• Геморрагическая трансформация ишемического инсульта


    Ишемический инсульт и геморрагическая трансформация. Часть 1

    Специалистам / Практика / Практика (статья)

    ИнсультГеморрагическая трансформация (ГТ) ишемического инфаркта представляет собой область инфаркта головного мозга, пропитанную компонентами крови, преимущественно эритроцитами. Нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера вследствие ишемии эндотелия капилляров приводит к выходу компонентов крови за пределы сосудов. Геморрагическая трансформация входит в структуру естественного течения некоторых форм ишемического инфаркта, особенно церебральной эмболии, но она может быть ускорена или усилена терапевтическими вмешательствами, которые применяются в острой фазе ишемического инсульта.

    Традиционная точка зрения о том, что геморрагическая трансформация после церебральной эмболии представляет собой, как правило, бессимптомные изменения ткани, которая уже некротизирована, была поставлена под сомнение на основании результатов наблюдений, полученных при проведении тромболизиса в лечебных целях, которые указывают на то, что ГТ может отрицательно влиять на исходы у пациентов. Понимание факторов риска развития геморрагической трансформации и лежащих в ее основе механизмов, а также клинической вариабельности ГТ в рамках неотложных терапевтических вмешательств при ишемическом инсульте может оказать помощь в раннем выявлении этого осложнения, определении безопасности способов реканализации, а также создании условий для будущих исследований в области профилактики или лечения геморрагической трансформации у пациентов с острым ишемическим инсультом.

    Геморрагическая трансформация является частым и, как правило, бессимптомным событием, которое развивается вслед за острым ишемическим инсультом и определяется по данным рутинной компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Точное установление частоты случаев развития ГТ затруднено вследствие различий в определениях ГТ между исследованиями, методов нейровизуализации, а также во времени проведения оценки с момента развития инсульта. Однако известно, что геморрагическая трансформация входит в структуру естественного течения церебрального инфаркта, а показатели частоты ее развития и тяжести увеличиваются при применении антикоагулянтов, тромболитиков и проведении эндоваскулярных манипуляций.

    При развитии геморрагической трансформации так называемая бледная область (pale area) вначале пропитывается кровью в результате выхода ее компонентов (главным образом эритроцитов) за пределы сосудов в мозговую ткань, пораженную инфарктом. Нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) вследствие ишемической дисфункции эндотелия капилляров в области инфаркта лежит в основе как отека головного мозга, так и развития ГТ ишемизированной ткани головного мозга. Процесс геморрагической трансформации, как правило, развивается в участках серого вещества, таких как глубокие ядра серого вещества и кора большого мозга, поскольку в сером веществе по сравнению с белым веществом выше плотность капилляров. С учетом того, что ГТ развивается в ткани головного мозга, которая уже некротизирована, клинические изменения, свидетельствующие о геморрагической трансформации, часто не заметны. Однако тяжесть ГТ варьирует от незначительного, бессимптомного петехиального прокрашивания некротизированной ткани головного мозга до крайне тяжелой, сливной геморрагической трансформации, характеризующейся клиническими проявлениями и обусловленной экстравазацией цельной крови через значительно поврежденный ишемизированный эндотелий. Поскольку ГТ может приводить к клиническому ухудшению и сопровождаться неблагоприятными исходами в связи с усиленным повреждением ткани головного мозга, важно определить, может ли быть ускорено или усилено развитие геморрагической трансформации (как с клиническими проявлениями, так и без них) при проведении терапевтических вмешательств в острой фазе ишемического инфаркта головного мозга. Актуальность этого вопроса возросла, поскольку все чаще проводят терапию, под воздействием которой нарушаются свертываемость крови и фибринолиз, к примеру, антитромботики и тромболитические препараты, часто в сочетании с реканализацией первоначально окклюзированными церебральными артериями при помощи различных вмешательств.

    В этой статье мы сосредоточили свое внимание на клинических, визуализационных и лабораторных факторах, которые представляют собой наиболее постоянные предикторы частоты развития и тяжести геморрагической трансформации, с целью облегчить клиницистам оценку рисков, связанных с методиками реканализации, доступными для лечения пациентов с острым ишемическим инсультом. Мы надеемся, что знание этих данных будет побуждать к проведению исследований по изучению мер, которые будут способствовать снижению частоты развития, уменьшению тяжести и клинических последствий геморрагической трансформации у пациентов с острым ишемическим инсультом.

    ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

    Предполагают, что в основе развития геморрагической трансформации  инфаркта головного мозга лежат несколько механизмов. Фрагментация и дистальная миграция эмболов с реперфузией ишемизированного участка сосудистого русла приводит к развитию ГТ вблизи первоначального места окклюзии. Примером этого служит геморрагическая трансформация в области базальных ганглиев после первоначальной эмболической окклюзии ствола средней мозговой артерии (СМА) (рис. 1). Альтернативный анатомический паттерн геморрагической трансформации наблюдается вдоль наиболее дистальных частей ишемизированных артериальных бассейнов при реперфузии ишемизированной ткани через лептоменингеальные коллатерали из соседних неповрежденных артериальных бассейнов. В обоих случаях объединяющим патофизиологическим механизмом является реперфузия ткани мозгового инфаркта, и ГТ развивается вследствие нарушения проницаемости ГЭБ и нарушения функции сосудистой базальной мембраны. Тем не менее относительный вклад этих двух механизмов в развитие геморрагической трансформации при ишемическом инфаркте не известен.

    Рисунок 1. Геморрагическая трансформация вследствие дистальной миграции эмбола Представлена грубая патология – обширный инфаркт правого полушария вследствие эмболической окклюзии ствола средней мозговой артерии (СМА) у пациента с геморрагической трансформацией (ГТ) проксимальной части инфаркта (в месте локализации перфорантных ветвей лентикулостриарных артерий). Реперфузия через лентикулостриарные артерии была связана с формированием геморрагической трансформации в области базальных ганглиев, тогда как поверхностная часть инфаркта в СМА остается бледной

    В экспериментальной модели инфаркта головного мозга Lyden и Zivin обнаружили, что геморрагическая трансформация развивается преимущественно вследствие усиления коллатеральной циркуляции в ишемизированной зоне, возможно, на фоне сопутствующей артериальной гипертензии, тогда как механизм дистальной миграции тромба не имел особого значения в развитии ГТ. Напротив, в клинической практике по данным визуализации часто наблюдают паттерн ГТ, который согласуется с механизмом миграции вещества эмбола, при этом геморрагическая трансформация локализуется в проксимальной части первоначального ишемического инфаркта или распространяется на большую часть области инфаркта, как правило, участками в виде пятен (patchy distribution). Иногда геморрагическая трансформация наблюдается по ходу извилины (gyral pattern) в пределах области инфаркта (рис. 2), что указывает на более высокую плотность расположения капилляров в сером веществе по сравнению с таковой в белом. В чистом виде дистальный паттерн ГТ в пределах обширной области инфаркта в клинической практике наблюдается нечасто. Однако Ogata et al. предоставили описание семи случаев дистальной геморрагической трансформации, выявленной по результатам аутопсии, при сохранении проксимальной окклюзии тромбом, что исключало механизм фрагментации эмбола и свидетельствовало в пользу того, что наличие лептоменингеального коллатерального кровотока в области инфаркта послужило вероятным механизмом развития геморрагической трансформации в таких случаях. Согласно этим противоречивым наблюдениям, основной механизм развития ГТ при остром ишемическом инсульте все еще остается неясным, что указывает на то, что при различных обстоятельствах может быть задействован более чем один механизм.

    Рисунок 2. Типичная геморрагическая трансформация по ходу извилины после эмболического инфаркта На КТ-изображениях показана спонтанная геморрагическая трансформация эмболического инфаркта по ходу извилины (gyral pattern) в нижних отделах зоны кровоснабжения левой средней мозговой артерии

    Целость ГЭБ зависит от плотности соединений эндотелиальных клеток и базальной пластинки, которая состоит из внеклеточных матриксных белков, в том числе коллагена IV типа, ламинина, энтактина, тромбоспондина, гепарансульфата, протеогликанов и фибронектина. Повреждение базальной пластинки, которая прикрепляется при помощи фибронектина и ламинина к эндотелию, может играть роль в патогенезе геморрагической трансформации. Просачивание компонентов крови при ГТ может приводить к механическому сдавлению, дополнительной ишемии и усилению повреждения паренхимы, которое обусловлено токсическим влиянием компонентов крови в пораженной ткани. Токсическое воздействие, вероятно, опосредовано миграцией лейкоцитов и высвобождением цитокинов, которые еще больше нарушают целость базальной пластинки и ГЭБ. Полагают, что активация протеолитических ферментов, особенно матриксных металлопротеиназ, еще больше нарушает функцию базальной пластинки. Согласно наблюдениям Hamann et al., отмечалась низкая плотность микрососудов и уменьшение плотности ламинина в базальной пластинке в зоне кровоизлияния ишемического инфаркта по сравнению с зонами, где кровоизлияние отсутствовало. Это указывает на то, что нарушение целости микрососудов базальной пластинки может быть потенциальным предиктором развития геморрагической трансформации с прогрессирующим повреждением и реперфузией, приводящей к повышенной экстравазации эритроцитов.

    Влияние терапевтических вмешательств при остром ишемическом инсульте на частоту и тяжесть геморрагической трансформации оценивали в нескольких клинических испытаниях. В ходе сравнения применения альтеплазы и плацебо при последовательном наблюдении была выявлена повышенная частота развития геморрагических событий в группе альтеплазы, в том числе геморрагические инфаркты и паренхимальные кровоизлияния. Это подтверждает факт, что геморрагическая трансформация представляет собой компонент естественного течения некоторых форм церебральных инфарктов и применение препаратов, нарушающих коагуляцию или фибринолиз, может повышать частоту развития ГТ и усугублять ее тяжесть. Альтеплаза способствует высвобождению металлопротеиназы-9 и дегрануляции нейтрофильных гранулоцитов в исследованиях in vitro и на животных моделях. Предотвращение индуцированной альтеплазой дегрануляции нейтрофильных гранулоцитов и снижение риска развития ГТ у пациентов с ишемическим инсультом может быть достигнуто путем блокирования трансмиграции лейкоцитов. Мнение о том, что взаимодействие альтеплазы с поврежденным эндотелием церебральных сосудов вносит свой вклад в развитие геморрагической трансформации, подкрепляется данными наблюдений о том, что риск развития кровоизлияния в паренхиму при введении альтеплазы выше у пациентов с инфарктом головного мозга, чем у лиц с инфарктом миокарда, а при внутриартериальном введении альтеплазы риск развития паренхимального кровоизлияния выше, чем при введении такой же дозы внутривенно. В развитии геморрагической трансформации могут играть роль локальные повреждения церебральной сосудистой сети, обусловленные инфарктом, а также свойства самой альтеплазы и ее общая локальная доза (total local dose). Реперфузия ишемизированной ткани головного мозга запускает механизмы, которые из-за местного воздействия альтеплазы приводят к увеличению тяжести этих повреждений.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    Классификация геморрагической трансформации после острого ишемического инсульта варьирует в различных исследованиях, поскольку разные авторы пытались дать определение ГТ с учетом степени тяжести и, в меньшей степени, на основании клинических последствий. Pessin et al. были среди первых авторов, предоставивших описание анатомических вариантов геморрагической трансформации. Результаты их наблюдений позволили сформировать основу для определений, которые были впоследствии использованы в клинических испытаниях и сериях клинических случаев развития ГТ после тромболизиса. Следующие различия основаны на клинических и визуализационных характеристиках геморрагической трансформации.

    Геморрагический инфаркт по сравнению с паренхимальной гематомой

    В испытании ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study — Объединенное европейское исследование острого инсульта) различные типы геморрагической трансформации после острого ишемического инсульта были подразделены на геморрагический инфаркт (1-й и 2-й типы) и паренхимальное кровоизлияние (1-й и 2-й типы) на основании особенностей КТ-снимков: изолированное петехиальное пропитывание ткани инфаркта (геморрагический инфаркт 1-го типа) и сливные петехии в ткани инфаркта (геморрагический инфаркт 2-го типа), оба типа без сопутствующего масс-эффекта; однородное повреждение высокой плотности, занимающее менее 30% области инфаркта (паренхимальное кровоизлияние 1-го типа); и повреждение, занимающее более 30% области инфаркта со значительным масс-эффектом, возможным распространением кровоизлияния в полость желудочка, а также любое кровоизлияние за пределами области инфаркта (паренхимальное кровоизлияние 2-го типа) (рис. 3). У крыс со спонтанной гипертензией, подвергнутых 30-минутной окклюзии СМА, реперфузия после снятия лигатуры привела к развитию паттерна ГТ (MPT-признаки и данные патоморфологического исследования), который очень напоминал описание геморрагического инфаркта (1-го и 2-го типов) и паренхимального кровоизлияния (1-го и 2-го типов) у людей. В исследовании NINDS rt-PA Stroke (Исследование по изучению применения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена при инсульте, проводимое под эгидой NINDS) не было обнаружено какого-либо явного различия между ГТ и паренхимальным кровоизлиянием; согласно определению ГТ необходимо наличие крови в любом количестве по результатам КТ после лечения (как альтеплазой, так и плацебо) независимо от того, отмечалось ли у пациента ухудшение неврологических функций или нет. Кроме того, определение крови в любом количестве на КТ при ухудшении неврологических функций квалифицировалось как наличие у пациента геморрагической трансформации с клиническими проявлениями независимо от того, могли ли другие признаки, такие как тяжелый отек головного мозга, вызвать ухудшение неврологических функций. Такое квалифицирование привело к относительно высокому показателю (согласно данным исследования — 6,4%) кровоизлияний в головной мозг с клиническими проявлениями, хотя в целом при оценке через 3 мес была выявлена статистически значимая клиническая польза альтеплазы. Полученные в ходе проведения исследования NINDS rt-PA данные указывают на то, что 70% внутримозговых кровоизлияний (ВМК) с клиническими проявлениями (кВМК) соответствуют паренхимальному кровоизлиянию в соответствии с определением ECASS, 73,5% ВМК с клиническими проявлениями согласно ECASS соответствуют паренхимальным кровоизлияниям 1-го и 2-го типов. Fiorelli et al. и Berger et al. провели анализ данных, полученных в исследованиях ECASS I и ECASS II соответственно, и в обеих сериях данных только случаи паренхимального кровоизлияния 2-го типа приводили к ухудшению неврологических функций в острой фазе инсульта и к более неблагоприятным исходам при оценке через 3 мес по сравнению с таковыми при геморрагическом инфаркте 1-го и 2-го типов и парен- химальном кровоизлиянии 1-го типа, которые не были связаны с теми или иными последствиями геморрагической трансформации.

    Геморрагический инфаркт и паренхимальное кровоизлияние

    Рисунок 3. Геморрагический инфаркт и паренхимальное кровоизлияние На КТ-изображениях представлены примеры геморрагического инфаркта 1-го и 2-го типов, а также паренхимального кровоизлияния 1-го и 2-го типов (в соответствии с номенклатурой исследования ECASS).

    ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) – Объединенное европейское исследование острого инсульта.

    ГИ – геморрагический инфаркт. ПК – паренхимальное кровоизлияние.

    Эти данные свидетельствуют о том, что большинство геморрагических трансформаций после острого ишемического инсульта, которые приводят к ухудшению неврологических функций в острой фазе, соответствуют случаям развития паренхимального кровоизлияния с формированием плотной гематомы и связанного с этим масс-эффекта. Данные, полученные Cerebral Embolism Study Group, указывают на наличие различий в патогенезе геморрагического инфаркта и паренхимального кровоизлияния: геморрагический инфаркт развивается вследствие мультифокальной экстравазации эритроцитов, которая наблюдается преимущественно в области серого вещества, тогда как паренхимальное кровоизлияние развивается из одного места локализации кровотечения из кровеносного сосуда, поврежденного ишемией или реперфузией. Эти анатомические различия подтверждаются данными патоморфологических исследований и результатами визуализации.

    Сравнение геморрагической трансформации с клиническими проявлениями и без таковых

    Согласно результатам исследования NINDS rt-PA, любое количество крови, выявленное при проведении КТ у пациента с ухудшением неврологических функций, квалифицируется как геморрагическая трансформация с клиническими проявлениями, тогда как исследователи ECASS-II считают необходимым для такого квалифицирования повышение более чем на четыре балла оценки по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale — шкала Национальных институтов здравоохранения для оценки степени неврологических нарушений при инсульте) и наличие крови любой локализации по результатам КТ. По данным исследования ECASS-III, повышение оценки более чем на четыре балла по шкале NIHSS следовало соотносить с наличием крови по результатам КТ, что, по всей вероятности, влекло за собой ухудшение неврологических функций. Такие различия в определении геморрагической трансформации с клиническими проявлениями делают неточным сравнение данных между исследованиями, но они подчеркивают важность разграничения ГТ с клиническими проявлениями и без них не только как клинически значимого вопроса, но и как полезного метода при проведении клинических испытаний лекарственных веществ у пациентов с острым ишемическим инсультом.

    С тех пор как в испытании ECASS было выявлено, что случаи геморррагического инфаркта 1-го и 2-го типов, а также паренхимальное кровоизлияние 1-го типа не связаны с ухудшением неврологических функций или неблагоприятным долгосрочным исходом, результаты других исследований показали, что различные, даже без клинических проявлений, формы геморрагической трансформации могут оказывать отрицательное влияние на исход у пациентов с ГТ по сравнению с таковым у пациентов без ГТ. Существуют трудности анализа данных, полученных в разных исследованиях, из-за разницы в критериях, используемых для определения геморрагической трансформации, во времени выполнения КТ в отношении начала развития инсульта, проведения внутривенного тромболизиса, а также переменных, включенных в анализ в качестве потенциально искажающих результаты факторов. Однако доказательства указывают на то, что паренхимальное кровоизлияние 2-го типа связано с неблагоприятным клиническим исходом, тогда как геморрагический инфаркт 1-го типа — нет и связи между другими формами ГТ (геморрагический инфаркт 2-го типа и паренхимальное кровоизлияние 1-го типа) и исходами остаются неясными частично из- за небольшого размера выборки. Таким образом, несмотря на предположение, что геморрагический инфаркт 2-го типа и паренхимальное кровоизлияние 1-го типа, даже без клинических проявлений, могут вносить свой вклад в развитие неблагоприятных долгосрочных исходов, необходимо проведение анализа более крупных наборов данных, чтобы сделать определенные выводы по этому противоречивому вопросу.

    Развитие геморрагической трансформации на раннем этапе (24 ч)

    Время развития геморрагической трансформации, которая является частью естественнного течения церебрального эмболического инфаркта, варьирует в широких пределах, иногда временной промежуток между инсультом и развитием ГТ достаточно существенный (рис. 4). Факторы, связанные с отсроченным развитием ГТ ишемического инфаркта, изучены плохо. Геморрагическая трансформация, развитие которой, по всей вероятности, инициируется терапевтическими вмешательствами, как правило, возникает в предсказуемый промежуток времени. Согласно данным исследования NINDS rt-PA, геморрагическая трансформация после проведения тромболизиса обычно развивается на ранних этапах (

    medqueen.com

    Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга

    Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: Клинико-радиологические варианты, факторы риска, прогностическое значение

    Е.И. Батищева1, А.Н. Кузнецов2 1Неврологическое отделение ОКБ Святителя Иоасафа, Белгород 2Национальный центр патологии мозгового кровообращения НМХЦ им. Н.И.Пирогова, Москва

    С целью изучения структуры, факторов риска, прогностического значения спонтанной геморрагической трансформации (ГТ) инфаркта головного мозга проведено обследование 139 пациентов, 75 из которых перенесли инфаркт головного мозга с ГТ, 64 — инфаркт головного мозга без вторичной геморрагии, имевших в дебюте одинаковую тяжесть неврологического дефицита. Использованы клинические, лабораторные, ультразвуковые, нейровизуализационные методы исследования. Среди спонтанных ГТ выделены симптомный и асимптомный клинические типы, а также нейровизуализационные типы в виде геморрагического инфаркта двух видов (ГИ-1, ГИ-2) и паренхимальной гематомы двух видов (ПГ-1, ПГ-2). Выявлена роль артериальной гипертензии в первые двое суток инсульта как фактора риска развития ПГ. Установлено, что наибольшая летальность в течение 21 дня заболевания (26,3%) наблюдается у пациентов с симптомной ГТ, представленной в 73,6% случаев ПГ-1 или ПГ-2. У больных с асимптомной ГТ, представленной в 82,2% случаев ГИ-1 и ГИ-2, наблюдался более благоприятный клинический исход по отношению к группе с симптомной ГТ и группе сравнения.

    Вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань или геморрагическая трансформация (ГТ), как правило, наблюдается при обширных, больших и средних по размеру инфарктах головного мозга и является особенно трудным для диагностики и лечения видом инсульта. Истинную частоту ГТ определить практически невозможно, поскольку значительная часть из них протекает асимптомно [1]. По данным аутопсии около 30% (от 18 до 42% по данным разных авторов) инфарктов мозга претерпевают ГТ [19, 26]. Появление компьютерной томографии позволило лучше осуществлять временную корреляцию между клиническим состоянием и структурными изменениями в головном мозге [4, 13, 21, 43], а внедрение в клиническую практику МРТ позволило значительно увеличить чувствительность нейровизуализации и улучшить выявляемость небольших асимптомных вторичных внутричерепных кровоизлияний [28]. Клиническая значимость ГТ была и остается предметом дискуссии [37]. Levy et al. в 1994 году первыми представили концепцию о постишемическом «симптомном кровоизлиянии», выступая с сообщением по результатам исследования с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в Национальном Институте Здоровья США. Согласно их определению, симптомное кровоизлияние — это ухудшение неврологического статуса пациента, выявляемое одновременно с признаками кровоизлияния при нейровизуализации [32]. Из литературы известно, что частота встречаемости постишемических симптомных внутричерепных кровоизлияний составляет от 0 до 6,8%, асимптомных — от 2,9 до 36,8% [15, 16, 24]. Симптомные кровоизлияния часто приводят к неблагоприятному исходу, летальность в случае их возникновения составляет от 45% до 83% [27]. С клинической точки зрения разграничение симптомного и асимптомного кровоизлияния является особенно актуальным. Существует мнение, что разница между вторичными симптомными и асимптомными кровоизлияниями связана в большей степени с объемом кровоизлияния, чем с различиями в патогенезе [10, 19]. Этот принцип положен в основу радиологической классификации ГТ с подразделением на геморрагический инфаркт (ГИ) и вторичную интраинфарктную паренхимальную гематому (ПГ) [36, 47]. Факторы риска возникновения ГТ, а также отдельные варианты ее развития в настоящее время в литературе рассматриваются в основном применительно к реваскуляризационной терапии [11, 18, 20, 23, 24, 29, 39] и почти не исследуются при естественном течении процесса [26]. Наиболее хорошо изученные возможные причины возникновения ГТ легли в основу официально утвержденных противопоказаниий к использованию тромболизиса [16]. В настоящее время продолжается поиск других факторов риска возникновения ГТ, а также дискутируется ее прогностическое значение [2, 9, 22, 26, 31, 33, 41, 42]. В некоторых исследованиях установлена взаимосвязь между выявлением ГИ, допплерографически зафиксированной реперфузией и повышением вероятности благоприятного исхода [34, 46]. Целью настоящей работы стало изучение клинической и радиологической структуры спонтанных геморрагических трансформаций, а также уточнение возможных факторов риска развития вторичных геморрагий и влияния каждого из вариантов ГТ на ранний клинический исход заболевания.

    Пациенты и методы исследования

    Проведено обследование 139 человек с ишемическим инсультом головного мозга, находившихся на лечении в Национальном центре патологии мозгового кровообращения НМХЦ им. Н.И.Пирогова (г. Москва) и неврологическом отделении ОКБ Святителя Иоасафа (г. Белгород) с 2004 по 2007 годы. Все обследованные пациенты были разделены на две группы: в основную группу вошли 75 пациентов с ГТ ишемического инфаркта головного мозга, в группу сравнения — 64 пациента без ГТ. Проанализированы возможные факторы риска развития цереброваскулярной патологии у обследованных больных, для чего использовали данные амбулаторной и стационарной медицинской документации. В остром периоде инсульта обследование пациентов проводили в соответствии с протоколом. В протокол входило определение степени тяжести неврологического дефицита по шкале Национального института неврологических заболеваний и инсульта — NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) и шкале Glasgow, а также оценка функционального статуса по модифицированной шкале Ранкина на 1-й и 21-й дни заболевания. Клинико-неврологическое обследование пациентов дополняли расширенной программой инструментального и лабораторного обследования. Нейровизуализацию (КТ и/или МРТ) выполняли на 1-ый, 2-ой и 21-ый дни заболевания, а при ухудшении состояния — внепланово. Особое внимание уделяли мониторированию систолического и диастолического АД в течение первых двух суток от момента возникновения инсульта. Сосудистую визуализация осуществляли посредством ультразвукового триплексного сканирования экстра- и интракраниальных артерий, КТ-ангиографии и/или МР-ангиографии, в ряде случаев — церебральной ангиографии с оценкой степени стено-окклюзирующего поражения церебральных артерий, структуры атеросклеротической бляшки и эмболодетекцией. Для выявления кардиальной патологии наряду с традиционной ЭКГ выполняли трансторакальной и/или трансэзофагеальную эхокардиографию, позволявшую детектировать наличие потенциальных источников эмболии клапанного и неклапанного происхождения. Среди лабораторных исследований особое внимание обращали на состояние системы свертывания крови, липидный спектр, отдельные показатели биохимического анализа крови (глюкоза, мочевина, креатинин). Определение подтипа ишемического инсульта проводили согласно критериям TOAST с делением на кардиоэмболический инсульт, инсульт вследствие атеросклероза крупных артерий, инсульт вследствие окклюзии артерий мелкого калибра (лакунарный инсульт), инсульт другой известной этиологии (вследствие патологии крови, тромбоза венозных синусов и т.д.) и инсульт неясного генеза. По данным нейровизуализации и согласно критриям ECASS-II (European Australasian Cooperative Acute Stroke Study Group) ГТ ишемического очага подразделялись на 4 типа: 1) геморрагический инфаркт 1 типа (ГИ-1) — маленькие петехии вдоль границы инфаркта; 2) геморрагический инфаркт 2 типа (ГИ-2) — более расплывчатые сливные петехии в ишемической зоне без масс-эффекта; 3) паренхимальная гематома 1 типа (ПГ-1) — гематома, занимающая менее 30% зоны инфаркта с небольшим масс-эффектом; 4) паренхимальная гематома 2 типа (ПГ-2) — плотная гематома, занимающая более 30% зоны инфаркта с существенным масс-эффектом, либо любое геморрагическое повреждение вне зоны инфаркта. ГТ расценивалась как симптомная, если ухудшение в состоянии пациента совпадало с появлением крови в зоне ишемии при повторной нейровизуализации головного мозга или последующей аутопсии.

    Результаты

    При проведении сравнительного анализа факторов риска, подтипа инсульта и его тяжести в дебюте заболевания установлено, что пациенты основной группы и группы сравнения достоверно не различались по возрасту и полу, уровню холестерина, частоте встречаемости артериальной гипертензии, а также тяжести инсульта в дебюте заболевания (Таб. 1).

    Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов основной группы и группы сравнения (факторы риска, подтип инсульта, тяжесть инсульта в дебюте).

    Показатель Основная группа (n=75) Группа сравнения (n=64)
    Мужчины 46 (61,3%) 35 (54,7%)
    Женщины 29 (38,7%) 29 (45,3%)
    Средний возраст 59,9±15,4 (от 18 до 84 лет) 69,4±10,7 (от 40 до 86 лет)
    Артериальная гипертензия в анамнезе 92% 90,5%
    Гиперлипидемия 37,3% 37,5%
    Ранее перенесенные инсульты: в т.ч. в том же бассейне 37,3% 17,3% 14,1% 3,1%
    Подтип ишемического инсульта: 1. Кардиоэмболический 2. Атеросклероз крупных артерий 3. Инсульт другой известной этиологии

    4. Неуточненный

    73,3% 18,7% 5,3%

    2,7%

    62,5% 25% 1,6%

    10,9%

    Наличие потенциальных кардиальных и источников эмболии: Инфаркт миокарда Мерцательная аритмия

    Др. уточненные клапанные причины

    17,3% 45,3%

    1,3%

    20,3% 34,4%

    7,8%

    Степень неврологического дефицита в первые сутки заболевания: Шкала NIHSS Шкала Glasgow

    Шкала Ранкина

    11,6±5,9 13,9±2,2

    3,8±1,1

    11±4,4 13,6±4,3

    3,6±0,9

    Обращает на себя внимание тот факт, что доля пациентов, ранее перенесших инсульт, в том числе в том же артериальном бассейне, оказалась в несколько раз выше среди пациентов с ГТ ишемического очага, чем без таковой (37,3% против 14,1% (p110 мм рт. ст. тромболизис противопоказан [31]. Поэтому логично предположить, что не сама по себе тромболитическая терапия, а уровень артериального давления может играть решающую роль в последующем возникновении вторичной геморрагии. Полученное нами клинико-нейровизуализационное распределение спонтанных ГТ практически идентично таковому, возникающему при применении тромболитической терапии [27]. Данный факт может указывать на родственность патогенетических механизмов, участвующих в развитии вторичной геморрагии при естественном течении процесса и медикаментозной реканализации [19, 23, 30, 31, 44, 46], следовательно, классификация вторичных кровоизлияний может быть стандартизирована для проведения сравнительных исследований. Целью проводимой терапии является получение в конечном итоге благоприятного клинического и функционального исхода. Зачастую любая ГТ, выявляемая при нейровизуализации, рассматривается как серьезное неблагоприятное явление, не принимая во внимание тот факт, действительно ли этот тип ГТ может вызывать усугубление клинической симптоматики. Клиническое состояние пациента вполне может быть результатом естественного течения инсульта, независимо от сопровождающей его ГТ, особенно, если ГТ составляет меньшую часть объема зоны инфаркта. Следовательно, термин симптомное кровоизлияние должен применяться с осторожностью, так как он заключает в себе причинную связь между признаками ГТ, обнаруженными при нейровизуализации и клинической манифестацией [6]. Поскольку тяжесть инсульта считается одним из основных предикторов последующей ГТ, а также предиктором неудовлетворительного исхода [18, 20, 23, 26, 29, 39, 46], то включение пациентов с одинаковой тяжестью инсульта в дебюте в основную группу и группу сравнения позволило оценить вклад собственно ГТ в клиническую манифестацию и исход заболевания, а также установить прогностическую значимость для каждого типа ГТ. Полученные нами показатели раннего клинического исхода и смертности соответствуют результатам испытаний по использованию реваскуляризационной терапии [6, 12, 27, 30, 34]. Кровь, видимая на томограммах, не обязательно подразумевает неудовлетворительный клинический результат. Симптомные вторичные внутричерепные кровоизлияния, представленные в 73,6% случаев ПГ обоих видов, а также экстрапаренхимальные кровотечения могут предопределять неблагоприятный исход, тогда как асимптомные ГТ, представленные в основном ГИ-1 и ГИ-2, могут быть маркерами положительного клинического исхода и указывать на эффективную раннюю реперфузию [6, 34, 38]. Следовательно, первоочередная задача исследователей и клиницистов заключается в прогнозировании и предупреждении симптомных ГТ. Асимптомные кровоизлияния, вероятно, являются той незначительной ценой, которую нужно заплатить, чтобы получить в итоге благоприятный клинический и функциональный исход.

    Список литературы

    1. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Гейн Ж.В. и др. Инсульт / Практическое руководство для ведения больных. — СПб.: Политехника, 1998. — 629 с.
    2. Инсульт. Принципы лечения, диагностики и профилактики / Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. — М.: Интермедика, 2002.- 189 с.
    3. Одинак M.M, Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А., Шевченко Ю.Л. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт (физиологические механизмы и клинические проявления). — М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2006.- 270с.
    4. Alexandrov A.V., Black S.E., Ehrlich L.E. et al. Predictors of hemorrhagic transformation occurring spontaneously and on anticoagulants in patients with acute ischemic stroke // Stroke.- 1997. — Vol. 28. — P.1198—1202.
    5. Bayramoglu M., Karatas M., Leblebici B. et al. Hemorrhagic transforma­tion in stroke patients // Am. J. Phys. Med. Rehab. — 2003. — Vol. 82. — P. 48–52.
    6. Berger C., Fiorelli M., Steiner T. et al. Hemorrhagic Transformation of Ischemic Brain Tissue Asymptomatic or Symptomatic? // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 1330.
    7. Berrouschot J., Rother J., Glahn J. et al. Outcome and severe hemor­rhagic complications of intravenous thrombolysis with tissue plasminogen activator in very old (80 years) stroke patients // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 2421–2425.
    8. Brott T.C., Haley E.C., Levy D.E. et al. Urgent therapy for stroke, part I: pilot study of tissue plasminogen activator administered within 90 minutes from onset // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P.632—640.
    9. Castellanos M., Leira R., Serena J. et al. Plasma metalloproteinase- 9 concentration predicts hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 40–46.
    10. Del Zoppo G.J., Von Kummer R., Hamann G.F. Ischaemic damage of brain microvessels: inherent risks for thrombolytic treatment in stroke // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1998. — Vol. 65. — P. 1–9.
    11. Demchuk A.M., Tanne D., Hill M.D., et al. Predictors of good outcome af­ter intravenous tPA for acute ischemic stroke // Neurology. — 2001. — Vol. 57. — P. 474–480.
    12. Fiorelli M., Bastianello S., Von Kummer R. et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 2280–2284.
    13. Fisher M., Zito J.L., Silva A., DeGirolami U. Hemorrhagic infarction: A clinical and CT study // Stroke. — 1984. — Vol. 15. — P. 192.
    14. Girot M., Ferro J.M., Canhao P. et al. for the ISCVT Investigators. Predictors of Outcome in Patients With Cerebral Venous Thrombosis and Intracerebral Hemorrhage // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 337-342.
    15. Hacke W., Albers G., Al-Rawi Y., Bogousslavsky J. et al. Desmote­plase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous Desmoteplase // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 66 —73.
    16. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., Von Kummer R. et al. for the Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Randomised dou­ble-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II) // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 1245–1250.
    17. Haley E.C., Levy D.E., Brott T.C. et al. Urgent therapy for stroke, part II: pi­lot study of tissue plasminogen activator administered within 90–180 minutes from onset // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P. 641–645.
    18. Hamann G.F., del Zoppo G.J., von Kummer R. Hemorrhagic transforma­tion of cerebral infarction—possible mechanisms // Thromb. Haemost. — 1999. — Vol. 82. — P. 92–94.
    19. Hart R.G., Easton J.D. Hemorrhagic infarcts // Stroke. — 1986. — Vol. 17. — P. 586-589.
    20. Hebbrecht G., Maenhaut W., De Reuck J. Comparison of trace element alterations and water content in haemorrhagic and non-haemorrhagic cere­bral infarcts // Cerebrovasc. Dis. — 1994. — Vol. 4. — P. 412–416.
    21. Horowitz S.H., Zito J.L., Donnarumma R. et al. Clinical-radiographic correlations within the first five hours of cerebral infarction // Acta.Neurol. Scand. — 1992. — Vol. 86. — P.207—214.
    22. IMS Study Investigators. Hemorrhage in the Interventional Manage­ment of Stroke study // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 847— 851.
    23. Infeld B., Davis S.M., Donnan GA., et al. Streptokinase increases lux­ury perfusion after stroke // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 1524–1529.
    24. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke. The NINDS t-PA Stroke Study Group // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 2109–2118.
    25. Jaillard A., Cornu C., Durieux A. et al. Hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. The MAST-E study. MAST-E Group // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 1326–1332.
    26. Kerenyi L., Kardos L., Sza'sz J., et al. Factors influencing hemor­rhagic transformation in ischemic stroke: a clinicopathological com­parison // Europ. J. Neurol. — 2006. — Vol. 37. — — P. 1251–1255.
    27. Khatri P., Lawrence R., Broderick J.P. Intracra­nial hemorrhage associated with revascularization therapies // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 431-440.
    28. Kidwell C.S., Chalela J.A., Saver J.L. et al. Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage // JAMA. — 2004. — Vol. 292. — P.1823—1830.
    29. Kidwell C.S., Saver J.L., Carneado J. et al. Predictors of hemorrhagic transformation in patients receiving intra-arterial thrombolysis // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 717–724.
    30. Larrue V., Von Kummer R., del Zoppo G., Bluhmki E. Hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. Potential contributing factors in the European Cooperative Acute Stroke Study // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 957–960.
    31. Larrue V., Von Kummer R., Muller A., Bluhmki E. Risk factors for se­vere hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator. A secondary analysis of the European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II) // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 438–441.
    32. Levy D.E, Brott T.G., Haley E.C. et al. Factors related to intracranial hema­toma formation in patients receiving tissue-type plasminogen activa­tor for acute ischemic stroke // Stroke. — 1994. — Vol. 25. — P. 291–297.
    33. Lindsberg P.J., Soinne L., Roine R.O. et al. Communitybased thrombolytic therapy of acute ischemic stroke in Helsinki // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 1443–1449.
    34. Molina C.A., Alvarez-Sabin J., Montaner J. et al. Thrombolysis-related hemorrhagic infarction: a marker of early reperfusion, reduced infarct size, and improved outcome in patients with proximal middle cerebral artery occlu­sion // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 1551–1556.
    35. Molina C.A., Montaner J., Abilleira S. et al. Timing of spontaneous re­canalization and risk of hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 1079–1084.
    36. Pessin M.S., Del Zoppo G.J., Estol C.J. Thrombolytic agents in the treat­ment of stroke // Clin. Neuropharmacol. — 1990. — Vol. 13. — P. 271–289.
    37. Pessin M.S., Teal P.A., Caplan L.R. Hemorrhagic infarction: guilt by association?// Am. J. Neuroradiol. — 1991. — Vol. 12. — P.1123—1126.
    38. Rha J., Saver J.L. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 967-973.
    39. Rother J., Rosso S. et al. Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemor­rhage after thrombolysis for acute stroke // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 2463-2466.
    40. Sloan M.A., Price T.R., Petito C.K. et al. Clinical features and pathogenesis of intracerebral hemorrhage after rt-PA and heparin therapy for acute myocardial infarction: the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) II pilot and randomized clinical combined experience // Neurology.- 1995. — Vol. 45. — P. 649–658.
    41. Suarez J.I., Sunshine J.L., Tarr R. et al. Predictors of clinical improve­ment, angiographic recanalization, and intracranial hemorrhage after intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 2094 —2100.
    42. Tanne D., Kasner S.E., Demchuk A.M. et al. Markers of increased risk of intracerebral hemorrhage after intravenous recombinant tissue plasmino­gen activator therapy for acute ischemic stroke in clinical practice: the multi­center rt-PA stroke survey // Circulation. — 2002. — Vol. 105. — P. 1679 —1685.
    43. Toni D., Fiorelli M., Bastianello S. et al. Hemorrhagic transformation of brain infarct: predictability in the first 5 hours from stroke onset and influ­ence on clinical outcome // Neurology. — 1996. — Vol. 46. — P.341—345.
    44. Trouillas P., Von Kummer R. Classification and pathogenesis of cere­bral hemorrhages after thrombolysis in ischemic stroke // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 556–561.
    45. Von Kummer R., Hacke W. Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen activator and heparin in acute middle cerebral artery stroke // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P.646—652.
    46. Wardlaw J.M., Dennis M.S., Lindley R.I., Warlow C.P. et al. Does early reperfusion of a cerebral infarct influence cerebral infarct swelling in the acute stage or the final clinical outcome? // Cerebrovasc. Dis. — 1993. — Vol. 3. — P. 86–93.
    47. Wolpert S., Bruckmann H., Greenlee R. Wechsler L., Pessin M., del Zoppo G.and the rt-PA. Acute Stroke Study Group. Neuroradiologic evalua­tion of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator // AJNR. — 1993. — Vol. 14. — P. 3–13.

    Батищева Елена Ивановна Областная клиническая больница имени Святителя Иоасафа Ул. Некрасова 8/9 308006, Белгород Кузнецов Алексей Николаевич Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Н.Первомайская ул., 70

    105203, Москва

    Page 2

    Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: Клинико-радиологические варианты, факторы риска, прогностическое значение

    Е.И. Батищева1, А.Н. Кузнецов2 1Неврологическое отделение ОКБ Святителя Иоасафа, Белгород 2Национальный центр патологии мозгового кровообращения НМХЦ им. Н.И.Пирогова, Москва

    С целью изучения структуры, факторов риска, прогностического значения спонтанной геморрагической трансформации (ГТ) инфаркта головного мозга проведено обследование 139 пациентов, 75 из которых перенесли инфаркт головного мозга с ГТ, 64 — инфаркт головного мозга без вторичной геморрагии, имевших в дебюте одинаковую тяжесть неврологического дефицита. Использованы клинические, лабораторные, ультразвуковые, нейровизуализационные методы исследования. Среди спонтанных ГТ выделены симптомный и асимптомный клинические типы, а также нейровизуализационные типы в виде геморрагического инфаркта двух видов (ГИ-1, ГИ-2) и паренхимальной гематомы двух видов (ПГ-1, ПГ-2). Выявлена роль артериальной гипертензии в первые двое суток инсульта как фактора риска развития ПГ. Установлено, что наибольшая летальность в течение 21 дня заболевания (26,3%) наблюдается у пациентов с симптомной ГТ, представленной в 73,6% случаев ПГ-1 или ПГ-2. У больных с асимптомной ГТ, представленной в 82,2% случаев ГИ-1 и ГИ-2, наблюдался более благоприятный клинический исход по отношению к группе с симптомной ГТ и группе сравнения.

    Вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань или геморрагическая трансформация (ГТ), как правило, наблюдается при обширных, больших и средних по размеру инфарктах головного мозга и является особенно трудным для диагностики и лечения видом инсульта. Истинную частоту ГТ определить практически невозможно, поскольку значительная часть из них протекает асимптомно [1]. По данным аутопсии около 30% (от 18 до 42% по данным разных авторов) инфарктов мозга претерпевают ГТ [19, 26]. Появление компьютерной томографии позволило лучше осуществлять временную корреляцию между клиническим состоянием и структурными изменениями в головном мозге [4, 13, 21, 43], а внедрение в клиническую практику МРТ позволило значительно увеличить чувствительность нейровизуализации и улучшить выявляемость небольших асимптомных вторичных внутричерепных кровоизлияний [28]. Клиническая значимость ГТ была и остается предметом дискуссии [37]. Levy et al. в 1994 году первыми представили концепцию о постишемическом «симптомном кровоизлиянии», выступая с сообщением по результатам исследования с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в Национальном Институте Здоровья США. Согласно их определению, симптомное кровоизлияние — это ухудшение неврологического статуса пациента, выявляемое одновременно с признаками кровоизлияния при нейровизуализации [32]. Из литературы известно, что частота встречаемости постишемических симптомных внутричерепных кровоизлияний составляет от 0 до 6,8%, асимптомных — от 2,9 до 36,8% [15, 16, 24]. Симптомные кровоизлияния часто приводят к неблагоприятному исходу, летальность в случае их возникновения составляет от 45% до 83% [27]. С клинической точки зрения разграничение симптомного и асимптомного кровоизлияния является особенно актуальным. Существует мнение, что разница между вторичными симптомными и асимптомными кровоизлияниями связана в большей степени с объемом кровоизлияния, чем с различиями в патогенезе [10, 19]. Этот принцип положен в основу радиологической классификации ГТ с подразделением на геморрагический инфаркт (ГИ) и вторичную интраинфарктную паренхимальную гематому (ПГ) [36, 47]. Факторы риска возникновения ГТ, а также отдельные варианты ее развития в настоящее время в литературе рассматриваются в основном применительно к реваскуляризационной терапии [11, 18, 20, 23, 24, 29, 39] и почти не исследуются при естественном течении процесса [26]. Наиболее хорошо изученные возможные причины возникновения ГТ легли в основу официально утвержденных противопоказаниий к использованию тромболизиса [16]. В настоящее время продолжается поиск других факторов риска возникновения ГТ, а также дискутируется ее прогностическое значение [2, 9, 22, 26, 31, 33, 41, 42]. В некоторых исследованиях установлена взаимосвязь между выявлением ГИ, допплерографически зафиксированной реперфузией и повышением вероятности благоприятного исхода [34, 46]. Целью настоящей работы стало изучение клинической и радиологической структуры спонтанных геморрагических трансформаций, а также уточнение возможных факторов риска развития вторичных геморрагий и влияния каждого из вариантов ГТ на ранний клинический исход заболевания.

    Пациенты и методы исследования

    Проведено обследование 139 человек с ишемическим инсультом головного мозга, находившихся на лечении в Национальном центре патологии мозгового кровообращения НМХЦ им. Н.И.Пирогова (г. Москва) и неврологическом отделении ОКБ Святителя Иоасафа (г. Белгород) с 2004 по 2007 годы. Все обследованные пациенты были разделены на две группы: в основную группу вошли 75 пациентов с ГТ ишемического инфаркта головного мозга, в группу сравнения — 64 пациента без ГТ. Проанализированы возможные факторы риска развития цереброваскулярной патологии у обследованных больных, для чего использовали данные амбулаторной и стационарной медицинской документации. В остром периоде инсульта обследование пациентов проводили в соответствии с протоколом. В протокол входило определение степени тяжести неврологического дефицита по шкале Национального института неврологических заболеваний и инсульта — NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) и шкале Glasgow, а также оценка функционального статуса по модифицированной шкале Ранкина на 1-й и 21-й дни заболевания. Клинико-неврологическое обследование пациентов дополняли расширенной программой инструментального и лабораторного обследования. Нейровизуализацию (КТ и/или МРТ) выполняли на 1-ый, 2-ой и 21-ый дни заболевания, а при ухудшении состояния — внепланово. Особое внимание уделяли мониторированию систолического и диастолического АД в течение первых двух суток от момента возникновения инсульта. Сосудистую визуализация осуществляли посредством ультразвукового триплексного сканирования экстра- и интракраниальных артерий, КТ-ангиографии и/или МР-ангиографии, в ряде случаев — церебральной ангиографии с оценкой степени стено-окклюзирующего поражения церебральных артерий, структуры атеросклеротической бляшки и эмболодетекцией. Для выявления кардиальной патологии наряду с традиционной ЭКГ выполняли трансторакальной и/или трансэзофагеальную эхокардиографию, позволявшую детектировать наличие потенциальных источников эмболии клапанного и неклапанного происхождения. Среди лабораторных исследований особое внимание обращали на состояние системы свертывания крови, липидный спектр, отдельные показатели биохимического анализа крови (глюкоза, мочевина, креатинин). Определение подтипа ишемического инсульта проводили согласно критериям TOAST с делением на кардиоэмболический инсульт, инсульт вследствие атеросклероза крупных артерий, инсульт вследствие окклюзии артерий мелкого калибра (лакунарный инсульт), инсульт другой известной этиологии (вследствие патологии крови, тромбоза венозных синусов и т.д.) и инсульт неясного генеза. По данным нейровизуализации и согласно критриям ECASS-II (European Australasian Cooperative Acute Stroke Study Group) ГТ ишемического очага подразделялись на 4 типа: 1) геморрагический инфаркт 1 типа (ГИ-1) — маленькие петехии вдоль границы инфаркта; 2) геморрагический инфаркт 2 типа (ГИ-2) — более расплывчатые сливные петехии в ишемической зоне без масс-эффекта; 3) паренхимальная гематома 1 типа (ПГ-1) — гематома, занимающая менее 30% зоны инфаркта с небольшим масс-эффектом; 4) паренхимальная гематома 2 типа (ПГ-2) — плотная гематома, занимающая более 30% зоны инфаркта с существенным масс-эффектом, либо любое геморрагическое повреждение вне зоны инфаркта. ГТ расценивалась как симптомная, если ухудшение в состоянии пациента совпадало с появлением крови в зоне ишемии при повторной нейровизуализации головного мозга или последующей аутопсии.

    Результаты

    При проведении сравнительного анализа факторов риска, подтипа инсульта и его тяжести в дебюте заболевания установлено, что пациенты основной группы и группы сравнения достоверно не различались по возрасту и полу, уровню холестерина, частоте встречаемости артериальной гипертензии, а также тяжести инсульта в дебюте заболевания (Таб. 1).

    Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов основной группы и группы сравнения (факторы риска, подтип инсульта, тяжесть инсульта в дебюте).

    Показатель Основная группа (n=75) Группа сравнения (n=64)
    Мужчины 46 (61,3%) 35 (54,7%)
    Женщины 29 (38,7%) 29 (45,3%)
    Средний возраст 59,9±15,4 (от 18 до 84 лет) 69,4±10,7 (от 40 до 86 лет)
    Артериальная гипертензия в анамнезе 92% 90,5%
    Гиперлипидемия 37,3% 37,5%
    Ранее перенесенные инсульты: в т.ч. в том же бассейне 37,3% 17,3% 14,1% 3,1%
    Подтип ишемического инсульта: 1. Кардиоэмболический 2. Атеросклероз крупных артерий 3. Инсульт другой известной этиологии

    4. Неуточненный

    73,3% 18,7% 5,3%

    2,7%

    62,5% 25% 1,6%

    10,9%

    Наличие потенциальных кардиальных и источников эмболии: Инфаркт миокарда Мерцательная аритмия

    Др. уточненные клапанные причины

    17,3% 45,3%

    1,3%

    20,3% 34,4%

    7,8%

    Степень неврологического дефицита в первые сутки заболевания: Шкала NIHSS Шкала Glasgow

    Шкала Ранкина

    11,6±5,9 13,9±2,2

    3,8±1,1

    11±4,4 13,6±4,3

    3,6±0,9

    Обращает на себя внимание тот факт, что доля пациентов, ранее перенесших инсульт, в том числе в том же артериальном бассейне, оказалась в несколько раз выше среди пациентов с ГТ ишемического очага, чем без таковой (37,3% против 14,1% (p110 мм рт. ст. тромболизис противопоказан [31]. Поэтому логично предположить, что не сама по себе тромболитическая терапия, а уровень артериального давления может играть решающую роль в последующем возникновении вторичной геморрагии. Полученное нами клинико-нейровизуализационное распределение спонтанных ГТ практически идентично таковому, возникающему при применении тромболитической терапии [27]. Данный факт может указывать на родственность патогенетических механизмов, участвующих в развитии вторичной геморрагии при естественном течении процесса и медикаментозной реканализации [19, 23, 30, 31, 44, 46], следовательно, классификация вторичных кровоизлияний может быть стандартизирована для проведения сравнительных исследований. Целью проводимой терапии является получение в конечном итоге благоприятного клинического и функционального исхода. Зачастую любая ГТ, выявляемая при нейровизуализации, рассматривается как серьезное неблагоприятное явление, не принимая во внимание тот факт, действительно ли этот тип ГТ может вызывать усугубление клинической симптоматики. Клиническое состояние пациента вполне может быть результатом естественного течения инсульта, независимо от сопровождающей его ГТ, особенно, если ГТ составляет меньшую часть объема зоны инфаркта. Следовательно, термин симптомное кровоизлияние должен применяться с осторожностью, так как он заключает в себе причинную связь между признаками ГТ, обнаруженными при нейровизуализации и клинической манифестацией [6]. Поскольку тяжесть инсульта считается одним из основных предикторов последующей ГТ, а также предиктором неудовлетворительного исхода [18, 20, 23, 26, 29, 39, 46], то включение пациентов с одинаковой тяжестью инсульта в дебюте в основную группу и группу сравнения позволило оценить вклад собственно ГТ в клиническую манифестацию и исход заболевания, а также установить прогностическую значимость для каждого типа ГТ. Полученные нами показатели раннего клинического исхода и смертности соответствуют результатам испытаний по использованию реваскуляризационной терапии [6, 12, 27, 30, 34]. Кровь, видимая на томограммах, не обязательно подразумевает неудовлетворительный клинический результат. Симптомные вторичные внутричерепные кровоизлияния, представленные в 73,6% случаев ПГ обоих видов, а также экстрапаренхимальные кровотечения могут предопределять неблагоприятный исход, тогда как асимптомные ГТ, представленные в основном ГИ-1 и ГИ-2, могут быть маркерами положительного клинического исхода и указывать на эффективную раннюю реперфузию [6, 34, 38]. Следовательно, первоочередная задача исследователей и клиницистов заключается в прогнозировании и предупреждении симптомных ГТ. Асимптомные кровоизлияния, вероятно, являются той незначительной ценой, которую нужно заплатить, чтобы получить в итоге благоприятный клинический и функциональный исход.

    Список литературы

    1. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Гейн Ж.В. и др. Инсульт / Практическое руководство для ведения больных. — СПб.: Политехника, 1998. — 629 с.
    2. Инсульт. Принципы лечения, диагностики и профилактики / Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. — М.: Интермедика, 2002.- 189 с.
    3. Одинак M.M, Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А., Шевченко Ю.Л. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт (физиологические механизмы и клинические проявления). — М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2006.- 270с.
    4. Alexandrov A.V., Black S.E., Ehrlich L.E. et al. Predictors of hemorrhagic transformation occurring spontaneously and on anticoagulants in patients with acute ischemic stroke // Stroke.- 1997. — Vol. 28. — P.1198—1202.
    5. Bayramoglu M., Karatas M., Leblebici B. et al. Hemorrhagic transforma­tion in stroke patients // Am. J. Phys. Med. Rehab. — 2003. — Vol. 82. — P. 48–52.
    6. Berger C., Fiorelli M., Steiner T. et al. Hemorrhagic Transformation of Ischemic Brain Tissue Asymptomatic or Symptomatic? // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 1330.
    7. Berrouschot J., Rother J., Glahn J. et al. Outcome and severe hemor­rhagic complications of intravenous thrombolysis with tissue plasminogen activator in very old (80 years) stroke patients // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 2421–2425.
    8. Brott T.C., Haley E.C., Levy D.E. et al. Urgent therapy for stroke, part I: pilot study of tissue plasminogen activator administered within 90 minutes from onset // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P.632—640.
    9. Castellanos M., Leira R., Serena J. et al. Plasma metalloproteinase- 9 concentration predicts hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 40–46.
    10. Del Zoppo G.J., Von Kummer R., Hamann G.F. Ischaemic damage of brain microvessels: inherent risks for thrombolytic treatment in stroke // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1998. — Vol. 65. — P. 1–9.
    11. Demchuk A.M., Tanne D., Hill M.D., et al. Predictors of good outcome af­ter intravenous tPA for acute ischemic stroke // Neurology. — 2001. — Vol. 57. — P. 474–480.
    12. Fiorelli M., Bastianello S., Von Kummer R. et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 2280–2284.
    13. Fisher M., Zito J.L., Silva A., DeGirolami U. Hemorrhagic infarction: A clinical and CT study // Stroke. — 1984. — Vol. 15. — P. 192.
    14. Girot M., Ferro J.M., Canhao P. et al. for the ISCVT Investigators. Predictors of Outcome in Patients With Cerebral Venous Thrombosis and Intracerebral Hemorrhage // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 337-342.
    15. Hacke W., Albers G., Al-Rawi Y., Bogousslavsky J. et al. Desmote­plase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous Desmoteplase // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 66 —73.
    16. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., Von Kummer R. et al. for the Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Randomised dou­ble-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II) // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 1245–1250.
    17. Haley E.C., Levy D.E., Brott T.C. et al. Urgent therapy for stroke, part II: pi­lot study of tissue plasminogen activator administered within 90–180 minutes from onset // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P. 641–645.
    18. Hamann G.F., del Zoppo G.J., von Kummer R. Hemorrhagic transforma­tion of cerebral infarction—possible mechanisms // Thromb. Haemost. — 1999. — Vol. 82. — P. 92–94.
    19. Hart R.G., Easton J.D. Hemorrhagic infarcts // Stroke. — 1986. — Vol. 17. — P. 586-589.
    20. Hebbrecht G., Maenhaut W., De Reuck J. Comparison of trace element alterations and water content in haemorrhagic and non-haemorrhagic cere­bral infarcts // Cerebrovasc. Dis. — 1994. — Vol. 4. — P. 412–416.
    21. Horowitz S.H., Zito J.L., Donnarumma R. et al. Clinical-radiographic correlations within the first five hours of cerebral infarction // Acta.Neurol. Scand. — 1992. — Vol. 86. — P.207—214.
    22. IMS Study Investigators. Hemorrhage in the Interventional Manage­ment of Stroke study // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 847— 851.
    23. Infeld B., Davis S.M., Donnan GA., et al. Streptokinase increases lux­ury perfusion after stroke // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 1524–1529.
    24. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke. The NINDS t-PA Stroke Study Group // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 2109–2118.
    25. Jaillard A., Cornu C., Durieux A. et al. Hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. The MAST-E study. MAST-E Group // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 1326–1332.
    26. Kerenyi L., Kardos L., Sza'sz J., et al. Factors influencing hemor­rhagic transformation in ischemic stroke: a clinicopathological com­parison // Europ. J. Neurol. — 2006. — Vol. 37. — — P. 1251–1255.
    27. Khatri P., Lawrence R., Broderick J.P. Intracra­nial hemorrhage associated with revascularization therapies // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 431-440.
    28. Kidwell C.S., Chalela J.A., Saver J.L. et al. Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage // JAMA. — 2004. — Vol. 292. — P.1823—1830.
    29. Kidwell C.S., Saver J.L., Carneado J. et al. Predictors of hemorrhagic transformation in patients receiving intra-arterial thrombolysis // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 717–724.
    30. Larrue V., Von Kummer R., del Zoppo G., Bluhmki E. Hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. Potential contributing factors in the European Cooperative Acute Stroke Study // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 957–960.
    31. Larrue V., Von Kummer R., Muller A., Bluhmki E. Risk factors for se­vere hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator. A secondary analysis of the European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II) // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 438–441.
    32. Levy D.E, Brott T.G., Haley E.C. et al. Factors related to intracranial hema­toma formation in patients receiving tissue-type plasminogen activa­tor for acute ischemic stroke // Stroke. — 1994. — Vol. 25. — P. 291–297.
    33. Lindsberg P.J., Soinne L., Roine R.O. et al. Communitybased thrombolytic therapy of acute ischemic stroke in Helsinki // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 1443–1449.
    34. Molina C.A., Alvarez-Sabin J., Montaner J. et al. Thrombolysis-related hemorrhagic infarction: a marker of early reperfusion, reduced infarct size, and improved outcome in patients with proximal middle cerebral artery occlu­sion // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 1551–1556.
    35. Molina C.A., Montaner J., Abilleira S. et al. Timing of spontaneous re­canalization and risk of hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 1079–1084.
    36. Pessin M.S., Del Zoppo G.J., Estol C.J. Thrombolytic agents in the treat­ment of stroke // Clin. Neuropharmacol. — 1990. — Vol. 13. — P. 271–289.
    37. Pessin M.S., Teal P.A., Caplan L.R. Hemorrhagic infarction: guilt by association?// Am. J. Neuroradiol. — 1991. — Vol. 12. — P.1123—1126.
    38. Rha J., Saver J.L. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 967-973.
    39. Rother J., Rosso S. et al. Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemor­rhage after thrombolysis for acute stroke // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 2463-2466.
    40. Sloan M.A., Price T.R., Petito C.K. et al. Clinical features and pathogenesis of intracerebral hemorrhage after rt-PA and heparin therapy for acute myocardial infarction: the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) II pilot and randomized clinical combined experience // Neurology.- 1995. — Vol. 45. — P. 649–658.
    41. Suarez J.I., Sunshine J.L., Tarr R. et al. Predictors of clinical improve­ment, angiographic recanalization, and intracranial hemorrhage after intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 2094 —2100.
    42. Tanne D., Kasner S.E., Demchuk A.M. et al. Markers of increased risk of intracerebral hemorrhage after intravenous recombinant tissue plasmino­gen activator therapy for acute ischemic stroke in clinical practice: the multi­center rt-PA stroke survey // Circulation. — 2002. — Vol. 105. — P. 1679 —1685.
    43. Toni D., Fiorelli M., Bastianello S. et al. Hemorrhagic transformation of brain infarct: predictability in the first 5 hours from stroke onset and influ­ence on clinical outcome // Neurology. — 1996. — Vol. 46. — P.341—345.
    44. Trouillas P., Von Kummer R. Classification and pathogenesis of cere­bral hemorrhages after thrombolysis in ischemic stroke // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 556–561.
    45. Von Kummer R., Hacke W. Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen activator and heparin in acute middle cerebral artery stroke // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P.646—652.
    46. Wardlaw J.M., Dennis M.S., Lindley R.I., Warlow C.P. et al. Does early reperfusion of a cerebral infarct influence cerebral infarct swelling in the acute stage or the final clinical outcome? // Cerebrovasc. Dis. — 1993. — Vol. 3. — P. 86–93.
    47. Wolpert S., Bruckmann H., Greenlee R. Wechsler L., Pessin M., del Zoppo G.and the rt-PA. Acute Stroke Study Group. Neuroradiologic evalua­tion of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator // AJNR. — 1993. — Vol. 14. — P. 3–13.

    Батищева Елена Ивановна Областная клиническая больница имени Святителя Иоасафа Ул. Некрасова 8/9 308006, Белгород Кузнецов Алексей Николаевич Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Н.Первомайская ул., 70

    105203, Москва

    Page 3

    Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: Клинико-радиологические варианты, факторы риска, прогностическое значение

    Е.И. Батищева1, А.Н. Кузнецов2 1Неврологическое отделение ОКБ Святителя Иоасафа, Белгород 2Национальный центр патологии мозгового кровообращения НМХЦ им. Н.И.Пирогова, Москва

    С целью изучения структуры, факторов риска, прогностического значения спонтанной геморрагической трансформации (ГТ) инфаркта головного мозга проведено обследование 139 пациентов, 75 из которых перенесли инфаркт головного мозга с ГТ, 64 — инфаркт головного мозга без вторичной геморрагии, имевших в дебюте одинаковую тяжесть неврологического дефицита. Использованы клинические, лабораторные, ультразвуковые, нейровизуализационные методы исследования. Среди спонтанных ГТ выделены симптомный и асимптомный клинические типы, а также нейровизуализационные типы в виде геморрагического инфаркта двух видов (ГИ-1, ГИ-2) и паренхимальной гематомы двух видов (ПГ-1, ПГ-2). Выявлена роль артериальной гипертензии в первые двое суток инсульта как фактора риска развития ПГ. Установлено, что наибольшая летальность в течение 21 дня заболевания (26,3%) наблюдается у пациентов с симптомной ГТ, представленной в 73,6% случаев ПГ-1 или ПГ-2. У больных с асимптомной ГТ, представленной в 82,2% случаев ГИ-1 и ГИ-2, наблюдался более благоприятный клинический исход по отношению к группе с симптомной ГТ и группе сравнения.

    Вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань или геморрагическая трансформация (ГТ), как правило, наблюдается при обширных, больших и средних по размеру инфарктах головного мозга и является особенно трудным для диагностики и лечения видом инсульта. Истинную частоту ГТ определить практически невозможно, поскольку значительная часть из них протекает асимптомно [1]. По данным аутопсии около 30% (от 18 до 42% по данным разных авторов) инфарктов мозга претерпевают ГТ [19, 26]. Появление компьютерной томографии позволило лучше осуществлять временную корреляцию между клиническим состоянием и структурными изменениями в головном мозге [4, 13, 21, 43], а внедрение в клиническую практику МРТ позволило значительно увеличить чувствительность нейровизуализации и улучшить выявляемость небольших асимптомных вторичных внутричерепных кровоизлияний [28]. Клиническая значимость ГТ была и остается предметом дискуссии [37]. Levy et al. в 1994 году первыми представили концепцию о постишемическом «симптомном кровоизлиянии», выступая с сообщением по результатам исследования с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в Национальном Институте Здоровья США. Согласно их определению, симптомное кровоизлияние — это ухудшение неврологического статуса пациента, выявляемое одновременно с признаками кровоизлияния при нейровизуализации [32]. Из литературы известно, что частота встречаемости постишемических симптомных внутричерепных кровоизлияний составляет от 0 до 6,8%, асимптомных — от 2,9 до 36,8% [15, 16, 24]. Симптомные кровоизлияния часто приводят к неблагоприятному исходу, летальность в случае их возникновения составляет от 45% до 83% [27]. С клинической точки зрения разграничение симптомного и асимптомного кровоизлияния является особенно актуальным. Существует мнение, что разница между вторичными симптомными и асимптомными кровоизлияниями связана в большей степени с объемом кровоизлияния, чем с различиями в патогенезе [10, 19]. Этот принцип положен в основу радиологической классификации ГТ с подразделением на геморрагический инфаркт (ГИ) и вторичную интраинфарктную паренхимальную гематому (ПГ) [36, 47]. Факторы риска возникновения ГТ, а также отдельные варианты ее развития в настоящее время в литературе рассматриваются в основном применительно к реваскуляризационной терапии [11, 18, 20, 23, 24, 29, 39] и почти не исследуются при естественном течении процесса [26]. Наиболее хорошо изученные возможные причины возникновения ГТ легли в основу официально утвержденных противопоказаниий к использованию тромболизиса [16]. В настоящее время продолжается поиск других факторов риска возникновения ГТ, а также дискутируется ее прогностическое значение [2, 9, 22, 26, 31, 33, 41, 42]. В некоторых исследованиях установлена взаимосвязь между выявлением ГИ, допплерографически зафиксированной реперфузией и повышением вероятности благоприятного исхода [34, 46]. Целью настоящей работы стало изучение клинической и радиологической структуры спонтанных геморрагических трансформаций, а также уточнение возможных факторов риска развития вторичных геморрагий и влияния каждого из вариантов ГТ на ранний клинический исход заболевания.

    Пациенты и методы исследования

    Проведено обследование 139 человек с ишемическим инсультом головного мозга, находившихся на лечении в Национальном центре патологии мозгового кровообращения НМХЦ им. Н.И.Пирогова (г. Москва) и неврологическом отделении ОКБ Святителя Иоасафа (г. Белгород) с 2004 по 2007 годы. Все обследованные пациенты были разделены на две группы: в основную группу вошли 75 пациентов с ГТ ишемического инфаркта головного мозга, в группу сравнения — 64 пациента без ГТ. Проанализированы возможные факторы риска развития цереброваскулярной патологии у обследованных больных, для чего использовали данные амбулаторной и стационарной медицинской документации. В остром периоде инсульта обследование пациентов проводили в соответствии с протоколом. В протокол входило определение степени тяжести неврологического дефицита по шкале Национального института неврологических заболеваний и инсульта — NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) и шкале Glasgow, а также оценка функционального статуса по модифицированной шкале Ранкина на 1-й и 21-й дни заболевания. Клинико-неврологическое обследование пациентов дополняли расширенной программой инструментального и лабораторного обследования. Нейровизуализацию (КТ и/или МРТ) выполняли на 1-ый, 2-ой и 21-ый дни заболевания, а при ухудшении состояния — внепланово. Особое внимание уделяли мониторированию систолического и диастолического АД в течение первых двух суток от момента возникновения инсульта. Сосудистую визуализация осуществляли посредством ультразвукового триплексного сканирования экстра- и интракраниальных артерий, КТ-ангиографии и/или МР-ангиографии, в ряде случаев — церебральной ангиографии с оценкой степени стено-окклюзирующего поражения церебральных артерий, структуры атеросклеротической бляшки и эмболодетекцией. Для выявления кардиальной патологии наряду с традиционной ЭКГ выполняли трансторакальной и/или трансэзофагеальную эхокардиографию, позволявшую детектировать наличие потенциальных источников эмболии клапанного и неклапанного происхождения. Среди лабораторных исследований особое внимание обращали на состояние системы свертывания крови, липидный спектр, отдельные показатели биохимического анализа крови (глюкоза, мочевина, креатинин). Определение подтипа ишемического инсульта проводили согласно критериям TOAST с делением на кардиоэмболический инсульт, инсульт вследствие атеросклероза крупных артерий, инсульт вследствие окклюзии артерий мелкого калибра (лакунарный инсульт), инсульт другой известной этиологии (вследствие патологии крови, тромбоза венозных синусов и т.д.) и инсульт неясного генеза. По данным нейровизуализации и согласно критриям ECASS-II (European Australasian Cooperative Acute Stroke Study Group) ГТ ишемического очага подразделялись на 4 типа: 1) геморрагический инфаркт 1 типа (ГИ-1) — маленькие петехии вдоль границы инфаркта; 2) геморрагический инфаркт 2 типа (ГИ-2) — более расплывчатые сливные петехии в ишемической зоне без масс-эффекта; 3) паренхимальная гематома 1 типа (ПГ-1) — гематома, занимающая менее 30% зоны инфаркта с небольшим масс-эффектом; 4) паренхимальная гематома 2 типа (ПГ-2) — плотная гематома, занимающая более 30% зоны инфаркта с существенным масс-эффектом, либо любое геморрагическое повреждение вне зоны инфаркта. ГТ расценивалась как симптомная, если ухудшение в состоянии пациента совпадало с появлением крови в зоне ишемии при повторной нейровизуализации головного мозга или последующей аутопсии.

    Результаты

    При проведении сравнительного анализа факторов риска, подтипа инсульта и его тяжести в дебюте заболевания установлено, что пациенты основной группы и группы сравнения достоверно не различались по возрасту и полу, уровню холестерина, частоте встречаемости артериальной гипертензии, а также тяжести инсульта в дебюте заболевания (Таб. 1).

    Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов основной группы и группы сравнения (факторы риска, подтип инсульта, тяжесть инсульта в дебюте).

    Показатель Основная группа (n=75) Группа сравнения (n=64)
    Мужчины 46 (61,3%) 35 (54,7%)
    Женщины 29 (38,7%) 29 (45,3%)
    Средний возраст 59,9±15,4 (от 18 до 84 лет) 69,4±10,7 (от 40 до 86 лет)
    Артериальная гипертензия в анамнезе 92% 90,5%
    Гиперлипидемия 37,3% 37,5%
    Ранее перенесенные инсульты: в т.ч. в том же бассейне 37,3% 17,3% 14,1% 3,1%
    Подтип ишемического инсульта: 1. Кардиоэмболический 2. Атеросклероз крупных артерий 3. Инсульт другой известной этиологии

    4. Неуточненный

    73,3% 18,7% 5,3%

    2,7%

    62,5% 25% 1,6%

    10,9%

    Наличие потенциальных кардиальных и источников эмболии: Инфаркт миокарда Мерцательная аритмия

    Др. уточненные клапанные причины

    17,3% 45,3%

    1,3%

    20,3% 34,4%

    7,8%

    Степень неврологического дефицита в первые сутки заболевания: Шкала NIHSS Шкала Glasgow

    Шкала Ранкина

    11,6±5,9 13,9±2,2

    3,8±1,1

    11±4,4 13,6±4,3

    3,6±0,9

    Обращает на себя внимание тот факт, что доля пациентов, ранее перенесших инсульт, в том числе в том же артериальном бассейне, оказалась в несколько раз выше среди пациентов с ГТ ишемического очага, чем без таковой (37,3% против 14,1% (p110 мм рт. ст. тромболизис противопоказан [31]. Поэтому логично предположить, что не сама по себе тромболитическая терапия, а уровень артериального давления может играть решающую роль в последующем возникновении вторичной геморрагии. Полученное нами клинико-нейровизуализационное распределение спонтанных ГТ практически идентично таковому, возникающему при применении тромболитической терапии [27]. Данный факт может указывать на родственность патогенетических механизмов, участвующих в развитии вторичной геморрагии при естественном течении процесса и медикаментозной реканализации [19, 23, 30, 31, 44, 46], следовательно, классификация вторичных кровоизлияний может быть стандартизирована для проведения сравнительных исследований. Целью проводимой терапии является получение в конечном итоге благоприятного клинического и функционального исхода. Зачастую любая ГТ, выявляемая при нейровизуализации, рассматривается как серьезное неблагоприятное явление, не принимая во внимание тот факт, действительно ли этот тип ГТ может вызывать усугубление клинической симптоматики. Клиническое состояние пациента вполне может быть результатом естественного течения инсульта, независимо от сопровождающей его ГТ, особенно, если ГТ составляет меньшую часть объема зоны инфаркта. Следовательно, термин симптомное кровоизлияние должен применяться с осторожностью, так как он заключает в себе причинную связь между признаками ГТ, обнаруженными при нейровизуализации и клинической манифестацией [6]. Поскольку тяжесть инсульта считается одним из основных предикторов последующей ГТ, а также предиктором неудовлетворительного исхода [18, 20, 23, 26, 29, 39, 46], то включение пациентов с одинаковой тяжестью инсульта в дебюте в основную группу и группу сравнения позволило оценить вклад собственно ГТ в клиническую манифестацию и исход заболевания, а также установить прогностическую значимость для каждого типа ГТ. Полученные нами показатели раннего клинического исхода и смертности соответствуют результатам испытаний по использованию реваскуляризационной терапии [6, 12, 27, 30, 34]. Кровь, видимая на томограммах, не обязательно подразумевает неудовлетворительный клинический результат. Симптомные вторичные внутричерепные кровоизлияния, представленные в 73,6% случаев ПГ обоих видов, а также экстрапаренхимальные кровотечения могут предопределять неблагоприятный исход, тогда как асимптомные ГТ, представленные в основном ГИ-1 и ГИ-2, могут быть маркерами положительного клинического исхода и указывать на эффективную раннюю реперфузию [6, 34, 38]. Следовательно, первоочередная задача исследователей и клиницистов заключается в прогнозировании и предупреждении симптомных ГТ. Асимптомные кровоизлияния, вероятно, являются той незначительной ценой, которую нужно заплатить, чтобы получить в итоге благоприятный клинический и функциональный исход.

    Список литературы

    1. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Гейн Ж.В. и др. Инсульт / Практическое руководство для ведения больных. — СПб.: Политехника, 1998. — 629 с.
    2. Инсульт. Принципы лечения, диагностики и профилактики / Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. — М.: Интермедика, 2002.- 189 с.
    3. Одинак M.M, Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А., Шевченко Ю.Л. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт (физиологические механизмы и клинические проявления). — М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2006.- 270с.
    4. Alexandrov A.V., Black S.E., Ehrlich L.E. et al. Predictors of hemorrhagic transformation occurring spontaneously and on anticoagulants in patients with acute ischemic stroke // Stroke.- 1997. — Vol. 28. — P.1198—1202.
    5. Bayramoglu M., Karatas M., Leblebici B. et al. Hemorrhagic transforma­tion in stroke patients // Am. J. Phys. Med. Rehab. — 2003. — Vol. 82. — P. 48–52.
    6. Berger C., Fiorelli M., Steiner T. et al. Hemorrhagic Transformation of Ischemic Brain Tissue Asymptomatic or Symptomatic? // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 1330.
    7. Berrouschot J., Rother J., Glahn J. et al. Outcome and severe hemor­rhagic complications of intravenous thrombolysis with tissue plasminogen activator in very old (80 years) stroke patients // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 2421–2425.
    8. Brott T.C., Haley E.C., Levy D.E. et al. Urgent therapy for stroke, part I: pilot study of tissue plasminogen activator administered within 90 minutes from onset // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P.632—640.
    9. Castellanos M., Leira R., Serena J. et al. Plasma metalloproteinase- 9 concentration predicts hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 40–46.
    10. Del Zoppo G.J., Von Kummer R., Hamann G.F. Ischaemic damage of brain microvessels: inherent risks for thrombolytic treatment in stroke // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1998. — Vol. 65. — P. 1–9.
    11. Demchuk A.M., Tanne D., Hill M.D., et al. Predictors of good outcome af­ter intravenous tPA for acute ischemic stroke // Neurology. — 2001. — Vol. 57. — P. 474–480.
    12. Fiorelli M., Bastianello S., Von Kummer R. et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 2280–2284.
    13. Fisher M., Zito J.L., Silva A., DeGirolami U. Hemorrhagic infarction: A clinical and CT study // Stroke. — 1984. — Vol. 15. — P. 192.
    14. Girot M., Ferro J.M., Canhao P. et al. for the ISCVT Investigators. Predictors of Outcome in Patients With Cerebral Venous Thrombosis and Intracerebral Hemorrhage // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 337-342.
    15. Hacke W., Albers G., Al-Rawi Y., Bogousslavsky J. et al. Desmote­plase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous Desmoteplase // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 66 —73.
    16. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., Von Kummer R. et al. for the Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Randomised dou­ble-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II) // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 1245–1250.
    17. Haley E.C., Levy D.E., Brott T.C. et al. Urgent therapy for stroke, part II: pi­lot study of tissue plasminogen activator administered within 90–180 minutes from onset // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P. 641–645.
    18. Hamann G.F., del Zoppo G.J., von Kummer R. Hemorrhagic transforma­tion of cerebral infarction—possible mechanisms // Thromb. Haemost. — 1999. — Vol. 82. — P. 92–94.
    19. Hart R.G., Easton J.D. Hemorrhagic infarcts // Stroke. — 1986. — Vol. 17. — P. 586-589.
    20. Hebbrecht G., Maenhaut W., De Reuck J. Comparison of trace element alterations and water content in haemorrhagic and non-haemorrhagic cere­bral infarcts // Cerebrovasc. Dis. — 1994. — Vol. 4. — P. 412–416.
    21. Horowitz S.H., Zito J.L., Donnarumma R. et al. Clinical-radiographic correlations within the first five hours of cerebral infarction // Acta.Neurol. Scand. — 1992. — Vol. 86. — P.207—214.
    22. IMS Study Investigators. Hemorrhage in the Interventional Manage­ment of Stroke study // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 847— 851.
    23. Infeld B., Davis S.M., Donnan GA., et al. Streptokinase increases lux­ury perfusion after stroke // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 1524–1529.
    24. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke. The NINDS t-PA Stroke Study Group // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 2109–2118.
    25. Jaillard A., Cornu C., Durieux A. et al. Hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. The MAST-E study. MAST-E Group // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 1326–1332.
    26. Kerenyi L., Kardos L., Sza'sz J., et al. Factors influencing hemor­rhagic transformation in ischemic stroke: a clinicopathological com­parison // Europ. J. Neurol. — 2006. — Vol. 37. — — P. 1251–1255.
    27. Khatri P., Lawrence R., Broderick J.P. Intracra­nial hemorrhage associated with revascularization therapies // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 431-440.
    28. Kidwell C.S., Chalela J.A., Saver J.L. et al. Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage // JAMA. — 2004. — Vol. 292. — P.1823—1830.
    29. Kidwell C.S., Saver J.L., Carneado J. et al. Predictors of hemorrhagic transformation in patients receiving intra-arterial thrombolysis // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 717–724.
    30. Larrue V., Von Kummer R., del Zoppo G., Bluhmki E. Hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. Potential contributing factors in the European Cooperative Acute Stroke Study // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 957–960.
    31. Larrue V., Von Kummer R., Muller A., Bluhmki E. Risk factors for se­vere hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator. A secondary analysis of the European-Australasian Acute Stroke Study (ECASS II) // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 438–441.
    32. Levy D.E, Brott T.G., Haley E.C. et al. Factors related to intracranial hema­toma formation in patients receiving tissue-type plasminogen activa­tor for acute ischemic stroke // Stroke. — 1994. — Vol. 25. — P. 291–297.
    33. Lindsberg P.J., Soinne L., Roine R.O. et al. Communitybased thrombolytic therapy of acute ischemic stroke in Helsinki // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 1443–1449.
    34. Molina C.A., Alvarez-Sabin J., Montaner J. et al. Thrombolysis-related hemorrhagic infarction: a marker of early reperfusion, reduced infarct size, and improved outcome in patients with proximal middle cerebral artery occlu­sion // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 1551–1556.
    35. Molina C.A., Montaner J., Abilleira S. et al. Timing of spontaneous re­canalization and risk of hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 1079–1084.
    36. Pessin M.S., Del Zoppo G.J., Estol C.J. Thrombolytic agents in the treat­ment of stroke // Clin. Neuropharmacol. — 1990. — Vol. 13. — P. 271–289.
    37. Pessin M.S., Teal P.A., Caplan L.R. Hemorrhagic infarction: guilt by association?// Am. J. Neuroradiol. — 1991. — Vol. 12. — P.1123—1126.
    38. Rha J., Saver J.L. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 967-973.
    39. Rother J., Rosso S. et al. Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemor­rhage after thrombolysis for acute stroke // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 2463-2466.
    40. Sloan M.A., Price T.R., Petito C.K. et al. Clinical features and pathogenesis of intracerebral hemorrhage after rt-PA and heparin therapy for acute myocardial infarction: the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) II pilot and randomized clinical combined experience // Neurology.- 1995. — Vol. 45. — P. 649–658.
    41. Suarez J.I., Sunshine J.L., Tarr R. et al. Predictors of clinical improve­ment, angiographic recanalization, and intracranial hemorrhage after intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 2094 —2100.
    42. Tanne D., Kasner S.E., Demchuk A.M. et al. Markers of increased risk of intracerebral hemorrhage after intravenous recombinant tissue plasmino­gen activator therapy for acute ischemic stroke in clinical practice: the multi­center rt-PA stroke survey // Circulation. — 2002. — Vol. 105. — P. 1679 —1685.
    43. Toni D., Fiorelli M., Bastianello S. et al. Hemorrhagic transformation of brain infarct: predictability in the first 5 hours from stroke onset and influ­ence on clinical outcome // Neurology. — 1996. — Vol. 46. — P.341—345.
    44. Trouillas P., Von Kummer R. Classification and pathogenesis of cere­bral hemorrhages after thrombolysis in ischemic stroke // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 556–561.
    45. Von Kummer R., Hacke W. Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen activator and heparin in acute middle cerebral artery stroke // Stroke. — 1992. — Vol. 23. — P.646—652.
    46. Wardlaw J.M., Dennis M.S., Lindley R.I., Warlow C.P. et al. Does early reperfusion of a cerebral infarct influence cerebral infarct swelling in the acute stage or the final clinical outcome? // Cerebrovasc. Dis. — 1993. — Vol. 3. — P. 86–93.
    47. Wolpert S., Bruckmann H., Greenlee R. Wechsler L., Pessin M., del Zoppo G.and the rt-PA. Acute Stroke Study Group. Neuroradiologic evalua­tion of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator // AJNR. — 1993. — Vol. 14. — P. 3–13.

    Батищева Елена Ивановна Областная клиническая больница имени Святителя Иоасафа Ул. Некрасова 8/9 308006, Белгород Кузнецов Алексей Николаевич Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Н.Первомайская ул., 70

    105203, Москва

    www.pirogov-center.ru

    Типы геморрагической трансформации инфаркта головного мозга

    Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга представляет собой часть области инфаркта, пропитанную компонентами крови, преимущественно эритроцитами.Геморрагическая трансформация является частым и, как правило, бессимптомным событием, которое развивается вслед за инфарктом головного мозга и определяется по данным рутинной компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Точное установление частоты случаев развития затруднено вследствие различий методов нейровизуализации, а также во времени проведения оценки с момента развития инсульта.Термины геморрагическая трансформация и геморрагический инфаркт головного мозга в настоящее время часто отождествляются.По данным нейровизуализации и согласно критриям ECASS-II (European Australasian Cooperative Acute Stroke Study Group) геморрагическая трансформация подразделяется на 4 типа:1) маленькие петехии вдоль границы инфаркта - геморрагический инфаркт 1 типа (ГИ-1);2) более расплывчатые сливные петехии в ишемической зоне без масс-эффекта - геморрагический инфаркт 2 типа (ГИ-2);3) гематома, занимающая менее 30% зоны инфаркта с небольшим масс-эффектом паренхимальная гематома 1 типа (ПГ-1);4) плотная гематома, занимающая более 30% зоны инфаркта с существенным масс-эффектом, либо любое геморрагическое повреждение вне зоны инфаркта - паренхимальная гематома 2 типа (ПГ-2). Любая геморрагическая трансформация расценивается по клиническому течению как бессимптомная или симптомная.

    Геморрагическая трансформация расценивается как симптомная, если ухудшение в состоянии пациента совпадает с появлением крови в зоне ишемии при повторной нейровизуализации головного мозга или последующей аутопсии. При равной исходной тяжести инфарктов головного мозга, развитие геморрагической трансформации в случае ее асимптомного характера улучшает ранний клинический исход заболевания, в случае симптомного течения – ухудшает исход.

    ovruchev.ru

    Ишемический инсульт и геморрагическая трансформация. Часть 2

    Специалистам / Практика / Практика (статья)

    ИнсультГеморрагическая трансформация ишемического инфаркта представляет собой область инфаркта головного мозга, пропитанную компонентами крови, преимущественно эритроцитами. Нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера вследствие ишемии эндотелия капилляров приводит к выходу компонентов крови за пределы сосудов. Геморрагическая трансформация входит в структуру естественного течения некоторых форм ишемического инфаркта, особенно церебральной эмболии, но она может быть ускорена или усилена терапевтическими вмешательствами, которые применяются в острой фазе ишемического инсульта. 

    ПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО СМОТРЕТЬ ЗДЕСЬ: Ишемический инсульт и геморрагическая трансформация. Часть 1

    АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

    Антиагреганты

    У пациентов, которым не проводилось лечение альтеплазой, применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в пределах 48 ч после развития инсульта безопасно, эффективно в отношении профилактики развития повторного инсульта на ранних этапах и связано с улучшением функционального исхода. У пациентов, получающих тромболитическую терапию, предшествующий прием АСК был связан с незначительным повышением частоты развития геморрагической трансформации в испытании по изучению интраартериального тромболизиса проурокиназой. У пациентов, которым внутривенно вводили альтеплазу, напротив, предшествующий прием антиагрегантов (главным образом АСК) не был связан с повышением частоты развития кВМК по результатам исследования NINDS rt-PA и серий случаев, представленных Bravo et al.. Однако Uyttenboogaart et al. зарегистрировали статистически значимое повышение частоты развития кВМК, как и по результатам проведенного Whiteley et al. метаанализа, согласно которому предшествующее использование антиагрегантов было связано с удвоением риска развития ВМК. Несмотря на возрастание частоты развития кВМК, у пациентов, получавших предварительно антиагреганты, были более благоприятные исходы после проведения внутривенного тромболизиса альтеплазой, чем у тех, кто не получал антиагреганты; эти результаты стали основой рекомендаций, согласно которым антиагрегантная терапия при исходной оценке не должна рассматриваться как противопоказание к внутривенному введению альтеплазы у пациентов с острым ишемическим инсультом. Предшествующий прием антиагрегантов может способствовать улучшению показателей артериальной реканализации — ключевой фактор, которым обусловлена польза альтеплазы, и который находится в хрупком равновесии с возможной ролью в стимуляции развития ГТ.

    Данные указывают на то, что сочетанный прием АСК и клопидогрела до момента появления симптоматики инсульта повышает риск развития кВМК после внутривенного введения альтеплазы. Согласно данным реестра SITS-ISTR (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register — Международный реестр тромболизиса при инсульте, созданный на базе исследования безопасного внедрения тромболизиса при инсульте) повышена частота развития кВМК (13,4%) при сочетанном приеме АСК и клопидогрела по сравнению с приемом любого из этих препаратов в монотерапии, а отношение шансов составляет 3,2 для кВМК при сочетанном приеме АСК и клопидогрела на момент исходной оценки. Cucchiara et al. при изучении когорты пациентов в исследовании SAINT (Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment — Испытание по изучению безопасности и эффективности применения NXY-059 для лечения пациентов с острым инсультом) также определили двойную антиагрегантную терапию АСК и клопидогрелом как фактор риска развития кВМК, при этом показатель кВМК составил 20,6%. Хотя наблюдаемое повышение частоты развития кВМК при проведении сочетанной антиагрегантной терапии не приводило к более неблагоприятным исходам, эти результаты призывают к осторожности при внутривенном введении альтеплазы в таких условиях, а также этот фактор следует учитывать при принятии решения в отношении лечения, особенно при наличии других состояний (пожилой возраст, артериальная гипертензия и тяжелый инсульт), которые, как известно, повышают риск развития ВМК после введения альтеплазы.

    Полученные данные не изменяют установленное противопоказание к применению антиагрегантов в течение 24 ч после проведения тромболизиса, поскольку использование антитромботиков статистически значимо повышает частоту развития кВМК после введения альтеплазы. Такая точка зрения была подтверждена в рандомизированном исследовании ARTIS (Antiplatelet therapy in combination with Rt-PA Thrombolysis in Ischemic Stroke — Испытание по применению антиагрегантной терапии в сочетании с тромболизисом рекомбинантным тканевым активатором плазминогена при ишемическом инсульте), в котором изучали, может ли внутривенное введение АСК на ранних этапах после применения альтеплазы (300 мг АСК в пределах 90 мин после начала внутривенного введения альтеплазы) улучшить исходы, вероятно, во избежание повторной окклюзии (которая развивается преимущественно вследствие активации тромбоцитов). Испытание было остановлено досрочно из-за большого количества кВМК (4,3%) в группе альтеплаза+АСК по сравнению с таковым в группе альтеплаза+плацебо (1,6%). При этом различий в частоте благоприятных исходов при оценке через 3 мес в обеих группах не отмечено (54 и 57,2% соответственно).

    У пациентов с инсультом также оценивали применение других антиагрегантов. В исследовании AbESTT (Abciximab in Emergency Treatment of Stroke Trial — Исследование по применению абциксимаба при неотложном лечении инсульта) изучали сравнительное применение внутривенного ингибитора гликопротеина Ilb/IIIa (GPIIb/IIIa) абциксимаба в течение 5 ч после развития инсульта и плацебо. При оценке через 3 мес пользы от применения абциксимаба не выявлено и его прием ассоциировался со статистически значимым повышением частоты развития кВМК (5,5% в группе абциксимаба по сравнению с 0,5% в группе плацебо) в течение 5 дней после набора в исследование, что привело к досрочному прекращению исследования. В исследовании, проведенном Torgano et al., изучали сравнительное применение другого ингибитора GPIIb/IIIa — тирофибана и АСК в течение 3 дней у небольшой когорты пациентов (n=150) с острым ишемическим инсультом, получивших лечение на протяжении 6 ч после развития симптоматики. Улучшение неврологических функций при оценке через 72 ч и количество баллов 0-1 по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) при оценке через 3 мес наблюдались примерно с одинаковой частотой в обеих группах, при этом кВМК развилось у 1% пациентов в группе тирофибана и у 4% пациентов, получавших АСК, что указывает на достаточный профиль безопасности тирофибана. С точки зрения возможного усиления пользы при проведении тромболизиса было изучено сочетанное применение ингибитора GPIIb/IIIa эптифибатида и альтеплазы в исследовании CLEAR (Combined approach to Lysis utilizing Eptifibatide And Rt-PA in acute ischemic stroke — Испытание по изучению комбинированного подхода к лизису с использованием эптифибатида и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена при остром ишемическом инсульте) — исследовании по изучению безопасности применения, которое проводилось с повышением дозы. Его результаты показали, что сочетанное применение альтеплазы и эптифибатида было безопасным по сравнению с введением альтеплазы в стандартной дозе, поскольку кВМК развилось только у 1 (1,4%) из 69 пациентов группы сочетанного применения и у 2 (8,0%) из 25 группы альтеплазы (р=0,17). Эти препараты еще находятся на этапе исследования, но не существует данных в пользу применения ингибиторов GPIIb/IIIa в острой фазе ишемического инсульта.

    Применение других антиагрегантов, в том числе тиенопиридинов прасугрела и тикагрелора, было исследовано у пациентов с острыми коронарными синдромами, и проведено сравнение с приемом клопидиогрела. Прием прасугрела был связан с повышением частоты развития значительных кровотечений по сравнению с показателем при использовании клопидогрела, но частота кВМК была невысокой (0,3%) в обеих группах лечения. При проведении исследования с таким же дизайном прием тикагрелора был связан с повышением частоты кВМК, в том числе развитием фатальных ВМК, по сравнению с таковым при использовании клопидогрела. Хотя количество случаев внутримозговых кровотечений было незначительным по результатам обоих исследований, эти данные поднимают вопросы о безопасности применения данных препаратов у пациентов с цереброваскулярной болезнью.

    Антикоагулянты

    По данным метаанализа испытаний по оценке эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии при остром кардиоэмболическом инсульте применение пероральных антикоагулянтов статистически значимо повышало риск развития кВМК, тогда как показатели смертности и инвалидизации были сходными с таковыми у лиц, получавших другое антитромботическое лечение. Поскольку применение пероральных антикоагулянтов связано с повышенным риском развития кВМК, особенно при наличии обширных инфарктов, включение пероральных коагулянтов в терапию после выявления инфаркта головного мозга следует на несколько дней отложить в надежде на то, что это будет способствовать стабилизации проницаемости ГЭБ и снижению риска развития геморрагической трансформации в отдаленный период.

    Данные в отношении применения гепарина ограничены в силу невысокой частоты его использования при остром ишемическом инсульте в дозах, необходимых для достижения полной антикоагуляции. Однако данные, полученные в ходе проведения Международного исследования инсульта (International Stroke Trial — IST), в котором гепарин вводили подкожно в монотерапии (5000 или 12 500 ME 2 раза в сутки) либо в сочетании с АСК в течение 14 дней (лечение начинали в пределах 48 ч после развития симптоматики), указывают на наличие статистически значимой связи между кВМК и тяжестью инсульта, дозой гепарина, а также коротким промежутком времени между развитием инсульта и началом лечения. Последний пункт может указывать на то, что раннее начало проведения антикоагуляции гепарином после острого ишемического инсульта, возможно, до того, как развивается спонтанная геморрагическая трансформация, может обусловить особо высокий риск клинической выраженности этого процесса, поскольку ГТ может развиться на фоне установленного антико агуляционного эффекта.

    Что касается пациентов, которым внутривенно вводили альтеплазу, то Prabhakaran et al. сравнили риск развития кВМК у пациентов, которым проводили и не проводили пероральную антикоагуляционную терапию на момент развития инсульта. Авторы сообщили, что в группе, принимавшей пероральные антикоагулянты, был в 10 раз выше риск развития кВМК на фоне внутривенного или интраартериального введения альтеплазы, а также проведения механической эмболэктомии. У всех пациентов международное нормализованное отношение (МНО) было ниже 1,7 (медиана МНО 1,04, диапазон 0,82-1,61) в соответствии с современными руководствами, что поднимает проблему безопасности внутривенного введения альтеплазы у пациентов, получающих антикоагулянты на момент развития инсульта. Это наблюдение может быть связано с повышенным показателем реканализации после внутривенного введения альтеплазы под влиянием варфарина, что в результате приводит к повышению частоты развития ГТ.

    В области исследования применения механической эмболэктомии post hoc анализ исследований MERCI и Multi MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia trial — Испытание по изучению механического удаления эмболов при церебральной ишемии) показал, что кВМК развилось у 8,5% пациентов с МНО выше 1,7 по сравнению с 8,6% у пациентов, показатель МНО у которых был ниже или равен 1,7, что указывает на то, что интенсивность антикоагуляции не влияет на риск развития кВМК. De Marchis et al. подтвердили наблюдение в отношении того, что предшествующее применение пероральных антикоагулянтов статистически значимо не повышает риск развития кВМК и не ухудшает прогноз по данным ретроспективного исследования серии последовательных случаев инсульта, когда пациентам проводили интраартериальное лечение, в том числе тромболизис и/или механическую тромбэктомию.

    Новый ряд антикоагулянтов — прямой ингибитор тромбина дабигатран и ингибиторы фактора Ха ривароксабан и апиксабан — представляют собой эффективную и безопасную альтернативу варфарину при использовании с целью профилактики инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Обсуждение присущих им рисков развития внутричерепных кровотечений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий лежит за рамками этого обзора, и необходимо получить больше данных о безопасности их применения при лечении острого инсульта у людей при помощи тромболитических средств. Данные экспериментальных исследований указывают на то, что предшествующий прием дабигатрана у мышей с острым ишемическим инсультом безопасен даже в случаях последующего внутривенного введения альтеплазы, но необходимо проведение дальнейших исследований с участием людей, прежде чем будут сделаны выводы о безопасности применения этих новых антикоагулянтов в других условиях, помимо профилактики инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

    РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ОККЛЮЗИРОВАННЫХ АРТЕРИЙ

    Хотя данные различных исследований, в которых применялись вариабельные стратегии реканализации, согласуются не полностью, наличие общей связи между показателями реканализации и риском развития геморрагической трансфузии было зарегистрировано в исследованиях по тромболизису при остром ишемическом инсульте, основанных на применении ангиографии. Полученные данные также указывают на то, что множество дополнительных факторов может оказывать влияние на связь между реканализацией и ГТ.

    Временный промежуток между развитием инсульта и началом тромболитической терапии

    В исследовании по изучению при помощи ангиографии внутривенного тромболизиса препаратом дутеплаза сообщалось о статистически значимо более высокой частоте развития геморрагической трансформации у пациентов, поздно получивших лечение в рамках 8-часового терапевтического окна (6-8 ч после развития симптоматики) по сравнению с более ранним лечением (0-6 ч после развития симптоматики). Это наблюдение коррелирует с результатами, полученными при изучении экспериментальной модели, согласно которой позднее введение альтеплазы (6 ч после экспериментальной окклюзии артерии) было связано с более тяжелым повреждением микроваскулярного барьера, что приводило к развитию более выраженной геморрагической трансформации. Однако в дальнейшем объединение данных, полученных в ходе проведения ряда испытаний по изучению внутривенного тромболизиса при остром ишемическом инсульте, не подтвердило тот факт, что поздний тромболизис связан с повышенным риском развития ГТ, указывая на то, что само по себе время начала лечения не является фактором риска развития геморрагической трансформации, этот процесс может в большей степени зависеть от временного показателя реканализации.

    Время до наступления реканализации

    Время до наступления реканализации может быть более информативным предиктором риска развития кВМК и исходов, чем фактическое время начала лечения. Molina et al. сообщили о том, что подтвержденная результатами транскраниальной допплерографии ранняя (6 ч) приводила к повышению частоты развития кВМК. Кроме того, Molina et al. обнаружили, что выявление геморрагического инфаркта после ранней реканализации (6 ч) была связана с повышенной частотой развития паренхимальных кровоизлияний и более неблагоприятным прогнозом по сравнению с такими же показателями у животных, у которых реканализация была достигнута на ранних этапах (6 ч) была связана с более высоким риском развития паренхимального кровоизлияния, чем у пациентов с ранее достигнутой реканализацией (

    medqueen.com

    Геморрагическая трансформация при кардиоэмболическом инсульте

    УДК 616.831-005.1

    Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 1

    Л. М. Тибекина, Ю. А. Щербук

    ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ПРИ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

    Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляет собой актуальнейшую медико-социальной проблему во всех экономически развитых странах мира на протяжении последних десятилетий. Церебральный инсульт сопровождается высокой летальностью, инвалидизацией и социальной дезадаптацией [1-3]. Он считается третьей по частоте причиной смерти в развитых западных странах, а в Российской Федерации по этому показателю занимает второе место, уступая сердечно-сосудистым заболеваниям [2; 4; 5]. Из числа выживших после инсульта только 8% возвращаются к прежней работе, что подтверждает лидирующее положение цереброваскулярных заболеваний в структуре причин инвалидности. По данным общероссийской статистики в России ежегодно мозговые инсульты развиваются более чем у 500 тыс. человек, а летальный исход в течение острого периода наступает у 27-35% [1; 3; 5]. Только в Петербурге ежедневно инсультом заболевает от 50 до 80 человек и ежегодно регистрируется около 25 тыс. новых случаев инсульта [3].

    С 2007 г. в соответствии с постановлениями Правительства РФ в нашей стране начата реализация мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с ОНМК. Приказом МЗ и СР РФ № 398н от 06.07.2009 г. утвержден порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК [6]. В период проводимых мероприятий специализированные неврологические отделения были оснащены современным высокотехнологичным диагностическим оборудованием, а врачи получили возможность осваивать новые эффективные диагностические и лечебные технологии. Благодаря этому появилась возможность практически всем больным с ОНМК в самые ранние сроки проводить нейровизуализацию с целью уточнения характера церебро-васкулярной патологии и исключения других заболеваний головного мозга. Однако на стационарном этапе одна из серьезных проблем, с которой приходится встречаться врачам, — это геморрагическая трансформация ишемического инсульта (ГТИИ), которая может усугублять течение заболевания и требовать изменения тактики ведения больного. Актуальность проблемы повышается и в связи с активным использованием в последнее время высокотехнологичных медикаментозных и хирургических методов реперфузионной терапии (ТЛТ, баллонная ангиопластика и стентирование артерий, тромбоэмболоэкстракция и др.) [7]. Частоту спонтанных геморрагических трансформаций (пропитывание зоны ишемии кровью или образование интраинфарктной гематомы) без специальных исследований сложно определить, так как они могут протекать без клинического утяжеления состояния больного. При этом нейровизуальный спектр ГТ довольно широкий — от небольших петехий до обширных гематом. По имеющимся данным постишемические симптомные кровоизлияния составляют 0-20,8%, асим-

    Тибекина Людмила Михайловна — д-р мед. наук, профессор, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: [email protected]

    Щербук Юрий Александрович — д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАМН, Санкт-Петербургский государственный университет

    © Л. М. Тибекина, Ю. А. Щербук, 2013

    птомные — 2,9-36,8% [8]. Симптомные кровоизлияния часто приводят к неблагоприятному исходу, показатель летальности при них колеблется от 45 до 83%. Существует мнение, что разница между вторичными симптомными и асимптомными кровоизлияниями связана в большей степени с объемом кровоизлияния, чем с различиями в патогенезе [9]. По данным КТ интраишемическое кровоизлияние сопровождает инфаркт в 43-50% случаев, а по результатам МРТ при кардиоэмболическом инсульте в каротид-ном бассейне ГТ обнаруживаются у 70% больных [9]. По данным нейроренгенологиче-ских методов исследования и аутопсий, ГТ инфарктов мозга выявляется в первые часы в 38-70% случаев [8]. Как показывает практика, инсульт, сопровождающийся вторичным интраишемическим кровоизлиянием, достаточно труден для диагностики и лечения, а современные направления терапии ишемического инсульта (ИИ) недостаточно отражают подходы к лечению таких больных. Для своевременной диагностики и адекватной лечебной тактики необходимо изучение и понимание патогенетических звеньев развития такой клинической ситуации, а также выявление факторов, способствующих развитию ГТИИ, что поможет оптимизировать диагностические и терапевтические мероприятия при ИИ. В связи с этим цель исследования — изучение факторов риска развития ГТ у больных с ИИ (время госпитализации, объем очага, подтип инсульта, наличие соматической, в частности кардиальной патологии, компенсаторные возможности сосудистой системы мозга и состояние Виллизиева круга, системы гемостаза).

    Материал и методы исследования. Исследования проведены у 586 пациентов, поступивших в СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе по экстренным показаниям. В соответствии с алгоритмом обследования больного, предусмотренного приказом МЗ и СР РФ № 389н, всем больным проводилось комплексное обследование, включающее ней-ровизуализцию (СКТ или при необходимости МРТ в разных режимах — Т1, Т2, FLAIR, 3DTOF и др.), ультразвуковое экстра- и транскраниальное дуплексное сканирование, ЭКГ и/или Эхо-КГ, клинические и биохимические лабораторные исследования. Тяжесть инсульта оценивалась с использованием шкал Глазго и NIHSS. У 52 пациентов с ишемическим инсультом была выявлена геморрагическая трансформация, вид которой определялся с использованием критериев ECASS-II, симптомный характер ГТ диагностировался на основании критериев ECASS-III.

    Результаты и их обсуждение. Выявлено, что среди поступивших по неотложным показаниям больных с ОНМК за 6 месяцев преобладали женщины (60,6%); мужчины составили 39,4% от числа госпитализированных. При этом в возрасте 20-30 лет среди поступивших было больше женщин (в 2,6 раза по сравнению с мужчинами), в группе 30-40-летних пациентов резко возрастало число лиц мужского пола (в 5 раз больше по сравнению с женщинами); в 40-50-летнем возрасте мужчин поступило в 2,1 раза больше, а в 50-60 и 60-70-летнем возрасте в 1,7 и 1,2 раза соответственно больше, чем женщин. В 70-80-летнем возрасте вновь увеличилось поступление женщин (в 1,2 раза больше, чем мужчин), а после 80 лет это соотношение было уже в 4,8 раза выше. При этом было госпитализировано 36% лиц мужского пола и 19,5% женского (от числа поступивших женщин) в возрасте до 60 лет, что свидетельствует об «омоложении» инсульта главным образом за счет мужской части населения. Причиной подобного роста, и особенно «омоложения», можно считать неблагоприятное воздействие экологических и профессиональных факторов, стрессы, чрезмерное употребление алкоголя, курение, несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность и др. Демографические проблемы, низкая средняя продолжительность

    жизни в России, особенно мужчин, вопросы биологической и социально-психологической адаптации к экстремальным условиям указывают на выраженный гендерный дисбаланс с повышенным риском смертности у лиц мужского пола.

    Среди поступивших больных в значительной мере преобладали пациенты с ише-мическим характером инсульта.

    % 80п

    60 50 40 30

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    ■ Ишемический инсульт

    0 Геморрагический инсульт

    0ТИА

    Структура ОНМК у поступивших больных

    При этом в период до 3 ч от начала заболевания поступили 29,3%, а в период от 3 ч до 6 ч — 30,8%, т. е. большая часть пациентов поступала в период «терапевтического окна».

    Анализ клинической ситуации позволил по усугублению состояния больных после госпитализации выявить у 52 пациентов с ИИ (13,3%) геморрагическую трансформацию, которая чаще развивалась на 2-4-е сутки от начала заболевания и была подтверждена методами нейровизуализации. Результаты исследований пациентов с ГТИИ (24 мужчин и 28 женщин, средний возраст — 67±11) сопоставлялись с результатами группы сравнения, в которую вошли 34 больных с ИИ (20 мужчин и 14 женщин, средний возраст — 67±10), без ГТ.

    Доказательства отсроченности необратимых изменений в мозговой ткани при ОНМК заставляют относиться к инсульту как к неотложному состоянию, требующему патогенетически обоснованной медицинской помощи в первые часы с момента его развития, в период так называемого «терапевтического окна» [10].

    Учитывая патофизиологические и патобиохимические процессы, ассоциирующиеся с ИИ, анализировалось время поступления больных в стационар от момента заболевания. В таблице 1 представлены данные по срокам госпитализации больных с ОНМК в стационар.

    Большая часть больных с ИИ, особенно осложнившимся в дальнейшем ГТ, поступала в стационар в первые 6 ч, когда формирование значительной части инфаркта уже произошло. «Доформирование» очага повреждения продолжается в течение последующих 48-72 ч и более, что зависит от сроков восстановления системной гемодинамики, степени сопутствующего отека мозга и других патогенетических факторов [8; 11]. Несмотря на достоверно больший процент поступления больных с ГТИИ в первые 6 ч (в среднем через 3 ч), т. е. в период «терапевтического окна» и быстро начатое

    традиционное лечение ИИ, геморрагическая трансформация инфаркта у них все-таки имела место. Оценка состояния больных по шкале Глазго подтвердила более тяжелое состояние пациентов с ОНМК, осложнившимся ГТИИ (табл. 2).

    Таблица 1. Поступление больных с ОНМК в стационар в зависимости от времени начала инсульта

    Показатель Группа сравнения, % (п = 34) Группа с ГТИИ (основная), % (п = 52)

    Поступившие в первые 6 ч 41,2 (п = 14) 76,9 (п = 40)*

    Поступившие в промежутке от 6 до 24 ч 38,2 (п = 13) 7,7 (п = 4)*

    Поступившие спустя 24 ч 20,6 (п = 7) 15,4 (п = 8)

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    Примечание. * Достоверность различий между группами прир < 0,001.

    Таблица 2. Оценка состояния больных по шкале Глазго

    Показатель Группа сравнения (п = 34) Группа с ГТИИ (п = 52)

    Баллы 13±1 10±1*

    Примечание. * Достоверность различий между группами прир < 0,001.

    В соответствии со шкалой Глазго тяжесть состояния у пациентов группы с ГТИИ оценивалась как сопорозное состояние. Причем у этой группы анамнестически прослеживался несколько больший процент повторных инсультов, чем в группе сравнения (23% против 17,6% в группе без ГТИИ).

    При оценке соматического статуса больных обращало на себя внимание прежде всего нарушение функции сердечно-сосудистой системы (табл. 3).

    Таблица 3. Сравнительная характеристика групп больных по наличию сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы

    Критерии Группа сравнения (п = 34) Группа с ГТИИ (п = 52)

    САД, мм рт. ст 159±31 160±28

    ДАД, мм рт. ст. 91±14 92±11

    Нарушение сердечного ритма, из них, %: 53,1 (п = 18) 78,8 (п = 41)

    брадикардия, % 26,5 (п = 9) * 11,5 (п = 6)

    тахикардия, % 14,7 (п = 5) 9,6 (п = 5)

    Мерцательная аритмия, % 8,8 (п = 3) 26,9 (п = 14) **

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    Синусовый ритм, % 47,1 (п = 16) * 21,2 (п = 11)

    Примечания: * Достоверность различий показателей между группами прир < 0,05; ** Достоверность различий показателей между группами при р < 0,001

    Представленные в таблице 3 данные указывают на значительно большее число больных с нарушением сердечного ритма в группе с ГТИИ, причем достоверно чаще встречались больные с фибрилляцией предсердий и мерцательной аритмией. В настоя-

    щее время описано более 20 заболеваний сердца с «эмболической активностью». Спектр кардиальной патологии, ассоциированной с риском церебральной и системной эмболией, разнообразен как по нозологической принадлежности, так и по месту формирования, а также по составу эмбологенного субстрата. В соответствии с классификацией, основанной на топической гетерогенности эмбологенеза, выделяют три основных типа кардиоэмболических источников: патология камер сердца, патология клапанов сердца и парадоксальная кардиоэмболия [12]. Заболевания клапанов сердца обусловливают развитие кардиоэмболического инсульта примерно в 10-35% случаев [13]. Редко возникающая парадоксальная кардиальная эмболия возможна в результате право-левого шунтирования вследствие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, а также при наличии эмболов в венозной системе. Наиболее частой причиной кардио-эмболических инсультов выступают фибрилляции предсердий (повышают вероятность возникновения инсульта в 5-6 раз), мерцательная аритмия, постинфарктный кардиосклероз, ревматические пороки, а также пролапс митрального клапана с миксомотоз-ной дегенерацией створок и протезированные клапаны сердца. Однако у одного больного может быть сочетание нескольких эмболических источников, что, безусловно, увеличивает риск кардиоцеребральной эмболии и делает крайне актуальным вопрос ее профилактики [13]. После широкого внедрения в клиническую практику эхокардиогра-фии значительно расширились диагностические возможности кардионеврологии [14]. Трансэзофагеальная эхокардиография позволила обнаружить потенциальные источники кардиоэмболии у 40-50% больных с ишемическим инсультом [15].

    При рассмотрении патогенетических механизмов кардиоэмболического инсульта (КЭИ) следует учитывать, что при эмболии мозговых сосудов наряду с фактором обтурации сосуда эмболом имеют место распространенные иннервационные нарушения, обусловленные внезапным механическим раздражением рецепторов сосудистой стенки эмболом. Они выражаются спазмом сосудов с последующим паралитическим расширением их; при этом иногда происходит фрагментация эмбола и перемещение его в дистальные отделы сосуда или его мелкие ветви. Наличие сосудистого стаза и перемещение крови в участки мозга, подвергшиеся предшествующей ишемии, приводит нередко к развитию мелкоточечных кровоизлияний в ишемизированную ткань, что и обусловливает в ряде случаев образование геморрагических инфарктов мозга. Возобновление мозгового кровотока в зоне ишемии за счет реканализации или включения коллатералей позже чем через 2 мин не приводит к его нормализации: стадия постишемической гиперемии сменяется стадией постишемической гипоперфузии [16]. Таким образом, восстановление мозгового кровотока сопровождается неполной реперфузией, и этот феномен получил название «невосстановленный кровоток» [17]. Его основные механизмы — повышение вязкости и внутрисосудистой свертываемости крови, развитие микроваскулярных окклюзий за счет сдавления капилляров отечными астроцитами, повышение внутричерепного давления, формирование отечности эндотелия и образование эндотелиальных микроворсин, а также постишемическая гипотензия. Кроме того, в постишемическом периоде реактивность сосудов малого и среднего калибра резко снижается к гиперкапнии, а ауторегуляция, связанная с мио-генными, метаболическими, нейрогенными и гуморальными механизмами, нарушается. Тем не менее имеются данные о том, что артериальная реканализация — не обязательное условие для возникновения ГТ и во многих случаях эмболии мозговых сосудов возникает белый инфаркт мозга [9].

    Экспериментально доказано, что терапевтическая реперфузия в течение 48 ч после окклюзии сосуда может уменьшать размер зоны повреждения [17]. При позднем начале терапевтической реперфузии имеется опасность дополнительного реперфузи-онного повреждения нервной ткани.

    Исход кардиогенной эмболии определяется рядом факторов: величиной эмбола и диаметром закупоренного сосуда, активностью фибринолитической системы крови и интенсивностью включения коллатерального кровообращения, тромбообразовани-ем в области проксимального отдела пораженной артерии. Если защитные механизмы не могут компенсировать эмболию церебральной артерии, развивается локальная ишемия, которая может привести к инфаркту мозга [12]. Следует учитывать, что нарушения сердечного ритма в условиях измененной ауторегуляции мозгового кровотока негативно влияют на репаративные процессы в зоне церебральной ишемии. Даже умеренное транзиторное кардиогенное падение АД дополнительно ухудшает кровоснабжение периинфарктной области. Частая суправентрикулярная экстрасистолия может вызвать снижение мозгового кровотока на 7%, желудочковая экстрасистолия — на 12%, а желудочковая пароксизмальная тахикардия — на 40-75%. Продолжительные суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии приводят к значительному снижению ударного объема левого желудочка с последующим ухудшением церебральной гемодинамики [18].

    Наличие кардиальной патологии, главным образом фибрилляций предсердий, мерцательной аритмии, постинфарктного кардиосклероза, в сочетании с данными дополнительных клинико-инструментальных методов исследования (как правило, внезапное начало в дневное или вечернее время, кратковременная утрата сознания, заболевания сердца, поражение преимущественно в бассейне СМА, отсутствие грубого атеросклеротического поражения проксимального отдела сосуда и др.) позволили нам более чем в 60% случаев инсульт, осложнившийся ГТ, считать кардиоэмболическим.

    В настоящее время доминирующим считается эмболический механизм развития церебральной ишемии (кардиоэмболические — 22-39% и артерио-артериальные — 13%) [5].

    Результаты проведенных нами исследований относительно пораженного бассейна показали, что наиболее часто страдает бассейн левой СМА (табл. 4). Более частое попадание эмбола в сосуды левого полушария мозга связывают с тем обстоятельством, что левая сонная артерия отходит непосредственно от аорты. Эмболизация системы правой сонной артерии затруднена, так как она отходит не от самой аорты, а от безымянной артерии и к тому же под прямым углом, что создает менее благоприятные условия для заноса эмбола. Однако могут страдать и другие бассейны [12; 19; 20].

    Вследствие выраженного отека мозга у пациентов основной группы с ГТИИ значительно чаще отмечалось смещение срединных структур, чем в сравниваемой группе. Отек мозга развивается уже через несколько минут после формирования локальной ишемии вследствие повреждения клеточной мембраны и накопления воды в клетке (цитотоксический отек). Он обусловлен главным образом нарушением активного транспорта ионов натрия через мембрану клеток в связи с развивающимся дефицитом энергетических макроэргов из-за повреждения мембранных структур и дезорганизации внутриклеточного метаболизма. Цитотоксический отек достигает своего максимального развития в течение 1-го часа ишемии [21; 22]. После цитотоксического отека, спустя несколько часов (в среднем около 6 ч) развивается вазогенный отек мозга,

    Таблица 4. Сравнительная характеристика обследуемых групп больных по частоте поражения сосудистых бассейнов и смещения срединных структур

    Критерии Группа сравнения (п = 34) Группа с ГТИИ (п = 52)

    Бассейн ЛСМА, % 35,3 (п = 10) 55,7 (п = 24) *

    ПСМА, % 20,6 (п = 7) 28,9 (п = 15)

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    ВББ, % 44,1 (п = 15) * 15,4 (п = 8)

    Смещение срединных структур, % 5,9 (п = 2) 30,8 (п = 16)*

    Примечание. * Достоверность различий между группами прир < 0,05.

    связанный с усилением проницаемости гемато-энцефалитического барьера. Развитие вазогенного отека сопровождается увеличением объема мозга и повышением ВЧД. При этом увеличивается вхождение в интрацеллюлярное пространство белковых макромолекул, возможно увеличение внутрисосудистого объема крови из-за нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения и повышения осмоляльности плазмы. Своего максимального развития отек мозга достигает на 2-5 сутки, а затем с 7-8 суток при положительной динамике начинает регрессировать. Другой вид отека — интерстици-альный (гидростатический), как правило, обусловлен острой обструктивной гидроцефалией (ООГ) и при нейровизуализации выглядит как «перивентрикулярное свечение». ООГ может быть следствием осложненного массивного отека мозга, при котором происходит компрессия ликворопроводящих путей отечной мозговой тканью, или следствием кровоизлияния в результате закупорки их сгустками крови. В этом случае блокируется отток ликвора из полости черепа в спинальный сегмент ликворного пространства, что приводит к еще большему повышению ВЧД. При внутримозговом кровоизлиянии происходит либо разрыв измененного перфорирующего сосуда, либо геморрагическое пропитывание мозговой ткани. В развитии отека мозга имеет значение локализация и объем гематомы, которая со временем может увеличиваться в размерах. Механическая компрессия, а также выделение из очага кровоизлияния вазоконстрик-торных веществ ведут к формированию вокруг гематомы зоны вторичной ишемии и отека, что клинически проявляется дальнейшим нарастанием неврологической симптоматики. Выраженность отека мозга находится в прямой зависимости от размеров инфаркта мозга, поэтому он более значителен при обширных атеротромботических и кардиоэмболических инсультах и отсутствует или минимален при лакунарном инсульте. Вызванное отеком мозга повышение давления во внесосудистом пространстве и переполнение сосудов может приводить к геморрагической трансформации инфаркта и дислокации с вклинением структур головного мозга.

    Выяснено, что ишемия, гипоксия, метаболический ацидоз ткани, ацидемия, гипер-катехоламинемия ведут к очень быстрой активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [23; 24]. ПОЛ обусловливают конформационные изменения в мембранах клеток. Это может вести к нарушению реактивности расположенных в мембранах рецепторов и их способности связывать БАВ, что приводит к дизрегуляции клетки. Нарушение реактивности конформационно измененных рецепторов и их способности связывать фармакологические препараты может быть причиной неэффективности действия лечебных средств. В ишемизированной зоне нарушается реактивность моз-

    говых сосудов, что ведет к развитию вазопаралича, обусловленного главным образом ацидозом и воздействием эмбола при эмболическом инсульте.

    У 11 больных ГТИИ сопровождалась летальным исходом. Сопоставление двух подгрупп больных с благоприятным и летальным исходом выявило более тяжелое состояние больных после поздней ГТИИ (более 24 ч от начала ОНМК) с летальным исходом, что сопровождалось более выраженным отеком со смещением срединных структур, явлениями нарушений сердечного ритма и увеличения числа случаев тахикардии и уменьшения проявлений мерцательной аритмии в структуре сердечных дизритмий (табл. 5). Эти нарушения происходили на фоне разомкнутого Виллизиева круга, в большинстве случаев расширенной желудочковой системы мозга. Со смещением срединных структур головного мозга усугублялась тяжесть клинической симптоматики, обусловленная очаговым процессом, вегетативно-, эндокринно-обменными и метаболическими нарушениями.

    Таблица 5. Некоторые показатели клинико-инструментальных методов исследования у больных с разным исходом при ГТИИ

    Критерии Благоприятный исход (выписаны из стационара) (п = 41 ) Летальный исход (п = 11)

    до ГТИИ после ГТИИ до ГТИИ после ГТИИ

    Средний возраст 66,1±12 73,0±8

    Госпитализированные в течение первых 6 ч, % 70,5 (п = 29) 100 (п = 11)

    Шкала Глазго 10±2 баллов 9±2 баллов 10±1 баллов 8±1 баллов *

    Состояние Виллизиева круга, % Не замкнут — 81,8 Не замкнут — 100

    Желудочковая система мозга Расширение боковых, III желудочка в 82,5% случаев

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    Наличие гематомы, % - 56,1 (п = 23) - 54,5 (п = 6)

    Наличие геморрагического пропитывания, : - 44,1 (п = 18) - 45,5 (п = 5)

    Смещение срединных структур, % - 27,0 (п = 11) - 45,5 (п = 5)*

    Нарушение сердечного ритма, %: 78,1 (п = 32) 81,8 (п = 9)

    брадикардия, % 12,2 (п = 5) 9,0 (п = 1)

    тахикардия, % 4,9 (п = 2) 27,3 (п = 3) *

    Мерцательная аритмия, % 29,3 (п = 12) * 18,2 (п = 2)

    Синусовый ритм, % 22,1 (п = 9) 18,2 (п = 2)

    ИБС, АК, % 82,1 100,0

    Примечание. * Достоверность различий показателей между группами прир < 0,05.

    Виллизиев круг — наиболее значимая и постоянно действующая система анастомозов, обеспечивающая коллатеральное кровообращение в обоих полушариях мозга. Кроме того, существуют еще две системы анастомотических связей, не функционирующие в нормальных условиях, но приобретающие важное значение в условиях сосу-

    дистой патологии. Это связи внутренней сонной и позвоночной артерий с наружной сонной артерией и анастомозы трех мозговых артерий между собой на поверхности мозга. Экспериментально было доказано, что кровоизлияние в размягченную ткань возникает чаще и становится более выраженным, когда симптомная артерия остается закупоренной [9]. Кровоизлияние в этом случае возникает из расширенных и избыточно проницаемых коллатеральных артериол и посткапиллярных вен по периферии зоны инфаркта. Обращено внимание, что вторичное кровоизлияние не происходит, когда главные источники коллатерального потока (передняя мозговая артерия и задняя мозговая артерия) заблокированы одновременно с острой закупоркой средней мозговой артерии. Оно наиболее вероятно при сочетании стойкой закупорки сосуда и сохраненного коллатерального потока внутрь зоны ишемии, особенно если пациент пережил короткий период повышенного артериального давления. Влияние последнего из факторов риска может оказаться решающим в развитии ГТ при прочих равных условиях [19]. В связи с этим рассмотрение роли артериальной гипертензии в генезе церебральных ишемических нарушений заслуживает особого внимания, к тому же у подавляющего большинства обследуемых нами пациентов отмечалась артериальная гипертензия. Доказано, что повышенное АД тесно связано (независимо от возраста) со всеми видами инсульта, включая и ТИА, и представляет собой наиболее важный фактор риска развития ИИ по сравнению с другими факторами [19]. При повышении диастолического давления на каждые 7,5 мм рт. ст. риск развития инсульта почти удваивается. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что суточные колебания АД иногда так велики, что способны привести к церебральной ишемии на фоне высоких показателей АД. Чрезмерное снижение АД в ночное и вечернее время (так называемый вариант over-dipper) обнаруживается примерно у 22% больных с АГ [20].

    У обследованных больных, несмотря на поступление их в период «терапевтического окна» и начатое лечение, традиционно применяемое при ИИ, на 2-4-е сутки развивалась ГТИИ. Хотя в группах было примерно равное распределение числа случаев геморрагического пропитывания (геморрагический инфаркт) и паренхиматозных гематом, большее смещения срединных структур у больных с летальным исходом свидетельствует о преобладании у них паренхиматозных гематом типа ПГ-2.

    Один из важнейших факторов, влияющих на течение инсульта, — это система гемостаза. Известно, что система гемостаза сохраняет равновесие посредством трех основных непрерывно протекающих гемостатических процессов:

    — гемокоагуляция — каскадный процесс, завершающийся превращением фибриногена в фибрин и формированием тромба;

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    — антисвертывающий механизм (антитромбин III-гепарин), препятствующий внутрисосудистому свертыванию крови;

    — фибринолиз — процесс, характеризующийся активацией плазминогена и про-теолитического фермента плазмина и лизисом тромба [5].

    В ответ на экзогенные и эндогенные воздействия могут происходить кратковременные изменения в равновесии гемостаза — гемостатические реакции. В зависимости от тяжести и продолжительности патогенных воздействий гемостатические реакции могут быть компенсированными или декомпенсированными. Декомпенсация гемостаза может проявляться разными коагулопатическими синдромами. В остром периоде инсульта имеют место разнообразные нарушения гемостаза, которые не специфичны для того или иного вида ОНМК и не могут служить критерием для дифференциальной

    диагностики этих заболеваний. В первые часы и дни после развития острого процесса, когда в системный кровоток попадают прокоагуляционные факторы (тканевой тром-бопластин), преобладают явления свертывания крови. Последовательность вовлечения в патологический процесс разных звеньев гемостаза — закономерное явление и отмечается не только при инсультах, но и при других остро развивающихся патологических состояниях. Следует подчеркнуть, что развивающиеся коагулопатические синдромы взаимосвязаны, нередко маскируют друг друга, и это требует тщательного анализа нарушений гемостаза.

    Следовательно, при поступлении больного с ОНМК в стационар после определения интегральных показателей состояния гемостаза и экстренного назначения терапии, соответствующей конкретной гематологической ситуации, в дальнейшем необходим динамический мониторинг наиболее информативных показателей коагулограм-мы, своевременная и адекватная коррекция нарушений гемостаза. Учитывая фазность и быструю изменчивость картины гемостаза, мониторинг интегральных показателей гемостаза, особенно у тяжелых больных, необходимо проводить каждые 12 ч.

    Для кардиоэмболического инсульта характерны выраженные изменения свертывающих свойств крови на фоне значительных фибринолитических и гемореологиче-ских сдвигов. Особенность изменений атромбогенной способности сосудистой стенки состоит в активации ее фибринолитического звена [5].

    В наших исследованиях обращали на себя внимание повышенные показатели фибриногена, значения которых достоверно снижались после ГТИИ в обеих группах до нормальных значений, а также низкие показатели ПТИ, имеющие тенденцию к еще большему снижению после ГТИИ. Показатели МНО приближались к верхней границе нормы и не имели существенных изменений при ГТИИ (табл. 6).

    Таблица 6. Некоторые показатели системы гемостаза до и после геморрагической трансформации ишемического инсульта у исследуемых больных

    Группы Показатели системы гемостаза До ГТИИ После ГТИИ

    Благоприятный исход (п = 41) ПТИ, % 88,0±8,1 85,0±10,0 *

    МНО 1,3±0,5 1,3±0,2

    Фибриноген, г/л 4,6±1,4 4±1 *

    Летальный исход (п = 11) ПТИ, % 80,1±10,0 79,1±8,1

    МНО 1,2±0,1 1,3±0,2

    Фибриноген, г/л 4,4±0,7 3,9±0,8 *

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    П р и м е ч а н и е. * Достоверность различий между подгруппами при р < 0,05.

    На фоне применяемого лечения антикоагулянтами и антиагрегантами значения ПТИ к 3-4 суткам (геморрагическая трансформация ишемического очага происходит на 2-4 день) становятся еще более сниженными. Не исключено, что снижение значений протромбинового индекса и падение концентрации фибриногена при ишемическом инсульте на фоне применения антикоагулянтов может быть маркером развития ГТИИ.

    Кроме того, выявлена слабая обратная корреляционная связь (г = -0,3) между неврологическим дефицитом (шкала Глазго) и показателями фибриногена. При опреде-

    лении зависимости между неврологическим дефицитом и размерами ишемического очага выявлена обратная корреляционная связь сильной степени (г = -0,75). Корреляционный анализ, проведенный между показателями временного промежутка до поступления в стационар и размерами ишемического очага, показал наличие положительной связи средней степени выраженности (г = +0,54), свидетельствующей о том, что чем больше временной промежуток от начала заболевания до госпитализации, тем больше область ишемии.

    Хотя механизмы формирования геморрагической трансформации у больных с кардиоэмболическими инсультами еще полностью не раскрыты и по ряду позиций противоречивы, можно сказать, что значительную роль в возникновении ГТИИ играет быстрое формирование обширных инфарктов мозга, особенно при наличии больших красных тромбоэмболов. В этих случаях геморрагическая трансформация может происходить при различных изменениях церебральной гемодинамики, но чаще имеет место повышенное АД, фактор фрагментации и продвижения эмбола в дистальные отделы сосудистого русла. Высокое внутрисосудистое давление и быстро нарастающий уровень кровотока, а также быстрая реканализация затромбированного сосуда или его ветвей, в частности, в условиях интенсивного притока крови в зону инфаркта через систему коллатералей — факторы, способствующие возникновению кровоизлияний в ишемизированную ткань. Кровоизлияние в этом случае возможно из расширенных и избыточно проницаемых коллатеральных артериол и посткапиллярных вен по периферии зоны инфаркта.

    Геморрагическая трансформация возможна и при резко замедленном кровотоке и явлениях ангиопареза в условиях ацидоза и нарушенной реактивности сосудов. Необходимо подчеркнуть, что важным условием, определяющим процесс геморрагической трансформации, будет повышенная проницаемость стенок сосудов как следствие сложного сочетания ряда патологических процессов. Сюда можно отнести высвобождение в пораженной зоне избыточных концентраций катехоламинов и других БАВ, усиление процессов ПОЛ, резкое уменьшение уровня микроциркуляции и изменение реологических свойств крови, накопление продуктов нарушенного клеточного метаболизма в области формирующегося инфаркта и отека мозговой ткани. Особую роль в деструкции сосудистых стенок могут играть такие протеолитические ферменты, как матрикс металлопротеиназа-9, действие которой потенцируется свободными радикалами. При интенсивной ишемии возможно формирование различных степеней некроза стенок сосудов и вторичных кровоизлияний в ишемизированную ткань.

    Проведенные исследования показали, что геморрагическая трансформация ише-мического инсульта возникает преимущественно при больших очаговых поражениях головного мозга, главным образом в бассейне левой средней мозговой артерии, у лиц пожилого возраста. Один из существенных факторов, ведущих к развитию обширных инсультов, — патология сердца с нарушением сердечного ритма, особенно сопровождающаяся мерцательной аритмией и фибрилляцией предсердий. Наличие вторичной паренхиматозной гематомы нередко сопровождается смещением срединных структур мозга с усугублением вегетативно-висцеральных нарушений и дислокационных проявлений, представляющих серьезную угрозу для жизни больного. ГТИИ протекает, как правило, на фоне незамкнутого Виллизиева круга, что может нарушать компенсаторные гемодинамические механизмы. К факторам риска можно также отнести наличие ранних ишемических изменений при нейровизуализации, кратковременное повы-

    шение АД во время ишемического инсульта, а также нарушение венозного оттока по синусам, низкие показатели протромбинового индекса. Среди других факторов риска следует назвать и факторы, связанные с терапией ишемического инсульта.

    Наличие корреляционных связей между промежутком времени от заболевания до госпитализации и размерами очага, неврологическим дефектом и очагом поражения еще раз подтверждают актуальность концепции «терапевтического окна».

    Сложность выработки оптимальных методов лечения ГТИИ в значительной мере связана с наличием в ишемическом очаге разных по характеру участков пораженной ткани мозга — ишемических и геморрагических. Комплексная терапия должна обеспечивать, с одной стороны, восстановление перфузии в зоне ишемии, а с другой — устранение условий, способствующих развитию геморрагического компонента. Вопросы оптимизации, дифференцированного подхода к лечению ишемических инсультов, осложнившихся геморрагической трансформацией разного типа, остаются крайне актуальными для клинической неврологии. В ряду приоритетных направлений стоит изучение применения высоких доз нейропротекторных препаратов нового поколения, антиоксидантов и мембраностабилизаторов в самые ранние сроки от развития заболевания с обязательной адекватной коррекцией сердечно-сосудистой патологии и сердечного ритма, особенно при КЭИ, а также системы гемостаза.

    Литература

    1. Суслина З. А., Варакин Ю. Я. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. Т. 2, № 2. С. 22-28.

    2. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В., Киликовский В. В., Айрян Н. Ю. Эпидемиология инсульта в России // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. 2003. № 8. С. 4-9.

    3. Скоромец А. А., Щербук Ю. А., Алиев К. Т. и др. Догоспитальная помощь больным с мозговыми инсультами в Санкт-Петербурге // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Сосудистые заболевания нервной системы». СПб., 2011. С. 5-18.

    4. Смертность населения Российской Федерации: статистические материалы. М.: Минздрав РФ, 2006.

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    С. 36.

    5. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / под ред. З. А. Суслиной, М. А. Пирадова: 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 288 с.

    6. Приказ Минздравсоцразвития России № 389 н от 6 инля 2009 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».

    7. Батищева Е. И. Геморрагическая трансформация ишемического инсульта. Факторы риска и клини-ко-нейровизуализационные проявления // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Сосудистые заболевания нервной системы». СПб., 2011. С. 21-22.

    8. Виленский Б. С. Неотложные состояния в неврологии: руководство для врачей. СПб.: Изд-во «Фолиант», 2006. С. 90-338.

    9. Батищева Е. И. Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: клинико-радиологи-ческие варианты, факторы риска, влияние на ранний клинический исход: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 46 с.

    10. Виленский Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб., 2002. 396 с.

    11. Одинак М. М., Вознюк И. А., Янишевский С. Н. Ишемия мозга. Нейро-протективная терапия. Дифференцированный подход. СПб.: Воен.-мед. акад., 2002. 77 с.

    12. Кандыба Д. В., Сокуренко Г. Ю. Нарушения мозгового кровообращения при патологии эктракрани-альных артерий. СПб.: Издательский центр «Золотая книга», 2003. 708 с.

    13. Кузнецов А. Н. Кардиогенная и артерио-артериальная церебральная эмболия, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2001. 32 с.

    14. Инсульт: практическое руководство для ведения больных / Ч. П. Варлоу, М. С. Деннис, Ж. ван Гейн, Ж. Г. Ханкий, П. А. Г. Сандеркок, Ж. М. Бамфорд, Ж. . Вардлау; пер. с англ., под. ред . А. А. Скоромца, и В. А. Сорокоумова. СПб.: Изд-во «Политехника», 1998. 629 с.

    15. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Коваленко A. B., Соколов М. А. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной церебральной ишемии // Журн. неврологии и психиатрии. 1999. Т. 99, № 2. С. 65-70.

    16. Hallenbeck J. M. Mechanisms of secondary brain damage in cerebral ishemia and trauma. New York, 1996. P. 27-31.

    17. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001. 328 с.

    18. Фонякин А. В., Суслина З. А., Гераскина Л. А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. СПб.: Инкарт, 2005.

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    19. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Коваленко А. В., Соколов М. А. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной церебральной ишемии // Журн. неврол. и психиатр. 1999. Т. 99, № 2. С. 66-70.

    20. Симоненко В. Б., Арефьев Е. Ю. Использование неинвазивного мониторирования артериального давления в диагностике и лечении артериальной гипертензии // Клин, мед. 1998. Т. 96, № 5. С. 44-47.

    21. Мчедлишвили Г. И. Ишемический отек головного мозга // Отек головного мозга. Тбилиси, 1986. С. 149-150.

    22. Мчедлишвили Г. И., Сервос-Наварро Й. Участие циркуляторных факторов в механизме развития отека головного мозга: введение в дискуссию // Отек головного мозга. Тбилиси, 1986. С. 16-20.

    23. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы: руководство. М.: Медицина, 1997. 352 с.

    24. Дизрегуляторная патология нервной системы / под ред.Е. И. Гусева, Г. Н. Крыжановского. М.: ООО «Мед. информ. агенство», 2009. 512 с.

    Статья поступила в редакцию 5 декабря 2012 г.

    cyberleninka.ru

    Геморрагическая трансформация ишемического инсульта

    Геморрагическая трансформация инфаркта мозга. вторичное кровоизлияние. В зоне инфаркта мозга обычно имеются мелкие петехиальные кровоизлияния. В большинстве случаев они не имеют клинического значения, но могуг сливаться, образуя более крупные геморрагические очаги, которые могут быть выявлены с помощью методов нейровизуализации, что обозначается как геморрагическая трансформация инфаркта. После растворения тромба и реканализации сосуда могут развиваться и большие кровоизлияния, которые оказывают масс-эффект и приводят к нарастанию неврологической симптоматики. Кардиоэмболичсский инсульт чаще осложняется кровоизлиянием, чем атеротромботический. Как и следует ожидать, при применении антикоагулянтов и фибрииолитических средств риск кровоизлияний увеличивается. Чем больше объем инфаркта, тем выше риск его геморрагической трансформации.

    Нарушения дыхания обычно наблюдаются при инфарктах продолговатого мозга и могут представлять большую клиническую проблему. При обширных полушарных инфарктах может развиваться дыхание Чейна—Стокса. Нарушения дыхания в виде сонных апноэ могут бьпь как фактором риска, так и последствием ишемического инсульта.

    Дисфагия. Нарушения глотания могут приводить к аспирации и аспирацион ной пневмонии.

    Инфаркт миокарда. Одной из причин ишемического инсульта является эмболия при инфаркте миокарда. С другой стороны, у 40-60% больных с инфарктом мозга выявляется ишемическая болезнь сердца, которая может протекать как с клиническими проявлениями, так и бес симптомно.

    Нарушения ритма сердца могут бьп ь как причиной, так и. реже, следствием ишемического инсульта. Особенно часто они развиваются при инфаркте продолговатого мозга.

    Изменения сегмента ST на ЭКГ могут вызывать подозрение на инфаркт миокарда и чаще наблюдаются при поражении коры островка.

    Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии являются следствием постельного режима, но могут развиваться также и у ходячих пациентов с параличами

    Инфекции мочевыводящих путей наиболее часто возникают при наличии постоянною катетера и могут стать причиной повышения температуры и других осложнений.

    Пролежни часто наблюлаются у лежачих пациентов; предрасполагающим фактором является плохое питание.

    Контрактуры. тугоподвижность суставов, рефлекторная дистрофия. Недостаточная двигательная активность и повышенный тонус сгибателей при параличах могут приводить к тугоподвижности суставов и контрактурам, а также другим трофическим нарушениям, например периартропатии плечевого сустава и симпатической рефлекторной дистрофии.

    Прогноз зависит от типа и этиологии инсульта, возраста пациента и степени угнетения сознании в ранней фазе инсульта. Чем моложе пациент, чем более сохранно у него сознание, тем дупле проптоз. Лакунарные инсульты сопряжены с низкой летальностью. В целом, в течение б мес. после инсульта (любого типа) 2 5% пациентов умирают, 40% остаются инвалидами. Риск рецидива составляет 10% в первый год и 5% — в последующие годы. У больных, перенесших инсульт, повышен также риск сердечно-сосудистых заболеваний. Дня оценки динамики неврологической симптоматики у пациентов с инсультом чаще всего применяют такие клинические шкалы, как Модифицировавши шкала Рэнкина и Шкала инсульта Национального института здоровья (США).

    Оглавление темы «Инфаркт мозга»:

    ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК)

    К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся:

    • Ишемический инсульт
    • Кровоизлияние в мозг
    • Субарахноидальное кровоизлияние

    Все вышеперечисленные острые нарушения мозгового кровообращения, принято объединять термином «ИНСУЛЬТ».

    По определению ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) инсульт – быстро развивающееся очаговое или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти, при исключении другой причины заболевания.

    Кроме перечисленных форм ОНМК, очень часто встречается преходящее нарушение мозгового кровообращения — Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – характеризующаяся исчезновением неврологической симптоматики в течение 24 часов от момента возникновения.

    Среди всех ОНМК — Ишемический инсульт развивается у 80% Кровоизлияние в мозг – у 12%, субарахноидальное кровоизлияние – у 8% пациентов.

    Распространенность инсульта в бывших странах СНГ чрезвычайно высока и находится на первых местах в мире. Смертность в течение первых 30 дней заболевания составляет 22-24%, к концу года от начала заболевания достигает 48-50%. Наиболее тяжело протекает кровоизлияние в мозг. Восстановиться после инсульта в настоящее время удается в 14-16% случаев, остальные пациенты, при отсутствии реабилитации остаются инвалидами. Ключевое значение в снижении инвалидности имеет раннее начало и достаточный объем восстановительного лечения. Очень важно проводить реабилитацию в учреждениях, ориентированных на современную доказательную медицину. Клиника «Времена года» является специализированным учреждением для восстановительного лечения пациентов после инсульта, травмы головного и спинного мозга, где удается восстановить утраченные функции и возвратить пациентов к полноценной жизни в подавляющем большинстве случаев.

    ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

    Понятие ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ отражает факт развития заболевания, обусловленного уменьшением кровотока в определенной зоне мозга и характеризующегося формированием инфаркта мозга. ИНФАРКТ МОЗГА – это зона некроза, образовавшаяся вследствие стойких нарушений метаболизма, возникших в результате недостаточного кровоснабжения участка мозга.

    Классификация ишемического инсульта строится на следующих основных принципах:

    1. В соответствии с механизмом развития:

    Атеротромботический – вследствие атеросклероза крупных артерий, что приводит к их стенозу и окклюзии, при разрушении атеросклеротической бляшки или тромба развивается артерио-артериальная эмболия.

    Кардиоэмболичекий – чаще всего в результате аритмий (трепетание и мерцание предсердий), клапанные пороки сердца (митральный), острый период инфаркта миокарда.

    Лакунарный – вследствие перекрытия артерий малого калибра, их поражении обычно связано с наличием артериальной гипертензии и сахарного диабета.

    Гемодинамический – вследствие сосудистой мозговой недостаточности.

    Ишемический – связанный с другими, более редкими причинами – неатеросклеротическими васкулопатиями, гиперкоагуляцией крови, ангиоспазм при мигрени, угнетением газотранспортных свойств крови (гематологические заболевания).

    2. В соответствии с локализацией инфаркта в определенном артериальном бассейне, а также в соответствии с размерами зоны поражения.

    ПРИЧИНЫ И УСЛОВИЯ

    По данным Американской врачебной ассоциации причинами ишемического инсульта (инфаркта мозга) являются:

      Артерио-артериальные тромбоэмболии из экстракраниальных артерий – в 30% случаев Внутрисердечные тромбы – в 20-25% случаев Лакунарные инфаркты при гиалинозе мелких артерий при гипертензии – 15-20% случаев Неуточненные причины – 30% случаев

    Условиями, предрасполагающими к развитию инфаркта мозга, является совокупность локальных и системных факторов. К локальным факторам относятся:

      Атероматозные бляшки на интиме магистральных сосудов и церебральных артерий Тромбообразование, которое возникает вследствие поражения эндотелия сосудов при наличии атероматоза, замедлении и турбулентности кровотока в области стенозов, агрегации тромбоцитов и других форменных элементов крови, коагуляции фибрина и угнетению локального фибринолиза. Поражения сердца, с высоким эмбологенным потенциалом – атеросклероз аорты, клапанов сердца, внутрисердечное тромбообразование при нарушениях сердечного ритма, прежде всего мерцательная аритмия. Деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника может играть существенную роль в развитии инфаркта в вертебро-базилярном бассейне. Синдром Клиппеля-Фейля – синостоз шейных позвонков Синдром Арнольда-Киари – комбинация мальформации миндаликов мозжечка с коарктацией большого затылочного отверстия. Артерииты различного происхождения (при болезни Такаясу, болезнь Мойа-Мойа, инфекционные аретерииты – как проявление СПИДа, туберкулеза, сифилиса и др.).

    К системным факторам относятся:

      Нарушения центральной и церебральной гемодинамики. Кардиальный гиподинамический сидром – снижение уровня эффективной работы сердца, при ИБС, нарушениях сердечного ритма, поражениях клапанного аппарата. Гипокинетический вариант гемодинамики с низкими показателями АД и снижением уровня кровотока в артериальной системе мозга, в особенности в вертебро-базиллярном бассейне, также предрасполагает к развитию ишемического инсульта. Артериальная гипертензия ускоряет развитие атеросклеротических поражений магистральных артерий, в том числе мозговых. Резкие колебания АД разрушают пристеночные тромбы и способствуют их переносу в артериальную систему мозга. Повышение гидродинамического сопротивления крови Нарушения сердечного ритма. Наиболее неблагоприятна – постоянная или интермитирующая фибрилляция (трепетание) предсердий (мерцательная аритмия), риск многократно повышается при сочетании мерцательной аритмии с артериальной гипертензией. Ангиоспазм при мигрени Коагулопатии, характеризующиеся резкой прокоагулянтной активностью у больных с артериальной гипотензией или хронической сердечной недостаточностью. Угнетение газотранспортной функции крови при анемиях.

    Вышеперечисленные факторы являются причинами, предрасполагающими к развитию мозговой ишемии. Причинами, непосредственно провоцирующими развитие ишемического инсульта. (острой фокальной ишемии) являются:

      Резкая декомпенсация центральной гемодинамики в форме уменьшения эффективной работы сердца, особенно при нарушениях сердечного ритма. Резкая декомпенсация центральной гемодинамики с быстрым повышением АД и срывом ауторегуляции мозгового кровотока, приводящая к мобилизации пристеночных тромбов и их заносу в артериальную систему мозга. Остро наступающие нарушения коагуляционного статуса крови.

    НАРУШЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МЕТАБОЛИЗМА

    Метаболические изменения в ответ на развитие острой фокальной ишемии мозга развивиаются в закономерной последовательности. При снижении мозгового кровотока ниже 55мл(г-мин) регистрируется первичная реакция торможения синтеза белка в нейронах, снижение кровотока ниже 35мл(г-мин) стимулирует анаэробный гликолиз, дальнейшее снижение ведет к выраженному нарушению энергетического обмена и далее к аноксической деполяризации клеточных мембран (гибели клетки). Ядро инфаркта (центральная зона) формируется через 6-8 мин после развития острой фокальной ишемии, а в течение нескольких часов центральная зона окружена зоной «ишемической полутени» (пенумбры).

    Пенумбра – область динамических (обратимых) метаболических изменений, которые носят функциональный характер. Длительность существования пенумбры – определяет «терапевтическое окно» на протяжении которого, лечебные мероприятия наиболее перспективны и ограничивают обьем инфаркта. Большая часть и инфаркта формируется через 3-6 часов после появления первых очаговых симптомов, а окончательное формирование завершается, как правило, через 48-50 часов.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

    Симптомы, предшествующие развитию инсульта (продромальные симптомы) иногда развиваются за недели или даже месяцы до инсульта и являются неспецифическими. Головная боль головокружение, «мушки» перед глазами, приступы потемнения в глазах – чаще всего наблюдаются у пациентов в случаях развития инсульта на фоне резкого повышения АД. Серьезным предвестником ишемического инсульта являются транзиторные ишемические атаки (ТИА) в старой терминологии – преходящие нарушения мозгового кровообращения. К предвестникам также относятся эпизоды глобальной амнезии – внезапная дезориентировка в окружающем мире, амнезия на ближайшие события (1-2 суток).

    Среди сна развивается 40% тромботических инсультов и 17% эмболических. Топически, инсульты в каротидном бассейне развиваются в 6 раз чаще, чем в вертебробазилярном бассейне.

    Эмболические инсульты характеризуются внезапным началом с утратой сознания и одновременным появлением отчетливых очаговых симптомов. Но в первые часы преобладают общемозговые симптомы над очаговыми.

    Тромботические и гемодинамические инсульты характеризуются постепенным началом, медленным нарастанием симптомов (их «мерцанием») на протяжении часов. иногда 1-2 суток. Имеется явное преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.

    Различают три основных варианта течения инсульта: прогредиентный, регредиентный и рецидивирующий.

      Прогредиентный тип характеризуется неуклонным угнетением жизненно-важных функций, углублением нарушений сознания, выраженным неврологическим дефицитом, ранним развитием осложнений. Регредиентный тип – при ограниченном инфаркте, очаговые симптомы нерезко выражены, нарушения жизненно-важных функций отсутствуют или слабо выражены. Рецидивирующий тип – ухудшение состояния на фоне регресса симптомов, непосредственно после развития инсульта.

    Варианты ишемического инсульта:

      Классический вариант  — описан выше Зеркальный инсульт (зеркальный инфаркт) – появление очаговых симптомов в полушарии, противоположном тому, которое было поражено с начала заболевания. Геморрагический инфаркт. Для обозначения этого варианта используются другие термины – «кровоизлияние в инфаркт», «геморрагическая трансформация инфаркта». Геморрагическая трансформация встречается в 38-70% случаев, определяющую роль в ее развитии играет быстрое формирование обширного инфаркта на фоне высокого АД. Сочетанный инсульт – одновременное возникновение ишемических изменений в одной зоне мозга и геморрагических в другой.

    Летальность в течение первого месяца развития ишемического инсульта составляет 18-22%. Стойкая инвалидизация наблюдается у 60-80% выживших.

    ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

    Степень инвалидизации. объем утраты функций движения, речи, чувствительности, психических нарушений – напрямую зависит от сроков начала и качества восстановительного лечения.  Реабилитация пациентов после перенесенного инсульта должна начинаться сразу по мере стабилизации параметров жизнедеятельности в острейшем периоде инсульта. Восстановление утраченных функций длительный и сложный процесс, требующий большого количества различных специалистов, специального оборудования, соответствующих условий. Клиника «Времена года» специализируется на восстановительном лечении пациентов после инсульта, здесь имеется квалифицированный персонал, уникальные технологии и оборудование необходимые для успешного восстановления после болезни и возврату к активной жизни. Сроки восстановительного лечения зависят от многих факторов, прежде всего тяжести поражения головного мозга, возраста, объемов неврологического дефицита, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний и др. Во всех случаях сроки восстановления колеблются от 2-2.5 месяцев до 5-6 месяцев и более. Наибольших результатов удается добиться в течение первого полугодия после инсульта, хотя имеются примеры прекрасных результатов и по прошествии 2-х и более лет.

    Клинический пример

    ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ С ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИЕЙ

    Больной Ж, мужчина, 54 лет.

    Поступил в клинику «Времена года» 25.05. 2013

    • Цереброваскулярная болезнь
    • Инфаркт мозга, вызванный тромбозом артерий в вертебробазилярном бассейне (5.04 2013)
    • Геморрагическая трансформация инфаркта в левом полушарии мозжечка
    • Ранний восстановительный период
    • Окклюзия основной артерии в области бифуркации.
    • Анартрия, частичная офтальмоплегия справа
    • Бульбарный синдром средней степени
    • Левосторонняя гемиплегия
    • Состояние после трахеостомии
    • Гипертоническая болезнь стадия-3, степень-2, риск очень высокий

    Больной находился на лечении с 5.04 по 25.05.13 года в реанимационном и нейрохирургическом отделении, городской больницы, в одном из городов Украины. Проведена операция тромбоэкстракции для восстановления кровотока в основной артерии. Операция вентрикулодренирования переднего рога правого бокового желудочка, после восстановления нормального давления ликвора, дренаж удален.

    На МРТ при выписке из нейрохирургии: признаки послеинсультных очагов (энцефаломаляции) в области обоих полушарий мозжечка, в правой ножке мозга, в области моста.

    При поступлении в клинику «Времена года»:

    Доставлен специализированным автомобилем (реанимобилем) нашей клиники. Общее состояние тяжелое, контакт затруднен в связи с отсутствием речи, и периодически возникающим состоянием дремоты. Реагирует на громкую речь, болевые раздражители, понимает обращенную к нему речь, отвечает закрыванием левого глаза. Может издавать нечленораздельные звуки.

    Положение пассивное, пациент лежит, движения в левой руке, ноге отсутствуют (левосторонняя гемиплегия), с трудом поворачивает голову в стороны, поднять не может. Левая рука отечна. Выраженный болевой синдром в левом плече и лево коленном суставе.

    Парез третьей пары ЧМН справа, анизокория D>S, птоз (опущение) верхнего века справа, сглаженность носогубной складки справа. Глотание сохранено, поперхивается при приеме жидкости. Глубокие рефлексы ассиметричны, повышены слева. Менингеальные симптомы отсутствуют. АД 13090 мм.рт.ст. тоны сердца ритмичные, дыхание самостоятельное, жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки. Мочеиспускание не контролирует (памперс), стул – запор. Кожа чистая, в области крестца гиперемия с явлениями мацерации (пролежень 1ст.).

    Больному проводилась комплексная нейрореабилитация в клинике «Времена года».

    В результате лечения на протяжении 8 недель, у пациента активное положение, уверенно сидит без поддержки, стоит и передвигается с опорой на ходунки, самостоятельно идти на длинные расстояния пока не может.

    Ликвидирован болевой синдром в конечностях, функция левой руки восстановлена частично, исчезла отечность, может опираться на больную руку при стоянии и ходьбе. Восстановлена функция тазовых органов, самостоятельно пользуется туалетом, мочеиспускание и стул контролирует, стул регулярный без клизм и слабительных.

    Достигнут большой прогресс в восстановлении речи, больной говорит понятно, сохраняются затруднения при произношении длинных предложений. Восстановлена письменная речь.

    Самостоятельно выполняет более 75% гигиенических мероприятий (переодевание, личная гигиена, прием пищи), по-прежнему, нуждается в помощи при приеме душа.

    По семейным обстоятельствам (просьбе родственников), пациент выписан домой с рекомендациями по продолжению лечения в домашних условиях. С договоренностью о повторной госпитализации в клинику «Времена года» через 3-5 недель.

    Пациент прибыл для продолжения восстановительного лечения через 4 недели. Состояние пациента удовлетворительное, однако, поправился на 8 кг, практически утрачены достигнутые навыки стояния и ходьбы. Пациент не смог заниматься, по разным причинам, в домашних условиях, несмотря на желание, хорошие бытовые условия и приходящих инструкторов.

    Повторный курс нейрореабилитации, в течение 8 недель, позволил полностью восстановить функцию ходьбы, пациент уверенно ходит на беговой дорожке с опорой на руки, со скоростью 1-1,5 км/час 30-40 мин. Передвигается по открытой местности с мобильными ходунками или палкой. При ходьбе разгибает и может опираться на больную руку. Мелкая моторика в левой руке восстановилась не полностью. Практически восстановилась речь, бытовое самообслуживание. Пациент планирует вернуться к работе и активной социальной жизни.

    Прогноз для жизни при ишемическом инсульте

    Ишемический инсульт – это заболевание, которое сопровождается острым нарушением кровообращения головного мозга, вследствие выраженного сужения или закупорки церебральных артерий в результате эмболии, тромбоза или сдавления внутричерепных артерий. В связи с этим развивается нарушение кровоснабжения нервных клеток с формированием очага локальной ишемии и гибелью нейронов.

    На сегодняшний день большое значение после перенесенного инфаркта мозга имеет прогноз заболевания для жизни и трудоспособности пациента в связи с риском развития стойких неврологических нарушений в виде параличей, вестибулярных расстройств и нарушений речи, которые в дальнейшем могут стать причиной инвалидности, возможности самообслуживания, бытовую и социальную адаптацию.

    Ишемические инсульты являются одной из основных причин смертности и заболеваемости от острых нарушений кровообращения в экономически развитых странах, а в России последние годы ежегодно регистрируется 80-100 инсультов.

    Основные факторы, влияющие на прогноз ишемического инсульта

    Прогноз ишемического инсульта определяется клиническим и функциональным исходом заболевания — вероятность летального исхода, длительность периода восстановления, вероятность развития осложнений, отдаленных неврологических последствий и повторного инфаркта мозга.

    Главными факторами, влияющими на прогноз для жизни, являются возраст пациента, локализация очага, причина, тип и изначальная тяжесть инсульта. В дальнейшем на исход инсульта влияют своевременность поступления в стационар, адекватность лечения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, психических нарушений, присоединение неврологических осложнений (отек мозга с поражением ствола или мозжечка, комы), позднее начало реабилитации, развитие повторного инсульта .

    Прогноз инфаркта мозга в зависимости от этиологии

    В зависимости от причины выделяют основные типы ишемического инсульта – тромбоэмболический, включающий атеротромботический и кардиоэмболический виды, лакунарный (с поражением мелких внутричерепных артерий) и реологический.

    Атеротромботический инсульт (50-55% всех ишемических инсультов) развивается в результате атеросклероза экстра – и интрацеребральных артерий и обусловлен тромбозом или эмболией артериального сосуда вследствие отрыва тромба с поверхности разрыхленных и изъязвленных атеросклеротических бляшек.

    К этому типу инсультов относится гемодинамический инфаркт мозга, развивающийся при резком падении артериального давления на фоне грубого стеноза крупных артерий шеи и головы атеросклеротической природы, в основном у пожилых пациентов.

    Тромбоэмболический инфаркт мозга (возникает в 20% случаев) при отрыве тромботических наложений, расположенных в левом предсердии, на клапанах или в желудочке сердца, которые являются эмбологенными субстратами и при отрыве переносятся в артериальную систему головного мозга.

    Эти виды ишемического инсульта считаются наиболее неблагоприятными по исходу – летальность в течение первого месяца составляет 15-25%, а прогноз для жизни и трудоспособности зависит от локализации очага поражения и начальной тяжести инсульта.

    Лакунарные инсульты головного мозга (развиваются в 10-25% ишемических инсультов) при окклюзии мелких мозговых артерий с развитием множественных очагов некроза диаметром до 15 мм (в основном в подкорковых ядрах). При лакунарных инфарктах головного мозга – смертельный исход наблюдается в 2% случаев, а прогноз для жизни зависит от локализации очага, возраста пациента, наличия инвалидизирующих расстройств и тяжести сопутствующей патологии.

    Основные причины летального исхода в остром периоде инсульта

    Чаще всего причинами летального исхода ишемического инсульта на первой неделе являются:

    • отек головного мозга и дислокация очага некроза ствола мозга с поражением дыхательных и сердечно-сосудистых центров, развитие комы;
    • геморрагическая трансформация инфаркта мозга с формированием вторичного кровоизлияния;
    • вторичная ишемия ствола головного мозга с образованием очагов инфаркта.

    Риск геморрагической трансформации возрастает при приеме антикоагулянтов и фибринолитических лекарственных средств. В зоне инфаркта (чаще при кардиоэмболических инсультах) возникают петехиальные кровоизлияния, которые на фоне прогрессирования патологических повреждений церебральных сосудов (ангиопатий различного генеза) сливаются в крупные очаги геморрагии с трансформацией инфаркта мозга в геморрагический инсульт. Развитие больших кровоизлияний вызывает нарастание тяжелых неврологических симптомов и угнетения сознания.

    Причины летального исхода на второй – четвертой неделе после перенесенного ишемического инсульта обусловлены присоединением осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, сепсиса, декомпенсация сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, тяжелых нарушений ритма сердца и пневмонии).

    Постинсультные осложнения

    Развитие неврологических осложнений – двигательных расстройств (парезов, параличей, нарушения координации движений), нарушения речи, депрессия, нарушения памяти после перенесенного инсульта изменяют жизнь пациентов, приводят к стойкой утрате трудоспособности. Прогноз для жизни зависит от вероятности их возникновения и возможности восстановления. При ишемических инсультах различной локализации гемипарезы развиваются в 70-80% случаев, нарушения координации движений и трудностей движения (70-80%), выпадение полей зрения возникает в 60-75% случаев, нарушения речи (дизартрия) — 55% и афазия в 25-30 % случаев, депрессия (40%), дисфагия (15-35%).

    Восстановление последствий инсульта

    Также качество жизни, бытовая и социальная адаптация пациентов после инфаркта мозга зависит от возможности восстановления последствий ишемического инсульта через полгода, ведь у многих пациентов длительно сохраняются неврологические нарушения, и происходит прогрессирование тяжелых соматических заболеваний. Нарушения тазовых органов наблюдаются у 7-11 % больных, а гемипарез сохраняется у 45-50%.

    Способность к самообслуживанию нарушена у 35- 40% пациентов: самостоятельно не могут принимать пищу — 33%, принимать ванну — 49%, одеваться — 31% пациентов, а 15% больных не могут самостоятельно ходить. Значительные сочетанные двигательные нарушения и затруднения в общении испытывают 16% пациентов.

    Варианты течения ишемического инсульта

    Выделяют основные варианты течения инфаркта мозга в остром периоде – прогредиентное, рецидивирующее и регредиентное.

    Прогредиентное течение патологического процесса характеризуется увеличением угнетения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения) с углублением нарушения сознания, нарастанием неврологического дефицита и ранним присоединением осложнений. Этот тип течения отмечается у больных пожилого и старческого возраста /или при обширных повторных инсультах. Прогноз прогредиентного течения инсульта — неблагоприятный и чаще заканчивается летальным исходом.

    Регредиентное течение наблюдается при непродолжительном угнетении сознания (или при полном его сохранении), при этом отсутствуют значительные нарушения жизненно важных функций организма при умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматике. Это течение характерно при небольших очагах ствола мозга и ограниченных инфарктах полушарий мозга.

    Рецидивирующее течение инфаркта мозга характеризуется ухудшением состояния пациента на фоне исчезновения неврологических симптомов. Этот тип течения инсультов наблюдается у больных в пожилом возрасте:

    • в связи с рецидивом ишемии в результате повторной тромбоэмболии (в 18%);
    • при трансформации инфаркта мозга в геморрагический инфаркт;
    • при усугублении гипоксии мозга при присоединении пневмонии или гнойного или обструктивного трахеобронхита (22 %);
    • при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности (в 16 % случаев).

    Клиника и прогноз при инфаркте ствола мозга

    Инфаркты ствола головного мозга (включающего продолговатый мозг, варолиев мост и мезэнцефалон) чаще бывают лакунарными и проявляются разнообразными перекрестными (альтернирующими) синдромами, которые характеризуются с одной стороны поражением черепных нервов локализованных на стороне поражения и развитием гемипареза и/или атаксии, гемигипестезии и/или гиперкинеза на стороне противоположной очагу инфаркта мозга.

    Прогноз в первые часы после перенесенного ишемического инсульта зависит от локализации очага (в основном от возможности поражения сосудистого и дыхательного центров, а также центра терморегуляции), величины и количества микроочагов (при множественных лакунарных очагах возможна трансформация инфаркта мозга в геморрагический инсульт) и своевременности начатого лечения.

    Клинически ишемический инсульт ствола мозга (без поражения жизненно важных центров) проявляется параличом лицевого нерва, мягкого неба, голосовой связки и задней части глотки с девиацией языка в сторону очага поражения с центральным гемипарезом и/или гемитремором противоположных конечностей и возможными поражениями мозжечка (атаксия) на стороне поражения.

    Прогностически неблагоприятные симптомы при инфаркте мозга

    Неблагоприятными симптомами при инфарктах головного мозга являются – пожилой возраст, значительное и стойкое повышение температуры тела (поражение центра терморегуляции), гипотония, аритмии сердца, тяжелая стенокардия или состояние после инфаркта миокарда, выраженные когнитивные расстройства, грубый гемипарез, соматические болезни в стадии декомпенсации и/или тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания и угнетение сознания с развитием комы.

    Особо опасные инсульты мозга

    Наиболее неблагоприятным по прогнозу для жизни является одновременное развитие ишемических патологических изменений в одной зоне мозга и острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу — в другой, трансформация ишемического инсульта в геморрагический инсульт (геморрагический инсульт) или развитие повторных множественных инсультов.

    Сочетанный инсульт

    Сочетанные инсульты считаются сложными и обнаруживаются у 5—23 % всех умерших от ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения).

    Наиболее частыми причинами возникновения сочетанного инсульта являются — наличие выраженного ангиоспазма, который наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях и приводящий к развитию «отсроченных» инфарктов мозга. Также сочетанный инсульт развивается при формировании вторичного стволового синдрома (развитее мелких геморрагий в стволе и продолговатом мозге), которые формируются при обширных инфарктах с выраженным перифокальным отеком с развитием «верхнего» вклинения виде выпячивания медиобазальных отделов височной доли в вырезку мозжечкового намета. Причиной возникновения сложного инсульта является быстрое формирование крупных инфарктов на фоне высокого АД в результате эмболической окклюзии средней мозговой или внутренней сонной артерии, приводящие к развитию мозговой комы.

    Геморрагический инсульт головного мозга

    Этот вид инфаркта мозга развивается на 2 – 3 сутки при кардиоэмболических инсультах.

    Риск геморрагической трансформации ишемического инсульта зависит от объема очага некроза: при превышении объема инфаркта более 50 мл — риск развития кровоизлияния в зону ишемического поражения нейронов увеличивается в 5 раз.

    При обширных инфарктах мозга выделяют два типа клинического течения: подострый геморрагический инфаркт и острое кровоизлияние в инфаркт мозга.

    Подострый тип геморрагического инфаркта

    Подострый тип геморрагической трансформации наблюдается при резком снижении АД и имеет симптомы ишемического инсульта с преобладанием очаговых симптомов над общемозговыми и постепенным развитием. Но на 2 — 4-е сутки наблюдается резкое ухудшение состояния пациента с нарастанием выраженности неврологического дефицита, появляются симптомы расширения зоны первично возникшей ишемии с нерезким угнетением сознания. Прогноз зависит от локализации поражения и адекватности лечения.

    Острая геморрагическая трансформация и прогноз для жизни

    Острый тип геморрагического инфаркта по всем клиническим характеристикам (типу развития и выраженности симптоматики) больше напоминает геморрагический инсульт. Внезапно у пациента наблюдается сочетание выраженных очаговых, общемозговых и оболочечных симптомов. Развивается стойкая гипертермия с изменениями формулы крови, в ликворе (не всегда) обнаруживается незначительная примесь крови.

    При остром типе развития этого заболевания смерть наступает вследствие выраженного отека головного мозга, дислокации мозговых структур или присоединением экстрацеребральных осложнений.

    Прогноз после развития комы

    Мозговая кома после инфаркта мозга развивается в результате обширного ишемического инсульта. как проявление бессознательного состояния и проявляется способностью пациента реакции на окружающее. Также при поражении мозга развиваются стойкие параличи, нарушения дыхания вследствие паралича дыхательного центра, нарушения терморегуляции и сердечно-сосудистой системы, приводящие к смерти. Общий шанс на полное выздоровление после четырех месяцев мозговой комы, вызванной ишемическим повреждением мозга — вероятность частичного восстановления составляет меньше 15%.

    Факторы, влияющие на раннюю смертность при инфаркте мозга в состоянии комы, являются – возраст старше 70 лет, тяжелый миоклонус с его сохранением более трех дней в состоянии комы, кома после повторного ишемического инсульта. А также при аномальной реакции ствола головного мозга и при структурных изменениях, показывающих раннюю дисфункцию ствола мозга при проведении МРТ и КТ.

    Прогноз восстановления нарушенных функций

    Прогноз в отношении степени восстановления нарушенных функций ухудшается:

    • при обширных стволовых и полушарных инфарктах со стойкими парезами и параличами, нарушениями координации движения, глотания и речи;
    • при тяжелом состоянии общей гемодинамики при сердечно-сосудистых заболеваниях в стадии декомпенсации;
    • при ограниченных возможностях коллатерального кровообращения в связи с поражением обоих сосудистых бассейнах.

    Прогноз для восстановления улучшается:

    • при ограниченных инфарктах мозга;
    • у молодых пациентов;
    • при удовлетворительном состоянии сердца и сосудов;
    • при поражении одного экстракраниального сосуда.

    heal-cardio.ru


    Смотрите также