• Гемолитическая анемия причины


    Гемолитическая анемия. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии :: Polismed.com

    Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

    Гемолитическая анемия является самостоятельным заболеванием крови или патологическим состоянием организма, при котором происходит разрушение циркулирующих в крови эритроцитов посредством различных механизмов. Исходя из причин гемолитические анемии разделяют на эритроцитарные и неэритроцитарные. При эритроцитарных анемиях причина гемолиза кроется в различных наследственных дефектах самого эритроцита, таких как аномальное строение цитоскелета клетки, нарушение в строении гемоглобина и недостаточность определенных ферментов эритроцита. Неэритроцитарные гемолитические анемии отличаются нормальным строением красных кровяных телец, а их разрушение происходит под влиянием внешних патогенных факторов, таких как механическое воздействие, аутоиммунная агрессия, инфекционные агенты и др.   Поскольку симптомокомплекс гемолитических анемий одинаков для большинства вызвавших их причин, огромное значение приобретает правильно собранный анамнез, а также дополнительные лабораторные и параклинические исследования.  

    Лечение гемолитических анемий должно проводиться лишь после установления окончательного диагноза, однако далеко не всегда это представляется возможным ввиду высоких темпов разрушения эритроцитов и недостаточности времени на постановку диагноза. В таких случаях на первый план выступают мероприятия, направленные на жизнеобеспечение пациента, такие как переливание донорской крови, плазмаферез, эмпирическое лечение антибактериальными препаратами и глюкокортикоидными гормональными препаратами.

     

    Интересные факты

    • Среднее количество железа, содержащееся в крови взрослого человека, составляет порядка 4 грамм.
    • Суммарное количество эритроцитов в теле взрослого человека в пересчете на сухую массу составляет в среднем 2 кг.
    • Регенераторная способность эритроцитарного ростка костного мозга достаточно велика. Однако, для того чтобы регенераторные механизмы успели активизироваться, требуется длительное время. По этой причине хронический гемолиз значительно легче переносится пациентами, чем острый, даже если при этом уровень гемоглобина достигает 40 – 50 г\л.
    Эритроциты являются наиболее многочисленными форменными элементами крови, основной функцией которых является осуществление переноса газов. Таким образом, эритроциты осуществляют снабжение периферических тканей кислородом и удаление из организма углекислого газа – конечного продукта полного распада биологических веществ.   Нормальный эритроцит обладает рядом параметров, которые обеспечивают успешное выполнение им своих функций.  

    Основными параметрами эритроцитов являются:

    • форма двояковогнутого диска;
    • средний диаметр - 7,2 – 7,5 мкм;
    • средний объем - 90 мкм3;
    • длительность «жизни» - 90 – 120 дней;
    • нормальная концентрация у мужчин - 3,9 – 5,2 х 1012\л;
    • нормальная концентрация у женщин - 3,7 – 4,9 х 1012\л;
    • нормальная концентрация гемоглобина у мужчин - 130 – 160 г\л;
    • нормальная концентрация гемоглобина у женщин - 120 – 150 г\л;
    • гематокрит (соотношение форменных элементов крови к жидкой ее части) у мужчин - 0,40 – 0,48;
    • гематокрит у женщин - 0,36 – 0,46.
    Изменение формы и размера эритроцитов отрицательно отражается на их функции. Например, уменьшение размеров эритроцита свидетельствует о меньшем содержании гемоглобина в нем. В таком случае количество эритроцитов может быть в норме, но, тем не менее, анемия будет присутствовать, поскольку общий уровень гемоглобина будет снижен. Увеличение диаметра эритроцита часто свидетельствует о мегалобластной B12-дефицитной или фолиеводефицитной анемии. Присутствие в анализе крови эритроцитов разного диаметра называется анизоцитозом.  

    Правильная форма эритроцита с точки зрения физиологии имеет большое значение. Во-первых, она обеспечивает наибольшую площадь соприкосновения эритроцита с сосудистой стенкой во время прохождения по капилляру, а соответственно и высокую скорость газообмена. Во-вторых, измененная форма эритроцитов часто свидетельствует о низких пластических свойствах цитоскелета эритроцита (система белков, организованных в сеть, поддерживающую необходимую форму клетки). Вследствие изменения нормальной формы клетки происходит преждевременное разрушение таких эритроцитов при прохождении через капилляры селезенки. Присутствие в периферической крови эритроцитов различной формы именуется пойкилоцитозом.

    Цитоскелет эритроцита является системой микротрубочек и микрофиламентов, придающих эритроциту ту или иную форму. Микрофиламенты состоят из трех видов белков - актина, миозина и тубулина. Данные белки способны активно сокращаться, изменяя форму эритроцита для осуществления необходимой задачи. Например, для прохождения через капилляры эритроцит вытягивается, а по выходу из узкого участка снова принимает первоначальную форму. Данные преобразования происходят при использовании энергии АТФ (аденозинтрифосфат) и ионов кальция, являющихся пусковым фактором в перестройке цитоскелета.   Еще одной особенностью эритроцита является отсутствие ядра. Данное свойство крайне выгодно с эволюционной точки зрения, поскольку позволяет более рационально использовать пространство, которое бы занимало ядро, и вместо него поместить в эритроцит большее количество гемоглобина. Более того, ядро значительно бы ухудшило пластические свойства эритроцита, что недопустимо, учитывая, что данная клетка должна проникать через капилляры, диаметр которых в несколько раз меньше ее собственного.  

    Гемоглобин является макромолекулой, заполняющей 98% объема зрелого эритроцита. Он располагается в ячейках цитоскелета клетки. Подсчитано, что в среднем эритроците содержится приблизительно 280 – 400 миллионов молекул гемоглобина. Он состоит из белковой части – глобина и небелковой части – гема. Глобин, в свою очередь, состоит из четырех мономеров, два из которых мономеры α (альфа) и остальные два – мономеры β (бета). Гем является сложной неорганической молекулой, в центре которой располагается железо, способное окисляться и восстанавливаться в зависимости от условий среды. Основной функцией гемоглобина является захват, транспортировка и высвобождение кислорода и углекислого газа. Данные процессы регулируются кислотностью среды, парциальным давлением газов крови и другими факторами.

     

    Различают следующие виды гемоглобина:

    • гемоглобин А (HbA);
    • гемоглобин А2 (HbA2);
    • гемоглобин F (HbF);
    • гемоглобин Н (HbH);
    • гемоглобин S (HbS).
    Гемоглобин А является наиболее численной фракцией, доля которой составляет 95 – 98%. Данный гемоглобин является нормальным, а его строение соответствует описанному выше. Гемоглобин А2 состоит из двух цепей α и двух цепей δ (дельта). Данный тип гемоглобина не менее функционален, чем гемоглобин А, однако его доля составляет всего 2 – 3% . Гемоглобин F является детской или фетальной фракцией гемоглобина и встречается в среднем до 1 года. Непосредственно после рождения фракция такого гемоглобина наиболее высока и составляет 70 – 90%. К концу первого года жизни фетальный гемоглобин разрушается, а его место занимает гемоглобин А. Гемоглобин Н встречается при талассемии, при этом он формируется из 4-х мономеров β. Гемоглобин S является диагностическим признаком серповидноклеточной анемии.  

    Мембрана эритроцита состоит из двойного липидного слоя, пронизанного различными белками, выполняющими роль насосов для разнообразных микроэлементов. К внутренней поверхности мембраны прикрепляются элементы цитоскелета. На внешней поверхности эритроцита располагается большое количество гликопротеидов, выполняющих роль рецепторов и антигенов – молекул, определяющих уникальность клетки. На сегодняшний день на поверхности эритроцитов обнаружено более 250 видов антигенов, наиболее изученными из которых являются антигены системы АВ0 и системы резус-фактора.

      По системе АВ0 различают 4 группы крови, а по резус-фактору – 2 группы. Открытие данных групп крови ознаменовало начало новой эры в медицине, поскольку позволило производить переливание крови и ее компонентов пациентам со злокачественными заболеваниями крови, массивными кровопотерями и др. Также благодаря переливанию крови значительно возросла выживаемость пациентов после массивных хирургических вмешательств.  

    По системе АВ0 различают следующие группы крови:

    • агглютиногены (антигены на поверхности эритроцитов, которые при контакте с одноименными агглютининами вызывают осаждение красных кровяных телец) на поверхности эритроцитов отсутствуют;
    • присутствуют агглютиногены А;
    • присутствуют агглютиногены В;
    • присутствуют агглютиногены А и В.
    По наличию резус-фактора различают следующие группы крови:
    • резус-положительная – 85% населения;
    • резус-отрицательная – 15% населения.
    Несмотря на тот факт, что, теоретически, переливая полностью совместимую кровь от одного пациента другому анафилактических реакций быть не должно, периодически они случаются. Причиной такого осложнения является несовместимость по остальным типам эритроцитарных антигенов, которые, к сожалению, практически не изучены на сегодняшний день. Кроме того, причиной анафилаксии могут быть некоторые компоненты плазмы – жидкой части крови, Поэтому согласно последним рекомендациям международных медицинских гидов переливание цельной крови не приветствуется. Вместо этого переливаются компоненты крови – эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса, альбумины, свежезамороженная плазма концентраты факторов свертывания и т. д.  

    Упомянутые ранее гликопротеиды, расположенные на поверхности мембраны эритроцитов, формируют слой, называющийся гликокаликсом. Важной особенностью данного слоя является отрицательный заряд на его поверхности. Поверхность внутреннего слоя сосудов также имеет отрицательный заряд. Соответственно, в кровеносном русле эритроциты отталкиваются от стенок сосуда и друг от друга, что предотвращает образование кровяных сгустков. Однако стоит произойти повреждению эритроцита или ранению стенки сосуда, как отрицательный их заряд постепенно сменяется на положительный, здоровые эритроциты группируются вокруг места повреждения, и формируется тромб.

      Понятие деформируемости и цитоплазматической вязкости эритроцита тесно сопряжено с функциями цитоскелета и концентрацией гемоглобина в клетке. Деформируемостью называется способность эритроцита клетки произвольно изменять свою форму для преодоления препятствий. Цитоплазматическая вязкость обратно пропорциональна деформируемости и возрастает вместе с увеличением содержания гемоглобина по отношению к жидкой части клетки. Увеличение вязкости происходит при старении эритроцита и является физиологическим процессом. Параллельно с увеличением вязкости происходит уменьшение деформируемости.   Тем не менее, изменение данных показателей может иметь место не только при физиологическом процессе старения эритроцита, но еще и при многих врожденных и приобретенных патологиях, таких как наследственные мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, которые более подробно будут описаны далее.   Эритроцит, как и любая другая живая клетка, нуждается в энергии для успешного функционирования. Энергию эритроцит получает при окислительно-восстановительных процессах, происходящих в митохондриях. Митохондрии сравниваются с электростанциями клетки, поскольку преобразуют глюкозу в АТФ в ходе процесса, именуемого гликолизом. Отличительной способностью эритроцита является то, что его митохондрии образуют АТФ только путем анаэробного гликолиза. Иными словами, данные клетки не нуждаются в кислороде для обеспечения своей жизнедеятельности и поэтому доставляют тканям ровно столько кислорода, сколько получили при прохождении через легочные альвеолы.   Несмотря на то, что об эритроцитах сложилось мнение как об основных переносчиках кислорода и углекислого газа, помимо этого они выполняют еще ряд важных функций.  

    Второстепенными функциями эритроцитов являются:

    • регуляция кислотно-щелочного равновесия крови посредством карбонатной буферной системы;
    • гемостаз – процесс, направленный на остановку кровотечения;
    • определение реологических свойств крови – изменение численности эритроцитов по отношению к общему количеству плазмы приводит к сгущению или разжижению крови.
    • участие в иммунных процессах – на поверхности эритроцита находятся рецепторы для прикрепления антител;
    • пищеварительная функция – распадаясь, эритроциты высвобождают гем, самостоятельно трансформирующийся в свободный билирубин. В печени свободный билирубин превращается в желчь, использующуюся для расщепления жиров пищи.
    Эритроциты образуются в красном костном мозге, проходя через многочисленные стадии роста и созревания. Все промежуточные формы предшественников эритроцитов объединяются в единый термин – эритроцитарный росток.  

    По мере созревания предшественники эритроцита претерпевают изменение кислотности цитоплазмы (жидкой части клетки), самопереваривание ядра и накопление гемоглобина. Непосредственным предшественником эритроцита является ретикулоцит – клетка, в которой при рассмотрении под микроскопом можно встретить некоторые плотные включения, являвшиеся некогда ядром. Ретикулоциты циркулируют в крови от 36 до 44 часов, за которые они избавляются от остатков ядра и заканчивают синтез гемоглобина из остаточных цепей матричной РНК (рибонуклеиновой кислоты).

     

    Регуляция созревания новых эритроцитов осуществляется посредством прямого механизма обратной связи. Веществом, стимулирующим рост числа эритроцитов, является эритропоэтин – гормон, вырабатываемый паренхимой почек. При кислородном голодании выработка эритропоэтина усиливается, что приводит к ускорению созревания эритроцитов и в конечном итоге – восстановлению оптимального уровня насыщения тканей кислородом. Второстепенная регуляция деятельности эритроцитарного ростка осуществляется посредством интерлейкина-3, фактора стволовых клеток, витамина В12, гормонов (тироксин, соматостатин, андрогены, эстрогены, кортикостероиды) и микроэлементов (селен, железо, цинк, медь и др.).

     

    По истечении 3 – 4 месяцев существования эритроцита происходит его постепенная инволюция, проявляющаяся выходом внутриклеточной жидкости из него по причине износа большинства транспортных ферментных систем. Вслед за этим происходит уплотнение эритроцита, сопровождающееся снижением его пластических свойств. Снижение пластических свойств ухудшает проходимость эритроцита через капилляры. В конечном итоге такой эритроцит попадает в селезенку, застревает в ее капиллярах и разрушается лейкоцитами и макрофагами, располагающимися вокруг них.

     

    После разрушения эритроцита в кровеносное русло выделяется свободный гемоглобин. При скорости гемолиза менее 10% от общего числа эритроцитов в сутки гемоглобин захватывается белком под названием гаптоглобин и оседает в селезенке и внутреннем слое сосудов, где разрушается макрофагами. Макрофаги уничтожают белковую часть гемоглобина, но высвобождают гем. Гем под действием ряда ферментов крови трансформируется в свободный билирубин, после чего транспортируется в печень белком альбумином. Наличие в крови большого количества свободного билирубина сопровождается появлением желтухи лимонного оттенка. В печени свободный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой и выделяется в кишечник в виде желчи. При наличии препятствия оттоку желчи она поступает обратно в кровь и циркулирует в виде связанного билирубина. В таком случае также появляется желтуха, однако более темного оттенка (слизистые и кожные покровы оранжевого или красноватого цвета).

      После выхода связанного билирубина в кишечник в виде желчи происходит его восстановление до стеркобилиногена и уробилиногена при помощи кишечной флоры. Большая часть стеркобилиногена превращается в стеркобилин, который выделяется с калом и окрашивает его в коричневый цвет. Остаточная часть стеркобилиногена и уробилиноген всасывается в кишечнике и поступает обратно в кровоток. Уробилиноген трансформируется в уробилин и выделяется с мочой, а стеркобилиноген повторно поступает в печень и выводится с желчью. Данный цикл с первого взгляда может показаться бессмысленным, однако, это заблуждение. Во время повторного попадания продуктов распада эритроцитов в кровь осуществляется стимуляция активности иммунной системы.   При увеличении скорости гемолиза от 10% до 17 – 18% от общего числа эритроцитов в сутки резервов гаптоглобина становится недостаточно, для того чтобы захватывать высвобождающийся гемоглобин и утилизировать его путем, описанным выше. В таком случае свободный гемоглобин с током крови поступает в почечные капилляры, отфильтровывается в первичную мочу и окисляется до гемосидерина. Затем гемосидерин поступает во вторичную мочу и выводится из организма.   При крайне выраженном гемолизе, темпы которого превышают 17 – 18% от общего количества эритроцитов в сутки, гемоглобин поступает в почки в слишком большом количестве. Из-за этого не успевает происходить его окисление и в мочу поступает чистый гемоглобин. Таким образом, определение в моче избытка уробилина является признаком легкой гемолитической анемии. Появление гемосидерина свидетельствует о переходе в среднюю степень гемолиза. Обнаружение гемоглобина в моче говорит о высокой интенсивности разрушения эритроцитов. Гемолитическая анемия является заболеванием, при котором значительно укорачивается длительность существования эритроцитов за счет ряда внешних и внутренних эритроцитарных факторов. Внутренними факторами, приводящими к уничтожению эритроцитов, являются различные аномалии строения ферментов эритроцитов, гема или клеточной мембраны. Внешними факторами, способными привести к разрушению эритроцита, являются различного рода иммунные конфликты, механическое разрушение эритроцитов, а также заражение организма некоторыми инфекционными заболеваниями.   Гемолитические анемии классифицируются на врожденные и приобретенные.  

    Различают следующие виды врожденных гемолитических анемий:

    • мембранопатии;
    • ферментопатии;
    • гемоглобинопатии.
    Различают следующие виды приобретенных гемолитических анемий:
    • иммунные гемолитические анемии;
    • приобретенные мембранопатии;
    • анемии из-за механического разрушения эритроцитов;
    • гемолитические анемии, вызванные инфекционными агентами.
    Как описывалось ранее, нормальной формой эритроцита является форма двояковогнутого диска. Такая форма соответствует правильному белковому составу мембраны и позволяет эритроциту проникать через капилляры, диаметр которых в несколько раз меньше диаметра самого эритроцита. Высокая проникающая способность эритроцитов, с одной стороны, позволяет им максимально эффективно выполнять основную свою функцию – обмен газов между внутренней средой организма и внешней средой, а с другой стороны – избегать избыточного их разрушения в селезенке.   Дефект определенных белков мембраны приводит к нарушению ее формы. С нарушением формы происходит снижение деформируемости эритроцитов и как следствие усиленное их разрушение в селезенке.  

    На сегодняшний день различают 3 вида врожденных мембранопатий:

    • акантоцитоз
    • микросфероцитоз
    • овалоцитоз
    Акантоцитозом называется состояние, при котором в кровеносном русле больного появляются эритроциты с многочисленными выростами, называемые акантоцитами. Мембрана таких эритроцитов не является округлой и под микроскопом напоминает кант, отсюда и название патологии. Причины акантоцитоза на сегодняшний день изучены не полностью, однако прослеживается четкая связь между данной патологией и тяжелым поражением печени с высокими цифрами показателей жирности крови (общий холестерин и его фракции, бета-липопротеиды, триацилглицериды и др.). Сочетание данных факторов может иметь место при таких наследственных заболеваниях как хорея Гентингтона и абеталипопротеинемия. Акантоциты не в состоянии пройти через капилляры селезенки и поэтому вскоре разрушаются, приводя к гемолитической анемии. Таким образом, выраженность акантоцитоза напрямую коррелирует с интенсивностью гемолиза и клиническими признаками анемии.  

    Микросфероцитоз – заболевание, которое в прошлом встречалось под названием семейной гемолитической желтухи, поскольку при нем прослеживается четкое аутосомно-рецессивное наследование дефектного гена, ответственного за формирование двояковогнутой формы эритроцита. В результате у таких больных все сформированные эритроциты отличаются сферической формой и меньшим диаметром, по отношению к здоровым красным кровяным тельцам. Сферическая форма обладает меньшей площадью поверхности по сравнению с нормальной двояковогнутой формой, поэтому эффективность газообмена таких эритроцитов снижена. Более того, они содержат меньшее количество гемоглобина и хуже видоизменяются при прохождении через капилляры. Данные особенности приводят к укорочению длительности существования таких эритроцитов посредством преждевременного гемолиза в селезенке.

      С детства у таких пациентов происходит гипертрофия эритроцитарного костномозгового ростка, компенсирующая гемолиз. Поэтому при микросфероцитозе чаще наблюдается легкая и средней тяжести анемия, появляющаяся преимущественно в моменты ослабления организма вирусными заболеваниями, недостаточным питанием или интенсивным физическим трудом.  

    Овалоцитоз является наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу. Чаще заболевание протекает субклинически с наличием в крови менее чем 25% овальных эритроцитов. Гораздо реже встречаются тяжелые формы, при которых число дефектных эритроцитов приближается к 100%. Причина овалоцитоза кроется в дефекте гена, ответственного за синтез белка спектрина. Спектрин участвует в построении цитоскелета эритроцита. Таким образом, из-за недостаточной пластичности цитоскелета эритроцит не способен восстановить двояковогнутую форму после прохождения через капилляры и циркулирует в периферической крови в виде клеток эллипсоидной формы. Чем выраженнее соотношение продольного и поперечного диаметра овалоцита, тем скорее наступает его разрушение в селезенке. Удаление селезенки значительно снижает темпы гемолиза и приводит к ремиссии заболевания в 87% случаев.

    Эритроцит содержит ряд ферментов, при помощи которых поддерживается постоянство его внутренней среды, осуществляется переработка глюкозы в АТФ и регуляция кислотно-щелочного баланса крови.  

    Соответственно вышеуказанным направлениям различают 3 вида ферментопатий:

    • дефицит ферментов, участвующих в окислении и восстановлении глутатиона (см. ниже);
    • дефицит ферментов гликолиза;
    • дефицит ферментов, использующих АТФ.
    Глутатион является трипептидным комплексом, участвующим в большинстве окислительно-восстановительных процессов организма. В частности, он необходим для работы митохондрий – энергетических станций любой клетки, в том числе и эритроцита. Врожденные дефекты ферментов, участвующих в окислении и восстановлении глутатиона эритроцитов, приводят к снижению скорости продукции молекул АТФ – основного энергетического субстрата для большинства энергозависимых систем клетки. Дефицит АТФ приводит к замедлению обмена веществ эритроцитов и их скорому самостоятельному уничтожению, называемому апоптозом.  

    Гликолиз является процессом распада глюкозы с образованием молекул АТФ. Для осуществления гликолиза необходимо присутствие ряда ферментов, которые многократно преобразуют глюкозу в промежуточные соединения и в итоге высвобождают АТФ. Как указывалось ранее, эритроцит является клеткой, не использующей кислород для образования молекул АТФ. Такой тип гликолиза является анаэробным (безвоздушным). В результате из одной молекулы глюкозы в эритроците образуется 2 молекулы АТФ, использующиеся для поддержания работоспособности большинства ферментных систем клетки. Соответственно врожденный дефект ферментов гликолиза лишает эритроцит необходимого количества энергии для поддержания жизнедеятельности, и он разрушается.

     

    АТФ является универсальной молекулой, окисление которой высвобождает энергию, необходимую для работы более чем 90% ферментных систем всех клеток организма. Эритроцит также содержит множество ферментных систем, субстратом которых является АТФ. Высвобождаемая энергия расходуется на процесс газообмена, поддержание постоянного ионного равновесия внутри и снаружи клетки, поддержание постоянного осмотического и онкотического давления клетки, а также на активную работу цитоскелета и многое другое. Нарушение утилизации глюкозы как минимум в одной из вышеупомянутых систем приводит к выпадению ее функции и дальнейшей цепной реакции, итогом которой является разрушение эритроцита.

    Гемоглобин – молекула, занимающая 98% объема эритроцита, ответственная за обеспечение процессов захвата и высвобождения газов, а также за их транспортировку от легочных альвеол к периферическим тканям и обратно. При некоторых дефектах гемоглобина эритроциты значительно хуже осуществляют перенос газов. Кроме того, на фоне изменения молекулы гемоглобина попутно изменяется и форма самого эритроцита, что также отрицательно отражается на длительности их циркуляции в кровеносном русле.  

    Различают 2 вида гемоглобинопатий:

    • количественные – талассемии;
    • качественные – серповидноклеточная анемия или дрепаноцитоз.
    Талассемии являются наследственными заболеваниями, связанными с нарушением синтеза гемоглобина. По своей структуре гемоглобин является сложной молекулой, состоящей из двух альфа-мономеров и двух бета-мономеров, связанных между собой. Альфа цепь синтезируется с 4-х участков ДНК. Цепь бета – с 2-х участков. Таким образом, при возникновении мутации в одном из 6 участков снижается или прекращается синтез того мономера, ген которого поврежден. Здоровые гены продолжают синтез мономеров, что со временем приводит к количественному преобладанию одних цепей над другими. Те мономеры, которые оказываются в избытке, образуют непрочные соединения, функция которых значительно уступает нормальному гемоглобину. Соответственно той цепи, синтез которой нарушен, выделяют 3 основных типа талассемий – альфа, бета и смешанная альфа-бета талассемия. Клиническая картина зависит от количества мутировавших генов.  

    Серповидноклеточная анемия является наследственным заболеванием, при котором вместо нормального гемоглобина А формируется аномальный гемоглобин S. Данный аномальный гемоглобин значительно уступает в функциональности гемоглобину А, а также изменяет форму эритроцита на серповидную. Такая форма приводит к разрушению эритроцитов в срок от 5 до 70 дней в сравнении с нормальной длительностью их существования – от 90 до 120 дней. В результате в крови появляется доля серповидных эритроцитов, величина которой зависит от того, является мутация гетерозиготной или гомозиготной. При гетерозиготной мутации доля аномальных эритроцитов редко достигает 50%, а больной испытывает симптомы анемии только при значительной физической нагрузке или в условиях сниженной концентрации кислорода в атмосферном воздухе. При гомозиготной мутации все эритроциты больного являются серповидными и поэтому симптомы анемии проявляются с рождения ребенка, а болезнь характеризуется тяжелым течением.

    При данном типе анемий разрушение эритроцитов происходит под действием иммунной системы организма.  

    Различают 4 типа иммунных гемолитических анемий:

    • аутоиммунные;
    • изоиммунные;
    • гетероиммунные;
    • трансиммунные.
    При аутоиммунных анемиях собственный организм пациента вырабатывает антитела к нормальным эритроцитам крови вследствие сбоя в работе иммунной системы и нарушения распознавания лимфоцитами своих и чужих клеток.  

    Изоиммунные анемии развиваются при переливании пациенту крови несовместимой по АВ0 системе и резус-фактору или, иными словами, крови другой группы. В данном случае накануне перелитые эритроциты разрушаются клетками иммунной системы и антителами реципиента. Аналогичный иммунный конфликт развивается при положительном резус-факторе в крови плода и отрицательном – в крови беременной матери. Такая патология именуется гемолитической болезнью новорожденных детей.

     

    Гетероиммунные анемии развиваются в случае появления на мембране эритроцита чужеродных антигенов, признаваемых иммунной системой пациента как чужеродные. Чужеродные антигены могут появиться на поверхности эритроцита в случае употребления некоторых медикаментов или после перенесенных острых вирусных инфекций.

     

    Трансиммунные анемии развиваются у плода, когда в организме матери присутствуют антитела против эритроцитов (аутоиммунная анемия). В данном случае мишенью иммунной системы становятся как эритроциты матери, так и эритроциты плода, даже если не выявляется несовместимость по резус-фактору, как при гемолитической болезни новорожденных.

    Представителем данной группы является пароксизмальная ночная гемоглобинурия или болезнь Маркиафавы-Микели. В основе данного заболевания находится постоянное формирование небольшого процента эритроцитов с дефектной мембраной. Предположительно эритроцитарный росток определенного участка костного мозга претерпевает мутацию, вызванную различными вредоносными факторами, такими как радиация, химические агенты и др. Образовавшийся дефект делает эритроциты неустойчивыми к контакту с белками системы комплемента (один из основных компонентов иммунной защиты организма). Таким образом, здоровые эритроциты не деформируются, а дефектные эритроциты уничтожаются комплементом в кровеносном русле. В результате выделяется большое количество свободного гемоглобина, который выделяется с мочой преимущественно в ночное время. К данной группе заболеваний относят:
    • маршевую гемоглобинурию;
    • микроангиопатическую гемолитическую анемию;
    • анемию при пересадке механических клапанов сердца.
    Маршевая гемоглобинурия, исходя из названия, развивается при длительном маршировании. Форменные элементы крови, находящиеся в ступнях, при длительном регулярном сдавлении подошв подвергаются деформации и даже разрушаются. В результате в кровь выделяется большое количество несвязанного гемоглобина, который выделяется с мочой.  

    Микроангиопатическая гемолитическая анемия развивается из-за деформации и последующего разрушения эритроцитов при острых гломерулонефритах и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В первом случае по причине воспаления почечных канальцев и соответственно окружающих их капилляров просвет их сужается, а эритроциты деформируются при трении с их внутренней оболочкой. Во втором случае во всей кровеносной системе происходит молниеносная агрегация тромбоцитов, сопровождающаяся образованием множества фибриновых нитей, перекрывающих просвет сосудов. Часть эритроцитов сразу застревает в образовавшейся сети и образует множественные тромбы, а оставшаяся часть на высокой скорости проскальзывает через данную сеть, попутно деформируясь. В результате деформированные таким образом эритроциты, называющиеся «венценосными», какое-то время еще циркулируют в крови, а затем разрушаются самостоятельно или при прохождении через капилляры селезенки.

     

    Анемия при пересадке механических клапанов сердца развивается при столкновении эритроцитов, двигающихся с высокой скоростью, с плотным пластиком или металлом, из которого состоит искусственный клапан сердца. Темпы разрушения зависят от скорости кровотока в области клапана. Гемолиз усиливается при совершении физической работы, эмоциональных переживаниях, резком повышении или снижении артериального давления и повышении температуры тела.

    Такие микроорганизмы как плазмодии малярии и токсоплазма гонди (возбудитель токсоплазмоза) используют эритроциты в качестве субстрата для размножения и роста себе подобных. В результате заражения данными инфекциями возбудители проникают в эритроцит и размножаются в нем. Затем по прошествии определенного времени численность микроорганизмов настолько возрастает, что разрушает клетку изнутри. При этом в кровь выделяется еще большее количество возбудителя, который заселяется в здоровые эритроциты и повторяет цикл. В результате при малярии каждые 3 – 4 дня (в зависимости от вида возбудителя) наблюдается волна гемолиза, сопровождающаяся подъемом температуры. При токсоплазмозе гемолиз развивается по аналогичному сценарию, однако чаще имеет неволновое течение. Резюмируя всю информацию из предыдущего раздела, можно с уверенностью сказать, что причин гемолиза огромное множество. Причины могут крыться как в наследственных заболеваниях, так и в приобретенных. Именно по этой причине огромное значение придается поиску причины гемолиза не только в системе крови, но и в остальных системах организма, поскольку зачастую разрушение эритроцитов является не самостоятельным заболеванием, а симптомом другой болезни.  

    Таким образом, гемолитическая анемия может развиться по следующим причинам:

    • попадание в кровь различных токсинов и ядов (ядохимикаты, пестициды, укусы змей и т. д.);
    • механическое разрушение эритроцитов (во время многочасового хождения, после имплантации искусственного клапана сердца и др.);
    • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
    • различные генетические аномалии строения эритроцитов;
    • аутоиммунные болезни;
    • паранеопластический синдром (перекрестное иммунное уничтожение эритроцитов вместе с опухолевыми клетками);
    • осложнения после переливания донорской крови;
    • заражение некоторыми инфекционными болезнями (малярия, токсоплазмоз);
    • хронический гломерулонефрит;
    • тяжелые гнойные инфекции, сопровождающиеся сепсисом;
    • инфекционный гепатит B, реже С и D;
    • беременность;
    • авитаминозы и др.
    Симптомы гемолитической анемии вписываются в два основных синдрома - анемический и гемолитический. В случае, когда гемолиз является симптомом другого заболевания, то клиническая картина осложняется и его симптомами.  

    Анемический синдром проявляется следующими симптомами:

    • бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
    • головокружение;
    • выраженная общая слабость;
    • скорая утомляемость;
    • одышка при обычной физической нагрузке;
    • сердцебиение;
    • частый пульс и др.
    Гемолитический синдром проявляется следующими симптомами:
    • желтушно-бледный окрас кожных покровов и слизистых оболочек;
    • моча темно-коричневого, вишневого или алого цвета;
    • увеличение размеров селезенки;
    • болезненность в левом подреберьи и др.
    Диагностика гемолитической анемии проводится в два этапа. На первом этапе диагностируется непосредственно гемолиз, происходящий в сосудистом русле или в селезенке. На втором этапе проводятся многочисленные дополнительные исследования для определения причины разрушения эритроцитов. Гемолиз эритроцитов бывает двух видов. Первый вид гемолиза называется внутриклеточным, то есть разрушение эритроцитов происходит в селезенке посредством поглощения дефектных эритроцитов лимфоцитами и фагоцитами. Второй вид гемолиза называется внутрисосудистым, то есть разрушение эритроцитов имеет место в кровеносном русле под действием циркулирующих в крови лимфоцитов, антител и комплемента. Определение вида гемолиза крайне важно, поскольку дает исследователю подсказку, в каком направлении далее продолжать поиски причины разрушения красных кровяных телец.  

    Подтверждение внутриклеточного гемолиза осуществляется при помощи следующих лабораторных показателей:

    • гемоглобинемия – наличие свободного гемоглобина в крови вследствие активного разрушения эритроцитов;
    • гемосидеринурия – наличие в моче гемосидерина – продукта окисления в почках избыточного гемоглобина;
    • гемоглобинурия – наличие в моче неизмененного гемоглобина, признака крайне высокой скорости разрушения эритроцитов.
    Подтверждение внутрисосудистого гемолиза осуществляется при помощи следующих лабораторных анализов:
    • общий анализ крови – снижение количества эритроцитов и\или гемоглобина, увеличение количества ретикулоцитов;
    • биохимический анализ крови – увеличение общего билирубина за счет непрямой фракции.
    • мазок периферической крови – при различных способах окраски и фиксации мазка определяется большинство аномалии строения эритроцита.
    При исключении гемолиза исследователь переключается на поиск иной причины анемии. Причин развития гемолиза огромное множество, соответственно их поиск может занять непозволительно много времени. В таком случае необходимо максимально детально выяснить анамнез заболевания. Иными словами, требуется выяснить места, которые посещал пациент в последние полгода, где работал, в каких условиях жил, очередность появления симптомов заболевания, интенсивность их развития и многое другое. Такая информация может оказаться полезной для сужения круга поиска причин гемолиза. При отсутствии таковой информации осуществляется ряд анализов на определение субстрата наиболее частых заболеваний, приводящих к разрушению эритроцитов.  

    Анализами второго этапа диагностики являются:

    • прямой и непрямой тест Кумбса;
    • циркулирующие иммунные комплексы;
    • осмотическая резистентность эритроцитов;
    • исследование активности ферментов эритроцита (глюкоза-6-фосфатдегидрогназа (Г-6-ФДГ), пируваткиназа и др.);
    • электрофорез гемоглобина;
    • проба на серповидность эритроцитов;
    • проба на тельца Гейнца;
    • бактериологический посев крови;
    • исследование «толстой капли» крови;
    • миелограмма;
    • проба Хема, проба Хартмана (сахарозная проба).
    Прямой и непрямой тест Кумбса Данные тесты осуществляются с целью подтверждения или исключения аутоиммунной гемолитической анемии. Циркулирующие иммунные комплексы косвенно свидетельствуют об аутоиммунной природе гемолиза.  

    Осмотическая резистентность эритроцитов

    Снижение осмотической резистентности эритроцитов чаще развивается при врожденных формах гемолитических анемий, таких как сфероцитоз, овалоцитоз и акантоцитоз. При талассемии, напротив, наблюдается увеличение осмотической резистентности эритроцитов.  

    Исследование активности ферментов эритроцитов

    С данной целью сначала осуществляют качественные анализы на наличие или отсутствие искомых ферментов, а затем прибегают к количественным анализам, осуществляемым при помощи ПЦР (полимеразной цепной реакции). Количественное определение ферментов эритроцитов позволяет выявить их снижение по отношению к нормальным значениям и диагностировать скрытые формы эритроцитарных ферментопатий.  

    Электрофорез гемоглобина

    Исследование осуществляется с целью исключения как качественных, так и количественных гемоглобинопатий (талассемий и серповидноклеточной анемии).  

    Проба на серповидность эритроцитов

    Сутью данного исследования является определение изменения формы эритроцитов по мере снижения парциального давления кислорода в крови. В случае если эритроциты принимают серповидную форму, то диагноз серповидноклеточной анемии считается подтвержденным.  

    Проба на тельца Гейнца

    Целью данной пробы является обнаружение в мазке крови специальных включений, являющихся нерастворимым гемоглобином. Данная проба осуществляется для подтверждения такой ферментопатии как дефицит Г-6-ФДГ. Однако нужно помнить, что тельца Гейнца могут появиться в мазке крови при передозировке сульфаниламидов или анилиновых красителей. Определение данных образований осуществляется в темнопольном микроскопе или в обычном световом микроскопе при специальном окрашивании.  

    Бактериологический посев крови

    Бак-посев проводится с целью определения видов циркулирующих в крови инфекционных агентов, которые могут взаимодействовать с эритроцитами и вызывать их разрушение прямым путем или посредством иммунных механизмов.  

    Исследование «толстой капли» крови

    Данное исследование проводится с целью выявления возбудителей малярии, жизненный цикл которых тесно сопряжен с разрушением эритроцитов.  

    Миелограмма

    Миелограмма является результатом пункции костного мозга. Данный параклинический метод позволяет выявить такие патологии как злокачественные заболевания крови, которые посредством перекрестной иммунной атаки при паранеопластическом синдроме разрушают и эритроциты. Помимо этого в пунктате костного мозга определяется разрастание эритроидного ростка, что свидетельствует о высоких темпах компенсаторной продукции эритроцитов в ответ на гемолиз.  

    Проба Хема. Проба Хартмана (сахарозная проба)

    Обе пробы проводятся с целью определения длительности существования эритроцитов того или иного пациента. Для того чтобы ускорить процесс их разрушения, тестируемый образец крови помещают в слабый раствор кислоты или сахарозы, а затем оценивают процент разрушенных эритроцитов. Проба Хема считается положительной при разрушении более 5% эритроцитов. Проба Хартмана считается положительной, когда разрушается более 4% эритроцитов. Положительная проба свидетельствует о пароксизмальной ночной гемоглобинурии.   Помимо представленных лабораторных тестов для установления причины гемолитической анемии могут быть проведены другие дополнительные тесты и инструментальные исследования, назначаемые специалистом в области того заболевания, которое предположительно является причиной гемолиза. Лечение гемолитических анемий является сложным многоуровневым динамическим процессом. Предпочтительно начинать лечение после полноценной диагностики и установления истинной причины гемолиза. Однако в некоторых случаях разрушение эритроцитов происходит настолько быстро, что времени на установление диагноза оказывается недостаточно. В таких случаях в качестве вынужденных мер производится восполнение потерянных эритроцитов посредством переливания донорской крови или отмытых эритроцитов.  

    Лечением первичных идиопатических (неясной причины) гемолитических анемий, а также вторичных гемолитических анемий вследствие заболеваний системы крови занимается врач-гематолог. Лечение вторичных гемолитических анемий по причине других заболеваний выпадает на долю того специалиста, в поле деятельности которого находится данное заболевание. Таким образом, анемию, вызванную малярией, будет лечить врач-инфекционист. Аутоиммунную анемию будет лечить врач-иммунолог или аллерголог. Анемию вследствие паранеопластического синдрома при злокачественной опухоли будет лечить онкохирург и т. д.

    Основой лечения аутоиммунных болезней и, в частности, гемолитической анемии являются глюкокортикоидные гормоны. Они применяются длительное время – сначала для купирования обострения гемолиза, а затем в качестве поддерживающего лечения. Поскольку глюкокортикоиды обладают рядом побочных действий, то для их профилактики осуществляется вспомогательное лечение витаминами группы B и препаратами, снижающими кислотность желудочного сока.  

    Помимо снижения аутоиммунной активности большое внимание должно уделяться профилактике ДВС-синдрома (нарушение процесса свертываемости крови), в особенности при средней и высокой интенсивности гемолиза. При низкой эффективности глюкокортикоидной терапии препаратами последней линии лечения являются иммунодепрессанты.

     
    Медикамент Механизм действия Способ применения
    Преднизолон Является представителем глюкокортикоидных гормонов, обладающих наиболее выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. 1 – 2 мг\кг\сутки внутривенно, капельно. При выраженном гемолизе дозу препарата увеличивают до 150 мг\сутки. После нормализации показателей гемоглобина дозу медленно снижают до 15 – 20 мг\сутки и продолжают лечение еще 3 – 4 месяца. После этого дозу снижают по 5 мг каждые 2 – 3 дня до полной отмены препарата.
    Гепарин Является прямым антикоагулянтом короткого действия (4 – 6 часов). Данный препарат назначается для профилактики ДВС-синдрома, часто развивающегося при остром гемолизе. Применяется при нестабильном состоянии пациента для более совершенного контроля свертываемости. 2500 – 5000 МЕ подкожно каждые 6 часов под контролем коагулограммы.
    Надропарин Является прямым антикоагулянтом длительного действия (24 – 48 часов). Назначается пациентам со стабильным состоянием для профилактики тромбоэмболических осложнений и ДВС. 0,3 мл\сутки подкожно под контролем коагулограммы.
    Пентоксифиллин Периферический вазодилататор с умеренным антиагрегантным действием. Увеличивает поступление кислорода к периферическим тканям. 400 – 600 мг\сутки в 2 – 3 приема внутрь в течение минимум 2 недель. Рекомендуемая длительность лечения 1 – 3 месяца.
    Фолиевая кислота Относится к группе витаминов. При аутоиммунной гемолитической анемии используется с целью восполнения его запасов в организме. Лечение начинают с дозы 1 мг\сутки, а затем увеличивают ее до появления стойкого клинического эффекта. Максимальная суточная доза – 5 мг.
    Витамин В12 При хроническом гемолизе запасы витамина В12 постепенно истощаются, что приводит к увеличению диаметра эритроцита и снижению его пластических свойств. Во избежание данных осложнений осуществляется дополнительное назначение данного препарата. 100 – 200 мкг\сутки внутримышечно.
    Ранитидин Назначается с целью снижения агрессивного действия преднизолона на слизистую желудка посредством снижения кислотности желудочного сока. 300 мг\сутки в 1 – 2 приема внутрь.
    Хлористый калий Является внешним источником ионов калия, которые вымываются из организма в процессе лечения глюкокортикоидами. 2 – 3 г в сутки под ежедневным контролем ионограммы.
    Циклоспорин А Препарат из группы иммунодепрессантов. Применяется в качестве последней линии лечения при неэффективности глюкокортикоидов и спленэктомии. 3 мг\кг\сутки внутривенно, капельно. При выраженных побочных эффектах осуществляется отмена препарата с переходом к другому иммунодепрессанту.
    Азатиоприн Иммунодепрессант. 100 – 200 мг\сутки в течение 2 – 3 недель.
    Циклофосфамид Иммунодепрессант. 100 – 200 мг\сутки в течение 2 – 3 недель.
    Винкристин Иммунодепрессант. 1 – 2 мг\неделю капельно в течение 3 – 4 недель.
      При дефиците Г-6-ФДГ рекомендуется избегать применения препаратов, входящих в группу риска. Тем не менее, при развитии острого гемолиза на фоне данного заболевания осуществляется немедленная отмена препарата, вызвавшего разрушение эритроцитов, и при острой необходимости переливается отмытая донорская эритроцитарная масса.   При тяжелых формах серповидноклеточной анемии или талассемии, требующих частых переливаний крови, назначается Дефероксамин – препарат, связывающий избыток железа и выводящий его из организма. Таким образом осуществляется профилактика гемохроматоза. Еще одним выходом для пациентов с тяжелой формой гемоглобинопатий является пересадка костного мозга от совместимого донора. При успешности данной процедуры существует вероятность значительного улучшения общего состояния пациента, вплоть до полного выздоровления.   В случае, когда гемолиз выступает в качестве осложнения определенного системного заболевания и является вторичным, все лечебные мероприятия должны быть направлены на излечение заболевания, ставшего причиной разрушения красных кровяных телец. После излечения первичного заболевания прекращается и разрушение эритроцитов. При гемолитической анемии наиболее практикующейся операцией является спленэктомия (удаление селезенки). Данная операция показана при первом рецидиве гемолиза после проведенного лечения глюкокортикоидными гормонами аутоиммунной гемолитической анемии. Помимо этого спленэктомия является предпочтительным методом лечения таких наследственных форм гемолитических анемий как сфероцитоз, акантоцитоз, овалоцитоз. Оптимальным возрастом, при котором рекомендуется удаление селезенки в случае вышеперечисленных заболеваний, является возраст 4 – 5 лет, однако в индивидуальных случаях операция может быть проведена и в более раннем возрасте.   Талассемия и серповидноклеточная анемия длительное время может лечиться посредством переливания донорских отмытых эритроцитов, однако при наличии признаков гиперспленизма, сопровождающегося снижением количества и остальных клеточных элементов крови, операция по удалению селезенки является оправданной. Профилактика гемолитических анемий подразделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика подразумевает меры, предотвращающие возникновение гемолитических анемий, а вторичная – снижение клинических проявлений уже существующего заболевания.   Первичная профилактика идиопатических аутоиммунных анемий не производится за отсутствием причин таковых.  

    Первичная профилактика вторичных аутоиммунных анемий заключается в:

    • избегании сопутствующих инфекций;
    • избегании нахождения в среде с низкой температурой при анемии с холодовыми антителами и с высокой температурой при анемии с тепловыми антителами;
    • избегании укусов змей и нахождении в среде с высоким содержанием токсинов и солей тяжелых металлов;
    • избегании употребления медикаментов из расположенного ниже списка при дефиците фермента Г-6-ФДГ.
    При дефиците Г-6-ФДГ гемолиз вызывают следующие медикаменты:
    • антималярийные средства - примахин, памахин, пентахин;
    • обезболивающие и жаропонижающие - ацетилсалициловая кислота (аспирин);
    • сульфаниламиды - сульфапиридин, сульфаметоксазол, сульфацетамид, дапсон;
    • другие антибактериальные препараты - хлорамфеникол, налидиксовая кислота, ципрофлоксацин, нитрофураны;
    • противотуберкулезные средства - этамбутол, изониазид, рифампицин;
    • препараты других групп - пробенецид, метиленовый синий, аскорбиновая кислота, аналоги витамина К.
    Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике и соответствующем лечении инфекционных заболеваний, способных вызвать обострение гемолитических анемий.

    www.polismed.com

    Гемолитическая анемия

    Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для данной группы заболеваний типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

    Гемолитическая анемия (ГА) - малокровие, обусловленное нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Данная группа анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных когортах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. Патология характеризуется укорочением жизненного цикла эритроцитов и их распадом (гемолизом) раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

    Гемолитическая анемия

    Этиопатогенетическую основу наследственных гемолитических синдромов составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина. Данные предпосылки обусловливают морфофункциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение. Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды, среди которых:

    • Аутоиммунные процессы. Образование антител, агглютинирующих эритроциты, возможно при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии). Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода.
    • Токсическое действие на эритроциты. В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Вызывать разрушение клеток крови может прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков).
    • Механическое повреждение эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

    Центральным звеном патогенеза ГА является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. При аутоиммунном механизме анемии происходит образование антиэритроцитарных АТ (тепловых, холодовых), которые вызывают ферментативный лизис мембраны эритроцитов. Токсические вещества, являясь сильнейшими окислителями, разрушают эритроцит за счет развития метаболических, функциональных и морфологических изменений оболочки и стромы красных кровяных телец. Механические факторы оказывают прямое воздействие на клеточную мембрану. Под влиянием этих механизмов из эритроцитов выходят ионы калия и фосфора, а внутрь поступают ионы натрия. Клетка разбухает, при критическом увеличении ее объема наступает гемолиз. Распад эритроцитов сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

    В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные. Наследственные ГА включают следующие формы:

    • эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
    • ферментопении (энзимопении) – анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
    • гемоглобинопатии - анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

    Приобретенные ГА подразделяются на:

    • мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
    • иммунные (ауто- и изоиммунные) – обусловлены воздействием антител
    • токсические – анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
    • механические - анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)

    Наиболее распространенной формой данной группы анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи. Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке. Манифестация микросфероцитарной ГА возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков. Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

    Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет. У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом - обтурационная желтуха. При микросфероцитозе во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень. Кроме наследственной микросфероцитарной анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр. Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

    Энзимопенические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще - Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др). Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов). Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние). В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет. Особенностям клинического течения гемоглобинопатий - талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

    Приобретенные гемолитические анемии

    Среди различных приобретенных вариантов чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер. Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий. В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка. При некоторых формах аутоиммунных анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия. Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

    Токсические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела. Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия. Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

    Каждый вид ГА имеет свои специфические осложнения: например, ЖКБ – при микросфероцитозе, печеночная недостаточность – при токсических формах и т.д. К числу общих осложнений относятся гемолитические кризы, которые могут провоцироваться инфекциями, стрессами, родами у женщин. При остром массивном гемолизе возможно развитие гемолитической комы, характеризующейся коллапсом, спутанным сознанием, олигурией, усилением желтухи. Угрозу жизни больного несут ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв органа. Неотложной медицинской помощи требуют острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

    Определение формы ГА на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки. Лабораторный диагностический комплекс включает:

    • Исследование крови. Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. При аутоиммунных анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса.
    • Анализы мочи и кала. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.
    • Миелограмму. Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

    В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, порфирии, гемобластозы. Пациента консультируют гастроэнтеролог, клинический фармаколог, инфекционист и другие специалисты.

    Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

    При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов.

    Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов, полноты патогенетической терапии. При многих приобретенных вариантах устранение причин и полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Излечения врожденных анемий добиться нельзя, однако возможно достижение длительной ремиссии. При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятен. Предупредить развитие ГА позволяет профилактика острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, отравлений. Запрещается бесконтрольное самостоятельное использование лекарственных препаратов. Необходимо тщательная подготовка пациентов к гемотрансфузиям, вакцинации с проведением всего комплекса необходимых обследований.

    www.krasotaimedicina.ru

    Гемолитическая анемия: симптомы, лечение и причины возникновения

    Процесс разрушения эритроцитов называется гемолизом. В организме здорового человека постоянно происходит так называемый физиологический гемолиз вследствие естественного старения эритроцитов.

    Продолжительность жизни эритроцитов в среднем колеблется от 100 до 130 дней. При наличии дефекта эритроцитов или в результате воздействия на них различных патологических факторов жизненный цикл эритроцитов укорачивается. Именно это и является характерным признаком гемолитических анемий.

    Гемолитические анемии – это группа заболеваний, при которых разрушение эритроцитов происходит быстрее, чем их выработка костным мозгом. При этой патологии наблюдается уменьшение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина вследствие укорочения жизни эритроцитов. При этом костный мозг не реагирует на анемический синдром.

    Причины возникновения

    Гемолитические анемии разделяют по признаку врожденности и приобретенности. Врожденные формы патологии связаны с дефектами структуры и функции эритроцитов. Приобретенные гемолитические анемии развивается в результате влияния факторов окружающей среды:

    • инфекции вирусные и бактериальные – малярия, анаэробный сепсис;
    • интоксикации гемолитическими ядами – фосфор, мышьяк, змеиный яд, грибной яд;
    • сильное воздействие физических факторов – переохлаждение, ожоги;
    • переливание несовместимой крови;
    • вакцинация;
    • психоэмоциональное напряжение;
    • физические нагрузки;
    • лекарственные средства – хинин, сульфаниламиды, антибиотики.

    Приобретенная гемолитическая анемия может быть спровоцирована многими инфекционными болезнями: корь, краснуха, эпидемический паротит, ангина и другие.

    Врожденная форма

    Основные формы врожденных (наследственных) гемолитических анемий:

    • гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцита – мембранопатии;
    • гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов – ферментопатии;
    • гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина – гемоглобинопатии.

    Из врожденных гемолитических анемий наиболее часто встречается болезнь Минковского-Шоффара.

    Мембранопатии

    Болезнь Минковского-Шоффара (микросфероцитоз, сфероцитоз) Сфероцитоз – это группа врожденных гемолитических анемий, характеризующихся появлением шаровидных эритроцитов (микросфероцитов) вследствие дефекта белков мембраны эритроцита.

    При мембранопатии этого вида эритроциты уменьшаются в размере за счет своей сферичности. Изменения в структуре белков клеточной мембраны приводят к ее натяжению. Вместо двояковогнутых дисков (такую форму имеют здоровые эритроциты) образуются сферы. Это в свою очередь сопровождается нарушением способности эритроцитов к деформации. Эритроциты не могут пройти через красную пульпу селезенки, теряют часть мембраны в селезенке, увеличивая орган в размерах. В результате в крови появляются совершенно круглые эритроциты.

    Основные признаки микросфероцитоза – анемия, желтуха, увеличение селезенки. При тяжелых формах патологии этого вида у больных отмечаются деформации скелета: башенный череп, уменьшение глазного яблока, высокое верхнее нёбо, изменяется расположение зубов. У некоторых больных бывают укорочены мизинцы. Иногда возникают трофические язвы ног.

    Единственным методом лечения анемии при микросфероцитозе является удаление селезенки. Показанием к хирургической операции являются:

    • анемия тяжелой степени;
    • кризовое течение анемии;
    • значительное повышение билирубина;
    • боли в правом подреберье, связанные с наличием камней в желчном пузыре;
    • значительное увеличение селезенки;
    • отставание у детей в развитии.

    После удаления селезенки обычно уменьшается симптоматика болезни (устраняется анемия), но дефект эритроцитов остается.

    Распространенность заболевания составляет 1 случай на 1000 – 4500 человек.

    Овалоцитоз (эллиптоцитоз) Овалоцитоз – редкое врожденное заболевание, при котором эритроциты имеют характерную овальную форму.

    Выраженная анемия наблюдается нечасто. Из-за повышенного разрушения эритроцитов может наблюдаться образование желчных камней. Это вызывает необходимость удаления желчного пузыря. В случае этой операции рекомендуется провести одномоментно и удаление селезенки даже в отсутствие выраженной анемии.

    Стоматоцитоз Стоматоцитоз характеризуется уменьшением центрального просветления в эритроците до размеров щели. Причиной является нарушение проницаемости мембраны эритроцитов для одновалентных катионов при сохраненной проницаемости для двухвалентных катионов и анионов.

    Мембранопатия этого вида может быть следствием врожденного дефекта и нередко наблюдается в течение двух недель после приема алкоголя. Лечение наследственной патологии этого вида – хирургическая операция по удалению селезенки. Это уменьшает, но не устраняет процесс разрушения эритроцитов. Однако существует опасность тромботических осложнений у больных, перенесших операцию. Эти осложнения плохо купируются лекарственными средствами.

    Ферментопатии (энзимопатии)

    Среди всех случаев недостаточности ферментов более 95 % случаев приходится на недостаточность пируваткиназы. Остальные ферментопатии встречаются крайне редко, в основном в отдельных семьях.

    Дефицит пируваткиназы Фермент пируваткиназа – один из заключительных ферментов гликолиза. При его недостаточности происходит дегидратация и сморщивание эритроцитов. Уменьшение количества воды в эритроцитах затрудняет отдачу кислорода гемоглобином. При недостаточности пируваткиназы описано много мутаций, приводящих к замене одних аминокислот на другие в молекуле фермента. Поэтому клинические и лабораторные проявления дефицита пируваткиназы характеризуются большим многообразием – от тяжелых гемолитических кризов до бессимптомного течения.

    У больных отмечается:

    • анемия;
    • желтуха;
    • увеличение селезенки;
    • увеличение печени;
    • камни в желчном пузыре;
    • иногда трофические язвы голеней.

    Гемолитические кризы могут быть вызваны инфекцией, возникать в период менструации, при беременности. Лечение патологии этого вида не разработано. Удаление селезенки дает лишь некоторый эффект. Во время проведения хирургической операции у больных с камнями в желчном пузыре одновременно удаляют и его.

    Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) – фавизм Распространенность этого вида гемолитической анемии высока среди представителей негроидной расы – у 10 % чернокожего населения США. В белой расе патология встречается значительно реже.

    Разрушение эритроцитов развивается в тот момент, когда они контактируют с лекарственными препаратами, вызывающими образование перекиси водорода, окисление гемоглобина и мембран эритроцитов. Такими лекарствами являются:

    • примахин,
    • салицилаты,
    • сульфаниламиды,
    • нитрофураны,
    • фенацетин,
    • некоторые производные витамина К.

    Аналогичным эффектом могут обладать и конские бобы. Разрушается обычно 25 % циркулирующих эритроцитов, редко – больше. Лица, имеющие дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, должны исключить применение указанных лекарственных средств.

    Гемолитические кризы, не спровоцированные приемом лекарственных средств, наблюдаются при лихорадках, острых вирусных и бактериальных инфекциях, при диабетическом ацидозе (смещении кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности). Заболевание возникает неожиданно. Могут наблюдаться невыраженная желтуха, присутствие крови в моче, могут быть и острые нарушения функции почек.

    Гемоглобинопатии

    Гемоглобинопатии – это группа наследственных заболеваний, обусловленных присутствием в эритроцитах дефектных глобинов. Существует достаточно большое число различных видов этой патологии. Из всех видов гемоглобинопатий чаще других встречаются серповидноклеточная анемия и талассемия.

    Талассемия Талассемия – наиболее распространенный вид гемоглобинопатий, наиболее частая врожденная аномалия у человека. Это патология, связанная с нарушением баланса в скорости синтеза различных цепей глобина. Причем сами по себе эти цепи являются нормальными.

    Выделяют β-талассемию и α-талассемию, что соответствует снижению синтеза определенной цепи глобина. Клинические проявления заболевания при всех формах сходны, но варьируют по своей выраженности: при малой форме они менее выражены, при большой талассемии признаки заболевания максимальны. При заболевании присутствуют общие симптомы наследственных гемолитических анемий:

    • выраженные изменения лицевого скелета, черепа, длинных трубчатых костей, что сопровождается их переломами;
    • сильно замедленное физическое и половое развитие ребенка;
    • низкий рост.

    Постоянное разрушение эритроцитов развивает цирроз печени, сердечную недостаточность, желчекаменную болезнь. Характерно увеличение селезенки, иногда до значительных размеров.

    Малая талассемия не нуждается в лечении. Лечение большой талассемии направлено на устранение проявлений гемохроматоза – нарушение обмена железа с накоплением его в тканях и органах. Назначаются препараты для связывания и ускорения выведения железа из организма. При сильном увеличении селезенки выполняется операция по ее удалению. Это уменьшает степень гемолиза.

    Серповидноклеточная анемия (гемоглобиноз S) Серповидноклеточная анемия характеризуется изменением структуры эритроцита. Он принимает серповидную форму и не может проходить через капиллярное русло. Повышается вязкость крови, замедляется кровоток в микроциркуляторном русле, вызывая инфаркты органов.

    Исторически серповидноклеточная анемия оказалась первой болезнью, при которой было продемонстрировано присутствие у пациента другого, отличного от нормального, гемоглобина. Это гемоглобин S. Серповидноклеточная анемия встречается практически только у чернокожих жителей Африки. Различают гетерозиготную и гомозиготную форму серповидноклеточной анемии.

    Основная часть пациентов болеет в гетерозиготной форме. Больной практически здоров до момента попадания в условия напряжения кислорода в артериальной крови: подъем в горы, полет на самолете, тяжелая физическая нагрузка. При этом развивается тяжелый гемолитический криз с характерными проявлениями вплоть до полного отсутствия урины в мочевом пузыре (острая анурия) и смерти.

    У гетерозиготных больных даже без тяжелых гемолитических кризов наблюдается поражение почек в виде выделения мочи постоянно низкого удельного веса и периодического спонтанного присутствия крови в моче.

    Прогноз патологии этого вида в целом благоприятный. Многие больные и не подозревают о наличии у них гемоглобинопатии. Пациенты с гомозиготной формой патологии имеют тяжелую гемолитическую анемию. Тяжелые кризы происходят на фоне инфекции. Характерные жалобы:

    • боль в трубчатых костях, в кистях и стопах;
    • эпизодические боли в суставах с лихорадкой;
    • нарушение кровоснабжения головки бедренной кости.

    Могут быть приступы болей в животе психогенной природы, болей в спине, инсульты. В большинстве случаев имеют место тяжелые инфекции, прогрессирует дыхательная и почечная недостаточность. Иногда возникает аномально длительная болезненная эрекция полового члена, не связанная с сексуальным возбуждением. Изменения кроветворения приводят к нарушениям строения скелета.

    При необходимости больным переливают донорские эритроциты. Особенно важно это при беременности или при подготовке больных к операции. Переливание эффективно при длительно незаживающих язвах на ногах.

    Приобретенная гемолитическая анемия

    Основные формы приобретенных гемолитических анемий:

    • анемии, связанные с воздействием антител – аутоиммунные;
    • анемии, связанные с изменением структуры мембраны в связи с соматической мутацией – пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели);
    • анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов с появлением фрагментированных эритроцитов (шистоцитов) – протезы клапанов, маршевая гемоглобинурия;
    • анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов – воздействие гемолитических ядов (свинец, тяжелые металлы, органические кислоты, змеиный яд), малярия; клострилиальный, стафилококковый, стрептококковый сепсис;
    • анемии, обусловленные недостатком витаминов;
    • анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами.

    Примером приобретенной гемолитической анемии являются гемолитическая болезнь плода и новорожденного при несовместимости матери и плода по резус-фактору, острая гемолитическая анемия при осложнениях после переливания крови, вызванная несовместимостью группы крови.

    Аутоиммунные анемии

    Аутоиммунные гемолитические анемии связаны с появлением в крови больного антител против эритроцитов. Эти виды патологии связаны с тепловыми антителами – при лимфопролиферативных заболеваниях, опухолях; с холодовыми антителами – при инфекциях.

    Гемолитическая анемия с тепловыми антителами (идиопатическая аутоимунная) Встречается чаще у женщин, являясь самой частой гемолитической анемией. Заболевание начинается остро, манифестирует гемолитическим кризом, нередко тяжелым. Уровень гемоглобина снижается за считанные часы до 20 – 30 г/л.

    Тепловые антитела появляются:

    • при системной красной волчанке;
    • при хроническом лимфолейкозе, лимфомах;
    • после приема некоторых лекарственных средств – а-метилдопа, L-дофа.

    Нередко причиной появления антител становятся пенициллины, цефалоспорины. В этих случаях антитела направлены против комплекса антибиотик-мембрана эритроцита и исчезают вскоре после отмены препаратов.

    Течение заболевания может быть и хроническим. Патология может возникнуть и на фоне полного здоровья. Этот вид анемии сложно определить. Диагноз подтверждается постановкой прямой пробы Кумбса, выполняемой при t 37°С.

    Лечение лекарственных форм гемолитической анемии начинают с отмены препарата, вызвавшего гемолиз. В первые часы заболевания целесообразно проведение плазмафереза. Эффективность глюкортикостероидных лекарств при этой форме анемии не подтверждена.

    Для лечения аутоиммунной гемолитической анемии назначают большие дозы стероидов (100 мг преднизолона в сутки), что в 30% случаев позволяет достичь стойкой ремиссии заболевания. В случае рецидива или невозможности быстрого (в течение нескольких недель) прекращения стероидной терапии показано удаление селезенки. Операция эффективна у 30 % больных.

    В случае неэффективности описанных методов лечения назначают длительную стероидную терапию. Иногда прибегают к применению циклоспорина, цитостатиков.

    Болезнь холодовых антител Болезнь холодовых антител – это гемолитическая анемия, вызванная антителами (холодовые агглютинины), вступающими в реакцию при температуре ниже 37° и даже ниже 30° С.

    Клинически проявляется:

    • острой формой, нередко связанной с инфекцией – микоплазменной, инфекционным мононуклеозом;
    • хронической – при идиопатическом варианте, при хроническом лимфолейкозе и других заболеваниях лимфатических тканей.

    В клинической картине наряду с признаками гемолитической анемии (обычно умеренной), нередко наблюдаются синюшность кожи и боли в кончиках пальцев при снижении температуры окружающей среды (синдром Рейно). При анемии этого вида необходимо избегать переохлаждения.

    Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Синдром Маркиафавы-Микели)

    Для пароксизмальной ночной гемоглобинурии характерны гемолитические кризы и эпизоды появления гемоглобина в моче. Причина заболевания, вероятно, связана с приобретенным дефектом строения мембраны эритроцита, приводящим к повышенной чувствительности к гемолитическим агентам. Дефект является результатом соматической мутации, возможно, на уровне стволовых клеток.

    Клиническая картина – хроническая гемолитическая анемия с периодическими гемолитическими кризами (гемоглобин может снижаться до 30 – 50 г/л), с появлением утром желтухи и мочи почти черного цвета за счет гемоглобинурии. Болеют преимущественно лица среднего возраста. Кризы провоцируются инфекциями, приемом препаратов железа, вакцинациями, физической нагрузкой, иногда менструациями.

    Симптомы гемолитической анемии у взрослых

    Клинические проявления гемолитической анемии зависят от выраженности гемолиза: от острых, угрожающих жизни состояний до слабых симптомов, которые могут проявляться только увеличением количества билирубина в сыворотке крови и увеличением селезенки при нормальном гемоглобине. Основные клинические признаки гемолитической анемии:

    • общий анемический синдром – слабость, утомляемость, бледность, головокружение, сердцебиение, одышка;
    • специфический синдром гемолиза – желтушное окрашивание склер, кожи, темное окрашивание кала, темная моча, темно-красная, черная моча.

    Для гемолитической анемии характерно образование билирубиновых камней в желчном пузыре, увеличение в размерах селезенки, печени. Острые гемолитические анемии могут привести к резкому обострению признаков разрушения эритроцитов. Гемолитический криз развивается со следующими симптомами:

    • высокая температура;
    • слабость;
    • головные боли, головокружение;
    • боли в животе, спине, пояснице;
    • тошнота, рвота;
    • резкое учащенное сердцебиение;
    • одышка;
    • бледность кожных покровов с желтушным оттенком;
    • желтушность белка склер;
    • снижение артериального давления;
    • лихорадка;
    • моча приобретает почти черный цвет;
    • в некоторых случаях расстройства сознания, судороги.

    В сыворотке крови обнаруживается непрямой билирубин, в моче – белок и свободный гемоглобин. Общий анализ крови указывает на резкую анемию со снижением эритроцитов и гемоглобина, повышение уровня молодых, незрелых эритроцитов, чрезмерное увеличение содержания лейкоцитов.

    Диагностика

    Диагностика проводится на основе лабораторных анализов и других инструментов (смотри Таблицу 1). Таблица 1

    Методы диагностики Результаты исследований
    Клинический анализ крови Нормохромная (реже гипохромная – при талассемии), гиперрегенераторная (с ретикулоцитозом), нормобластическая анемия
    Биохимический анализ крови Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина. Может быть повышение уровня сывороточного железа. При поражении почек – повышение креатинина, мочевины (азотемия)
    Общий анализ мочи Уробилинурия, а при внутрисосудистом гемолизе – гемоглобинурия
    Проба Кумбса с выявлением тепловых или холодовых агглютиногенов Положительная – при аутоиммунном генезе
    Проба Хэма Выявление повышенной чувствительности эритроцитов к комплементу при болезни Маркиафавы-Миккели
    Проба на осмотическую резистентность эритроцитов Выявление патологических фракций гемоглобина НвF, НвS, НвА2, НвН – при наследственных гемоглобинопатиях
    Электрофорез гемоглобина
    Стернальная пункция Гиперплазия эритроидного ростка
    Генетические исследования

    Лечение

    Острая гемолитическая анемия может иметь следующие варианты лечения:

    • применение кортикостероидных препаратов;
    • переливание эритроцитарной массы;
    • хирургическая операция по удалению селезенки;
    • проведение противоинтоксикационной терапии.

    Лечение гемолитической анемии зависит от ее формы и описано выше в разделах.

    med.vesti.ru

    Гемолитическая анемия

    Гемолитическая анемия — это врожденная или приобретенная патология крови, при которой в организме человека происходит ускоренный процесс распада красных кровяных телец, т.е. наблюдается патология в рабочем цикле эритроцитов.

    При гибели эритроцитов выделяется множество непрямого билирубина, данному недугу практически всегда сопутствуют изменение размеров селезенки, желтушность кожи и анемические проявления. Опасность вышеуказанного заболевания состоит в том, что костный мозг не успевает вырабатывать должную концентрацию красных кровяных телец, и вскоре его функции истощаются. Вот почему так важно ранняя диагностика заболевания.

    Рассмотрим подробнее, что такое гемолитическая анемия, причины ее развития и симптоматику. А также изучим все методы лечения. Но прежде чем мы разберем понятие гемолитическая анемия, напомним что это такое — «эритроцит», и какую функцию он выполняет в кроветворении?

    Что такое эритроциты

    По-другому их называют красные кровяные тельца, они являются одними из основных элементов крови и выполняют газообменную функцию в организме, в частности, кислорода. Т.е. эритроциты доставляют кислород к тканям, а выводят углекислый газ. Если количество красных кровяных телец соответствуют нормам, то они бесперебойно выполняют свои функции.

    Существуют следующие параметры, по которым оценивается работа клеток:

    • продолжительность рабочего цикла эритроцитов составляет от 3 до 4 месяцев;
    • у представителей мужского пола уровень гемоглобина в норме при 130–160 г\л;
    • у женского пола — 120–150 г\л;
    • диаметр одного эритроцита составляет — 7,2-7,5 мкм;
    • их количество в среднем равно 90 мкм3.

    В случае если изменяется размер красных кровяных телец и их количество в крови, то они не могут выполнять свои функции без сбоев. Например, при падении уровня эритроцитов снижается и уровень гемоглобина, что свидетельствует об анемии. Также важна форма эритроцита, если она правильная, то происходит полное соприкосновение со стенкой сосуда, и, следовательно, наблюдается лучшее насыщение кислородом.

    Помимо этого измененная форма влияет на быстрое разрушение красных кровяных телец.

    Как упоминалось выше, жизненных цикл эритроцита составляет 3-4 месяца, а при его быстром распаде развиваются гемолитические анемии, о которых мы и поговорим подробнее. 

    Причины возникновения

    Среди наследственных причин можно выделить следующие: врождённая эритропоэтическая порфирия, наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз, дефицит гл-6-ф-дегидрогеназы, талассемии, серповидноклеточная анемия, носительство стабильных аномальных Hb и пр. Среди приобретенных причин можно выделить следующие:

    • гипофосфатемия;
    • переливание несовместимой крови, вакцинация;
    • инфекционные заболевания (малярия, сифилис, Bartonellabacilliformis, Clostridiumperfringens и др.);
    • некоторые лекарственные средства (фенацетин, фенилгидразин, ацетанилид, антималярийные препараты, сульфаниламиды и антипиретики при дефиците г-6-фд,  парааминосалициловая кислота, хинин и т.п.);
    • некоторые химические вещества (свинец, нитробензол и пр.);
    • биологические воздействия (укусы пауков, некоторых змей);
    • механические факторы (например, искусственные сердечные клапаны, маршевая гемоглобинурия и др.);·  ожоги;
    • гемолиз при воздействии холодовых агглютининов;
    • неясная этиология (например, при идиопатической пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

    Классификация

    На основании этиологии или причины возникновения недуга выделяют следующие нозологические виды:

    Наследственные или врожденные, к которым относятся:

    • Нейрофероцитарная. Недостаточная ферментная активность, полученная по хромосомному набору от одного из родителей, имеет доминантный характер. Как результат – значительное уменьшение жизни эритроцитов. В норме жизненный цикл красных телец составляет от 90 до 120 дней. При данной форме уменьшение происходит на 12-40 дней.
    • Микросфероцитарная (анемия Минковского-Шоффара). Генетический дефект, проявляющийся повреждением мембраны красных кровяных телец. Сферическая форма эритроцитов лишена эластичности, что значительно понижает кровоток в узких местах кровеносной системы. Деформация эритроцитов приводит к отщеплению небольших кусочков, именуемых микросфероцитами. Селезенка вынуждена постоянно утилизировать эти микрофрагменты. Повышенная нагрузка на орган приводит к компенсаторному увеличению последнего с прогрессированием гемолитических кризов.
    • Серповидноклеточная. Наследственная деструкция клеток из-за мутации гена, ответственного за образование гемоглобина. Последний имеет аномальную S-образную форму, придавая эритроциту форму серпа. В мелких капиллярах подобная форма не жизнеспособна и быстро разрушается.
    • Талассемия. Разрушение структуры клетки наблюдается по причине дефекта цепей гемоглобина, полученного в наследство от одного или обоих родителей (гомо или гетерозиготная патология).
    • Гемолитическая анемия плода или новорожденного возникает из-за несовместимости резус-антигена матери и ребенка.

    Приобретенные:

    • Аутоиммунная. Возникает из-за атаки собственной иммунной системы организма оболочки клеток и их разрушения.
    • Травматическая. Внешние причины (искусственные клапаны сердца, сосудистые протезы или аномалии крупных сосудов) механически повреждают и нарушают циркуляцию нормальных эритроцитов.
    • Острая пароксизмальная ночная гемоглобинурия (по автору болезнь Маркьяфавы-Микели). Редкий вид заболевания, обусловленный мутацией в стволовых клетках костного мозга. При этом виде также частично поражаются лейкоциты и тромбоциты. Активизируется преимущественно ночью. Причины возникновения до конца не изучены, провоцирующими факторами могут послужить хирургические вмешательства, тяжело протекающие инфекционные заболевания, переливания крови, обильные менструации у женщин.
    • Токсический гемолиз. Под влиянием токсикообразующих веществ: химических ядов, некоторых лекарственных препаратов длительного применения, биологических ядов насекомых и пресмыкающихся растворяются липиды мембраны эритроцитов.

    По тяжести заболевания выделяют три формы:

    • Легкая степень.
    • Средней тяжести.
    • Тяжелое течение.

    По течению заболевания различают:

    • Латентные формы. Компенсированные состояния с минимальной клинической картиной.
    • Хронические. Невыраженная, вялотекущая симптоматика с периодами обострения.
    • Кризовые. Характеризуются острым состоянием, нуждающимся в неотложной помощи.

    Симптомы гемолитической анемии

    Для всех видов гемолитических анемий характерны:

    • анемический синдром;
    • увеличение селезенки;
    • развитие желтухи.

    При этом каждый отдельный вид заболевания обладает особенностями.

    Наследственные гемолитические анемии

    Наиболее часто встречающейся в клинической практике наследственной гемолитической анемией является болезнь Минковского – Шоффара (микросфероцитоз). Она отслеживается в нескольких поколениях семьи и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Генетическая мутация приводит к недостаточному содержанию в мембране эритроцитов определенного типа белков и липидов. В свою очередь это вызывает изменения в размерах и форме эритроцитов, их преждевременное массивное разрушение в селезенке. Микросфероцитарная гемолитическая анемия может манифестировать у пациентов в любом возрасте, но чаще всего первые симптомы гемолитической анемии возникают в 10–16 лет.

    Заболевание может протекать с разной выраженностью. У некоторых больных отмечается субклиническое течение, а у других развиваются тяжелые формы, сопровождающиеся частыми гемолитическими кризами, которые имеют следующие проявления:

    • повышение температуры тела;
    • озноб;
    • общая слабость;
    • головокружение;
    • боли в пояснице и животе;
    • тошнота, рвота.

    Основным симптомом микросфероцитоза является разной степени выраженности желтуха. Из-за высокого содержания стеркобилина (конечного продукта обмена гема) кал интенсивно окрашивается в темно-коричневый цвет. У всех пациентов, страдающих микросфероцитарной гемолитической анемией, увеличивается селезенка, а у каждого второго увеличивается и печень.

    Микросфероцитоз повышает риск образования в желчном пузыре конкрементов, т. е. развития желчнокаменной болезни. В связи с этим нередко возникают желчные колики, а при закупорке желчного протока камнем – обтурационная (механическая) желтуха.

    В клинической картине микросфероцитарной гемолитической анемии у детей присутствуют и другие признаки дисплазии:

    • брадидактилия или полидактилия;
    • готическое небо;
    • аномалии прикуса;
    • седловидная деформация носа;
    • косоглазие;
    • башенный череп.

    У пациентов пожилого возраста из-за разрушения эритроцитов в капиллярах нижних конечностей возникают устойчивые к традиционной терапии трофические язвы стоп и голеней.

    Гемолитические анемии, связанные с дефицитом определенных ферментов, обычно манифестируют после приема некоторых медикаментов или перенесенного интеркуррентного заболевания. Их характерными признаками являются:

    • бледная желтуха (бледный цвет кожи с лимонным оттенком);
    • сердечные шумы;
    • умеренно выраженная гепатоспленомегалия;
    • темный цвет мочи (обусловлен внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением с мочой гемосидерина).

    При тяжелом течении заболевания возникают ярко выраженные гемолитические кризы.

    К врожденным гемоглобинопатиям относятся талассемия и серповидноклеточная анемия. Клиническая картина талассемии выражена следующими симптомами:

    • гипохромная анемия;
    • вторичный гемохроматоз (связан с частыми гемотрансфузиями и необоснованным назначением железосодержащих препаратов);
    • гемолитическая желтуха;
    • спленомегалия;
    • холелитиаз;
    • поражение суставов (артрит, синовит).

    Серповидноклеточная анемия протекает с рецидивирующими болевыми кризами, умеренно выраженной гемолитической анемией, повышенной восприимчивостью больного к инфекционным заболеваниям. Основными симптомами являются:

    • отставание детей в физическом развитии (особенно мальчиков);
    • трофические язвы нижних конечностей;
    • умеренная желтуха;
    • болевые кризы;
    • апластические и гемолитические кризы;
    • приапизм (не связанная с половым возбуждением самопроизвольная эрекция полового члена, сохраняющаяся несколько часов);
    • холелитиаз;
    • спленомегалия;
    • аваскулярные некрозы;
    • остеонекроз с развитием остеомиелита.

    Приобретенные гемолитические анемии

    Из приобретенных гемолитических анемий чаще всего встречаются аутоиммунные. К их развитию приводит выработка иммунной системой пациентов антител, направленных против собственных эритроцитов. Т. е. под влиянием некоторых факторов происходит нарушение деятельности иммунной системы, в результате которой она начинает воспринимать собственные ткани как чужеродные и разрушать их.

    При аутоиммунной анемии гемолитические кризы развиваются внезапно и остро. Их возникновению могут предшествовать предвестники в виде артралгий и/или субфебрильной температуры тела. Симптомами гемолитического криза являются:

    • повышение температуры тела;
    • головокружение;
    • резкая слабость;
    • одышка;
    • сердцебиение;
    • боли в пояснице и эпигастрии;
    • быстрое нарастание желтухи, не сопровождающейся зудом кожи;
    • увеличение селезенки и печени.

    Существуют формы аутоимунных гемолитических анемий, при которых пациенты плохо переносят холод. При переохлаждении у них развивается гемоглобинурия, холодовая крапивница, синдром Рейно (сильный спазм артериол пальцев).

    Особенностями клинической картины токсических форм гемолитических анемий являются:

    • быстропрогрессирующая общая слабость;
    • высокая температура тела;
    • рвота;
    • сильная боль в пояснице и животе;
    • гемоглобинурия.

    На 2-3 сутки от начала заболевания у больного начинает нарастать уровень билирубина в крови и развивается желтуха, а еще через 1-2 дня возникает гепаторенальная недостаточность, проявляющаяся анурией, азотемией, ферментемией, гепатомегалией.

    Еще одной формой приобретенной гемолитической анемии является гемоглобинурия. При этой патологии происходит массовое разрушение эритроцитов внутри кровеносных сосудов и гемоглобин попадает в плазму, а затем начинает выделяться с мочой. Основным симптомом гемоглобинурии является темно-красный (иногда черный) цвет мочи. Другими проявлениями патологии могут стать:

    • сильная головная боль;
    • резкое повышение температуры тела;
    • потрясающий озноб;
    • боли в суставах.

    Гемолиз эритроцитов при гемолитической болезни плода и новорожденных связан с проникновением в кровоток плода через плаценту антител из крови матери, т. е. по патологическому механизму данная форма гемолитической анемии относится к изоиммунным заболеваниям.

    В норме средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 110–120 суток. При гемолитической анемии жизненный цикл красных клеток крови укорачивается в несколько раз и составляет 15–20 суток.

    Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может протекать по одному из следующих вариантов:

    • внутриутробная гибель плода;
    • отечная форма (иммунная форма водянки плода);
    • желтушная форма;
    • анемическая форма.

    Общими признаками, характерными для всех форм этого заболевания, являются:

    • гепатомегалия;
    • спленомегалия;
    • увеличение в крови эритробластов;
    • нормохромная анемия.

    Диагностика

    Одним из первых шагов в процессе диагностики гемолитической анемии должно быть определение типа заболевания. Понятие того, внутриклеточный это гемолиз эритроцитов или внутрисосудистый, даст возможность двигаться дальше и понимать, где искать причину уничтожения кровяных телец.

    I этап

    Точно подтвердить вид заболевания данного тип поможет ряд исследований. Если говорить о внутриклеточном гемолизе, то он определяется такими методами диагностики:

    • гемоглобинемия, когда проверяют наличие свободного гемоглобина;
    • гемосидеринурия, когда проверяют наличие в моче окислившегося в почках гемоглобин, гемосидерина;
    • гемоглобинурия, когда проверяют наличие в моче неизменного гемоглобина.

    Если говорить о гемолизе внутрисосудистого типа, то подтвердить его можно такими типами исследований:

    • общий анализ крови, который сможет показать картину снижения эритроцитов и вместе с ними гемоглобина, если его уровень также упал, а также возрастание показателя ретикулоцитов;
    • биохимический анализ крови, в котором будет виден уровень билирубина, увеличен ли он, что присуще данной форме;
    • мазок перифирической крови, который дает возможность рассмотреть нарушения структуры эритроцита.

    Когда тип гемолиза определен и подтвержден, специалист начинает работать над определением причин, которые вызвали аномалии структуры крови. 

    II этап

    Привести к развитию хвори может много причин. Чтобы точно установить, что именно в каждом конкретном случае послужило началом гемолитической анемии, необходимо не только взять анализы крови, но также детально изучить анамнез нарушения функционирования организма.

    Докторам необходимо узнать о пациенте все, а именно: территории и мета, где больной был в последние 6 месяцев, условия его проживания, симптоматику и очередность проявления признаков болезни, интенсивность развития болезни. В случае невозможности установить такую информацию проводится намного больше анализов для определение болезней, которыми часто страдает пациент и которые могут провоцировать распад эритроцитов.

    На втором этапе проводят такие анализы:

    • тесты Кумбса – бывает прямой и непрямой, проводится для установления факта аутоиммунной анемии, который подтверждается, если тест выявляет циркулирующие иммунные комплексы;
    • электрофорез гемоглобина – дает возможность исключить гемоглобинопатии, тем самым подтвердив, что это не талассемии и не серповидноклеточная анемия ;
    • сахарозные пробы – это пробы Хема и Хартмана, которые помогают определить период существования эритроцитов пациента. Образец крови помещают в сахарозу либо кислотный раствор, которые ускоряют процесс распада кровяных тел, что дает возможность оценить процент распада. Если уничтожаются 4-5 % из них, то пробы положительные. Это подтверждает пароксизмальную ночную гемоглобинурию;
    • иммунные комплексы циркулирующего типа;
    • проба на наличие телец Гейнца – определяет наличие в крови нерастворимого гемоглобина, которое становится своеобразным включением. Увидеть данные добавления можно с использованием темнопольного микроскопа либо даже обычного микроскопа, но с применением специального окрашивания;
    • изучение ферментативной активности эритроцита – сначала проверяют наличие ферментов, а потом путем полимеразной цепной реакции исследуют их, что дает возможность установить ферментопатии в эритроцитах ;
    • осмотическая резистентность кровяных телец – определяется показатель резистентности, которая снижается при гемолизе врожденного типа;
    • миелограмма- выполняется путем изымания части костного мозга, то есть проведения пункции. Дает возможность выявить опухоли злокачественного характера, которые могут активно влиять на уничтожение кровяных телец;
    • изучение «толстой капли» крови- дает возможность установить наличие малярийных возбудителей, которые связаны с процессом уничтожения эритроцитов;
    • посев крови – бак-посев делают для установления, какие инфекции есть в крови, что взаимодействуют с эритроцитами и вызывают их уничтожение непосредственно либо через иммунные механизмы;
    • проба на серповидность эритроцитов – исследуется изменение структуры эритроцитов за счет изменения уровня давления кислорода. Серповидные эритроциты – признак серповидноклеточной формы болезни.

    Это основные типы исследований, которые проводятся при изучении пациентов с гемолитической анемией. Но есть и другие типы анализов, которые могут дополнительно назначаться лечащим врачом.

    Осложнения

    Гемолитическая анемия может осложниться анемической комой. Также иногда к общей клинической картине добавляются:

    • Тахикардия.
    • Низкое АД.
    • Уменьшение количества выделяемой мочи.
    • Желчнокаменная болезнь.

    У некоторых больных, резкое ухудшение состояния вызывает холод. Понятно, что таким людям рекомендуется все время находиться в тепле.

    Лечение

    Лечение гемолитических анемий является сложным многоуровневым динамическим процессом. Предпочтительно начинать лечение после полноценной диагностики и установления истинной причины гемолиза. Однако в некоторых случаях разрушение эритроцитов происходит настолько быстро, что времени на установление диагноза оказывается недостаточно. В таких случаях в качестве вынужденных мер производится восполнение потерянных эритроцитов посредством переливания донорской крови или отмытых эритроцитов.

    Лечением первичных идиопатических (неясной причины) гемолитических анемий, а также вторичных гемолитических анемий вследствие заболеваний системы крови занимается врач-гематолог. Лечение вторичных гемолитических анемий по причине других заболеваний выпадает на долю того специалиста, в поле деятельности которого находится данное заболевание. Таким образом, анемию, вызванную малярией, будет лечить врач-инфекционист. Аутоиммунную анемию будет лечить врач-иммунолог или аллерголог. Анемию вследствие паранеопластического синдрома при злокачественной опухоли будет лечить онкохирург и т. д. 

    Операция при гемолитической анемии

    При гемолитической анемии наиболее практикующейся операцией является спленэктомия (удаление селезенки). Данная операция показана при первом рецидиве гемолиза после проведенного лечения глюкокортикоидными гормонами аутоиммунной гемолитической анемии. Помимо этого спленэктомия является предпочтительным методом лечения таких наследственных форм гемолитических анемий как сфероцитоз, акантоцитоз, овалоцитоз. Оптимальным возрастом, при котором рекомендуется удаление селезенки в случае вышеперечисленных заболеваний, является возраст 4 – 5 лет, однако в индивидуальных случаях операция может быть проведена и в более раннем возрасте.

    Талассемия и серповидноклеточная анемия длительное время может лечиться посредством переливания донорских отмытых эритроцитов, однако при наличии признаков гиперспленизма, сопровождающегося снижением количества и остальных клеточных элементов крови, операция по удалению селезенки является оправданной.

    Профилактика

    Все профилактические мероприятия при данном недуге разделяют на первичные и вторичные. Меры первичной профилактики направлены в первую очередь на то, чтобы не допустить прогрессирование гемолитической анемии. Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, которые помогут уменьшить проявление симптомов уже прогрессирующей патологии.

    Первичная профилактика аутоиммунных анемий:

    • избегать сопутствующих инфекций;
    • не находиться в местах с повышенным содержанием в воздухе токсических веществ, а также солей тяжёлых металлов;
    • своевременное лечение инфекционных недугов.

    В случае дефицита Г-6-ФДГ, нельзя употреблять следующие группы медицинских лекарственных средств, так как они провоцируют гемолиз:

    • сульфаниламиды;
    • антималярийные препараты;
    • противотуберкулёзные средства;
    • обезболивающие лекарства;
    • жаропонижающие;
    • антибактериальные препараты;
    • лекарственные средства из прочих групп – аскорбиновая кислота, метиленовый синий и прочее.

    Вторичная профилактика недуга заключается в своевременном и полноценном лечении инфекционных патологий, которые могут спровоцировать обострение гемолитических анемий. С этой целью рекомендовано регулярно проходить профилактические осмотры у специалистов, а также сдавать все необходимые анализы.

    doctor-365.net

    Гемолитическая анемия по анализу крови: причины возникновения, характерные проявления, методы лечения

    Гемолитическая анемия — болезнь, вызванная ускоренным разрушением эритроцитов. Она негативно влияет на состав крови, поэтому опасна для всего организма. Признаки патологии могут появиться в любом возрасте, в итоге страдают взрослые и дети.

    Что собой представляет гемолитическая анемия

    В среднем гемолитическая анемия встречается у 1% населения.

    Это по сути не одно, а несколько заболеваний, которые объединяет общий признак — гемолиз. Так называют сокращение жизненного цикла эритроцитов в связи с их разрушением. Гемолиз влечёт потерю (высвобождение) гемоглобина, носителем которого они являлись. Оказавшись в несвязанном состоянии, этот компонент тоже разрушается, а организм страдает от нехватки кислорода.

    Эритроциты вырабатываются красным костным мозгом и в норме живут до 120 суток. Из-за преждевременной гибели сокращается объём этих клеток в крови. Если мозговые структуры костей не успевают компенсировать потерю, развивается вышеназванное заболевание.

    Гемолитическая анемия может появиться после перенесенного заболевания или приема медикаментов.

    Жизненный цикл эритроцитов при гемолизе сокращается до 50, а в тяжёлых случаях до 14 дней. В зависимости от места, где происходит процесс разрушения, его подразделяют на:

    • внутрисосудистый;
    • внесосудистый.

    В классификаторе МКБ-10 гемолитическая анемия, в зависимости от вида, обозначена кодами от D55 по D59.

    Чем отличается от железодефицитной

    Главное отличие в том, что причиной железодефицитной анемии является нехватка в организме одноимённого микроэлемента, необходимого для образования крови, а также проблемы с его всасыванием в отделах кишечника. При этом оба вида анемии имеют общие признаки, что создаёт некоторые трудности при постановке диагноза.

    Разница определяется в том числе по результатам исследования крови и образца красного мозга кости:

    • при гемолитической патологии в образце содержимого полой кости определяется гиперплазия эритроидного отростка;
    • при железодефицитной нет избытка билирубина, а значит, и признаков желтухи, характерных для первой разновидности.

    По результатам диагностики назначается лечение, которое также имеет отличия.

    Гемолитическая анемия бывает врождённой, когда гибель эритроцитов объясняется следующими генетическими аномалиями:

    • мембранопатией красных кровяных клеток — дефектом их оболочки (как при микросфероцитозе — болезни Минковского-Шоффара, овалоцитозе, акантоцитозе);
    • энзимопатией — слабой активностью эритроцитарных ферментов;
    • гемоглобинопатией — неправильной структурой гемоглобина (как при талассемии, серповидно-клеточной анемии).

    Также патология бывает приобретённой — когда вызревание эритроцитов в костном мозге происходит в достаточном объёме, но живут они недолго по причине:

    • дефекта собственной мембраны (как при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, которую ещё называют болезнью Маркиафавы-Микели, шпороклеточной анемии);
    • повреждения нормальных эритроцитов из-за влияния неблагоприятных факторов (внеэритроцитарная форма);
    • проблем иммунной системы (ауто- и изоиммунные анемии);
    • разрушения оболочки красных клеток крови по механическим причинам, к которым можно отнести, например, протезирование клапанов сердца;
    • гибели эритроцитов в связи с отравлением организма ядами, в том числе содержащимися в лекарствах;
    • инфекционно-токсического воздействия паразитов на организм;
    • дефицита витамина Е, снижающий прочность оболочки красных клеток крови.

    Тяжесть течения характеризуется низким уровнем гемоглобина и эритроцитов в крови.

    Степени анемии

    По длительности различают:

    • Хроническую форму, которую часто выявляют в детстве. Она протекает в виде чередования обострений и ремиссии.
    • Острую, по сути, представляющую криз, спровоцировать который можно, например, приёмом анальгетиков и антибиотиков.

    Классификация позволяет учесть особенности болезни и подобрать подходящий способ терапии.

    Симптомы и признаки

    Чаще всего патология имеет ровное течение — типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы.

    Как правило, первые сигналы о развитии болезни проявляются в юности. Во время кризов (обострения) беспокоят явления, характерные для всех видов этой патологии:

    • общее недомогание;
    • головокружение;
    • трудности с дыханием и боли в левой части грудины при нагрузках;
    • пожелтение кожи и глазных белков;
    • увеличение размеров селезёнки, а также печени, которое диагностируется пальпацией на приёме у врача.

    При некоторых формах аутоиммунных гемолитических анемий больные плохо переносят холод.

    Отдельные виды патологии имеют дополнительные особенности.

    Врождённые гемолитические анемии:

    • микросфероцитозная форма;
    • энзимопенические виды анемии.

    Микросфероцитозная форма считается самой распространённой, выявляется у кровных родственников. Во время криза, помимо общих симптомов, повышается температура, беспокоят пищеварительные расстройства и боли в эпигастральной части живота.

    Характерными признаками этого вида считаются:

    • желтушность неодинакового уровня интенсивности;
    • темно-коричневый кал;
    • предрасположенность к формированию камней в жёлчном пузыре — причина колик.

    Дети, страдающие микросфероцитарной анемией, рождаются с:

    • головой башенной формы;
    • гетеротропией (косоглазием);
    • седловидной аномалией носа;
    • неправильным прикусом;
    • высоким нёбом.

    У пожилых людей могут появляться трофические язвы на ногах, появление которых объясняется гемолизом эритроцитов в мелких сосудах конечностей и плохо поддающиеся терапии.

    Энзимопенические анемии проявляются после перенесённых осложнений других патологий или приёма таких лекарственных препаратов, как салицилаты, нитрофураны и сульфаниламиды. Появляются «светлая желтуха», признаки увеличения печени, селезёнки, беспокоят шумы в сердце, моча становится тёмной, почти чёрной. В особо тяжёлых случаях присоединяются рвота, одышка, тахикардия.

    Приобретённые формы:

    • Аутоиммунные гемолитические анемии диагностируются чаще остальных. Массовое разрушение красных клеток происходит как внутри них, так и в сосудах. Обострение при такой анемии развивается стремительно и сопровождается общими симптомами, к которым добавляются тахикардия, боли в области живота и поясницы. Развивается плохая адаптация к низким температурам. Это проявляется дискомфортом от спазма сосудов в конечностях, иногда и в носу и языке.
    • Токсические анемии отличаются нарастающей слабостью, дискомфортом и болью под правыми рёбрами и в пояснице, рвотой, повышенной температурой тела. Со 2–3 дня добавляется желтушность кожи и глаз, на 3-й или 5-й день нарушается работа печени и почек. Это проявляется увеличением парного органа, а также изменением биохимического состава крови и задержкой мочи в организме.

    Причины

    Поводом для развития разных видов патологии служат следующие причины:

    • врождённая гемолитическая анемия — наследственные аномалии мембран красных кровяных телец, их ферментных систем и структур гемоглобина;
    • иммунные и аутоиммунные разновидности — такие факторы, как переливание крови, проблемы в период внутриутробного развития, приём лекарств, патологии крови и костного мозга, инфекционные поражения;
    • токсическая анемия — отравление мышьяком, алкоголем, грибами, солями тяжёлых металлов, уксусной кислотой;
    • механическая анемия — длительные физические перегрузки, сепсис, масштабные ожоги и другие факторы, под влиянием которых разрываются мембраны нормальных эритроцитов.

    Диагностика: анализы и исследования

    У пациентов с диагнозом Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре.

    Диагностикой и лечением болезней крови занимается гематолог. Врач выслушает жалобы, задаст уточняющие вопросы, проведёт физикальный осмотр, после чего назначит:

    • исследования крови, позволяющие оценить её состав, в том числе уровень гемоглобина, общий объём и форму эритроцитов, количество свободного билирубина;
    • пробу Кумбса — иммунологический тест на антитела к красным клеткам крови;
    • анализ мочи;
    • УЗИ печени, селезёнки и других органов, расположенных в брюшной полости;
    • пункцию красного костного мозга.

    При необходимости назначаются дополнительные анализы и/или консультации врачей других специалистов.

    В ходе дифференциальной диагностики определяют вид анемии, а также исключают патологии печени и другие состояния с похожими признаками.

    Варианты лечения

    Методы и препараты для лечения патологии подбираются с учётом формы гемолитической анемии, но всегда делается акцент на устранение факторов, вызывающих гемолиз.

    В период кризов:

    • через капельницы вливают лечебные растворы и плазму крови;
    • назначают приём витаминных комплексов;
    • по показаниям проводят гормонозаместительную и антибактериальную терапию.

    Иногда острым проявлениям анемии предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий.

    Когда речь идёт о микросфероцитозе, выполняется спленэктомия — операция по полному или частичному удалению селезёнки. Это единственный способ, который позволит прекратить масштабную гибель эритроцитов в этом случае.

    При аутоиммунных причинах показаны:

    • глюкокортикоиды, в числе которых преднизолон;
    • иммунодепрессанты (хлорамбуцил, азатиоприна и др.);
    • противомалярийные лекарства вроде хлорохина:

    Если это не помогает, рекомендуется спленэктомия.

    Терапия анемии, обусловленной проблемами с гемоглобином, включает:

    • плазмаферез — переливание крови, в ходе которого её разделяют на элементы и обрабатывают специальным образом;
    • вливание заменителей кровяной плазмы;
    • применение антикоагулянтов и антиагрегантов.

    При токсической анемии:

    • выполняется очистка организма от токсинов с помощью инфузионного введения специальных составов;
    • стимулируется образование и выведение мочи;

    При наличии почечной недостаточности вероятен летальный исход.

    Прогноз

    Из-за недостаточности кровообращения в мелких сосудах при анемии возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

    Гемолитические кризы в большинстве случаев успешно купируются, а разрушительный процесс удаётся уменьшить. Отдалённые итоги зависят от многих факторов, в том числе:

    • возраста и общего состояния здоровья;
    • формы гемолитической анемии;
    • особенностей течения патологии;
    • восприимчивости к лекарственным препаратам;
    • других обстоятельств.

    Приобретённая форма, вызванная иммунологическими, а также физическими и химическими причинами устраняется полностью после ликвидации факторов влияния и соответствующего лечения.

    Врождённые виды патологии вылечить раз и навсегда не удастся, но существуют способы, позволяющие увеличить период ремиссии.

    Заключение

    Гемолитическая анемия опасна разрушительным воздействием на организм, а также тем, что в ряде случаев долго остаётся незамеченной или принимается за банальную усталость и лёгкое недомогание. Чтобы вовремя её обнаружить и начать лечение, следует обращаться в поликлинику при любых признаках нездоровья, а также периодически проходить диспансеризацию.

    Источник:

    Чем опасна гемолитическая анемия

    Гемолитическая анемия – комплекс заболеваний, которые объединены в одну группу из-за того, что при всех из них снижается продолжительность жизни эритроцитов. Это способствует потере гемоглобина и приводит к гемолизу. Эти патологии схожи друг с другом, но их происхождение, течение и даже клинические проявления разнятся. Гемолитическая анемия у детей также имеет свои особенности.

    Гемолиз — что это такое

    Гемолиз представляет собой массовую гибель форменных элементов крови. По своей сути это патологический процесс, который может происходить в двух пространствах организма.

    1. Экстраваскулярно, то есть вне сосудов. Чаще всего очагами являются паренхиматозные органы – печень, почки, селезенка, а также красный костный мозг. Такой вид гемолиза протекает схоже с физиологическим;
    2. Интраваскулярно, когда кровяные клетки разрушаются в просвете кровеносных сосудов.

    Массовая деструкция эритроцитов протекает с типичным симптомокомплексом, при этом проявления интраваскулярного и экстраваскулярного гемолиза различны. Они определяются при общем осмотре больного, помогут установить диагноз общий анализ крови и другие специфические тесты.

    Почему возникает гемолиз

    Нефизиологическая гибель красных клеток крови возникает по разным причинам, среди которых одно из самых главных мест занимает дефицит железа в организме. Однако это состояние следует разграничивать с нарушениями синтеза эритроцитов и гемоглобина, в чем помогают лабораторные анализы, клинические симптомы.

    1. Желтушность кожных покровов, которая отображается повышением общего билирубина и его свободной фракции.
    2. Несколько отдаленным проявлением становится повышенная вязкость и густота желчи с повышенной склонностью к камнеобразованию. Она также меняет свою окраску, поскольку содержание желчных пигментов увеличивается. Этот процесс обусловлен тем, что клетки печени стараются обезвредить избыток билирубина.
    3. Кал также меняет свою окраску, поскольку желчные пигменты «добираются» и до него, провоцируя рост показателей стеркобилина, уробилиногена.
    4. При экстраваскулярной гибели клеток крови повышается уровень уробилина, что отображается потемнением мочи.
    5. Общий анализ крови реагирует снижением эритроцитов, падением гемоглобина. Компенсаторно растут молодые формы клеток – ретикулоциты.

    Виды гемолиза эритроцитов

    Разрушение эритроцитов происходит или в просвете кровеносных сосудов, или в паренхиматозных органах. Поскольку экстраваскулярный гемолиз по своему патофизиологическому механизму схож с нормальной гибелью эритроцитов в паренхиматозных органах, различие заключается лишь в его скорости, и он частично описан выше.

    При разрушении эритроцитов внутри просвета сосудов развиваются:

    • повышение свободного гемоглобина, кровь приобретает так называемый лаковый оттенок;
    • изменение цвета мочи за счет свободного гемоглобина или гемосидерина;
    • гемосидероз – состояние, когда железосодержащий пигмент откладывается в паренхиматозных органах.

    Что такое гемолитическая анемия

    По своей сути гемолитическая анемия представляет собой патологию, при котором продолжительность жизни эритроцитов значительно снижается. Это обуславливается большим количеством факторов, при этом они бывают внешними или внутренними.

    Гемоглобин во время деструкции форменных элементов частично разрушается, а частично приобретает свободную форму. Снижение гемоглобина менее 110 г/л указывает на развитие анемии.

    Крайне редко гемолитическая анемия имеет связь со снижением количества железа.

    Внутренними факторами, способствующими развитию заболевания, служат аномалии строения кровяных клеток, а внешними – иммунные конфликты, инфекционные агенты, механические повреждения.

    Классификация

    Заболевание может быть врожденным или приобретенным, при этом развитие гемолитической анемии после рождения ребенка называется приобретенным.

    Врожденная разделяется на мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, а приобретенная на иммунные, приобретенные мембранопатии, механические повреждения форменных элементов, по причине инфекционных процессов.

    На сегодняшний день врачи не разделяют форму гемолитической анемии по месту деструкции эритроцитов. Наиболее часто фиксируется аутоиммунная. Также, большая часть всех фиксированных патологий этой группы приходится на долю приобретенных гемолитических анемий, при этом они характерны для всех возрастов, начиная с первых месяцев жизни. У детей следует проявить особую преднастороженность, поскольку эти процессы могут быть наследственными. Их развитие обусловлено несколькими механизмами.

    1. Появлением антиэритроцитарных антител, которые попадают извне. При гемолитической болезни новорожденных речь идет об изоиммунных процессах.
    2. Соматическими мутациями, что служит одним из триггеров хронической гемолитической анемии. Это не может стать генетическим наследственным фактором.
    3. Механическое повреждение эритроцитов возникает как результат воздействия тяжелых физических нагрузок или протезирования клапанов сердца.
    4. Гиповитаминоз, особую роль играет витамин Е.
    5. Малярийный плазмодий.
    6. Воздействие отравляющих веществ.

    Аутоиммунная гемолитическая анемия

    При аутоиммунных анемиях организм отвечает повышенной восприимчивостью к любым чужеродным белкам, а также имеет повышенную склонность к аллергическим реакциям. Это обусловлено увеличением активности собственной иммунной системы. В крови могут изменяться следующие показатели: специфические иммуноглобулины, количество базофилов и эозинофилов.

    Аутоиммунные анемии характеризуются выработкой антител к нормальным кровяным клеткам, что приводит к нарушению распознавания своих клеток. Подвидом такой патологии является трансиммунная анемия, при которой мишенью иммунной системы плода становится материнский организм.

    Для обнаружения процесса применяются тесты Кумбса. Они позволяют выявить циркулирующие иммунные комплексы, которые нет при полном здоровье. Лечением занимается аллерголог либо иммунолог.

    Причины

    Заболевание развивается по ряду причин, также они могут быть врожденными или приобретенными. Примерно 50% случаев заболевания остаются без выясненной причины, такая форма называется идиопатической. Среди причин гемолитической анемии важно выделить те, которые провоцируют процесс чаще других, а именно:

    • переливание несовместимой крови при гемотрансфузиях, в том числе по резус-фактору;
    • воздействие отравляющих веществ, токсические эффекты лекарственных препаратов;
    • аномалии развития малышей, пороки сердца;
    • лейкозы;
    • изменения, провоцируемые жизнедеятельностью паразитов.

    Под воздействием вышеперечисленных триггеров и наличии других пусковых механизмов форменные клетки разрушаются, способствуя появлению типичной для анемии симптоматики.

    Симптоматика

    Клинические проявления гемолитической анемии достаточно обширные, но их характер всегда зависит от причины, вызвавшей заболевание, тот или иной его тип. Иногда патология проявляется лишь тогда, когда развивается криз или обострение, а ремиссия протекает бессимптомно, человек не предъявляет никаких жалоб.

    Все симптомы процесса можно обнаружить только при декомпенсации состояния, когда имеет место выраженный дисбаланс между здоровыми, формирующимися и разрушенными форменными элементами крови, а костный мозг не справляется с возложенной на него нагрузка.

    Классические клинические проявления представлены тремя симптомокомплексами:

    • анемическим;
    • желтушным;
    • увеличение печени и селезенки – гепатоспленомегалия.

    Обычно они развиваются при внесосудистой деструкции форменных элементов.

    Серповидно-клеточная, аутоиммунная и другие гемолитические анемии проявляются такими характерными признаками.

    1. Повышенная температура тела, головокружение. Встречается при стремительном развитии заболевания в детском возрасте, а сама температура достигает 38С.
    2. Синдром желтухи. Появление этого признака обусловлено деструкцией эритроцитов, что приводит к повышению уровня непрямого билирубина, который перерабатывается печенью. Его высокая концентрация способствует росту стеркобилина и уробилина кишечника, за счет чего окрашивается кал, кожа, слизистые оболочки.
    3. По мере развития желтухи спленомегалия также развивается. Этот синдром достаточно часто протекает с гепатомегалией, то есть одновременно увеличиваются и печень, и селезенка.
    4. Анемия. Сопровождается снижением количества гемоглобина в крови.

    Другими признаками гемолитической анемии бывают:

    • болевые ощущения в эпигастрии, животе, поясничной области, почках, костях;
    • инфарктоподобные боли;
    • пороки развития детей, сопровождающиеся признаками нарушения внутриутробного формирования плода;
    • изменение характера стула.

    Способы диагностики

    Диагностика гемолитической анемии проводится врачом-гематологом. Он устанавливает диагноз на основании данных, полученных при обследовании больного.

    Сначала происходит сбор анамнестических данных, уточняется наличие триггерных факторов.

    Врач оценивает степень бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, проводит пальпаторное исследование органов живота, при котором можно определить увеличение печени, селезенки.

    Следующим этапом служит лабораторное и инструментальное обследование. Проводится общий анализ мочи, крови, биохимическое обследование, при котором можно установить наличие в крови высокого уровня непрямого билирубина. Также выполняется УЗИ органов брюшной полости.

    В особо тяжелых случаях назначается биопсия костного мозга, при которой можно определить, как развиваются эритроциты при гемолитической анемии. Важно провести правильную дифференциальную диагностику, чтобы исключить такие патологии, как вирусные гепатиты, гемобластозы, онкологические процессы, цирроз печени, механическую желтуху.

    Лечение

    Каждая отдельно взятая форма заболевания требует своего подходу к лечению по причине особенностей возникновения. Важно сразу же устранить все гемолизирующие факторы, если речь идет о приобретенном процессе.

    Если лечение гемолитических анемий происходит во время криза, то больной должен получать большой объем гемотрансфузий – плазма крови, эритроцитарная масса, также проводят метаболическую и витаминотерапии, при этом особую роль играет компенсация дефицита витамина е.

    Иногда возникает потребность назначения гормонов и антибиотиков. В случае установки диагноза микросфероцитоза единственным вариантом лечения является спленэктомия.

    Аутоиммунные процессы подразумевают применение стероидных гормонов. Препаратом выбора считается преднизолон. Такая терапия снижает гемолиз, а иногда прекращает его полностью. Особо тяжелые случаи требуют назначение иммунодепрессантов. Если заболевание полностью резистентно к медикаментозным лекарственным средствам, врачи прибегают к удалению селезенки.

    При токсической форме заболевания возникает необходимость в проведении дезинтоксикационной интенсивной терапии – гемодиализ, лечение антидотами, форсированный диурез при сохраненной работоспособности почек.

    Лечение гемолитической анемии у детей

    Как уже было сказано ранее, гемолитические анемии – группа патологических процессов, которая по своему механизму развития может значительно отличаться, но у всех заболеваний есть одна общая черта – гемолиз. Он происходит не только в кровяном русле, но и в паренхиматозных органах.

    Первые признаки развития процесса зачастую не вызывают никаких подозрений у заболевших лиц.

    Если у ребенка малокровие развивается стремительно, то появляются раздражительность, быстрая утомляемость, плаксивость, а также бледность кожи. Эти признаки могут быть легко приняты за особенности характера малыша.

    Особенно если речь идет о часто болеющих детях. И это неудивительно, поскольку при наличии этой патологии люди подвержены развитию инфекционных процессов.

    Основные симптомы анемии у детей – бледность кожи, которую необходимо дифференцировать с почечными патологиями, туберкулезом, интоксикацией различного генеза.

    Главным признаком, который позволит определить наличие именно анемии без определения лабораторных показателей – при малокровии слизистые оболочки также приобретают бледный оттенок.

    Осложнения и прогноз

    Основными осложнениями гемолитических анемий являются:

    • самое страшное – анемическая кома и летальный исход;
    • снижение показателей артериального давления, сопровождающееся учащенным пульсом;
    • олигоурия;
    • образование камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

    Следует отметить, что некоторые пациенты отмечают обострение заболевания в холодное время года. Таким пациентам врачи рекомендуют не переохлаждаться.

    Профилактика

    Профилактические мероприятия бывают первичными и вторичными:

    • первичные способствуют предотвращению развития заболевания;
    • вторичные превентивные меры борются с обострениями патологии.

    Если развивается анемия врожденная, то сразу нужно приступать ко вторичным мероприятиям. Единственный верный способ предупреждения заболевания – соблюдение принципов здорового образа жизни, отдавать предпочтение натуральным продуктам питания, своевременная терапия любых патологических процессов.

    Источник:

    Гемолитическая анемия: что это такое, симптомы, лечение, причины

    Заболевание гемолитическая анемия — это врожденная или приобретенная патология крови, при которой в организме человека происходит ускоренный процесс распада красных кровяных телец, т.е. наблюдается патология в рабочем цикле эритроцитов.

    При гибели эритроцитов выделяется множество непрямого билирубина, данному недугу практически всегда сопутствуют изменение размеров селезенки, желтушность кожи и анемические проявления.

    Опасность вышеуказанного заболевания состоит в том, что костный мозг не успевает вырабатывать должную концентрацию красных кровяных телец, и вскоре его функции истощаются. Вот почему так важно ранняя диагностика заболевания.

    Рассмотрим подробнее, что такое гемолитическая анемия, причины ее развития и симптоматику. А также изучим все методы лечения. Но прежде чем мы разберем понятие гемолитическая анемия, напомним что это такое — «эритроцит», и какую функцию он выполняет в кроветворении?

    Что такое эритроциты

    По-другому их называют красные кровяные тельца, они являются одними из основных элементов крови и выполняют газообменную функцию в организме, в частности, кислорода. Т.е. эритроциты доставляют кислород к тканям, а выводят углекислый газ. Если количество красных кровяных телец соответствуют нормам, то они бесперебойно выполняют свои функции.

    Существуют следующие параметры, по которым оценивается работа клеток:

    • продолжительность рабочего цикла эритроцитов составляет от 3 до 4 месяцев;
    • у представителей мужского пола уровень гемоглобина в норме при 130–160 гл;
    • у женского пола — 120–150 гл;
    • диаметр одного эритроцита составляет — 7,2-7,5 мкм;
    • их количество в среднем равно 90 мкм3.

    В случае если изменяется размер красных кровяных телец и их количество в крови, то они не могут выполнять свои функции без сбоев.

    Например, при падении уровня эритроцитов снижается и уровень гемоглобина, что свидетельствует об анемии.

    Также важна форма эритроцита, если она правильная, то происходит полное соприкосновение со стенкой сосуда, и, следовательно, наблюдается лучшее насыщение кислородом.

    Помимо этого измененная форма влияет на быстрое разрушение красных кровяных телец.

    Как упоминалось выше, жизненных цикл эритроцита составляет 3-4 месяца, а при его быстром распаде развиваются гемолитические анемии, о которых мы и поговорим подробнее.

    Клиническая картина

    Если дословно переводить понятие гемолитической анемии, то с латинского слова звучат, как «распад крови». Данное заболевание характеризуется:

    • быстрым распадом эритроцитов;
    • малокровием;
    • повышением уровня продуктов распада красных кровяных телец.

    Также при данной болезни наблюдается гемолиз, т.е. ускоренный распад гемоглобина и кровяных клеток. Жизненный период эритроцитов при данном типе анемии ограничивается двумя неделями, и чем интенсивнее погибают кровяные тельца, тем сильнее себя проявляет патология.

    Костный мозг просто не в состоянии поддерживать уровень эритроцитов в крови, вследствие чего снижается и уровень гемоглобина.

    Из-за того, что на начальной стадии развития болезни симптомы не явные, то анемию диагностируют, когда компенсаторные функции костного мозга уже нарушены.

    Типы

    Гемолитические анемии делятся на две основные разновидности: наследственная (врожденная) и приобретенная.

    Первым разберем генетический тип гемолитической анемии, который возникает вследствие разрушающих факторов, влияющих на генетику пациента. Выделяют несколько разновидностей:

    • микросфероцитарная анемия характеризуется мутационными аномалиями в генах, отвечающих за строение белков, из которых состоят стенки красных кровяных телец. На стенке эритроцита образуется мембрана, а в ней начинает скапливаться вода, повышается концентрация натрия, вследствие чего стенки кровяных телец начинают разрушаться, и их жизненный цикл сокращается в разы. Эритроциты приобретают форму сферы и не могут проходить сквозь узкие просветы сосудов, поэтому начинают скапливаться на определенном участке, образуя микросфероциты;
    • из-за талассемии происходит нарушение в процессе образования гемоглобина, в результате чего белковые цепи начинают распадаться. Мембрана эритроцита разрушается, погибает и сам эритроцит;
    • у пациентов с гемолитической анемией несферического типа наблюдается недостаточная выработка в организме специального фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, который обеспечивает длительный жизненный цикл эритроциту;
    • серповидноклеточная анемия развивается вследствие патологии генов, отвечающих за выработку гемоглобина. Кровяные клетки образуют серповидную форму и не могут видоизменяться, из-за чего быстро распадаются.

    Во втором приобретенном типе гемолитической анемии на распад эритроцитов влияют внешние негативные факторы. Развитие этой разновидности заболевания провоцируют следующие особенности:

    • резус-конфликт, обычно диагностируется у новорожденных детей, когда резус-фактор плода и матери различен. В организме женщины начинают вырабатываться антитела, которые разрушают красные кровяные тельца у ребенка;
    • приобретенная анемия характеризуется гемолизом, вследствие приема лекарственных средств либо интоксикации. Яды и другие химические вещества начинают разрушать красные кровяные тельца в организме;
    • аутоиммунная разновидность развивается в случае, когда организмом вырабатываются антитела, которые распознают эритроциты, как чужеродные, и иммунная система начинает их разрушать;
    • травматическая — красные кровяные тельца могут распадаться из-за повреждения сосудов или протезирования органов.

    Также развивается гемолитическая анемия по причине редкого синдрома — пароксизмальной ночной гемоглобинурии, характеризующейся патологией в строении эритроцитов, при которой происходит быстрое разрушение его оболочки. Однако данная болезнь диагностируется только у 16 пациентов из 1 миллиона.

    Причины

    Стоит отметить, даже если определить причины гемолитической анемии, то это еще не значит, что процесс гемолиза можно остановить. Т.к. не все причины можно устранить, а исключение некоторых приведет к большему усугублению заболевания.

    К основным факторам, провоцирующим гемолитические анемии, относят:

    • врожденные аномалии хромосом, которые оказывают влияние на синтез гемоглобина и выработку ферментов, отвечающих за работу эритроцитов;
    • такие аутоиммунные заболевания, как красная волчанка, некоторые виды васкулита, склеродермия и т.д., при данных болезнях происходит тканей сосудов, что ведет к гибели красных кровяных телец;
    • некоторые отдельные заболевания крови;
    • различные виды бактериальных заболеваний, перенесенные в острой форме;
    • отравление токсическими химикатами или ядами;
    • опасные инфекции, например, малярия;
    • реакция на прием лекарственных препаратов либо отравление медикаментами;
    • ожоги с большой площадью поражения кожи;
    • переливание донорской крови, не подходящей по резус-фактору;
    • резус-конфликт матери и плода в период беременности;
    • протезирование органов;
    • врожденный порок сердца;
    • эндокардит бактериального типа;
    • амилоидоз — заболевание, которое характеризуется патологией функции иммунной системы человека;
    • сепсис;
    • хронический гломерулонефрит;
    • авитаминоз.

    Симптоматика

    Если у пациента диагностирована гемолитическая анемия ее симптомы делятся на два вида: анемические и гемолитические. Стоит отметить, что в случае, когда разрушение эритроцитов является осложнением при другом заболевании, то этот тип анемии дополняется симптомами основной болезни.

    Анемический вид характеризуется следующим:

    • бледность, синюшность кожи;
    • частые головокружения;
    • повышенная утомляемость;
    • сильная одышка при привычной двигательной активности;
    • частое сердцебиение;

    Для гемолитического вида более характерно:

    • желтый цвет кожи и слизистых оболочек;
    • цвет мочи красный, коричневый или вишневый, иногда даже отмечается черный цвет урины;
    • увеличение печени или селезенки, часто у пациентов наблюдается сильное выпячивание печени;
    • болевые ощущения под левым ребром;
    • высокая температура, в этот момент процесс разрушения эритроцитов находится на своем максимуме.

    Особенности заболевания у детей

    У детей наиболее часто диагностируется приобретенные гемолитические анемии, врожденные проявляются 2 случаями на 100 тысяч указанных заболеваний.

    Основным признаком проявления приобретенной анемии у детей является желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Симптомы видно уже в раннем детстве.

    Также развитие заболевания меняет внешность ребенка, изменяется форма черепа, нос приобретает седловидную форму, твердое небо располагается выше, чем у здоровых детей.

    Часто указанная анемия у маленьких детей проявляется талласемией, которая диагностируются у новорожденных детей. Ее симптомами являются так же желтушность кожи и слизистых, отставание в раннем развитии, внешность ребенка обычно напоминает монголоидный тип расы (плоская переносица, более квадратная форма черепа).

    Чаще всего заболевание развивается в результате резус-конфликта матери и плода, определить данную патологию можно еще во время внутриутробного развития по первым признакам.

    Лечение

    Если у пациента была диагностирована гемолитическая анемия то лечение назначается незамедлительно. Прежде чем выработать план, как лечить заболевание, специалист изучает анализ крови, по которому видны следующие признаки гемолитической анемии:

    • существенное уменьшение эритроцитов в крови;
    • падение уровня гемоглобина;
    • наличие эритроцитов неправильной формы;
    • большое количество «незрелых» эритроцитов.

    Стоит отметить, что гемолитические анемии крайне тяжело лечатся, остановит процесс гемолиза иногда уже невозможно. Зачастую лечение включается в себя следующие мероприятия:

    • назначение витаминных комплексов с большим количеством фолиевой кислоты и витамина B12;
    • если количество эритроцитов достигло минимального показателя, то используют метод гемотрансфузии отмытых эритроцитов;
    • трансфузия человеческого иммуноглобулина;
    • назначение курса глюкокортикостероидов, направленный на нормализацию размеров печени и селезенки;
    • в случае аутоиммунной причины развития болезни прописывают цитостатики;
    • также применяются методы хирургического вмешательство — спленэктомия, при указанной операции удаляется селезенка. Данный метод применяется, если медикаментозная терапия не дает должного эффекта.

    Любое лечение данного типа анемии производится исключительно в стационарных условиях, где лечащий врач может постоянно следить за состояние здоровья своего пациента, и корректировать план лечения в зависимости от результатов терапии.

    Чтобы снизить риск развития анемии гемолитического типа, рекомендуется регулярно проходить профилактические осмотры и сдавать анализ крови.

    Источник:

    Гемолитическая анемия — что это такое

    Гемолитические анемии — это группа заболеваний, характеризующихся ускоренной гибелью эритроцитов, при этом уровень гемоглобина часто остается в пределах нормы.

    Преждевременное разрушение (гемолиз) красных клеток крови может быть связано с внутренними и внешними причинами.

    В связи с этим выделяют несколько видов гемолитической анемии, объединенных в две большие группы: приобретенные и врожденные.

    В норме продолжительность жизненного цикла эритроцитов составляет 100-120 дней. При гемолитической анемии распад клеток наступает через 2-3 недели. Гибель красных телец крови может происходить:

    • в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз);
    • в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

    Наличие и выраженность симптомов напрямую зависят от скорости гемолиза. Признаки заболевания появляются, когда костный мозг становится не способен компенсировать недостаток эритроцитов в крови. При этом количество красных клеток снижается, увеличивается выработка эритропоэтина (стимулятора кроветворения), в крови увеличивается концентрация свободного билирубина.

    Разрушение эритроцитов сопровождается желтушным оттенком кожи и склер, анемическим синдромом и увеличением селезенки и печени — это основные симптомы заболевания.

    Для определения вида гемолитической анемии необходимо провести ряд исследований крови и костного мозга. От результатов анализов зависит какой метод лечения будет использован.

    В некоторых случаях можно обойтись медикаментозной терапией, в других возможно только хирургическое вмешательство (удаление селезенки, пересадка костного мозга).

    Виды гемолитических анемий

    Процесс гемолиза очень сложный, распад клеток может происходить по множеству причин. В связи с этим специалисты используют общепринятую классификацию гемолитических анемий,  отражающую на каком уровне произошло нарушение и что является причиной гибели эритроцитов.

    Врожденные (наследственные)

    Врожденные формы заболевания связаны с нарушениями генеза эритроцитов. При наследственных гемолитических анемиях можно наблюдать один из следующих признаков, определяющий форму заболевания:

    • эритроциты неправильной формы (мембранопатии эритроцитов — микросфероцитоз, овалоцитоз, акантоцитоз);
    • недостаток ферментов, ответственных за поддержание жизненного цикла эритроцитов (ферментопатии);
    • нарушения структуры и процесса образования гемоглобина (гемоглобинопатии — талассемия, серповидноклеточная анемия).

    Приобретенные

    Приобретенные формы характеризуются наличием внешнего воздействия на эритроциты, в результате которого происходит их ускоренная гибель.

    Виды приобретенных гемолитических анемий:

    • Иммунные — связанные с разрушением эритроцитов под воздействием собственной иммунной системы, когда красные клетки крови воспринимаются организмом как чужеродные (такое возможно при выработке антител к собственным эритроцитам, переливании несовместимой по группе крови, при резус-конфликте у матери и плода).
    • Приобретенные мембранопатии — связанные с наличием дефекта мембраны эритроцитов. Возникают при мутации эритроцитарного ростка в определенном участке костного мозга под вредоносным действием окружающей среды (радиации, химических веществ).
    • Токсические — связанные с воздействием ядов, сильных лекарственных препаратов, вирусов, инфекций.
    • Травматические — вызванные механическим разрушением красных клеток крови в процессе циркуляции по сосудам (при наличии искусственных протезов в сосудах и сердце, атеросклерозе).

    Причины возникновения гемолитической анемии

    Почему происходит преждевременное разрушение эритроцитов? В случае с наследственными формами заболевания причиной гемолиза могут стать:

    • генетические дефекты мембран эритроцитов;
    • недостаток ферментов эритроцитов;
    • дефекты структуры гемоглобина.

    Аномальный ген может быть передан ребенку от больного или здорового родителя. При этом у больного взрослого может родиться здоровый ребенок.

    Список причин приобретенной гемолитической анемии обширнее. На развитие разных видов заболевания могут повлиять следующие факторы:

    • Иммунные возникают при переливании крови несовместимой по группе и в ответ на вакцинацию, при приеме некоторых видов лекарственных препаратов, при наличии аутоиммунных патологий и как осложнение инфекционных заболеваний (таких, как токсоплазмоз, сифилис и др.).
    • Токсические связаны с отравлениями мышьяком, тяжелыми металлами, уксусом, грибами, алкоголем и другими ядами.
    • Механическая гибель эритроцитов может быть спровоцирована тяжелыми физическими нагрузками, наличием протезов, которые контактируют с кровью, обширными ожогами и травмами.

    Выявление причины гемолиза — это один из важнейших этапов лечения. Только после установления места гибели эритроцитов и определения патологии, которая ведет к сокращению срока жизни красных телец, можно подобрать эффективную терапию.

    Гемолитическая анемия: симптомы

    Выраженные симптомы заболевания можно наблюдать, когда нормальный срок жизни эритроцитов сокращается до 15 суток. В этих условиях костный мозг уже не способен компенсировать недостаток красных телец. Патология проявляется анемическим и гематологическим синдромами.

    Степень проявления признаков напрямую связана со скоростью гибели эритроцитов. По течению различают:

    1. Латентную (или компенсированную) гемолитическую анемию, при которой костный мозг вырабатывает достаточное количество новых эритроцитов в ответ на гемолиз.
    2. Хроническую, при которой присутствуют признаки анемического синдрома.
    3. Кризовую, сопровождающуюся резким ухудшением состояния больного и массовой гибелью красных клеток крови.

    Общие симптомы заболевания:

    • Анемический синдром — головокружение, одышка, слабость, сонливость, бледность кожных покровов и слизистых, нарушение сна, аппетита, извращение вкуса и запаха.
    • Желтуха — лимонно-желтый оттенок кожи, окрашивание мочи в темный цвет.
    • Увеличение размеров селезенки и, зачастую, печени. Чем интенсивнее гемолиз, тем большие размеры приобретают эти органы.

    В период обострения к перечисленным признакам присоединяются:

    • усиление анемического синдрома;
    • повышение температуры тела;
    • боли в области живота, рвота;
    • иктеричность кожи, склер и слизистых оболочек;
    • острая печеночная недостаточность.

    У больных гемолитической анемией часто возникают симптомы характерные для холангита, гепатита, холецистита. Это вызвано застоем желчи и образованием конкрементов в желчном пузыре и протоках.

    Наследственные формы гемолитической анемии могут сопровождаться другими патологиями. У детей наблюдаются врожденные нарушения строения отдельных частей тела, тканей и органов: косоглазие, готическое небо, деформации носа, башенный череп, аномальный прикус. У взрослых — трофические язвы нижних конечностей.

    Некоторые виды гемолитической анемии могут вызывать непереносимость холода, которая выражается как крапивница и синдром Рейно. Нарушение кровообращения в мелких сосудах способно приводить к развитию гангрены пальцев на руках и ногах.

    Симптоматика гемолитических анемий схожа, установить точный диагноз, опираясь только на осмотр и жалобы больного — невозможно. Пациенту необходимо пройти ряд обязательных исследований крови и органов, задействованных в процессе кроветворения и гемолизе.

    Диагностика гемолитической анемии

    На первом этапе диагностики необходимо определить, где происходит разрушение красных клеток крови, в сосудистом русле или в селезенке. Эта информация позволяет предположить в чем причина ускоренного гемолиза.

                                                    Признаки внутриклеточного гемолиза                                                        Признаки внутрисосудистого гемолиза
     Свободный гемоглобин в крови Снижение концентрации эритроцитов (иногда и гемоглобина)
     Гемосидерин в моче Увеличение количества ретикулоцитов
     Неизмененный гемоглобин в моче Увеличение общего билирубина
     Эритроциты неправильной формы

    Второй этап диагностики заключается в поиске причины гемолиза. Этот процесс может занять длительное время, так как включает большой ряд исследований:

    • Прямой и непрямой тест Кумбса — позволяет выявить наличие аутоиммунной природы гемолиза;
    • Осмотическая резистентность эритроцитов — ее снижение или увеличение указывает на вид гемолитической анемии;
    • Анализ на активность и количество ферментов — направлен на выявление ферментопатий;
    • Электрофорез гемоглобина — позволяет выявить гемоглобинопатии;
    • Проба на серповидность эритроцитов — направлена на выявление серповидноклеточной анемии;
    • Бак-посев крови — на определение инфекций;
    • Миелограмма — исследование костного мозга на наличие злокачественных заболеваний крови.

    Кроме этого, пациенту могут быть назначены и другие виды диагностики, а также консультации узких специалистов. При гемолитической анемии анализы — это важный этап, так как только определение точного вида заболевания, позволяет подобрать эффективный метод лечения.

    Лечение

    В случае с гемолитической анемией универсального решения не существует. Лечение всегда подбирается индивидуально, с учетом состояния больного и причины гемолиза. Возможные варианты терапии:

    • Спленэктомия (удаление селезенки). Применяется при микросфероцитозе, а также в случае отсутствия результата от медикаментозной терапии при иммунных гемолитических анемиях. Достичь ремиссии удается практически в 100% случаев.
    • Прием гормональных препаратов. Возможен при аутоиммунной гемолитической анемии.
    • Пересадка костного мозга. При тяжелых гемоглобинопатиях.
    • Выведение токсинов и введение антидотов при гемолизе, вызванном отравлением.
    • Переливание отмытых эритроцитов. Возможно при талассемии и серповидноклеточной анемии.
    • Переливание крови. Метод используется в критических случаях для поддержания жизни пациента.

    Предупредить развитие гемолитической анемии невозможно. Но, если соблюдать меры профилактики, можно избежать обострения заболевания:

    • Своевременно лечить инфекционные заболевания, которые могут спровоцировать гемолиз;
    • Избегать отравления химическими веществами;
    • Отказаться или ограничить использование медикаментов, способствующих гемолизу.

    Гемолитическая анемия — редкое заболевание. Гораздо чаще люди страдают железодефицитной анемией, вызванной недостатком железа. Дефицит железа формируется по множеству причин. Избежать ЖДА можно, если принимать в профилактической дозе препараты железа.

    Источник:

    glcgb.ru

    Гемолитическая анемия: более 7 симптомов, лечение (5 групп препаратов, операция), диагностика, 11 причин

    Гемолитическая анемия ― это заболевание крови, при котором происходит преждевременное разрушение эритроцитов (гемолиз). Патология возникают по различным причинам, установив которые можно повысить эффективность лечения и прогноз для выздоровления.

    Встречается в 11% случаев среди других форм анемий. Болезнь может возникнуть в любом возрасте, встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Терапию проводят консервативным (медикаментозным) и оперативным путем.

    Механизм развития (патогенез)

    Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и форменных элементов. Эритроциты или красные кровяные тельца ― это самые многочисленные клетки крови, которые выполняют функцию газообмена. Они содержат гемоглобин ― белковое вещество с включениями гемового железа. Последний поступает в организм с животной пищей.

    Гемоглобин способен присоединять молекулы кислорода в легких и отдавать их в тканях, а углекислый газ, наоборот, ― прикрепляется в тканях, а высвобождается в легких. Это процесс тканевого дыхания, который поддерживает жизнедеятельность всех функциональных систем организма.

    Эритроциты циркулируют в кровеносном русле 90-120 дней. По мере старения клетки разрушаются в селезенке. При гемолитической анемии жизненный цикл эритроцитов уменьшается до 10-50 дней. Преждевременное разрушение клеток вызывает высвобождение гемоглобина в кровь и образование свободного (непрямого, несвязанного) билирубина. Последний окрашивает кожу и склеры (белки глаз) в желтый цвет. Низкое содержание красных кровяных телец приводит к гипоксии ― кислородному голоданию тканей и нарушению функции органов.

    Разрушение эритроцитов происходит в сосудистом русле или селезенке. Вид гемолиза имеет значение для выявления причины болезни и назначения эффективного лечения. От объема разрушения клеток зависят клинические признаки и прогноз патологии. При незначительном гемолизе общее самочувствие не нарушается, в то время как при массивном распаде клеток развиваются тяжелые осложнения, сопряженные с риском смертельного исхода.

    Классификация

    В МКБ-10 гемолитической анемии присвоен код D55-D59. Классификация основана на причинах (этиологии) заболевания и особенностях структурных нарушений в эритроцитах.

    В зависимости от причины анемии бывают:

    • наследственные (врожденные) ― развиваются в результате генетических мутаций, клинические признаки появляются в первые годы жизни;
    • идиопатические (первичные) ― причина неизвестна, появляются на фоне общего благополучия;
    • приобретенные (вторичные) ― возникают под действием негативных факторов внутренней и внешней среды, в результате болезней.

    По структурным изменениям эритроцитов выделяют следующие наследственные анемии:

    • мембранопатии ― дефект оболочки красных кровяных телец;
    • ферментопатии ― недостаточный синтез внутриклеточных ферментов, которые поддерживают обменные процессы и жизнедеятельность эритроцитов;
    • гемоглобинопатии ― нарушение синтеза и строения гемоглобина.

    По структурным изменениям эритроцитов приобретенные анемии бывают:

    • иммунные ― развиваются вследствие сбоев в иммунной системе;
    • мембранопатии ― появляются под действием неблагоприятных факторов без изменений в генах;
    • механические ― возникают в результате влияния физических факторов, которые разрушают эритроциты;
    • инфекционные ― причиной становятся инфекционные агенты (бактерии, вирусы, простейшие микроорганизмы).

    Наследственные формы гемолитической анемии обычно протекают более тяжело, чем приобретенные. Изменения крови с раннего детского возраста снижает качество и сокращает продолжительность жизни.

    Наследственные формы

    Наиболее известен врожденный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара, талассемия и серповидноклеточная анемия. Другие виды заболевания встречаются редко.

    Мембранопатии

    Эритроциты имеют белковую оболочку (мембрану), которая отвечает за двояковогнутую форму. Это придает клеткам эластичность и дает возможность проходить через самые мелкие капилляры в тканях для осуществления газообмена. Мембрана здоровых эритроцитов позволяет им многократно проходить через сосуды селезенки. Старые кровяные тельца становятся менее эластичными и разрушаются в конце жизненного цикла. Генетические мутации приводят к изменению в структуре мембраны, что вызывает преждевременное разрушение молодых эритроцитов.

    Акантоцитоз

    Красные кровяные тельца имеют дефектную мембрану с отростками — «канты». Это явление называется акантоцитоз. Проходя через селезенку, такие клетки задерживаются в ее сосудах и быстро разрушаются. Акантоцитоз часто вызывает нарушение работы печени и сопровождается повышение в крови общего холестерина и его фракций, триглицеридов, печеночных ферментов.

    Овалоцитоз

    Заболевание возникает вследствие нарушения синтеза белка спектрина, который поддерживает нормальную форму эритроцитов. В результате клетки становятся менее эластичными и после прохождения через капилляры принимают овальную форму. Такие эритроциты подвержены преждевременному разрушению в селезенке.

    Овалоцитоз наследуется по рецессивно-аутосомному типу при наличии мутантного гена у одного из родителей ребенка. Чаще имеет легкое течение, когда в крови присутствует небольшое количество измененных клеток. При дефекте большего объема эритроцитов анемия имеет тяжелую форму, для лечения которой проводят спленэктомию (операцию удаления селезенки).

    Микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

    Гемолитическая анемия связана с появлением эритроцитов маленького диаметра (микроцитоз) и нарушением строения их мембраны. Это приводит к низкому содержанию гемоглобина и сферической форме клеток. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, когда мутации генов находятся у обоих родителей.

    Недостаточное количество гемоглобина вызывает кислородное голодание тканей, а сферическая форма клеток приводит к гемолизу. Анемия Минковского-Шоффара редко имеет тяжелое течение. При массивном разрушении эритроцитов быстро реагирует костный мозг, в котором активизируется функция красного ростка кроветворения. Это компенсаторная реакция организма позволяет больным длительное время сохранять хорошее самочувствие. В таких случаях анемию диагностируют при исследовании крови по поводу другой патологии.

    При тяжелом течении болезни в раннем детском возрасте развивается желтуха, ухудшается аппетит, замедляется набор веса тела, увеличивается селезенка (спленомегалия). Выявляют другие врожденные нарушения: изменение формы черепа («башенный»), нарушение развития челюсти, широкую переносицу, седловидный нос.

    Ферментопатии

    Анемии развиваются при недостаточном образования внутриклеточных ферментов эритроцитов, участвующих в поддержании процессов жизнедеятельности. В результате нарушается обмен веществ и клетка погибает. Наиболее изучены формы болезни, связанные с дефицитом ферментов (глюкозо-6-дегидрогеназы, пируваткиназы), которые обеспечивают синтез энергии.

    Гемоглобинопатии

    При недостаточном содержании гемоглобина и нарушении его структуры развиваются талассемия и серповидноклеточная анемия. Тяжесть патологии зависит от степени мутации генов и интенсивности гемолиза.

    Талассемия

    Заболевание связано с нарушением синтеза гемоглобина. Вследствие этого эритроциты имеют вид «мишени». Особенности талассемии зависят от локализации мутации в хромосомах (генетическом материале клеток). Клинические признаки могут варьировать от бессимптомного носительства до тяжелого проявления патологии, которая без лечения приводит к смертельному исходу в раннем детстве. На первом году жизни дополнительно выявляют врожденные пороки скелета: «башенный» череп, неправильный прикус, вогнутую переносицу («седловидную»), бледность кожи с желтушным оттенком.

    Серповидноклеточная анемия

    Сопровождается синтезом дефектного гемоглобина S вместо нормального гемоглобина А. Он плохо присоединяет кислород и приводит к гипоксии тканей. Дефектный гемоглобин неправильно распределяется в эритроците, что меняет его форму с двояковогнутой на серповидную. В результате эритроциты теряют устойчивость в кровеносном русле и разрушаются до окончания жизненного цикла.

    Серповидноклеточная анемия наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается в регионах, неблагополучных по заболеваемости малярией (в таких клетках не может жить паразит — малярийный плазмодий, что является своеобразной природной защитой организма от опасной патологии). Болезнь сопровождается кислородным голоданием тканей и тромбозом (образованием сгустков) в мелких сосудах.

    Характерные клинические признаки: слабость, головокружение, желтушность кожи, боли в суставах, снижение остроты зрения, формирование трофических (долго незаживающих) язв на ногах. У детей возникают частые респираторные заболевания с затяжным течением. При тромбозе церебральных сосудов развивается инсульт.

    Приобретенные формы

    В клинической практике чаще встречаются гемолитические анемии вследствие аутоиммунного конфликта в организме, когда синтезируются антитела (защитные клетки иммунитета) против собственных клеток крови. Остальные приобретенные формы диагностируют гораздо реже.

    Иммунные анемии

    Защитные силы организма призваны выявлять и уничтожать посторонние клетки, которые попадают извне или развиваются внутри организма. При некоторых условиях в иммунной системе возникает сбой и она воспринимает собственные ткани, как чужеродные. Иммунные клетки и антитела приводят к разрушению эритроцитов и изменению нормального состава крови.

    Виды иммунной гемолитической анемии:

    1. Аутоиммунная ― нарушение распознавания собственных клеток приводит к выработке антител и разрушению красных кровяных телец.
    2. Изоиммунная ― возникает при переливании крови (гемотрансфузии), не совпадающей по группе крови и резус-фактору. Также развивается при резус-конфликте во время беременности, когда мать имеет резус-отрицательную кровь, а плод ― резус-положительную.
    3. Гетероиммунная ― появляется при изменении эритроцитов после приема некоторых лекарственных препаратов, токсического воздействия химических веществ, тяжелого течения инфекционных заболеваний.
    4. Трансиммунная ― разновидность аутоиммунной анемии во время беременности, когда красные кровяные тельца разрушаются и у матери, и у плода.

    При переливании крови гемолитическая анемия может возникнуть даже при совпадении группы крови и резус-фактора. Кроме этих показателей, есть другие антигенные несоответствия, которые способствуют гемолизу эритроцитов.

    К аутоиммунным анемиям относится холодовая или тепловая форма заболевания. Она характеризуется образованием антител ― иммуноглобулинов (Ig) типа М и G, которые разрушают эритроциты. Гемолиз клеток возникает на фоне переохлаждения, перегревания, тяжелого течения инфекционных и опухолевых заболеваний.

    Мембранопатии приобретенного характера

    Редкая патология этой группы анемий носит название болезни Маркиафавы-Микели. Развивается под действием негативных факторов внешней среды: радиации, приема лекарственных препаратов, интоксикации промышленными и бытовыми ядами. Отравление организма приводит к нарушению работы красного ростка кроветворения (гемопоэза) и образованию дефектных эритроцитов. В большинстве случаев страдает только часть костного мозга. Здоровые клетки гемопоэза восполняют недостаток эритроцитов. Характерный признак мембранопатии ― выделение гемоглобина с мочой (гемоглобинурия) в ночное время.

    Механические анемии

    В организме эритроциты могут разрушаться при спазме сосудов и повреждении об инородные тела, которые вживляют в ткани с лечебной целью. Сюда относится маршевая, микроангиопатическая и гемолитическая анемия вследствие замены клапанов сердца искусственными имплантатами.

    Гемоглобинурия вследствие долгой ходьбы (маршевая)

    Редкая форма гемолитической анемии, чаще возникает у мужчин. Механический гемолиз эритроцитов впервые был описан у солдат, которые подвергались тяжелым физическим нагрузкам. Патогенез заболевания до конца не изучен. Только у незначительной части людей возникает гемоглобинурия в результате длительной ходьбы или бега.

    Характерно потемнение мочи (черный цвет), дискомфорт в поясничной области, тошнота, рвота, боли в пятках. Предполагают, что гемоглобинурия возникает из-за спазма капилляров ног во время изнуряющей ходьбы. Это приводит к внутрисосудистому разрушению эритроцитов. После отдыха гемолиз прекращается и восстанавливается состав крови.

    Микроангиопатия

    Анемия развивается на фоне острого гломерулонефрита и ДВС-синдрома (диссеминированного свертывания крови). При этих заболеваниях происходит внутрисосудистое разрушение эритроцитов. Гломерулонефрит протекает с воспалительными изменениями в почечных клубочках, что вызывает спазм капилляров. При ДВС-синдроме в микроциркуляторном русле образуются тромбы, сужающие просвет артерий. На первый план в клинике анемии выходят симптомы поражения почек или патологического тромбообразования.

    Замена клапанов сердца

    Некоторые заболевания сердца (например, ревмокардит — см. «Ревматизм сердца») протекают с поражением внутреннего слоя (эндотелия). В результате развивается деформация клапанов и нарушение их функции. Тяжелые пороки сердца часто носят врожденный характер из-за нарушения внутриутробного развития плода.

    Для спасения жизни больному проводят замену клапанов на искусственные протезы. Они обладают большей жесткостью, чем собственные ткани сердца, что приводит к механическому повреждению эритроцитов и образованию гемолиза. Провоцирующими факторами является превышение допустимой физической нагрузки, стресс, лихорадка, резкие подъемы артериального давления.

    Инфекционные анемии

    Проникновение в организм простейших, которые паразитируют в эритроцитах, приводит к гемолитической анемии. Чаще встречается гемолиз, вызванный Plasmodium malariaе (возбудитель малярии) и Toxoplasma gondii (источник токсоплазмоза). Размножение простейших микроорганизмов в клетках приводит к желтухе. Для малярии характерно волновое появление гемолиза на пике лихорадки, что связано с особенностями жизненного цикла паразита. При токсоплазмозе разрушение эритроцитов возникает без четкой периодичности.

    Причины

    В развитии гемолитической анемии играет роль множество факторов, определяющих тяжесть болезни и особенности лечения. Генетические мутации в хромосомах вызывают наследственные формы патологии, которые проявляются вскоре после рождения. Негативное воздействие внешней среды приводит к приобретенному малокровию.

    Таблица ― Причины гемолитической анемии

    Факторы риска Механизм действия
    Мутации в хромосомах Нарушение синтеза белков, ферментов, гемоглобина в эритроцитах
    Аутоиммунный конфликт в организме Образование антител против собственных клеток крови
    Малярия и токсоплазмоз Простейшие микроорганизмы паразитируют в эритроцитах, что приводит к их разрушению
    Вирусные гепатиты В, С, D Вызывают сбой в работе иммунной системы и образование антиэритроцитарных антител
    Опухоли Гемолиз при перекрестной реакции иммунитета, которая заключается в образовании антител против атипичных клеток и эритроцитов
    Острый гломерулонефрит Поражение почечных клубочков и сужение артерий, в которых деформируются красные кровяные тельца
    ДВС-синдром Распространенный тромбоз капилляров способствует разрушению клеток крови
    Интоксикация организма лекарствами, химическими веществами, радиацией Повреждение мембраны эритроцитов
    Переливание несовместимой крови Иммунный конфликт по группе крови и резус-фактору
    Сепсис (заражение крови) Интоксикация организма
    Период вынашивания плода Резус-конфликт матери и ребенка

    У новорожденных и детей раннего возраста чаще диагностируют врожденные гемолитические анемии, приобретенные виды патологии характерны для пациентов старшего возраста.

    Клиническая картина

    При первичной (наследственной, идиопатической) и вторичной (приобретенной) форме заболевания выделяют 2 клинических синдрома: анемический и гемолитический. Синдром ― это совокупность характерных симптомов. Признаки гемолитической анемии учитывают при выявлении болезни и дифференциальной диагностике с другой патологией крови.

    Анемический синдром

    Разрушение эритроцитов приводит к уменьшению в крови гемоглобина. Это вызывает гипоксию тканей и органов, которые недополучают кислород. В первую очередь страдают жизненно важные функциональные системы: сердце, головной мозг, печень, почки. Нарастание анемического синдрома может привести к тяжелым осложнениям с высоким риском смертельного исхода.

    Таблица ― Норма эритроцитов и гемоглобина в крови

    У женщин У мужчин У детей
    Эритроциты (красные кровяные тельца)
    3,5-4,5х1012/л 4,0-5,5х1012/л Новорожденные: (3,9-5,5)х1012/л

    До 12 лет: (4,0-5,2)х1012/л

    Старше 12 лет: показатели соответствуют нормам взрослых

    Гемоглобин (Hb)
    120-140 г/л 130-160 г/л Новорожденные: 120-160 г/л

    До 12 лет: 120-140 г/л

    Старше 12 лет: как у взрослых

    Первым проявлением болезни является повышенная слабость и утомляемость при обычной физической нагрузке, частые головокружения. Затем присоединяется одышка и перебои в области сердца при ходьбе в умеренном темпе. Характерно понижение артериального давления и тахикардия (учащение пульса). Снижается острота зрения и слуха, появляется мелькание «мушек» перед глазами. В запущенных стадиях болезни развивается хроническая почечная и печеночная недостаточность.

    Гемолитический синдром

    Разрушение красных кровяных телец приводит к повышенному содержанию в крови свободного билирубина (гипербилирубинемия). Это вещество, которое в норме образуется из старых эритроцитов. В крови общий билирубин состоит из свободной (непрямой) и связанной (прямой) фракции. Свободная образуется из гемовых веществ, в основном из гемоглобина и миоглобина (содержится в мышцах), и обладает высокой токсичностью. Связанная синтезируется в печени, находится в соединении с глюкуроновой кислотой, относится к безопасной форме билирубина.

    Таблица ― Норма билирубина в крови*

    Название Концентрация
    Общий 3,4-21,4 мкмоль/л
    Свободный 1,7-17,1 мкмоль/л
    Связанный 0,86-5,1 мкмоль/л

    * У новорожденных содержание билирубина отличается от показателей других возрастных групп, что связано с физиологической желтухой, которая относится к варианту нормы. Общий билирубин в первые 10 дней жизни повышается до 90 мкмоль/л и снижается до нормы 3,4-13,7 мкмоль/л в течение первого месяца после рождения. Свободный ― 82 и 2,5-10,3 мкмоль/л, связанный ― 8,7 и 0,85 мкмоль/л соответственно.

    При гемолитической анемии свободная фракция билирубина значительно повышается и оказывает токсическое влияние на организм.

    Клиническими признаками синдрома являются желтуха кожных покровов и иктеричность склер (пожелтение белков глаз). Изменение цвета кожи возникает при концентрации свободного билирубина более 32-34 мкмоль/л. Для гемолиза характерна «бледная» желтуха, которая не имеет насыщенного оттенка, и отсутствие зуда. Увеличивается селезенка (спленомегалия) вследствие чрезмерной нагрузки при разрушении большого объема эритроцитов. Вследствие этого беспокоят боли в левом подреберье. При тяжелом течении заболевания увеличивается печень.

    Осложнения

    Развитие нежелательных последствий зависит от причины гемолиза. В случае микросфероцитоза возникает желчнокаменная болезнь, при интоксикации организма ― недостаточность функции печени. Тяжелым осложнением является гемолитический криз, который протекает с массивным гемолизом и нарушением работы органов (почек, сердца, головного мозга). При несвоевременном оказании помощи развивается коматозное состояние с потерей сознания, нарастанием желтухи, прекращением образования мочи (анурия).

    Опасным для жизни осложнением является ДВС-синдром, который сначала приводит к распространенному тромбозу сосудов, а затем к обильным наружным и внутренним кровотечениям. Редко возникает инфаркт (отмирание тканей) селезенки или спонтанный разрыв органа.

    Диагностика

    Выявление гемолитической анемии проводят путем сбора анамнеза (истории) заболевания, опроса, осмотра и назначения лабораторно-инструментальных метод обследования. В процессе диагностики необходимо выявить факт гемолиза и причину разрушения клеток. Диагностикой и лечением анемии занимается гематолог.

    Изучение истории болезни (анамнеза)

    При первичном обращении врач выясняет возможные причины и особенности течения анемии. Для диагностики наследственных форм болезни рассматривают семейный анамнез, который включает эпизоды гемолиза и генетические нарушения у ближайших родственников.

    Специалист уточняет возможность контакта с токсическими веществами в быту и на производстве. Чрезмерные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов, переливание крови, инфекции, беременность и другие факторы накануне заболевания могут указывать на его причину. Информация о посещении эндемичных мест по малярии и токсоплазмозу сужает диагностический поиск.

    Опрос по жалобам

    Для уточнения характера и тяжести гемолитической анемии проводят опрос по жалобам на момент обращения. Врача интересует общее состояние пациента и симптомы, по которым можно заподозрить заболевание крови. Специалист выясняет время появления симптомов и их развитие. Поставить предварительный диагноз помогают признаки гемолитического синдрома, который не встречается при других видах анемий.

    Осмотр

    Изучают состояние кожи, склер глаз, волос, ногтей, мышечный тонус, соответствие веса тела возрастным нормам. У детей первых лет жизни оценивают физическое и умственное развитие, наличие врожденных дефектов скелета. Измеряют артериальное давление и пульс, выслушивают тоны сердца и дыхание над легкими, ощупывают живот на момент увеличения селезенки и печени. Проверяют лимфатические узлы.

    Лабораторные методы

    Клинические признаки гемолитической анемии не могут дать полную картину заболевания и поставить окончательный диагноз. Для выявления гемолиза и его этиологии назначают лабораторные исследования. В процессе поиска причины болезни может быть проведено большое количество анализов.

    Таблица ― Лабораторная диагностика гемолитической анемии

    Метод Что обнаруживают
    Общий анализ крови (ОАК)
    Эритроциты Снижение уровня (эритропения)
    Гемоглобин Уменьшение концентрации
    Ретикулоциты (молодые формы эритроцитов) Высокий показатель (вследствие компенсаторного увеличения активности костного мозга)
    Биохимия крови
    Общий билирубин Повышение содержания
    Прямой билирубин Высокая концентрация
    Исследование эритроцитов
    Осмотическая резистентность Низкая при сфероцитозе, акантоцитозе, микросфероцитозе

    Высокая при талассемии

    Активность ферментов Низкое содержание или отсутствие при ферментопатиях
    Проба на серповидность клеток Положительная при серповидноклеточной анемии
    Проба на тельца Гейнца Включения в эритроцитах (нерастворимый гемоглобин) при ферментопатиях
    Электрофорез гемоглобина Дефекты строения кровяных телец при гемоглобинопатиях
    Проба Хема Положительная при болезни Маркиафавы-Микели (ночной гемоглобинурии)
    «Толстая капля» крови (микроскопия) Обнаруживаются малярийные плазмодии в клетках при заражении инфекцией
    Иммунология
    Антитела к вирусу гепатита В, С, D Выявляют при вирусном гепатите
    Проба Кумбса ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы) при аутоиммунной анемии
    Антитела к малярийному плазмодию и токсоплазме Гонди При заражении малярией или токсоплазмозом
    Бакпосев крови
    Рост колоний болезнетворных бактерий Обнаруживают при инфекциях
    Миелограмма
    Пункция (забор) костного мозга Разрастание эритроидного ростка кроветворения (много предшественников красных кровяных телец)

    Опухолевые клетки при перекрестной иммунной реакции

    Анализ мочи
    Белок Высокий показатель (протеинурия)
    Гемоглобин Присутствует (гемоглобинурия)
    Гемосидерин (железосодержащий фермент, который образуется при распаде гемоглобина) Высокий уровень (гемосидеринурия)
    Уробилин (желчный пигмент, образуется из билирубина) Повышение содержания (уробилинурия)
    Анализ кала
    Стеркобилин (синтезируется из билирубина) Высокий показатель

    При анемии с образованием холодовых или тепловых антиэритроцитарных антител при иммунологическом анализе выявляют соответствующие иммуноглобулины (IgM, IgG).

    Инструментальная диагностика

    С целью уточнения диагноза и степени нарушения функции внутренних органов проводят инструментальные методы. К ним относится УЗИ (ультразвуковое исследование), КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), ЭКГ (электрокардиография), ЭхоКГ (эхокардиография), сцинтиграфия (радиоизотопное обследование) и другие. Дают направление на консультацию к узким специалистам ― инфекционисту, иммунологу, онкологу, генетику.

    Дифференциальная диагностика

    При всех видах анемий снижается уровень эритроцитов и гемоглобина. Дифдиагностику проводят с целью отличия одного заболевания от другого, основываясь на характерных клинических и лабораторных признаках. От вида анемии зависит тактика лечения и прогноз.

    Таблица ― Дифференциальная диагностика
    Вид анемии Характерный симптом Результаты обследования
    Гемолитическая Желтуха

    Тошнота

    Рвота

    Увеличение селезенки

    Высокий показатель ретикулоцитов

    Повышение концентрации билирубина в крови за счет непрямой фракции

    Свободный гемоглобин в крови и моче

    Обычный размер эритроцитов (нормоцитоз)

    Стандартное насыщение клеток гемоглобином (нормохромия)

    Фолиеводефицитная Сонливость

    Раздражительность

    Бледность кожи

    Низкое содержание фолиевой кислоты (витамина В9) в крови

    Крупные эритроциты (макроцитоз)

    Высокая насыщенность клеток гемоглобином (гиперхромия)

    Повышение цветового показателя (ЦП)

    Много мегалобластов в мазке костного мозга

    В12-дефицитная Бледность кожи

    Быстрая утомляемость

    «Лакированный» язык

    Парестезии (покалывание, жжение в пальцах рук и ног)

    Такие же лабораторные показатели, как при фолиеводефицитной анемии

    Низкое содержание витамина В12 в крови

    Железодефицитная Бледность кожи

    Извращение вкуса и обоняния

    «Географический» язык

    Мелкие эритроциты (микроцитоз)

    Слабое насыщение клеток гемоглобином (гипохромия)

    Низкий ЦП

    Снижение концентрации сывороточного железа

    Апластическая Бледность кожи

    Одышка

    Слабость

    Геморрагическая сыпь

    Спонтанные кровотечения

    Частые простудные и вирусные инфекции

    Низкий уровень ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов

    Нормальное насыщение гемоглобином клеток (нормохромия)

    Высокое содержание сывороточного железа

    В мазке костного мозга мало клеток-предшественников

    Постгеморрагическая Имеет связь с кровопотерей

    Слабость, головокружение

    Снижение артериального давления

    Учащение пульса

    Высокий уровень ретикулоцитов и тромбоцитов

    Снижение концентрации сывороточного железа

    Продукты распада гемоглобина в кале (при скрытом кровотечении из пищеварительного тракта)

    Для установления вида анемии учитывают наличие заболеваний, которые могли привести к нарушения в составе крови.

    Лечение

    Терапию гемолитической анемии начинают после всестороннего обследования и выявления причины. В случае острого процесса до получения результатов диагностики начинают переливание донорской крови или эритроцитарной массы в целью спасения жизни и нормализации работы внутренних органов. После окончания обследования корректируют лечение в зависимости от причины болезни.

    Консервативная терапия

    Гемолиз обычно связан с нарушениями работе иммунитета, поэтому в терапию включают препараты, которые предотвращают «агрессию» организма против собственных тканей (иммунодепрессанты). Лечение также направлено на улучшение реологических (предотвращение тромбоза) свойств крови, активацию кроветворения для восстановления объема эритроцитов, снижение воспаления и нормализацию обмена веществ.

    Таблица ― Лекарственные средства при гемолитической анемии

    Препарат Механизм действия Способ применения
    Глюкокортикоиды
    Преднизолон Противовоспалительный эффект

    Снижение аутоиммунной активности в организме

    Внутривенные инфузии (капельницы) в дозе 1-2 мг/кг в сутки

    При тяжелом гемолизе ― 100-150 мг/сутки

    Постепенная отмена препарата (снижение дозировки на 5 мг каждые 3-4 дня)

    Иммунодепрессанты*
    Циклоспорин А (Сандиммун) Угнетает выработку антител против эритроцитов Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг в сутки
    Циклофосфамид Уменьшает аутоиммунные реакции В сутки 100-200 мг в течение 14-21 дня
    Азатиоприн (Имуран) Предупреждает гемолиз под действием антител Дозировка 100-200 мг/сутки курсом по 2-3 недели
    Антикоагулянты и антиагреганты (угнетают образование тромбов)
    Гепарин Нормализует свертываемость крови

    Предупреждает развитие ДВС-синдрома

    Антикоагулянт короткого действия (работает в течение 6 часов)

    По 2500-5000 МЕ 4 раза в сутки

    Ежедневно проводят анализ крови на свертываемость (коагулограмму)

    Варфарин Предупреждает патологическое тромбообразование

    Обладает медленным, но длительным действием (12-24 часа)

    Дозировку назначают в зависимости от тяжести гемолиза и возраста

    Средняя суточная доза ― 2-10 мг в сутки в таблетках

    Пентоксифиллин Предупреждает склеивание тромбоцитов и образование сгустков

    Улучшает кровоток в капиллярах

    В сутки по 400-600 мг в 2-3 приема внутрь
    Витамины
    Фолиевая кислота Активация кроветворения для восполнения дефицита эритроцитов Дозировка 2-5 мг в сутки внутрь
    Витамин В12 Нормализация состава крови вследствие усиления работы костного мозга Внутримышечные инъекции по 100-200 мкг в сутки
    Заместительная терапия
    Рибофлавин Нормализуют синтез фермента глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы По 0,015 внутрь трижды в сутки
    Флавинат Такое же действие как у рибофлавина По 2 мг внутримышечные инъекции 2-3 раза в день
    Рибоксин Улучшает образование фермента пируваткиназы Внутрь по 1-2 г в сутки

    Внутривенные инфузии по 200-400 мг в день

    Эритроцитарная масса Восполнение дефицита эритроцитов и гемоглобина

    Предупреждает кислородное голодание тканей

    Переливание посредством внутривенных инфузий при гематокрите менее 25% (норма 35-50%)
    Цельная донорская кровь Восполнение всех клеток крови Проводят гемотрансфузии при тяжелом течении анемии

    * Иммунодепрессанты назначают на фоне приема глюкокортикоидов при неэффективности удаления селезенки.

    Хирургическое вмешательство

    Низкая результативность консервативной (лекарственной) терапии является показанием к проведению операции. С целью устранения гемолиза проводят удаление селезенки (спленэктомию). Именно в этом органе происходит разрушение аномальных эритроцитов, если удалить селезенку — красные кровяные клетки, пусть и немного дефектные, но будут функционировать. Так можно снизить тяжесть течения заболевания.

    Показания к операции (на фоне уже имеющейся гемолитической анемии):

    • микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара и другие наследственные мембранопатии);
    • частые гемолитические кризы (разрушение эритроцитов);
    • высокие показатели общего и непрямого билирубина в крови;
    • тяжелый анемический синдром;
    • гиперспленизм (увеличение селезенки и повышение функции органа по утилизации красных кровяных телец);
    • формирование камней в желчном пузыре;
    • отставание детей в физическом и умственном развитии при врожденных формах болезни.

    С лечебной целью проводят эритроцитоферез ― метод удаления дефектных эритроцитов, подверженных быстрому разрушению. Для этого используют специальные аппараты, которые центрифугируют кровь или пропускают ее через синтетические фильтры. Эритроцитоферез применяют при аутоиммунной и серповидноклеточной анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, малярии.

    Это интересно!

    Последние исследования выяснили, что в лечение аутоиммунной гемолитической анемии высокой эффективностью обладает Ритуксимаб (Мабтера, Ритуксан) ― противоопухолевый препарат. Он представляет собой синтетическое вещество, которое клонировано на основе антител мыши и человека посредством генной инженерии. Лекарственное средство взаимодействует с В-лимфоцитами иммунной системы и устраняет их активность против собственных тканей организма, в том числе эритроцитов.

    Препарат назначают внутривенно капельно, растворяя в физиологическом растворе. Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от массы тела, возраста, тяжести течения болезни. Курс терапии ― одна капельница в 7 дней на протяжении 2-8 недель. Введение Ритуксимаба проводят в стационаре под наблюдением врача. Препарат может вызвать тяжелые осложнения, связанные с аллергической непереносимостью и нарушением функции внутренних органов.

    Стоимость лекарственного средства высокая, применение оправдано только при тяжелых формах аутоиммунной анемии и злокачественных лимфомах.

    Профилактика

    Предупреждение гемолитической анемии проводят разными методами. Первичная профилактика направлена на устранение факторов риска патологии: интоксикацию ядами и лекарственными препаратами, инфекции, переохлаждение и перегревание. В семьях с неблагоприятным анамнезом проводят генетическое исследование для определения риска рождения больного ребенка.

    Вторичную профилактику применяют после развития патологии. Пациенты должны находиться на диспансерном учете у гематолога для предупреждения прогрессирования анемии, проходить регулярные обследования и поддерживающие курсы терапии.

    Прогноз

    Выздоровление зависит от этиологии и тяжести течения гемолитической анемии. В случае приобретенных форм болезни устранение причины и полноценное лечение определяет благоприятный прогноз. Некоторые наследственные анемии сопряжены с тяжелым прогрессирующим течением, трудно поддаются терапии, вызывают осложнения. В таких случаях прогноз для выздоровления и жизни неблагоприятный.

    Частые вопросы пациентов

    Вопрос: Какие диагностические критерии при гемолитической анемии?

    Ответ: Изменение крови вследствие гемолиза необходимо отличать от малокровия другой природы и заболеваний, протекающих с похожими симптомами. Диагностические критерии гемолитической анемии ― желтушность кожи и склер, увеличение селезенки, снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови на фоне увеличения ретикулоцитов, высокая концентрация билирубина за счет свободной фракции, нормальный уровень железа.

    Вопрос: Какую диету необходимо соблюдать?

    Ответ: При анемии рекомендуют лечебный стол №11 по Певзнеру. Принципы питания заключаются в повышении калорийности рациона до 3000-3500 ккал/сутки (для взрослого человека). Рацион обогащают белковой пищей, клетчаткой, медленными углеводами. Ограничивают жирные и жареные блюда, полуфабрикаты, копчености, фастфуд, свежую выпечку, сладости, соль и сахар.

    Рекомендуют дробное питание 5-6 раз в сутки, приготовление пищи в вареном и запеченном виде. В рацион включают нежирное мясо (телятина, индюшатина, курятина) и рыбу (хек, минтай, пеленгас), растительное масло (оливковое, подсолнечное), молочные продукты, свежие овощи и фрукты, зелень, орехи, злаковые (овсянка, гречка, бурый рис).

    Вопрос: Гемолитическая анемия у беременных опасна для развития ребенка?

    Ответ: В период вынашивания плода организм женщины работает на пределе функциональных возможностей. Гемолитическая анемия, которая до беременности была в стадии ремиссии, обычно обостряется вследствие нарушения компенсаторных (сдерживающих болезнь) процессов в организме.

    Массивный гемолиз эритроцитов приводит к гипоксии органов женщины и плода. Это нарушает нормальное внутриутробное развитие и может привести к самопроизвольному выкидышу, преждевременным родам, гипотрофи (дефициту массы тела) новорожденного.

    При наследственных анемиях существует вероятность появления врожденной анемии. В случае аутоиммунной формы болезни у матери часто наступает внутриутробная смерть плода. Планировать беременность необходимо после консультации с гематологом и оценки риска осложнений во время беременности.

    Вопрос: Как протекает анемия у новорожденных и детей до года?

    Ответ: Гемолиз эритроцитов у новорожденных обычно связан с резус-конфликтом, когда ребенок наследует от отца резус-положительную кровь, а у женщины кровь резус-отрицательная. Другой причиной может быть внутриутробное инфицирование вирусами герпеса, краснухи или токсоплазмоза. У детей до года диагностируют врожденные гемолитические анемии, которые передаются ребенку по наследству.

    Характерные клинические признаки: бледность кожи с желтоватым оттенком (желтуха), капризность, нарушение сна, отказ от кормления, срыгивания, повышение температуры тела, акроцианоз (посинение пальцев рук и ног, носогубного треугольника) во время плача, задержка физического и умственного развития. При подозрении на анемию необходимо проконсультироваться с педиатром и детским гематологом.

    Вопрос: Назначают при гемолизе препараты железа?

    Ответ: Для гемолитической анемии не характерен дефицит железа. Снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина возникает вследствие разрушения красных кровяных телец под действием различных причин. При частых переливаниях крови и эритроцитарной массы железо может задерживаться в организме и откладываться в тканях (гемосидероз). В таких случаях назначают лекарственные средства для выведения излишков микроэлемента (Дефероксамин).

    Препараты железа назначают при хроническом гемолизе, когда организм нуждается в повышенном поступлении микроэлемента. Обычно в таком лечении нет необходимости.

    Что необходимо запомнить

    Гемолитическая анемия представлена большой группой врожденных и приобретенных заболеваний, при которых происходит разрушение эритроцитов.

    Важные моменты:

    1. Заболевание может протекать в легкой степени и не влиять на качество жизни, но также иметь тяжелое течение с развитием осложнений, которые повышают риск смертельного исхода.
    2. Отличительный признак от других видов анемии ― желтуха, увеличение селезенки, повышение уровня билирубина в крови, нормальная концентрация железа.
    3. Для успешной терапии необходимо выявить причину гемолиза. Для этого назначают большой перечень лабораторных и инструментальных методов диагностики.
    4. Стандартные схемы лечения включают глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. При неэффективности консервативной терапии удаляют селезенку.
    5. Прогноз зависит от причины и тяжести анемии.

    Пациенты с хроническими формами недуга должны находиться на диспансерном учете у гематолога. Ежегодные профилактические осмотры и поддерживающее лечение направлены на предупреждение обострений и нежелательных последствий заболевания.

    Причин для снижения уровня гемоглобина в крови множество, поэтому выделяют разные виды анемий. Подробно о каждой болезни, методах диагностики и лечения читайте в статье «Анемии».

    cc-t1.ru


    Смотрите также