждения. Вегетативный статус считается перманентным через 3 месяца после нетравматического повреждения и через 12 месяцев после травматического воздействия.

    Хроническая кома – состояние достаточно редкое, чаще восстанавливается цикличность сна и бодрствования – речь идет в этом случае тоже о вегетативном состоянии.

    Частота встречаемости вегетативного состояния от 60 до 140 на 1000 000 жителей, в 1/3 случаев это дети. Персистирующее ВС развивается после длительной посттравматической комы в 14% случаев и в 12% случаев при нетравматической этиологии комы.

    В вегетативном состоянии пациенты имеют хаотические периоды сна и бодрствования, но в моменты бодрствования полностью лишены возможности осознания себя, окружающего, переживания каких бы то ни было чувств, в том числе болевых ощущений.

    При этом деятельность ствола мозга и гипоталамуса, необходимая для выживания, частично или полностью сохраняется, но дальнейшая жизнь, которая может продолжаться неопределенно долго, возможна только при наличии поддерживающей терапии и кормления, в том числе у ряда больных парентерального.

    Хотя больные периодически открывают глаза, они не осознают окружающую обстановку и собственную личность, а также не реагируют на обращенную к ним речь, у них отсутствуют целенаправленные двигательные реакции.

    У больных могут наблюдаться слуховые и зрительные рефлексы стволового уровня, сохраняются зрачковый и корнеальный рефлексы, пережевывание и глотание вложенной в рот пищи, функция желудочно-кишечного тракта. На ЭЭГ регистрируется медленноволновая активность, переход из состояния сна в состояние бессознательного бодрствования, как правило, не меняет картину ЭЭГ.

    Большинство исследователей связывают вегетативное состояние с диффузным ламинарным некрозом коры больших полушарий головного мозга или диффузным аксональным поражением в белом веществе при сохранности ствола мозга. При выходе из персистирующего вегетативного состояния первым признаком бывает фиксация взгляда на объектах.

    Критерии вегетативного состояния.

    • Обширное повреждение головного мозга любой этиологии в анамнезе и по данным КТ или МРТ.
    • Отсутствие экзогенной и эндогенной интоксикации.
    • Чередование периодов кажущегося бодрствования и сна.
    • Отсутствие осознания обстановки и собственной личности.
    • Невозможность установить контакт.
    • Отсутствие двигательной активности, кроме реакций на раздражение или случайных движений.
    • Самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, стабильное АД.
    • Продолжительность состояния не менее 1 месяца.

    Прогноз затруднителен, однако шансы на восстановление при прочих равных условиях выше при комах, вызванных ЧМТ. При развившемся вегетативном состоянии выход из него наблюдается редко, больные умирают от осложнений

    1 2 3 4 

    Источник:

    Вегетативное состояние

    Больные в вегетативном состоянии – это одна из категорий «безнадежных» пациентов, лечением которых занимается реаниматолог. Вегетативное состояние часто путают с комой. Уточним, что кома – это отсутствие сознания.

    Внешне кома проявляется как неразбудимость больного, состояние, похожее на глубокий сон. Кома возникает как защитная реакция мозга на тяжелую травму, отравление, кровоизлияние или ишемию. Мозг.

    Как медведь зимой, «впадает в спячку».

    По мере стихания остроты болезни больной ВСЕГДА выходит из комы. В менее тяжелых случаях сознание постепенно возвращается полностью. В более тяжелых случаях наступает вегетативное состояние.

    Длительность последнего – от нескольких дней до десятков лет.

    Общее правило такое: чем тяжелее кома, тем дольше больной из нее выходит, и тем больше вероятность, что вегетативное состояние сохранится надолго.

    Итак, в вегетативном состоянии сознание к больному вернулось. Но качество сознания неудовлетворительное, поскольку его не хватает для социальной активности пациента. Вегетативное состояние – это неоднородная категория.

    В одном случае больной только периодически открывает и закрывает глаза (врачи называют это сменой периодов сна и бодрствования). В другом – он понимает обращенную простую речь, но не может это показать (акинетический и гипокинетический мутизм).

    В третьем – пациент не понимает и не общается с окружающими, но при этом живет свой внутренней жизнью (тотальная афазия). В четвертом – больной полностью понимает окружающих, но абсолютно обездвижен и может общаться только посредством движений глаз (синдром запертого человека, locked-in).

    Строго говоря, он не находится в вегетативном состоянии, но это мало кто замечает. Есть и другие клинические ситуации, о которых не расскажешь в короткой статье.

    Как только не называют наших пациентов: от более менее нежных терминов «вегетатик» и «аппалик» до грубых – «растение», «овощ» и пр. Есть и научные термины: апаллический синдром¸ состояние минимального состояния сознания и другие. На первых взгляд, вроде бы как неважно, как называть больного.

    Но за грубыми терминами скрывается чувство беспомощности медиков и общества, которые не знают, что делать с этими пациентами. И, как это описано в учебниках по психологии, беспомощность рождает обратную реакцию – раздражение.

    Врачи и родственники чувствуют себя «обманутыми» больным: «его лечат-лечат, а он все никак не выздоравливает».

    Повторим, что его вероятность во многом определяется тяжестью повреждения или заболевания мозга, что отражает длительность коматозного состояния. Огромное значение имеет возраст больного: чем он моложе, тем лучше пластичность мозга и больше шансов на положительный исход. Но многое зависит и от лечебных и реабилитационных усилий.

    В острый период заболевания или травмы важно соблюдение современных принципов нейрореанимации. Заинтересованных читателей, особенно врачей, отсылаем к нашей книге «Нейрореаниматология».

    Улучшает прогноз своевременная лекарственная терапия.

    Успех последней определяется уровнем поражения мозга (нижний ствол, верхний ствол, подкорковые структуры, мозговая кора), динамикой восстановления «выпавшего» нейромедиаторного звена (холин-, дофамин-, ГАМК-эргического), наличием эмоциональных и интеллектуально-мнестических расстройств. Все это очень сложные вопросы, в которых разбирается пока немного специалистов.

    Повысить вероятность восстановления, наряду с лекарствами, помогает физическая и психологическая реабилитация.

    У пациента в вегетативном состоянии нужно предупреждать развитие контрактур («окостенения» мышц), создать приток внешней информации, правильно кормить и поить. Пока мозг выздоравливает, нужно «подменить его на время».

    Для этого необходимо извне управлять всем организмом: системами дыхания, кровообращения, выделения, предупредить развитие повреждений кожи и пролежней.

    Заключая этот короткий раздел, скажем, что больного в вегетативном состоянии можно и нужно лечить. Нужно это делать тогда, когда оно только диагностировано, а еще лучше – пока не наступило и больной находится в коме.

    В то же время лечить пациента никогда не поздно.

    Вероятность положительного результата повышает разумная лекарственная терапия, правильный уход, физическая и психологическая реабилитация, настойчивость родственников и их вера в успех.

    Источник:

    Прячется ли сознание за вегетативным состоянием?

    Представьте, что любимый вами человек, допустим, ваш брат, получил обширную травму мозга. Он долго лежал в коме, и наконец, «появился» – сон сменяется бодрствованием, его рука отдёргивается, если её уколоть, он пугается громких звуков и т.п.

    Но неизвестно, проснулся ли он по-настоящему. Его глаза открыты, но они бесцельно блуждают. Он не может общаться, не выполняет инструкции, даже такие простые, как «сожми мне руку» или «моргни, если слышишь меня».

    Живёт ли ваш брат ещё в своём теле?

    Наше понятие о сохранении самосознания может быть сведено к изречению Декарта: «Я мыслю, следовательно, существую». Личность может сопротивляться множеству атак: паралич, потеря памяти, слепота и потеря языка.

    Но потеря осознания происходящего – возможности сознательно воспринимать окружающее и реагировать на него – отнимает что-то на самом деле фундаментальное.

    Ощутимое количество людей, выходящих из комы, остаются, иногда десятилетиями, в вегетативном состоянии. Такие пациенты не выказывают явных признаков осознания их окружения, того, кем они являются, или что они чувствуют и воспринимают. Кажется, что они состоят лишь из клубка рефлексов. Но члены семьи иногда всё равно утверждают, что дорогие им люди есть «где-то там внутри». К примеру Полу Трембли, доктора говорили, что его сын Джефф находится в вегетативном состоянии в течение 16 лет. Пол выработал ритуал – еженедельно загружать в кресло-каталку и возить его в кино, веря в то, что Джефф может понимать и наслаждаться сюжетами фильмов. Было ли это попыткой выдать желаемое за действительное? По определению, поведение вегетативных пациентов не даёт признаков активности сознания. Но что, если внимательно приглядеться к активности их мозга? Можно ли найти в нём доказательство наличия сознания? Эдриан Оуэн, один из ведущих мировых исследователей нарушений сознания, описал в статье в Scientific American, как он был ошеломлён, разместив пациента Кейт в сканере и показывая её фотографии её друзей и членов семьи. Активность в её мозге очень напоминала активность неповреждённого мозга людей, рассматривавших изображения членов их семей. Это был проблеск свидетельства в пользу наличия сознания.

    Но это всего лишь проблеск. Проблема с нейровизуализацией в том, что такие фотографии не дают достаточно доказательств схожести активности мозга пациентов с активностью мозга здоровых людей.

    Оказывается, что ощутимая часть умственной активности здоровых людей – даже такой, которую мы считаем осознанной – происходит автоматически, не затрагивая сознание.

    Из-за этого очень легко решить, что сознание есть там, где его нет, будь то вегетативные пациенты или мы сами.

    Оуэну тяжело далось это знание. Сначала он интересовался активностью в участках мозга вегетативных пациентов, отвечающих за распознавание речи, которая возникала в ответ на речь, и не возникала в ответ на другие звуки. Вскоре стало ясно, что такую же, по сути, активность можно увидеть у здоровых людей, находящихся без сознания под наркозом – и у людей без сознания эта активность была такой же сильной. Чтобы по-настоящему зондировать мозг в поисках сознания, учёным нужно было найти задачу, которую без использования сознания не решить. Не существует чёткого научного определения сознания, и границы между сознанием и бессознательным удивительно размыты. По большей части учёные соглашаются в том, что, скорее всего, с сознанием связаны такие умственные процессы, которые поддерживаются постоянно, а не исчезают вскоре после появления, и включают контроль внимания, ориентированный на достижение цели. Пример: я задам вам вопрос, и если ответ будет «нет», представьте, что вы играете в теннис, а если «да» – представьте, что ходите по комнатам своего дома. Правда ли, что вас зовут Майк? Сложно представить, что такую задачу можно выполнить на рефлексах. Она требует от вас понимания инструкций, правильного ответа на вопрос и создания некоей картинки в уме, с одновременной памятью о том, что с ответом «нет» ассоциируется теннис, а с ответом «да» – прогулка по дому. При этом Оуэн с коллегами обнаружили, что примерно один из пяти вегетативных пациентов был способен правильно отвечать на подобные вопросы. Доказательство было основано на том, что мысли о теннисе задействуют не те же самые участки мозга, что мысли о прогулке по дому. Некоторые пациенты даже смогли использовать этот метод для передачи информации по поводу своего состояния. В один из трогательных моментов, пойманных камерой ВВС, Скотт Рутли смог передать, что он не чувствует боли. Эти тесты, судя по всему, предоставляют доказательства наличия сознания у небольшого, но ощутимого количества пациентов с вегетативным диагнозом. Но что, если большая часть изображений активности мозга не покажет наличия сознания? Сложно сказать, что это значит – ведь пациенты могут находиться в сознании, если при этом у них не работает одна конкретная функция, необходимая для выполнения задачи. Возможно, они перестали понимать язык, или их память испортилась так, что они не могут хранить в ней инструкции достаточно долго. И самый сложный вопрос: если пациенты типа Кейт, Джеффа и Скотта осознают происходящее, что они испытывают? Является ли сознание универсальным явлением, лежащим в основе наших ощущений, связывающих их в единую осмысленную интерпретацию, которую можно оценивать со стороны? В таком случае сознание вегетативных пациентов будет очень похожим на наше. Но что, если природа сознания фрагментирована и эфемерна, ведь тогда эти пациенты могут существовать в совершенно другом состоянии, существуя где-то на пороге между сном и явью. Чтобы понять внутренний мир вегетативных пациентов, учёным придётся отправиться в путешествие в самые тёмные уголки науки о разуме.

    Тем временем Пол Трембли возит своего сына в кино.

    Фотографии мозга, сделанные Оуэном и его коллегами, показали, что активность его мозга во время просмотра короткого фильма Хичкока выглядела организованной и была похожа на активность мозга здоровых людей.

    Для его отца Джефф остался Джеффом. В интервью журналу Maclean’s он признал: «Он другой, но это всё ещё он, мы свыклись с тем, что это Джефф. Мы точно так же любим его».

    Источник:

    Вегетативное состояние человека (вегетативная жизнь после комы): прогноз, лечение и выход из Ссылка на основную публикацию

    psyhologvsochi.ru

    Бессознательное бодрствование, признаки апаллического синдрома

    Апаллический синдром впервые описан в 1940 году Эрнстом Кречмером. Термин «стойкое вегетативное состояние» введен в 1972 году шотландским хирургом Брайаном Дженнеттом и американским неврологом Фредом Пламом.

    Ранее назывался персистирующим вегетативным состоянием (PVS).

    Сейчас называется синдром бессознательного бодрствования (UWS). Характеризуется серьезным повреждением головного мозга, когда кортикальные части отсоединены от ствола. Другой синдром инволюции – блокировки, который совершенно противоположен апаллическому.

    Синдром представляет собой расстройство сознания, при котором люди с тяжелым повреждением головного мозга находятся в состоянии частичного возбуждения, а не истинной осведомленности.

    Симптомы, признаки

    Большинство пациентов с апаллическим синдромом не реагируют на внешние раздражители, их состояние связано с различными уровнями сознания. Некоторый уровень сознания означает, что человек все еще может реагировать на стимуляцию. Пациенты часто открывают глаза в ответ на кормление, способны глотать.

    Церебральная кортикальная функция (общение, мышление, целенаправленное движение) теряется. Функции ствола мозга (дыхание, поддержание кровообращения, стабильность гемодинамики) сохраняются.

    Не когнитивные функции верхней части ствола мозга, такие как открытие глаз, случайные вокализации (плач, смех), поддержание нормального режима сна, спонтанные нецеленаправленные движения часто остаются неизменными.

    Глаза могут находиться в относительно фиксированном положении, или отслеживать движущиеся объекты, двигаться несвязно (несинхронизировано). Они могут испытывать циклы сна, бодрствования или быть в состоянии хронического бодрствования.

    Иногда демонстрируют некоторые виды поведения, такие как скрежетание зубами, глотание, улыбка, проливание слез, ворчание, стон, крик без какого-либо видимого внешнего раздражителя.

    Люди, страдающие апаллическим синдромом, редко пользуются каким-либо оборудованием для поддержания жизни, кроме питательной трубки, потому что ствол мозга, центр вегетативных функций (частота сердечных сокращений, ритм, дыхание, желудочно-кишечная деятельность), относительно не повреждён.

    Это не значит, что пострадавший способен реагировать. На самом деле корковая часть мозга мертва. Они не могут воспринимать окружающее.

    Причины

    Существует три основных причины апаллического синдрома, PVS (стойкого вегетативного состояния):

    1. Острая черепно-мозговая травма.
    2. Нетравматическая: нейродегенеративное расстройство, нарушение обмена веществ головного мозга.
    3. Выраженная врожденная патология центральной нервной системы.

    Медицинские книги (Lippincott, Williams и Wilkins. (2007) описывают несколько потенциальных причин:

    • Бактериальная, вирусная, грибковая инфекция, включая менингит;
    • Повышенное внутричерепное давление, опухоль, абсцесс;
    • Сосудистое давление, которое вызывает внутричерепное кровоизлияние или инсульт;
    • Гипоксическая ишемическая травма (гипотония, остановка сердца, аритмия, утопление)
    • Токсины: уремия, этанол, атропин, опиаты, свинец, коллоидное серебро;
    • Травма: сотрясение мозга, ушиб;
    • Приступ, как неконвульсивный статус эпилептического, постконвульсивного состояния (постиктальное состояние);
    • Электролитный дисбаланс, который включает гипонатриемию, гипернатриемию, гипомагниемию, гипогликемию, гипергликемию, гиперкальциемию, гипокальциемию;
    • Постинфекционные: острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM);
    • Эндокринные нарушения: надпочечниковая недостаточность, заболевания щитовидной железы;
    • Дегенеративные, метаболические заболевания, включая нарушения цикла мочевины, синдром Рейе, митохондриальные заболевания;
    • Системная инфекция, сепсис;
    • Печеночная энцефалопатия.

    Вегетативное состояние

    Вегетативное состояние – когда человек не спит, но не проявляет никаких признаков осознания. После выздоровления от коматозного состояния характеризуется возвращением возбуждения без признаков осознания.

    Кома – состояние, при котором не хватает как осознанности, так и бодрствования. Отсутствие осознанности определяется только отсутствием реакции на окружающую среду, а не отсутствием сознания, которое обнаруживают с помощью поведенческих мер.

    Человек в вегетативном состоянии открывает глаза, просыпается и засыпает через регулярные промежутки времени, имеет основные рефлексы, такие как мигание, когда поражен громким шумом, или отвод руки, когда ее сильно сжимают.

    Однако, человек в вегетативном состоянии не показывает каких-либо значимых реакций, таких как следование за объектом глазами, реагирование на голоса. Не проявляет ни эмоций, ни когнитивных функций. Не реагируют на звук, голод, боль. Пациенты не могут подчиняться устным командам и не имеют местных двигательных реакций. Могут стать шумными, беспокойными, гипермобильными.

    Узнать больше  12 причин бессонницы

    Одна из наиболее сложных задач, состоит в том, чтобы дифференцировать апаллический синдром от состояний минимального сознания (MCS).

    Если человек находится в вегетативном состоянии длительное время, это:

    • продолжающееся состояние – когда прошло более четырех недель;
    • постоянное вегетативное состояние – прошло более шести месяцев, если вызвано нетравматической причиной, или более 12 месяцев, если вызвано черепно-мозговой травмой;

    Если у человека диагностировано постоянное вегетативное состояние, выздоровление крайне маловероятно, но не невозможно.

    Стойкое вегетативное состояние

    Стойкое вегетативное состояние – стандартное использование (за исключением Великобритании) для медицинского диагноза, сделанного после многочисленных неврологических и других тестов. Означает, что из-за обширного и необратимого повреждения головного мозга пациент вряд ли когда-либо достигнет функций выше.  Диагноз не означает, что врач прогнозирует улучшение как невозможное.

    Диагностика

    Объективная оценка остаточной когнитивной функции может быть чрезвычайно трудной, так как двигательные реакции минимальны, непоследовательны, трудны для документирования. Или могут быть необнаружимы, потому что когнитивный вывод невозможен.

    Ряд исследований продемонстрировали важную роль функциональной нейровизуализации.для выявления остаточной когнитивной функции. Эта технология позволяет по-новому взглянуть на деятельность мозга у пациентов с серьезными повреждениями.

    Такие исследования особенно полезны, когда есть сомнения в точности диагноза, возможности того, что остаточная когнитивная функция осталась необнаруженной.

    Ошибочные диагнозы

    Статистический ошибочный диагноз является распространенным явлением. Некоторые случаи апаллического синдрома бывают ошибочным диагнозом людей, находящихся в невыявленном минимально сознательном состоянии. Точные диагностические критерии минимально сознательного состояния сформулированы только в 2002 году.

    Лечение

    Тщательная постоянная оценка состояния с использованием эмпирически проверенных инструментов (пересмотренной шкалы восстановления комы) необходима для измерения признаков прогресса, улучшения или ухудшения. Пациенты с апаллическим синдромом нуждаются в постоянном наблюдении, помощи при кормлении, гигиене, физиотерапии (чтобы предотвратить язвы, тромбы в ногах).

    В настоящее время не существует лечения апаллического синдрома, которое удовлетворяло бы критериям эффективности доказательной медицины. Существует несколько методов, которые можно условно разделить на четыре категории:

    1. Фармакологические.
    2. Хирургия.
    3. Физиотерапия.
    4. Различные методы стимуляции.

    Фармакологическая терапия в основном использует активирующие вещества, такие как трициклические антидепрессанты, метилфенидат. Сообщалось о смешанных результатах с использованием дофаминергических препаратов – амантадин, бромокриптин, стимуляторов, таких как декстроамфетамин.

    Хирургические методы – глубокая стимуляция мозга, используются реже из-за инвазивности процедур.

    Методы стимуляции включают сенсорную стимуляцию, сенсорную регуляцию, музыкальную, музыкально-кинетическую терапию, социально-тактильное взаимодействие, кортикальную стимуляцию.

    Поддерживающее лечение

    Лечение не может обеспечить восстановление из состояния нарушенного сознания. Поддерживающее используется, чтобы получить наилучшие шансы естественного улучшения. Поддерживающая терапия включает:

    • обеспечение питания через трубку;
    • регулярные перемещения, чтобы не возникали пролежни;
    • мягкая тренировка суставов, чтобы они не напрягались;
    • сохранение кожи чистой;
    • управление кишечником, мочевым пузырем – например, использование катетера для дренирования;
    • поддержание зубов, рта в чистоте;
    • установления функциональной коммуникации, взаимодействия с окружающей средой, когда возможно (прослушивание музыки, просмотр телевизора, показ фотографий, слушание разговора членов семьи);

    Сенсорная стимуляция:

    • визуальная – показ фотографий друзей, семьи, любимого фильма;
    • слуховая – речь близких, проигрывание любимой песни;
    • обонятельная (запахи) – цветы в комнате, распыление любимых духов;
    • кинестетическая (прикосновение) – держать за руку, поглаживать кожу разными тканями.

    Золпидем

    Имеются ограниченные доказательства того, что снотворное лекарство золпидем оказывает эффект. Результаты немногих научных исследований, которые были опубликованы, об эффективности золпидема, противоречивы.

    Восстановление

    Многие люди самопроизвольно выходят из вегетативного состояния в течение нескольких недель. Шансы на выздоровление зависят от степени повреждения головного мозга и возраста пациента. У более молодых вероятность выздоровления выше, чем у пожилых.

    Узнать больше  Причины и терапия астено-депрессивного синдрома

    Отчет 1994 года показал, что из тех, кто находился в вегетативном состоянии через месяц после травмы, 54% пришли в сознание через год, 28% умерли, 18% находились в вегетативном состоянии.  Для нетравматических причин только 14% восстановили сознание за один год, 47% умерли, 39% оставались вегетативными.

    Пациенты, которые стали вегетативными через шесть месяцев после первоначального события, с гораздо меньшей вероятностью приходили в сознание через год после события, чем в случае тех, которые были вегетативными через один месяц.

    Через год шансы на то, что пациент с апаллическим синдромом придет в сознание, очень малы. Большинство приходящих в себя, испытывают значительную инвалидность. Реабилитация способствует выздоровлению, но многие никогда не достигают такой степени, что могут позаботиться о себе.

    Существует два аспекта восстановления: восстановление сознания, восстановление функции. Восстановление сознания подтверждается надежными доказательствами осознания себя и окружающей среды, последовательными добровольными поведенческими реакциями на зрительные, слуховые стимулы, взаимодействие с другими.

    Восстановление функции характеризуется коммуникацией, способностью к обучению, выполнению адаптивных задач, мобильностью, заботой о себе, участием в развлекательных или профессиональных мероприятиях.

    Приход к сознанию может происходить без функционального восстановления, но функциональное восстановление не может происходить без восстановления сознания.

    Смотрите видео – история девочки после апаллического синдрома

    Прогноз, перспективы восстановления

    В настоящее время нет способа вылечить пациентов вообще. Предлагается паллиативная терапия. Они могут жить месяцами, с хорошим уходом много лет, затем, обычно умирают.

    Основными причинами смерти являются инфекции или нарушение сердечного ритма. Чем моложе человек, тем выше вероятность некоторого развития. Улучшения приводят, в лучшем случае, к органическому психосиндрому.

    Многие пациенты спонтанно выходят из апаллического синдрома в течение нескольких недель. Некоторые люди постепенно улучшаются, тогда как другие годами находятся в состоянии ослабленного сознания. Многие люди никогда не приходят в сознание.

    Шансы на выздоровление зависят от степени повреждения головного мозга, возраста. У молодых пациентов шансы на выздоровление выше, чем у пожилых. Взрослые имеют вероятность 50%, дети – 60%, на восстановление сознания первые 6 месяцев при черепно-мозговой травме.

    Для других причин скорость восстановления падает на протяжении первого года. После этого периода шансы на то, что человек восстановит сознание, очень низки. Чем дольше находится в состоянии, тем более серьезной бывает возникшая инвалидность.

    Некоторые пациенты, которые вошли в вегетативное состояние, продолжают восстанавливать степень осознания (Минимально сознательное состояние). Есть единичные случаи, когда люди возвращаются в сознание через несколько лет.

    Известные случаи

    Otto Warmbier’s
    • Санни фон Бюлов- прожила почти 28 лет в стойком вегетативном состоянии до самой смерти.
    • Густаво Серати- аргентинский певец-композитор, продюсер, умерший после четырех лет в коме.
    • Причард Колон- Пуэрто-Рико, бывший профессиональный боксер и обладатель золотой медали, который провел годы в вегетативном состоянии после боя.
    • Eluana Englaro- итальянка из Лекко, чья жизнь закончилась после судебного разбирательства после 17 лет в вегетативном состоянии.
    • Лия Ли- ребенок хмонг, который провел 26 лет в вегетативном состоянии и стал героем книги 1997 года Анны Фадиман.
    • Элейн Эспозито- американский ребенок, девочка, провела 37 лет в коме.

    По Celesia GG, Cohadon F, Lavrijsen J, Леон-Каррион J, Sannita WG, Сазбон L, Шмутжард E , фон Вайлд KR, Земан A, Dolce G; Европейская целевая группа по расстройствам сознания

    Понравилась статья? Поделись с друзьями:

    (1 оценок, среднее: 5,00 из 5) Загрузка...

    ovp1.ru

    Вегетативное состояние человека - это что такое?

    Вегетативное состояние человека, или иначе - апаллический синдром, - это продолжительное и не связанное со сном специфическое состояние, возникающее при выходе из комы. За счет сохранения функций промежуточного мозга, у человека остается весь набор условных рефлексов, в том числе, сохранение циклов сна и бодрствования. Считается, что в период нахождения в вегетативном состоянии человек не осознает себя и окружающие события, но так ли это на самом деле и что по этому поводу думают крупные специалисты медицины?

    Аппалический синдром

    Нередко можно даже в научных кругах услышать выражение, что «человек пришел в себя из затяжной (тяжелой) комы», однако такая постановка вопроса неверна в корне, потому что человек из длительной комы может выйти только в вегетативное состояние и никуда больше. Кома – это глубокая спячка мозга, но она не может быть постоянным фактором, она обязательно заканчивается.

    При незначительных травмах головы или нетравматичных ситуациях выход из комы действительно возможен без всяких дополнительных промежуточных фаз. Но чем тяжелее и серьезнее было событие, повлекшее выпадение из сознания, тем, соответственно, тернистее будет путь возвращения.

    Условно вегетативное состояние человека после комы (что значит – после перехода из острого периода в выжидательный) делится на две последовательные фазы:

    • персистирующую – когда аппалическая форма длится менее 30 дней и врачами даются самые оптимистичные прогнозы;
    • перманентную – срок нахождения в овощеподобном положении свыше месяца.

    Если сравнить вегетативное состояние человека с комой, то, конечно, это положение можно назвать относительным сознанием, однако всегда ли качество сознания «вегетатика» одинаково? Оказывается, нет.

    Типы вегетативного состояния

    Неоднородность той промежуточной стадии, в которой оказался беспомощный человек, тоже имеет свою классификацию, привести которую полностью в рамках одной статьи невозможно. Вот только основные случаи, описанные в медицине:

    • периоды сон-бодрствование – вся жизнедеятельность больного заключена в основных рефлексах, не связанных с пониманием окружающейся действительности;
    • акинетический или гипокинетический мутизм – пациент вполне понимает каждое слово из обращенных к нему, но не в состоянии выразить это внешне;
    • тотальная афазия – в мозгу больного создаются собственные образы и события, не связанные с действительностью, ими он живет; реакции на окружающий мир отсутствуют;
    • locked-in – одно из самых сложных для больного положений, когда он находится в полном сознании и даже пробует общаться, двигая глазами, но это происходит почти незаметно для окружающих.

    О последнем случае вегетативного состояния человека поговорим позже подробнее.

    Промежуточное состояние между комой и возвращением сознания не определено никакими срокам. Этот период может длиться месяцы, и тогда врачи говорят об «устойчивом» вегетативном процессе, а может завершиться лишь со смертью больного, и тогда речь пойдет уже о «хронической» форме. Правда, в последнее время эта классификация посткоматозных состояний дополнилась еще одним, названным «малым сознанием», когда больной начинает «просыпаться», но вспышками, сложно отделимыми от моторных рефлекторных движений, свойственных аппалическому синдрому.

    Переход в «малое сознание» - это уже третье звено в цепочке, определить которое крайне важно, так как это буквально означает, дадут ли человеку шанс на выживание или нет. По нормам современной медицины, пребывание человека в коме или вегетативном состоянии больше года (после черепно-мозговой травмы) или свыше 3 месяцев (если причиной выпадения из сознания был инсульт или инфаркт) означает полное умирание всех функций, отвечающих за возвращение к нормальной жизни. То есть сохранение жизнеобеспечения работы сердца признается неоправданным, и пациента отключают от приборов.

    Отделить «малое сознание» от рефлекторного «вегетативного» и по сегодняшний день не представляется возможным. Для примера, приведем статистику врачебных ошибок на момент разделения двух состояний – это 50%, то есть половина всех случаев поставленного диагноза. Подобная шокирующая статистика не может стать допустимой погрешностью медицины, поэтому на данный момент разработке методики для точного определения переходных фаз сознания больного после комы посвящено много научных трудов.

    Причины

    Среди причин, провоцирующих коматозную, а впоследствии - и вегетативную «спячку», выделяют травматичные и нетравматичные. К первым всегда относятся открытые или закрытые черепно-мозговые травмы от удара или падения, у вторых этиологический список гораздо шире:

    • инсульт;
    • токсическое отравление;
    • следствие аллергии на наркоз или медицинская ошибка при введении анестезирующего препарата;
    • инфекционные возбудители, проникшие в мозг;
    • кислородное голодание (асфиксия);
    • внутреннее кровотечение мозга;
    • остановка сердечной деятельности, инфаркт.

    По медицинской статистике, люди, вышедшие из вегетативного состояния после ишемического поражения мозга, только в 4% всех случаем могут вернуться к тому образу жизни, который они вели до комы. После черепно-мозговых травм именно ишемия является самой частой причиной перехода человека в аппалическую форму сознания.

    Клиническая картина

    Физикальная диагностика больного, позволяющая сделать выводы о нахождении последнего в вегетативном состоянии, должна выявить следующие факторы:

    • больной не реагирует на обращенную к нему речь, а на боль или прикосновение отвечает рефлекторными движениями конечностей, стонами;
    • полное отсутствие речи, в том числе и осмысленных звуков, имеющих целевое назначение;
    • даже в тот момент, когда глаза пациента открыты, взгляд не фокусируется ни на окружающих людях, ни на предметах;
    • дефекация и мочеиспускания происходят у больного непроизвольно.

    При этом отмечаются и оцениваются врачами, как оставшиеся в неизменном виде, следующие функции организма:

    • деятельность сердца и сосудов;
    • работа органов пищеварения;
    • дыхательная активность.

    Также физикальная диагностика содержит элементы тестирования моторных функций – анализируется, как больной ест, пережевывая и глотая пищу, двигает конечностями в ответ на болевые раздражители. В норме при аппалическом синдроме такие действия, как подергивания веками, моргание, открывание глаз на световые вспышки или громкие звуки, смеживание век, зевание, присутствуют. Сохраняется рефлекс захвата предмета, которым прикасаются к раскрытой ладони больного, поджимание ног на притрагивание к ступням.

    «Закрытый человек»

    Синдром locked-in - одно из самых загадочных явлений вегетативного состояния человека. Что чувствует, что слышит и как воспринимает мир больной, попавший в капкан собственного тела, поведал всему миру бельгиец Ром Хоубен. Молодой человек оказался обездвижен после автокатастрофы и более 23 лет провел, подключенный к аппаратуре, как безнадежный «вегетатик», обязанный продолжением своей жизни тому же человеку, который ее и подарил, – матери.

    Женщина все это время боролась за то, чтобы ее сына признали жизнеспособным организмом, однако профессору медицины Стивену Лорису удалось доказать большее – что все эти годы сознание больного сохраняло полную ясность. По словам несчастного, 23 года он пытался достучаться до окружающих, подавая им знаки, что все слышит и понимает, но их никто не замечал.

    Синдром locked-in визуально даже более похож на кому, чем стандартное вегетативное состояния, и сколько человек может прожить в таком положении – едва сохраняя способность двигать глазными яблоками, не может сказать никто, но скорее, до тех пор, пока консилиумом и родственниками не будет принято решение отключить его от аппарата жизнеобеспечения. И еще один чудовищный факт, приведенный врачебной статистикой, – оказывается, около 40% всех коматозников, которые даже пищу не могут проглатывать самостоятельно и питаются через трубку, понимают все сказанное при них. Так неужели почти половина тех, кто кажется нам безнадежно утраченными, на самом деле отчаянно пытаются достучаться до окружающих из того слоя жизни, что мы называем вегетативным состоянием? Где душа человека, запертого в себе, и как понять, что это не кома?

    Диагностика

    Даже не взирая на большой процент допустимой погрешности, диагностика на уточнение состояния, в котором находится человек с подозрением на кому, проводится очень тщательно. В первую очередь всесторонне исследуется причина патологического выпадения из сознания, затем – проверка сохранившихся функций организма и рефлексов.

    Аппаратная диагностика проводится посредством МРТ-оборудования или КТ, что позволяет рассмотреть уровень повреждения мозга и оценить поступающие электрические импульсы из различных отделов мозга. К моменту постановки окончательного диагноза зачастую привлекаются нейрохирург и реаниматолог. Если подтверждается аппалический синдром, больной полностью поступает в ведомство реаниматолога, который и занимается дальнейшим лечением человека в вегетативном состоянии.

    Лечение

    Любое лечение подразумевает возвращение больного в первоначальное положение, предшествующее болезни, однако в случае с «вегетатиками» такое возможно только на самых ранних этапах угасания мозговой деятельности. В противном случае, даже если пациента удается «поставить на ноги», полноценную жизнь вести он уже не сможет и придется смириться с потерей многих функций организма.

    Препаратное лечение больного заключается в приеме общих поддерживающих и стимулирующих средств:

    • ноотропов;
    • витаминов;
    • препаратов, улучшающих кровообращение;
    • нейропротекторов.

    Традиционный восстанавливающий курс включает в себя также массажи для предотвращения образования пролежней и для сохранения качества моторных функций, физитерапию. Более современный подход, практикующийся в некоторых клиниках, предусматривает магнитно-волновую стимуляцию и электростимуляцию мозга. Побочные эффекты при этом недостаточно значительны, чтобы опираться на них, отказывая человеку в возможности вернуться к нормальной жизни.

    fb.ru


    Смотрите также