• Гранулематозное воспаление это


    Гранулематозное воспаление (стр. 1 из 2)

    Гранулематозное воспаление — специализированная форма хронической воспалительной реакции, при которой преобладающим типом клеток являются активированные макрофаги, имеющие модифицированный эпителиоидный вид. Гранулематозное воспаление развивается как при хронических иммунных и инфекционных заболеваниях, тесно связанных с иммунными реакциями, так и при неиммунных заболеваниях. Гранулематозное воспаление встречается при туберкулезе, саркоидозе, болезни кошачьих царапин, паховой лимфогранулеме, лепре, бруцеллезе, сифилисе, некоторых грибковых инфекциях, бериллиозе и реакциях на введение раздражающих липидов.

    Гранулема — очаговое скопление способных к фагоцитозу клеток моноцитарно-макрофагального происхождения. Основным представителем клеток CMФ является макрофаг, который образуется из моноцита. В зоне воспаления моноцит делится лишь один раз, а затем трансформируется в макрофаг .

    Основными условиями образования гранулем являются следующие: 1) повреждающий агент не может быть удален с помощью фагоцитов, не может быть инертным и должен вызывать клеточный ответ; 2) должна происходить активация макрофагов и их накопление вокруг повреждающего агента. Образование гранулемы — это способ элиминации веществ, которые невозможно удалить с помощью фагоцитоза или переварить с помощью макрофагов (Гранулематозное воспаление как самостоятельная форма воспаления имеет значение в основном при хроническом течении процесса. Однако гранулематозное воспаление может протекать и остро, что наблюдается, как правило, при острых инфекционных за болеваниях — сыпном, брюшном тифе, бешенстве, эпидемическом энцефалите, остром переднем полиомиелите и некоторых других.

    В основе гранулем, возникающих в нервной ткани, лежат некрозы групп нейронов или ганглиозных клеток, а также мелкоочаговые некрозы серого или белого вещества головного или спинного мозга, окруженные глиальными элементами, выполняющими функцию фагоцитов. Клетки глии после резорбции некротизированной ткани участвуют и в образовании глиальных рубцов в центральной нервной системе. Патогенетической основой некрозов чаще всего являются воспалительные поражения сосудов микроциркуляции инфекционными агентами или их токсинами, что сопровождается развитием гипоксии периваскулярной ткани. При брюшном тифе гранулемы возникают в лимфоидных образованиях тонкой кишки и представляют собой скопления фагоцитов, трансформировавшихся из ретикулярных клеток — “тифозные клетки”. Это крупные округлые клетки со светлой цитоплазмой, которые фагоцитируют S. tiphi, а также детрит, образующийся в солитарных фолликулах. Тифозные гранулемы подвергаются некрозу, что связывают с сальмонеллами, фагоцитированными брюшнотифозными клетками. При выздоровлении острые гранулемы исчезают либо бесследно, как при брюшном тифе, либо после них остаются глиальные рубцы, как при нейроинфекциях, и в таком случае исход заболевания зависит от локализации и объема этих рубцовых образований портальных трактов.

    Гранулёма – это скопление клеток макрофагальной природы с наличием или отсутствием очага некроза в центре. Макроскопически это как правило узелок диаметром 1-2 мм.

    Стадии образования гранулём:

    1. Скопление моноцитов в очаге воспаления (из кровяного русла).

    2. Созревание моноцитов и образование макрофагов.

    3. Трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки.

    4. Слияние между собой эпителиоидных клеток с образованием гигантских многоядерных клеток. (которые как правило бывают 2-х типов гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса и гигантские многоядерные клетки чужеродных тел см. ниже).

    Классификация гранулём.

    В зависимости от гистологического строения гранулёмы могут быть с наличием очага некроза в центре и отсутствием. От преобладания тех или иных клеточных элементов выделяют:

    1. Макрофагальные гранулёмы.

    2. Эпителиоидно-клеточные.

    3. Гигантоклеточные.

    4. Смешанные.

    Гигантоклеточная и эпителиоидно-клеточная гранулема , которая возникает в результате иммунного ответа, а макрофаги активируются лимфокинами специфических T-клеток;

    Гранулема инородных те л, в которой осуществляется неиммунный фагоцитоз чужеродного неантигенного материала макрофагами.

    Эпителиоидно-клеточная гранулема - это совокупность активированных макрофагов.

    Эпителиоидные клетки (активированные макрофаги) при микроскопическом исследовании выглядят как большие клетки с избыточной бледной, пенистой цитоплазмой; они названы эпителиоидными из-за отдаленного сходства с эпителиальными клетками. Эпителиоидные клетки обладают повышенной способностью к секреции лизоцима и разнообразных ферментов, но имеют пониженный фагоцитарный потенциал. Скопление макрофагов вызывается лимфокинами, которые производятся активированными T-клетками. Гранулемы обычно окружены лимфоцитами, плазматическими клетками, фибробластами и коллагеном. Типичная особенность эпителиоидных клеточных гранулем - формирование гигантских клеток типа Ланхганса , которые образуются при слиянии макрофагов и характеризуются наличием 10-50 ядер по периферии клетки.

    Эпителиоидно-клеточная гранулема образуется, если имеется два условия:

    когда макрофаги успешно фагоцитируют повреждающий агент, но он остается живым внутри них. Избыточная бледная, пенистая цитоплазма отражает увеличение шероховатого эндоплазматического ретикулума (секреторная функция);

    когда клеточный иммунный ответ активен. Лимфокины, производимые активированными T-лимфоцитами, ингибируют миграцию макрофагов и являются причиной агрегации их в зоне повреждениия и образования гранулем.

    Эпителиоидные гранулемы возникают при различных заболеваниях.

    В зависимости от этиологии различают 2 типа гранулем: известной и неизвестной этиологии.

    Этиология гранулематоза. Различают эндогенные и экзогенные этиологические факторы развития гранулем. К эндогенным факторам относят труднорастворимые продукты поврежденных тканей, особенно жировой ткани (мыла), а также продукты нарушенного обмена (ураты). К экзогенным факторам , вызывающим образование гранулем, относят биологические (бактерии, грибы, простейшие, гельминты), органические и неорганические вещества (пыли, дымы т.п.), в т.ч. лекарственные. По этиологии гранулемы делят на две группы: гранулемы установленной этиологии и неустановленной.

    Среди гранулем установленной этиологии выделяют инфекционные и неинфекционные гранулемы.

    К инфекционным гранулемам относят гранулемы при сыпном и брюшном тифах, бешенстве, вирусном энцефалите, актиномикозе, шистосомозе, туберкулезе, лепре, сифилисе и др.

    Неинфекционные гранулемы развиваются при попадании в организм органической и неорганической пыли: шерсти, муки, оксида кремния, асбеста и др.; инородных тел; медикаментозных воздействиях (гранулематозный гепатит, олеогранулематозная болезнь).

    К г р а н у л е м а м н е ус т а н о в л е н н о й э т и о л о г и и относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.

    Патогенез гранулематоза. Гранулематозное воспаление протекает, как правило, хронически и развивается при следующих двух условиях: наличии веществ, способных стимулировать СМФ, созревание и трансформацию макрофагов; стойкости раздражителя по отношению к фагоцитам. Такой раздражитель в условиях незавершенного фагоцитоза и измененной реактивности организма оказывается сильнейшим антигенным стимулятором для макрофага и Т-и В-лимфоцитов. Активированный макрофаг с помощью ИЛ-1 еще в большей степени привлекает лимфоциты, способствуя их активации и пролиферации, завязываются механизмы клеточно-опосредованного иммунитета, в частности, механизмы гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). В этом случае говорят об иммунной гранулеме.

    Иммунные гранулемы построены по типу эпителиоидноклеточных гранулем, однако в них всегда имеется примесь большого количества лимфоцитов и плазматических клеток.

    Они развиваются при инфекциях — туберкулезе, лепре, сифилисе, склероме. Продукты тканевого повреждения иногда становятся источником антигенного раздражения и в этих случаях могу подключаться аутоиммунные механизмы образования гранулем. Гранулемы, вызванные частицами пыли и аэрозолями, содержащими белкиптиц, рыб, шерсть животных, по механизму развития являются антигенно-опосредованными.

    К неиммунным гранулемам относится большинство гранулем, развивающихся вокруг инородных тел и состоящих прежде всего из частиц органической пыли. Фагоцитоз в клетках неиммунных гранулем более совершенен, Они построены по типу фагоцитомы либо гигантоклеточной гранулемы, состоящей из клеток инородных тел. При сравнении этих гранулем с иммунными отмечается меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток.

    Специфическими называют те гранулемы , которые вызывают специфические возбудители (микобактерии туберкулеза, лепры, бледная трепонема и палочка склеромы). Они характеризуются относительно специфическими морфологическими проявлениями (только для этих возбудителей и ни для каких других), причем клеточный состав, а иногда и расположение клеток внутри гранулем (например, при туберкулезе) также довольно специфичны.

    Различают инфекционные и неинфекционные гранулемы . Кроме того, различают специфические и неспецифические гранулемы .

    Специфические гранулемы - это разновидность гранулематозного воспаления при котором по его морфологии можно определить характер возбудителя, вызвавшего это воспаление. К специфическим гранулемам относят гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре и склероме.

    Неинфекционные гранулемы встречаются при пылевых заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз и др.), медикаментозных воздействиях (олеогранулемы), вокруг инородных тел.

    К гранулемам неустановленной природы относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, гранулематозе Вегенера и др.

    mirznanii.com

    Гранулема: что это такое, причины, лечение заболевания и удаление

    Гранулема – это очаговое разрастание соединительнотканных клеточных структур, которое является следствием гранулематозного воспаления. По внешнему виду они напоминают небольшие узелки. Они могут быть единичными или множественными. Размер гранулемы не превышает 3 см в диаметре, поверхность образования плоская и шероховатая. Часто подобные доброкачественные новообразования образуются при наличии в организме инфекции в острой или хронической форме.

    Особенности заболевания

    Механизм развития гранулемы у человека различен и зависит от вида доброкачественного новообразования, причин, вызвавших его формирование. Для начала гранулематозного воспалительного процесса должны иметься два условия:

    • наличие в организме человека веществ, дающих толчок для роста фагоцитов;
    • стойкость раздражителя, вызывающего трансформацию клеток.

    Иногда гранулема может рассасываться самостоятельно, но это не значит, что при ее наличии к врачу можно не обращаться. Заранее предсказать рассосется ли новообразование само – нельзя.

    Особенности инволюции (обратного развития):

    1. За несколько месяцев или лет самостоятельно рассосаться может кольцевидная гранулема. Шрамов на теле при этом не остается.
    2. При инфекционных поражениях (сифилисе) уплотнение рассасывается, оставляя после себя шрамы и рубцы.
    3. При туберкулезе гранулематозные уплотнения рассасываются редко. Происходит это только в том случае, если организм пациента активно борется с инфекцией.
    4. Зубная гранулема не рассасывается самостоятельно.

    Гранулема возникает как у взрослых мужчин и женщин, так и у детей (в том числе новорожденных). У разных возрастных групп заболевание имеет следующие особенности:

    1. Образования, которые провоцируют аутоиммунные заболевания, часто наблюдаются у молодых людей.
    2. В детском возрасте новообразования сопровождаются яркой клинической картиной в связи с несовершенством иммунной системы.
    3. У женщин гранулематозные структуры могут появляться во время вынашивания ребенка.
    4. Сифилитическая гранулема характерна для людей после 40 лет, поскольку третичный сифилис проявляется через 10-15 лет после начала заболевания.
    5. Туберкулезные гранулемы в детском возрасте могут проходить без лечения.

    Причины возникновения гранулемы и стадии развития

    Основные причины возникновения гранулемы врачи делят на две группы – инфекционная (туберкулез, сифилис, грибковые инфекции), неинфекционная:

    1. Иммунные. Возникают в результате аутоиммунной реакции организма – происходит чрезмерный синтез фагоцитов (защитных поглощающих клеток).
    2. Инфекционные образования, возникающие при грибковых инфекциях кожи, хромомикозе, бластомикозе, гистоплазмозе и прочих инфекционных заболеваниях.
    3. Гранулемы, которые появились в результате проникновения инородного тела – нитей послеоперационных швов, частей насекомых, татуировочного пигмента.
    4. Посттравматические узлы, которые появляются в результате травмы.
    5. Другие факторы (болезнь Крона, аллергические реакции, сахарный диабет, ревматизм).

    За появление гранулемы отвечает местный клеточный иммунитет, более точный механизм развития патологии специалистами пока не установлен.

    Врачи выделяют следующие стадии развития заболевания:

    • начальная стадия – скопление склонных к фагоцитозу клеток;
    • вторая стадия – разрастание накопленных фагоцитарных клеток;
    • третья стадия – преобразование фагоцитов в эпителиальные клетки;
    • завершающая стадия – накопление эпителиальных клеток и формирование узла.

    Классификация

    Видов гранулематозных новообразований много и все они отличаются причинами, клиническими проявлениями и локализацией.

    Эозинофильная гранулема – это редкое заболевание, которое часто поражает костную систему, легкие, мышцы, кожу, желудочно-кишечный тракт. Причины формирования данной патологии неизвестны. Но есть несколько гипотез – травмы костей, инфекция, аллергия, глистная инвазия. Симптомы заболевания часто полностью отсутствуют, и узлы выявляют случайно при обследовании по другим поводам. Если у пациента на фоне отсутствия признаков заболевания в анализах крови не будет выявлено повышенное содержание эозинофилов, то диагностика может быть затруднена.

    Телеангиэктатическая (пиогенная, пиококковая) гранулема. Такое образование имеет небольшую ножку и по своему виду напоминать полип. Структура ткани рыхлая, цвет новообразования бурый и темно-красный, имеется склонность к кровотечениям. Располагается такая гранулема на пальце руки, лице, в ротовой полости.

    Данное новообразование схоже с саркомой Капоши, поэтому необходимо срочно обратиться к врачу, чтобы избежать возможных осложнений.

    Кольцевидная (кольцевая, круговая) гранулема – доброкачественное поражение кожи, которое проявляется образованием кольцевидно расположенных папул. Самой распространенной формой такого заболевания является локализованная опухоль– это мелкие гладкие розовые узелки, образующиеся на кистях рук и стоп.

    Срединная гранулема Стюарта (гангренесцирующая). Характеризуется агрессивным течением. Сопровождается следующими симптомами:

    • носовые кровотечения;
    • выделения из носа;
    • затрудненное носовое дыхание;
    • припухлость носа;
    • распространение язвенного процесса на другие ткани лица, горла.

    Мигрирующая гранулема (подкожная) растет быстро, сопровождается появлением эрозий и язвочек на поверхности. Данный вид новообразования склонен к малигнизации (перерождению в раковую опухоль), поэтому необходимо обязательно обращаться к врачу для назначения эффективного лечения.

    Холестериновая – редкое воспаление височной кости, которое провоцируют травмы, воспаление среднего уха, а также имеющаяся холестеатома.

    Лимфатическое новообразование сопровождается повышением температуры, кашлем, потерей веса, зудом в месте поражения, слабостью, болезненностью увеличенных лимфоузлов. С течением времени заболевание может привести к поражению печени, легких, костного мозга, нервной системы.

    Сосудистая гранулема – это ряд кожных новообразований, в которых имеются кровеносные сосуды.

    Эпителиоидная опухоль – это не самостоятельная патология, а вид образований, в которых преобладают эпителиоидные клеточные структуры.

    Гнойная гранулема кожи. К данной группе относятся все образования, которые обладают признаками воспалительного процесса. Это могут быть ревматоидные и инфекционные опухоли.

    Лигатурная (послеоперационная) гранулема – это уплотнение в области послеоперационного шва (как внутри, так и снаружи). Возникает она по причине попадания мельчайших инородных частиц на ткани после оперативного вмешательства. В процессе регенерации данная область покрывается соединительной тканью и образуется узел размером с горошину. Часто такое уплотнение рассасывается самостоятельно.

    Саркоидное гранулематозное образование возникает в лимфоузлах и внутренних органах при саркоидозе.

    Сифилитическая опухоль возникает, как осложнение при сифилисе, если длительное время болезнь не лечат.

    Туберкулезная (казеозная) гранулема – морфологический воспалительный элемент, который провоцируется проникновением в органы дыхания микробактерий. При этом нарушается клеточная структура органа, их состав и жизнедеятельность.

    Гигантоклеточная гранулема располагается в костной ткани. Это доброкачественное новообразование, которое не склонно к разрастанию.

    Вы используете народные средства лечения?

    Особенности локализации

    Воспалительный очаг у пациентов располагается поверхностно или глубоко. По расположению гранулематозные образования классифицируют следующим образом:

    • узловые структуры мягких тканей тела (кожи, пупка, лимфоузлов);
    • паховая гранулема (влагалища, полового члена). Такую форму заболевания также называют венерической (или донованоз);
    • слизистых ротовой полости (языка, голосовых связок, гортани);
    • подкожные;
    • мышечные;
    • стенок сосудов;
    • уплотнения костей черепа, челюсти.

    Наиболее распространенная локализация гранулем:

    • голова и лицо (веки, щеки, уши, лицо, губы, нос, виски);
    • носовые пазухи;
    • гортань (данную форму болезни называют еще контактной);
    • конечности (кисти рук, ногти, пальцы, ноги, стопы);
    • глаза;
    • кишечник;
    • легкие;
    • печень;
    • головной мозг;
    • почки;
    • матка.

    Рассмотрим подробнее самые распространенные места локализации подобных уплотнений.

    Гранулема ногтя

    Пиогенная гранулема – это патология ногтевой пластины. Она появляется на любом участке ногтя при наличии даже небольшого проникающего ранения. Начальная стадия ногтевой гранулемы представляет собой небольшой узелок красного цвета, который очень быстро образует эпителиальный воротник. Если образование располагается в области заднего ногтевого валика, то затрагивается матрикс (участок эпителия ногтевого ложа под корневой частью пластинки ногтя, за счет деления клеток которого происходит рост ногтя) и образуется продольная впадина. Иногда гранулема ногтя появляется при продолжительном трении или после перфорирующей травмы. Также сходные поражения можно наблюдать при терапии циклоспорином, ретиноидами, индинавиром.

    Гранулема молочной железы

    К гранулезными заболеваниями грудных желез относятся:

    • лобулит или гранулематозный мастит в хронических формах;
    • узлы, возникающие при проникновении инородных тел (воска или силикона);
    • микозы;
    • гигантоклеточный артериит;
    • узелковый полиартериит;
    • цистицеркоз.
    Читайте также:  В каких случаях нужна операция по удалению аденомы простаты

    Симптомы гранулемы в груди у девушек могут длительное время не проявляться, но рано или поздно на коже возникает гематома. В этот момент женщина начинает ощущать боль и дискомфорт в месте поражения, а при прощупывании молочной железы пальпируется бугристое уплотнение. В таком случае происходит деформация груди. При прогрессировании болезни, орган может утрачивать чувствительность.

    Липогранулема молочной железы в онкологию не трансформируется.

    Диагностика

    Обнаружить наружные кожные гранулемы просто, а вот выявить новообразования на внутренних органах, в толще мягких тканей или костей – сложно. Для этого врачи используют УЗИ, КТ и МРТ, рентген, биопсию.

    Поскольку гранулематозные образования могут быть обнаружены в любом органе и в любой ткани организма, диагностируют их врачи разных специальностей:

    • рентгенолог – при профилактическом обследовании;
    • хирург – в ходе оперативного вмешательства или при подготовке к операции;
    • ревматолог;
    • дерматолог;
    • стоматолог.

    Эти же врачи могут заниматься и лечением заболевания (за исключением рентгенолога), а при необходимости привлекать специалистов из других областей.

    Методы лечения и удаления

    Лечение гранулемы осуществляют с помощью следующих физиотерапевтических и хирургических методов:

    • фонофорез;
    • дермабразия (механическая чиста, предназначенный для устранения поверхностных и глубинных проблем кожи);
    • ПУВА-терапия;
    • магнитотерапия;
    • криотерапия (воздействие на новообразование жидким азотом, благодаря которому происходит замораживание пораженных участков ткани);
    • лазеротерапия (удаление гранулемы с помощью лазера).

    Медикаментозное лечение гранулемы заключается в назначении кортикостероидов. Также лечащий врач может назначить:

    • Мазь Дермовейт;
    • Гидроксихлорохин;
    • Дапсон;
    • Ниацинамид;
    • Изотретиноин;
    • препараты, улучшающие микроциркуляцию крови;
    • витамины.

    В обязательном порядке должны приниматься меры по лечению основной патологии, если имеется возможность ее точно диагностировать.

    Незамедлительного проведения операции по удалению требуют не все гранулематозные образования. Некоторые новообразования вообще удалять бесполезно, особенно если они вызваны инфекционными или аутоиммунными процессами. Поверхностные узлы удаляют скальпелем под местной анестезией. Метод оперативного вмешательства выбирает лечащий врач на основе признаков заболевания, диагностических данных и жалоб пациента.

    Народные средства и методы лечения гранулемы должны быть в обязательном порядке согласованы с врачом. Связано это с тем, что некоторые растения содержат в себе вещества, способные вызвать активный рост узла и его малигнизацию (перерождение в раковую опухоль).

    Наиболее распространенные народные средства:

    1. Смешать настойку (30%) чистотела с аптечным глицерином. Делать компрессы на ночь.
    2. В соотношении 1:5 взять корни девясила и сухие плоды шиповника. Залить кипятком, настоять и принимать как чай.
    3. Взять по столовой ложке лимонного сока и меда, добавить по 200 мл сока редьки и моркови. Принимать по столовой ложке перед едой.

    Заниматься лечением гранулем должен только специалист. Самостоятельное лечение и удаление узлов может привести к таким последствиям, как инфицирование, обильное кровотечение, сепсис, склероз и некроз тканей.

    ikista.ru

    Народная медицина

    Гранулематозное воспаление – это воспалительный процесс, которое характеризуется образованием гранулём (маленьких узелков), возникающих в результате пролиферации и трансформации, способных к фагоцитозу клеток (т.е. разрастанию).

    Причины появления гранулемы:

    — поражение организма различными инфекциями, (сифилис, туберкулез и т.п.).

    — коллагеновые болезни (например, ревматизм).

    — при попадании инородных тел в организм человека.

    — на фоне заболеваний зубов.

    Гранулёма по внешнему виду напоминает уплотненные округлые узелки, величина которых может изменяться от практически неразличимых невооруженным глазом до крупных размеров, ощущаемых даже при касании. Гранулемы могут возникать практически в любых тканях и органах человеческого организма. Их количество – также различно: бывают одиночные и крупные очаги скопления гранулём.

    В основе узелка (гранулемы) — разросшиеся мезенхимальные клетки, которые впоследствии перемешиваются с компонентами гематогенного ряда. В некоторых гранулемах наблюдается присутствие многоядерных гигантских клеток. Отличительные черты в строении инфекционных узелков зависят от возбудителя болезни, уровня иммунитета организма и от типа ткани, где они начали свое развитие.

    Морфогенез гранулёмы складывается из 4 стадий:

    1) накопление в очаге повреждения ткани юных моноцитарных фагоцитов;

    2) созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной гранулёмы; 3) созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидной клеточной гранулёмы;

    4) слияние эпителиоидных клеток (или макрофагов) и образование гигантских клеток (клеток инородных тел, или клеток Лангханса) и эпителиоидноклеточной или гигантоклеточной гранулёмы. Гигантские клетки характеризуются значительным полиморфизмом: от 2—3-ядерных до гигантских симпластов, содержащих 100 ядер и более. В гигантских клетках инородных тел ядра располагаются в цитоплазме равномерно, в клетках Лангханса — преимущественно по периферии. Диаметр гранулём, как правило, не превышает 1—2 мм; чаще они обнаруживаются лишь под микроскопом. Исходом гранулёмы является склероз. (Источник: Википедия)

    Согласно морфологическими признаками бывает три вида гранулём:

    — макрофагальная гранулёма (простая гранулёма, или фагоцитома).

    — эпителиоидно-клеточная гранулёма (эпителиоидоцитома).

    — гигантоклеточная гранулёма.

    В зависимости от уровня метаболизма различают:

    — гранулёмы с низким уровнем обмена — возникают при воздействии инертными веществами (инертные инородные тела) и состоят в основном из гигантских клеток инородных тел.

    — гранулёмы высоким уровнем обмена — появляются при действии токсических раздражителей (микобактерии туберкулеза, лепры и др.) и представлены эпителиоидно-клеточными узелками.

    Гранулема в зависимости от причины возникновения бывает:

    — инфекционные – возникают при сыпном и брюшном тифах, ревматизме, бешенстве, вирусном энцефалите, туляремии, бруцеллёзе, туберкулёзе, сифилисе, лепре, склероме.

    — неинфекционные — возникают при пылевых болезнях (силикоз, талькоз, асбестоз, биссиноз и др.), медикаментозных воздействиях (гранулематозный гепатит, олеогранулематозная болезнь); они появляются также вокруг инородных тел. При проведении инъекций с содержанием маслянистых растворов могут образовываться олеогранулемы в клетчатке под кожей. Подобные гранулёмы развиваются в области некроза жировой клетчатки из-за полученной травмы.

    — неустановленной природы гранулёмы — возникают при саркоидозе, болезнях Крона и Хортона, гранулематоз Вегенера и др.

    Гранулёмы делят на:

    — специфические – это те, морфология которых относительно специфична для определенного инфекционного заболевания, возбудитель которого можно найти в клетках гранулёмы при гистобактериоскопическом исследовании. К специфическим гранулёмам (ранее они были основой так называемого специфического воспаления) относят гранулёмы при туберкулёзе, сифилисе, лепре и склероме.

    — неспецифические — встречаются при ряде инфекционных (например, сыпнотифозная и брюшнотифозная гранулёмы, лейшманиома) и неинфекционных (например, гранулёмы при силикозе и асбестозе, гранулёмы инородных тел) заболеваний.

    Туберкулёзная гранулёма (бугорок) — : в центре неё расположен очаг некроза, по периферии — вал из эпителиоидных клеток и лимфоцитов с примесью макрофагов и плазматических клеток. Между эпителиоидными клетками и лимфоцитами располагаются гигантские клетки Лангханса, которые весьма типичны для туберкулёзной гранулёмы. При импрегнации солями серебра среди клеток гранулёмы обнаруживается сеть аргирофильных волокон. Небольшое число кровеносных капилляров обнаруживается только в наружных зонах бугорка. При окраске по Цилю — Нельсену в гигантских клетках выявляют микобактерии туберкулёза.

    Сифилитическая гранулёма (гумма) представлена обширным очагом некроза, окружённым клеточным инфильтратом из лимфоцитов, плазмоцитов и эпителиоидных клеток; гигантские клетки Лангханса встречаются редко. Для гуммы весьма характерно быстрое образование вокруг очага некроза соединительной ткани с множеством сосудов с пролиферирующим эндотелием (эндоваскулиты). Иногда в клеточном инфильтрате удается выявить методом серебрения бледную трепонему.

    Лепрозная гранулёма (лепрома) представлена узелком, состоящим в основном из макрофагов, а также лимфоцитов и плазматических клеток. Среди макрофагов выделяются большие с жировыми вакуолями клетки, содержащие упакованные в виде шаров микобактерии лепры. Эти клетки, весьма характерные для лепромы, называют лепрозными клетками Вирхова. Распадаясь, они высвобождают микобактерии, которые свободно располагаются среди клеток лепромы. Количество микобактерий в лепроме огромно. Лепромы нередко сливаются, образуя хорошо васкуляризированную лепроматозную грануляционную ткань.

    Склеромная гранулёма состоит из плазматических и эпителиоидных клеток, а также лимфоцитов, среди которых много гиалиновых шаров. Очень характерно появление крупных макрофагов со светлой цитоплазмой, называемых клетками Микулича. В цитоплазме выявляется возбудитель болезни — палочки Волковича — Фриша. Характерен также значительный склероз и гиалиноз грануляционной ткани.

    Лечение гранулемы.

    Вначале выясняют причину заболевания и проводят лечение сопутствующей патологии (очагов хронической инфекции, туберкулеза, сахарного диабета и т.п.).

    Принять меры для повышения иммунитета.

    Применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию, а также витамины группы В; ретинол, токоферола ацетат; аскорбиновую кислоту; эргокальциферол; препараты железа.

    Для лечения по назначению врача используются антибиотики (сульфаниламидные медикаменты) и противомикробные препараты широкого спектра действия.

    При ограниченных очагах кольцевидной гранулёмы хорошие результаты получены от применения фонофореза 2,5%, гидрокортизоновой мази с ихтиолом, а также сочетания физиотерапевтических методик: локальной вакуумной декомпрессии и фонофореза, локальной вакуумной декомпрессии и системной энзимотерапии. Показано, что данная комбинация нормализует показатели иммунологической реактивности организма (по клеточным и гуморальным звеньям), снижает концентрацию патогенных циркулирующих иммунных комплексов, блокирует образование антител к ДНК, С-реактивного белка, ревматоидного фактора.

    При гранулемы зубов можно использовать отвар: веточку ели или сосны залить водой, прокипятить 5 минут, остудить. Отваром полоскать зубы.

    www.prirodlekar.ru

    ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

    ХРОНИЧЕСКОЕ ДИФФУЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

    ХРОНИЧЕСКОЕ ПРОДУКТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

    Пример хронического диффузного воспаления — хронический гепатит и интерстициальная пневмония (см. главы 11 и 14). Часто их причиной служат вирусы, вызывающие в начале серозное воспаление, а затем преобладание продуктивного компонента воспалительного процесса. Характерно развитие пато- и морфогенеза по принципу «порочного круга», прогрессирование продуктивных воспалительных реакций. Исход — цирроз печени и септо-альвеолярный склероз лёгочной ткани.

    Характерно образование гранулём (узелков), возникающих в результате пролиферации и трансформации способных к фагоцитозу клеток. Хроническое гранулематозное воспаление возникает, если по каким-либо причинам из организма не могут быть удалены повреждающие факторы.

    Морфогенез гранулём состоит из следующих стадий:

    накопление в очаге повреждения моноцитарных фагоцитов;

    созревание моноцитов в макрофаги и образование макрофагальной гранулёмы;

    трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной гранулёмы;

    слияние эпителиоидных клеток, образование гигантских клеток инородных тел (клеток Пирогова–Лангханса), возможное образование гигантоклеточной гранулёмы.

    Таким образом, при гранулематозном воспалении могут возникать макрофагальная (фагоцитома или простая гранулёма), эпителиоидноклеточная и гигантоклеточная гранулёмы. В зависимости от уровня метаболизма различают следующие виды гранулём:

    с низким уровнем метаболизма, возникающие при действии относительно инертных веществ (инородных тел), образующие, в основном, гигантоклеточные гранулёмы;

    с высоким уровнем метаболизма, возникающие в результате токсического воздействия (обычно микроорганизмов), с образованием эпителиоидноклеточных гранулём.

    Этиология гранулематозного воспаления разнообразна. По этиологии выделяют следующие виды гранулём:

    гранулёмы с установленной этиологией — инфекционные (при туберкулёзе, сифилисе, лепре, ревматизме, склероме) и неинфекционные;

    гранулёмы с неустановленной этиологией (при саркоидозе, болезни Крона и т.п.).

    Патогенез. Для развития гранулёмы необходимы следующие условия:

    наличие веществ, способных стимулировать систему мононуклеарных фагоцитов;

    стойкость раздражителя по отношению к фагоцитозу.

    Такой раздражитель — мощный антигенный стимулятор иммунной системы, в первую очередь, активирующий макрофаги. Последние с помощью ИЛ-1 привлекают в очаг воспаления лимфоциты, способствуют их стимуляции и пролиферации. Начинают действовать механизмы клеточного иммунитета, прежде всего, ГЗТ. В этом случае говорят об иммунной гранулёме, имеющей обычноморфологию эпителиоидноклеточной с гигантскими клетками Пирогова–Лангханса. Для такой гранулёмы характерен незавершённый фагоцитоз (эндоцитобиоз).

    Неиммунные гранулёмы возникают, в основном, вокруг инородных тел, в том числе, частиц органической пыли. В этих случаях фагоцитоз чаще носит завершённый характер и хроническое воспаление представлено фагоцитомой, реже — гигантоклеточной гранулёмой из клеток инородных тел.

    Гранулёмы делят также на следующие группы:

    специфические, отражающие особенности заболевания (туберкулёз, сифилис, лепра, склерома);

    неспецифические, не имеющие характерных этиологических признаков, возникающие при инфекционных заболеваниях (эхинококкоз, альвеолококкоз, бруцеллёз и т.п.), попадании в организм инородных тел.

    Специфические иммунные гранулёмы имеют наибольшее эпидемиологическое и диагностическое значение. Их функция — фиксации возбудителей в одном месте для предотвращения их распространения по организму и, очевидно, стимуляция иммунной системы. В патогенезе и морфогенезе этих гранулём особую роль играют эпителиоидные клетки. Заболевания с образованием эпителиоидноклеточных гранулём обладают нестерильным иммунитетом, т.е. возникший иммунитет сохраняется до тех пор, пока в организме персистирует возбудитель. Эту персистенцию и позволяет осуществить эпителиоидная клетка. Трансформация макрофага в эпителиоидную клетку происходит, когда, благодаря завершённому фагоцитозу, известна антигенная структура возбудителя и идут иммунные реакции. После этого нужна клетка, сохраняющая способность к фагоцитозу, но не способная завершить этот фагоцитоз. В результате живые возбудители постоянно стимулируют иммунную систему, поддерживая нестерильный иммунитет. В эпителиоидной клетке мало лизосом, её бактерицидная активность снижена, но она сохраняет способность стимулировать иммунную систему, синтезируя ИЛ-1, фактор роста фибробластов и трансформирующий фактор роста.

    Полагают, что трансформация эпителиоидных клеток в гигантские возможна либо путём деления ядер при сохранении цитоплазмы, либо при слиянии цитоплазмы нескольких эпителиоидных клеток в одну гигантскую с множеством ядер. Гигантские клетки отличает друг от друга количество и расположение ядер: в гигантских клетках Пирогова–Лангханса до 20 ядер, расположенных по периферии клетки в виде подковы, а в гигантских клетках инородных тел — до 80 ядер, беспорядочно расположенных в центре клетки. В гигантских клетках обоих типов отсутствуют лизосомы, поэтому они обладают избирательным фагоцитозом и эндоцитобиозом или их функции не связаны с фагоцитозом. Клеточный состав специфических гранулём одинаков, однако соотношение клеток и их расположение в гранулёме зависит от причины заболевания.

    ● Туберкулёзная гранулёмаимеет характерное строение. Её центр — зона казеозного некроза, окружённого эпителиоидными клетками, расположенными в виде частокола. Такую гранулёму называют эпителиоидноклеточной. За эпителиоидными клетками — вал из сенсибилизированных T-лимфоцитов. Между эпителиоидными и лимфоидными клетками — 1–3 гигантские клетки Пирогова–Лангханса. Ограничивают гранулёму фибробласты, расположенные за валом лимфоцитов (рис. 4-8). При окраске по Цилю–Нильсену в эпителиоидных и гигантских клетках часто выявляют фагоцитированные микобактерии, а при импрегнации солями серебра в гранулёме видна тонкая сеть аргирофильных волокон. Сосудов в туберкулёзной гранулёме нет, поэтому в ней отсутствуют лейкоциты. Лишь в наружных зонах бугорка видны мелкие сосуды. При благоприятном течении заболевания происходят фиброз и петрификация гранулёмы, однако и в петрификатах сохраняются микобактерии, что обеспечивает нестерильный иммунитет.

    Рис. 4-8. Эпителиоидноклеточная гранулёма при туберкулёзе. В центре гранулёмы — казеозный некроз, окружённый валом эпителиоидных и лимфоидных клеток. Видны гигантские клетки Пирогова–Лангханса. Окраска гематоксилином и эозином (x120).

    ● Сифилитическая гранулёма (гумма)содержит зону коагуляционного некроза, гидролазы нейтрофильных лейкоцитов придают ему клейкость. Зону некроза окружают лимфоциты, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты, фибробласты, а также единичные эпителиоидные клетки, макрофаги и гигантские клетки типа Пирогова–Лангханса. Вокруг гранулёмы интенсивно развивается соединительная ткань, образуя капсулу. Около капсулы в воспалительном инфильтрате много мелких сосудов с явлениями продуктивного эндоваскулита. Причина этого — инкубация бледных спирохет преимущественно в сосудах, следовательно, микроорганизмы действуют, прежде всего, на внутреннюю оболочку сосудов. Вокруг гуммы — диффузный инфильтрат из лимфоцитов, фибробластов и лейкоцитов (рис. 4-9).

    Рис. 4-9. Сифилитическая гумма в печени. Окраска гематоксилином и эозином (x120).

    ◊ Помимо гумм для третичного сифилиса характерно развитие гуммозной инфильтрации, чаще всего, в восходящей части и дуге аорты, в основном, в средней оболочке. Состав инфильтрата такой же, как в гумме, в нём много мелких сосудов и капилляров, включая vasa vasorum, с явлениями васкулита, однако вокруг инфильтрата не возникает капсула. Развивается сифилитический мезаортит (рис. 4-10). Некроз в стенке аорты вызывает разрушение эластической и разрастание грануляционной ткани. Последняя, созревая, превращается в грубую соединительную ткань. Результат — неравномерное склерозирование стенки аорты, её внутренняя оболочка неровная, морщинистая и бугристая («шагреневая кожа»).

    Рис. 4-10. Сифилитический мезаортит: а — гуммозная инфильтрация средней оболочки аорты, видны казеозный некроз, воспалённые vasa vasorum, лимфолейкоцитарная инфильтрация (окраска гематоксилином и эозином, x120); б — разрушение эластических волокон в средней оболочке аорты (окраска фукселином по Шуенинову, x100).

    ◊ Осложнение сифилитического мезаортита — образование аневризмы восходящей части и дуги аорты, её разрыв приводит к внезапной смерти. Значение гуммы зависит от её локализации (в головном или спинном мозге, печени и т.д.).

    ◊ Исходгуммы. При лечении возможно заживление с образованием грубых рубцов звёздчатой формы. Гуммозные деструктивные поражения рото- и носоглотки приводят к нарушениям речи, глотания, дыхания, деформируют лицо, разрушая нос и твёрдое нёбо. При этом снижен иммунитет, что создаёт возможность повторного заражения сифилисом.

    ● Лепрозная гранулёма (лепрома)имеет тот же клеточный состав инфильтрата, что и другие специфические гранулёмы: макрофаги, эпителиоидные клетки, лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты. Среди макрофагов видны крупные клетки с большими жировыми включениями (лепрозные шары), после разрушения клеток эти включения фагоцитируют гигантские клетки.Макрофаги содержат микобактерии лепры, расположенные в виде сигарет в пачке. Такие гигантские клетки называют лепрозными клетками Вирхова (рис. 4-11). Микобактерии лепры разрушают эти клетки и выпадают в клеточный инфильтрат лепромы, очевидно, стимулируя при этом иммунную систему. Такая гранулёма более характерна для лепрозной формы лепры, когда гранулематозное воспаление, в основном, поражает кожу и периферические нервы. Однако отдельные гранулёмы обнаруживают почти во всех внутренних органах. Для туберкулоидной формы лепры характерно развитие ГЗТ с образованием эпителиоидноклеточных гранулём. В них выявляют микобактерии лепры в количестве, меньшем, чем при лепрозной форме (см. главу 17).

    Рис. 4-11. Лепрозная гранулёма. Видны гигантские лепрозные клетки Вирхова. Окраска гематоксилином и эозином (x120).

    ● Склеромная гранулёма — скопление макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток и продуктов их деградации — эозинофильных телец Русселя. Макрофаги захватывают диплобациллы Волковича–Фриша, но фагоцитоз в них незавершённый. Увеличиваясь в размерах, они превращаются в гигантские клетки Микулича. При разрушении этих клеток возбудители попадают в ткани и, вероятно, стимулируют не только иммунную систему, но и фибриллогенез. По этой причине для склеромной гранулёмы характерно выраженное развитие соединительной ткани. Склеромные гранулёмы, в основном, расположены в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Бурное склерозирование приводит к стенозу просветов носа, гортани, трахеи и даже бронхов, что затрудняет поступление воздуха в лёгкие и несёт угрозу асфиксии.

    Таким образом, все специфические иммунные гранулёмы имеют много общего в своей морфологии, иммунологических процессах и биологической целесообразности.

    Неиммунные гранулёмы возникают вокруг инородных тел и в результате действия пылей, дымов, аэрозолей, суспензий. При этом возможно образование фагоцитом или гигантоклеточных гранулём. Обязательный элемент таких гранулём — макрофаг, осуществляющий фагоцитоз, незначительное количество лейкоцитов, в том числе, эозинофилов, а также гигантских клеток инородных тел. Как правило, в таких гранулёмах нет эпителиоидных клеток, много сосудов. Неиммунные гранулёмы характерны для ряда профессиональных заболеваний.

    Гранулематозные болезни — группа заболеваний различной этиологии с образованием гранулём, нередко в сочетании с васкулитами. Патогенез заболеваний с наличием иммунных гранулём определяют реакции иммунной системы, а болезней с образованием неиммунных гранулём — природа повреждающего фактора. Те и другие заболевания текут хронически, с развитием в органах склеротических процессов, нарушающих их функции.

    Page 2

    ВОСПАЛЕНИЕ ВОКРУГ ПАРАЗИТОВ И ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

    Характерна продуктивная воспалительная реакция, направленная на отграничение раздражителей от окружающих тканей соединительнотканной капсулой, так как они не могут быть фагоцитированы и элиминированы. Вокруг таких инородных тел как осколок снаряда и т.п. возникают грануляционная ткань и инфильтрат из фибробластов, лимфоцитов, макрофагов, гигантских клеток инородных тел. Ряд инородных тел (например, остатки шовного материала после операции) может быть уничтожен в процессе продуктивного воспаления с помощью макрофагов и гигантских клеток. Процесс заканчивается образованием рубца. Инфильтрат вокруг животных паразитов, помимо перечисленных клеток, обычно содержит эозинофильные гранулоциты. Нередко происходит петрификация погибших животных паразитов (трихинелл, цистицерков, см. рис. 4-12).

    Рис. 4-12. Альвеолококкоз. Обызвествление фиброзной капсулы вокруг паразитов. Окраска гематоксилином и эозином (x120).

    Гиперпластические (гиперрегенераторные) разрастания — продуктивное воспаление в строме слизистых оболочек. На фоне пролиферации клеток стромы наблюдают скопление эозинофилов, лимфоцитов, гиперплазию эпителия слизистых. При этом возникают полипы воспалительного происхождения — полипозный ринит, полипозный колит и т.п. Гиперпластические разрастания бывают также на границе плоского или призматического эпителия и слизистых оболочек в результате постоянного раздражающего действия их отделяемого, например, в прямой кишке или женских наружных половых органах. При этом происходит мацерация плоского эпителия, а в строме возникает хроническое продуктивное воспаление, приводящее к разрастанию стромы, эпителия и образованию остроконечных кондилом. Наиболее часто они бывают вокруг заднего прохода и наружных половых органов, особенно у женщин.

    Page 3

    Лихорадка

    ПАТОЛОГИЯ ТЕПЛОРЕГУЛЯЦИИ

    ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

    Содержание раздела «Иммунное воспаление» смотрите в книге.

    Температура тела является важной физиологической константой, поскольку нормальное течение обменных процессов, выполнение различных функций и устойчивость структур клеток возможны только при определённой температуре внутренней среды. Постоянство температуры тела обеспечивается равновесием между теплоотдачей и теплопродукцией. Расстройства терморегуляции проявляются лихорадкой, гипо- и гипертермией.

    Лихорадка (лат. febris, от греч. pirexia — жар) — типовая патологическая защитно-приспособительная реакция на воздействие пирогенных раздражителей, проявляющаяся перестройкой теплорегуляции и повышением температуры тела. Она нередко сопровождается изменениями обмена веществ и функций различных органов.

    Причиной развития лихорадочной реакции являются пирогены (от греч. руr — огонь, gennao — создавать) — вещества, изменяющие регуляцию температурного гомеостаза и вызывающие лихорадку. Пирогены условно подразделяют на инфекционные (экзогенные) и неинфекционные (эндогенные). Причиной инфекционной лихорадки являются бактерии, а неинфекционной — вещества, образующиеся при деструкции тканей самого организма. Экзогенный бактериальный пироген, являясь липополисахаридом, входящим в состав эндотоксинов, особенно активен у грамотрицательных и некоторых грамположительных бактерий. Вызывать лихорадку могут и белковые компоненты ряда других возбудителей инфекций. Пирогенная активность свойственна продуктам жизнедеятельности вирусов, грибов, простейших и гельминтов. Эндогенные пирогены могут образовываться в тканях организма под влиянием инфекционных агентов, а также при дистрофиях, асептическом воспалении, аллергии, инфаркте миокарда, механическом повреждении ткани, лучевом и ожоговом распаде клеток, некрозе опухоли и т.п. По своей природе они могут быть низкомолекулярными белками, полипептидами, нуклеиновыми кислотами, другими соединениями и принимают участие в развитии лихорадки наряду с экзопирогенами. Пироген, вызывающий лихорадку, образуется в организме и под влиянием иммунных стимулов, в частности иммунных комплексов, C5-компонента комплемента, медиаторов аллергии (цитокинов) и др. Очевидно, влияние экзогенных липополисахаридов и тканевых пирогенов опосредуется через специализированные медиаторы лихорадки, синтезируемые лейкоцитами. Эндогенные пирогены, выделяемые макрофагами, относятся к цитокинам (ИЛ-1, 6 и 8, а также ФНО-α).

    ИЛ-1 обладает наиболее выраженной пирогенной активностью, он имеет аффинитет к терморегулирующим нейронам, перестраивает работу системы теплорегуляции и непосредственно вызывает лихорадку. ИЛ-1 — белок, который синтезируется практически всеми клетками организма, за исключением эритроцитов, однако наибольшую активность проявляют мононуклеарные фагоциты, в том числе фиксированные макрофаги печени и селезенки, альвеолярные и перитонеальные макрофаги, а также гранулоциты. Способностью синтезировать ИЛ-1 обладают также B-лимфоциты и различные клетки кожи, мезангиума, астроциты микроглии мозга, эндотелиальные клетки, миоциты сосудов, купферовские клетки и др. Моноциты крови менее активны в этом отношении.

    В эволюционном аспекте ИЛ-1 — один из наиболее древних факторов, высвобождающихся фагоцитами, который проявляет свойства медиатора воспаления при различных повреждениях. По мере совершенствования организмов ИЛ-1 не только обеспечивает адекватную координацию местных реакций — клеточных (экспрессия рецепторов эндотелия к нейтрофилам, адгезия, хемотаксис), сосудистых (вазодилатация и повышение проницаемости) и мезенхимальных (стимуляция фибробластов, коллагеногенез), — но и определяет формирование общих изменений в организме. Среди последних наибольшее значение имеют лихорадка, лейкоцитоз, переключение синтетической деятельности гепатоцитов, вследствие чего усиливается образование «белков острой фазы» (C-реактивный белок, сывороточный амилоид A, фибриноген и другие белки гемостаза, комплемент и др.) и уменьшается синтез альбуминов. С появлением в эволюции иммуногенеза ИЛ-1 он становится фактором, связывающим воспаление с иммунной перестройкой, стимулирует размножение и созревание иммуноцитов, обеспечивает активность естественных киллерных клеток и стимуляцию мононуклеаров, т.е. оказывает влияние на все системы иммунитета. Таким образом, лихорадка является лишь одной из многогранных приспособительных реакций организма на повреждение, которые включаются одним соединением — ИЛ-1.

    Однако при избыточном образовании ИЛ-1 обладает отрицательными эффектами: сонливость, снижение аппетита, миалгии и артралгии, усиленный катаболизм белков мышечной ткани.

    Page 4

    Выделенный ИЛ-1 взаимодействует со специфическими рецепторами на мембране нейронов центра терморегуляции. Вследствие активации рецепторов увеличивается активность сопряженного с ними фермента — фосфолипазы A2. Этот фермент освобождает из фосфолипидов плазматической мембраны арахидоновую кислоту, из которой образуются простагландины группы E. Простагландины E1 и E2 ингибируют синтез фермента фосфодиэстеразы, в результате увеличивается количество циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который изменяет чувствительность нейронов центра терморегуляции к холодовым и тепловым сигналам. К холодовым сигналам чувствительность повышается, к тепловым — снижается. В результате ингибируется центр теплоотдачи (физическая теплорегуляция) и активируется центр теплопродукции (химическая теплорегуляция). Команды терморегулирующих нейронов реализуются к органам-мишеням по нейроэндокринным каналам через локомоторные, вегетативные и эндокринные связи. Повышение локомоторных и симпатоадреналовых влияний приводит к возрастанию сократительного и несократительного термогенеза; симпатические нейрогормоны (катехоламины) не только увеличивают теплопродукцию за счёт стимуляции окислительных процессов, но и ограничивают теплоотдачу вследствие спазма мелких артериальных сосудов кожи. Ограничение теплоотдачи может быть связано также с ослаблением парасимпатических влияний, усиливающих потоотделение, саливацию, кровообращение в коже и слизистых оболочках. В возникновении лихорадки важную роль играет увеличение инкреции гормонов щитовидной железы — T3 и T4. Они увеличивают теплопродукцию благодаря усилению окислительных процессов в тканях, в больших дозах возможно из-за разобщения окислительного фосфорилирования, а возможно и за счёт повышения чувствительности термонейронов к пирогенным воздействиям. При возрастании температуры тела поступающие обратные афферентные влияния гуморальным (температура крови) и рефлекторным (от терморецепторов кожи и других органов) путём несут информацию об эффективности реализации команд, степени подъёма температуры. Эта информация сравнивается с новой программой работы центра теплорегуляции, в случае необходимости температура корригируется и устанавливается на требуемом уровне. Такая совокупность механизмов является лишь самой общей схемой формирования лихорадочной реакции, в которой ещё очень много неизвестных и дискуссионных положений.

    Page 5

    Вне зависимости от природы первичных пирогенов и формы лихорадки выделяют три стадии лихорадочной реакции: подъема (stadium incrementi), держания (stadium fasgtigii) и снижения (stadium decrementi) температуры тела. Каждая из этих стадий лихорадки формируется вследствие закономерного изменения теплового баланса организма, который, в свою очередь, определяется деятельностью центра теплорегуляции.

    ◊ Для I стадии лихорадки характерен положительный тепловой баланс, т.е. преобладание теплопродукции над теплоотдачей. В организме накапливается тепло, и температура тела возрастает.

    ◊ II стадия характеризуется формированием равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей, хотя обе они поддерживаются на более высоком, чем в норме, уровне. Температура тела остается увеличенной и поддерживается на одном уровне; при этом регуляция температуры сохраняется.

    ◊ Во время III стадии лихорадки нарастает отрицательный тепловой баланс, т.е. преобладание теплоотдачи над теплопродукцией; организм теряет тепло, и температура тела снижается до нормы.

    Хотя тепловой баланс на каждой стадии лихорадки — явление закономерное, регистрируемое при любых лихорадочных реакциях, абсолютные значения теплопродукции и теплоотдачи по сравнению с нормой могут быть различными и определяют скорость нарастания, степень подъема и скорость падения температуры на соответствующих стадиях лихорадки.

    ● I стадия лихорадки развивается по-разному: возможно быстрое, в течение нескольких часов, повышение температуры тела, обычно до высоких цифр (например, при крупозной пневмонии, гриппе и др.). Может быть и медленное возрастание до относительно умеренной температуры тела (в течение нескольких дней), как при бронхопневмонии, брюшном тифе и др. В таких случаях теплопродукция преобладает над теплоотдачей, но этот положительный тепловой баланс достигается разными способами. Быстрое (острое) возрастание температуры тела связано, прежде всего, с резким ограничением теплоотдачи; при этом теплопродукция также возрастает, но постепенно и незначительно. В коже и слизистых оболочках возможны спазм мелких сосудов и ограничение в них кровотока, что приводит к понижению температуры этих тканей. Формируется соответствующая афферентация от терморецепторов, человек ощущает озноб, хотя температура крови прогрессивно возрастает (стадия «озноба»). Возникает своеобразная ситуация: тепло накапливается в организме, и температура внутренней среды возрастает, но вследствие падения чувствительности терморегулирующих нейронов ощущается охлаждение, все больше ограничивается теплоотдача, и даже в некоторой степени увеличивается теплопродукция, которая обеспечивается мышечной дрожью и сокращением гладких мышц кожи («гусиная кожа»). При постепенном подъёме температуры тела умеренно возрастает теплопродукция и ограничивается теплоотдача; отсутствуют яркие проявления изменений теплового баланса и озноб. Возможны и другие варианты изменения теплопродукции и теплоотдачи.

    ● II стадия лихорадки характеризуется прекращением роста температуры тела, которая стабилизируется на таком повышенном уровне, который соответствует величине установочной точки центра теплорегуляции. Стабилизация температуры в этой стадии связана с установкой равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей, увеличенных в равной степени. Ощущение холода и озноб в это время исчезают, и человек может испытывать чувство жара, нередко видна гиперемия кожи и слизистых оболочек (стадия «жара»). В этот период организм активно поддерживает температуру тела и афферентные или гуморальные воздействия, которые направлены на её дополнительное повышение или понижение, оказываются менее эффективными, чем в норме. Иначе говоря, в условиях лихорадки терморегулирующие нейроны в той или иной степени изолируются от дополнительных влияний. Устранение возмущений в системе теплорегуляции определяет адекватность повышения температуры интенсивности пирогенного воздействия. Вместе с тем изоляция от дополнительных терморегулирующих влияний не бывает «жёсткой», так как регулирование теплового центра все же сохраняется. В частности, сохраняются суточные колебания температуры, хотя в условиях лихорадки они могут существенно изменяться, формируя типы температурных кривых.

    ● III стадия лихорадки в определённой мере связана с I-й: нередко при быстром подъёме температуры наблюдается и быстрое (критическое) её падение, а при медленном — также медленное (литическое) понижение. При быстром падении температуры отрицательный тепловой баланс возникает, в первую очередь, за счёт резкого увеличения теплоотдачи при медленном снижении теплопродукции. Иногда теплоотдача остается увеличенной длительное время и даже несколько нарастает. При этом отдача тепла ускоряется за счёт резкого увеличения потоотделения (стадия «пота»), хотя возможны и другие пути возрастания теплоотдачи вследствие быстрого расширения мелких сосудов кожи и слизистых оболочек с увеличением кровотока. При постепенном снижении температуры тела теплоотдача возвращается к норме, а теплопродукция снижается.

    Вопрос о том, чем обусловлены особенности теплоотдачи и теплопродукции, и, соответственно, вариации скорости подъема и падения температуры, не решен полностью, однако важная роль при этом природы первичного пирогена очевидна, поскольку критический подъем и критическое падение температуры наиболее часто наблюдаются при определенных инфекциях, например при крупозной пневмонии и гриппе. Может иметь немаловажное значение и высокая лабильность самих механизмов физической теплорегуляции как более молодого, в эволюционном плане, образования, реагирующего быстрее на различные стимулы, чем химическая теплорегуляция. Существенную роль могут играть и индивидуальные особенности организма, в частности его чувствительность к первичным пирогенам и чувствительность терморегулирующих нейронов к вторичным, т.е. лейкоцитарным пирогенам, уровень и активность мононуклеарных фагоцитов, состояние вегетативной нервной и эндокринной систем регуляции и т.п. Кроме того, некоторые первичные пирогенные соединения (например, сальмонеллёзный эндотоксин и др.), помимо стимуляции выработки лейкоцитами ИЛ-1, могут оказывать прямое разобщающее действие на окислительное фосфорилирование в митохондриях клеток различных тканей. Все эти факторы обусловливают вариации и определяют особенности изменения температуры на разных стадиях лихорадки.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    Каждая лихорадочная реакция имеет свои особенности, определяемые нозологической формой заболевания, свойствами первичного пирогена и индивидуальными возможностями организма. Это касается не только скорости подъёма и падения температуры, но и степени максимального подъёма в стадию держания, а также типа температурной кривой. Причем тип температурной кривой может быть настолько связан с нозологической формой заболевания, что иногда служит целям его диагностики.

    ● Для классификации лихорадки используют этиологический принцип, в связи с чем выделяют инфекционные и неинфекционные лихорадки.

    ● В зависимости от степени максимального подъема температуры лихорадка может быть:

    субфебрильной (не выше 38 °C);

    фебрильной, или умеренной (38–39 °C);

    пиретической, или высокой (39–41 °C);

    гиперпиретической, или чрезмерной (выше 41 °C).

    ● С учетом особенностей суточных колебаний температуры определяют следующие типы температурных кривых и, соответственно, формы лихорадки.

    ◊ Постоянная лихорадка, при которой утренне-вечерние колебания температуры тела не превышают 1 °C, нередко возникает при брюшном тифе, сыпном тифе, крупозной пневмонии и др.

    ◊ Послабляющая лихорадка,когда утренне-вечерние колебания температуры тела составляют 1,5–2 °C, но не доходят до нормы; она обнаруживается при туберкулёзе, вирусных инфекциях, экссудативном плеврите и др.

    ◊ Перемежающаяся лихорадка — колебания температуры тела составляют более 2 °C, причём в утренние часы она может быть нормальной и даже ниже нормы, что также наблюдается при туберкулёзе, тяжёлых гнойных инфекциях, малярии, лимфомах и др.

    ◊ Изнуряющая лихорадка характеризуется высоким подъёмом температуры тела и её снижением на 3–5 °C, как при тяжёлых гнойных инфекциях и сепсисе.

    ◊ Возвратная лихорадка — периоды повышенной температуры тела продолжительностью от одного до нескольких дней повторяются на фоне нормальной температуры; такая лихорадка наблюдается при возвратном тифе, болезни Ходжкина, малярии и др.

    ◊ Атипичная лихорадка характеризуется несколькими подъёмами (падениями) температуры в течение суток, т.е. с нарушением утренне-вечерней ритмики (например, при сепсисе).

    ◊ Эфемерная лихорадка. В случае хронических инфекционных заболеваний возникает кратковременное невысокое повышение температуры (37,5–38 °C) с неустойчивыми утренне-вечерними колебаниями.

    Следует заметить, что в настоящее время в связи с широким применением антибиотиков и жаропонижающих средств типичные формы температурных кривых встречаются редко.

    Конкретные физиологические механизмы суточных смещений регулирования температурного гомеостаза не известны, хотя очевидно, что они, как и смещения сезонного регулирования, отражают ритмические процессы, происходящие в организме в связи с изменениями в среде обитания. Ясно также, что колебания обмена веществ и функций имеют приспособительное значение и соответствуют сформированной в эволюции общей активности организма. При лихорадке эта ритмика регулирования температуры сохраняется, хотя в ряде случаев становится более выраженной (колебания достигают 2–3 °C), а иногда суточный ритм извращается. Такие нарушения суточного ритма, возникая при токсико-инфекционных процессах (некоторые формы туберкулёза, сепсис и др.), проявляются подъёмом температуры по утрам, подчас неоднократными повышениями и падениями до нормы и ниже в течение суток и т.п. Изменения суточной ритмики температуры при лихорадке, являясь прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствуют о начале токсического повреждения термонейронов мозга, их переходе от адаптивной активации к истощению. Подобные ситуации обычно возникают в тех случаях, когда этиологический фактор, помимо обычного пирогенного эффекта, вызывает прямое увеличение теплопродукции в тканях, например, вследствие разобщения биологического окисления, т.е. одновременно возможны и лихорадка, и гипертермия.

    Page 6

    Обмен веществ, физиологические процессы и морфологические изменения в органах при лихорадке по своему происхождению довольно сложны. Они могут быть неодинаковыми при разных видах лихорадки, зависят от её стадии, предшествовавших и сопутствующих заболеваний и других факторов. В основе своеобразия обмена веществ и функции разных органов и систем, а также морфологических изменений в них лежат, по крайней мере, три группы механизмов. Первые формируют собственно лихорадку, что связано с изменением нейроэндокринных влияний, обмена веществ и физиологических процессов; вторые — обусловлены действием на организм самой повышенной температуры тела при уже возникшей лихорадке; третьи являются следствием интоксикации, которая может быть и при инфекционной, и при неинфекционной лихорадке. На высоте лихорадки, как правило, имеется отрицательный азотистый баланс вследствие усиленного протеолиза, повышаются уровень остаточного азота в крови и протеолитическая активность её сыворотки. В печени и мышцах снижается количество гликогена, в крови повышается концентрация лактата и пирувата, наблюдается гипергликемия. В организме усиливается липолиз и регистрируется гиперкетонемия. Гиперлактацидемия и гиперкетонемия приводят к возникновению метаболического ацидоза, что связано с увеличением потребности организма в кислороде и возникновением относительной гипоксии. Немаловажное значение в увеличении потребности организма в кислороде имеет активация симпатоадреналовой системы и тиреоидной функции щитовидной железы. Вместе с тем усиленный распад белка может быть связан не с самой лихорадкой, а с сопровождающими её потерей аппетита, голоданием и интоксикацией, так как введение очищенного пирогена (пирогенала) или смеси бактериального токсина с соответствующей антитоксической сывороткой такого явления не вызывает.

    Перестройка деятельности ЦНС нередко носит опережающий характер, т.е. происходит при воздействии лейкоцитарного пирогена ещё до возрастания температуры тела. Предполагается, что ранние изменения функции высших отделов мозга развиваются под влиянием непосредственного действия ИЛ-1 и лишь позднее, на стадии стояния температуры, проявляется влияние собственно высокой температуры, отклонений обмена веществ и параметров гомеостаза. Наиболее часто в стадию подъёма температуры регистрируют апатию, слабость, сонливость, ослабление рефлексов, снижение концентрации внимания, общую гиподинамию, уменьшение аппетита, иногда головную боль. В стадии стояния температуры тела при умеренной лихорадке изменения ЦНС становятся менее выраженными с некоторым возрастанием возбудимости нейронов, но при высокой и продолжительной лихорадке угнетение возбудимости сохраняется или даже нарастает. На высоте лихорадки при её высоком уровне возможны тошнота и рвота, а при выраженной интоксикации — бред, галлюцинации, судороги и даже потеря сознания, особенно у детей.

    Пирогены и лихорадка являются стрессорными факторами и вызывают активацию симпатоадреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, причем некоторые авторы рассматривают ИЛ-1 в качестве одного из медиаторов стресса. Активация симпатоадреналовой системы и гиперкатехоламинемия в стадию подъёма температуры имеют большое значение в перераспределении крови с понижением кровотока через сосуды кожи и слизистых оболочек, что способствует ограничению теплоотдачи. Под влиянием пирогенов возникают гипертрофия и гиперплазия коры надпочечников вследствие усиленного выхода из передней доли гипофиза АКТГ, а в крови возрастает уровень глюкокортикоидов. Их увеличение под влиянием первичных и вторичных пирогенов наступает раньше, чем регистрируется подъём температуры тела. При лихорадке повышаются активность щитовидной железы и инкреция тиреоидных гормонов, происходит стимуляция внешнего дыхания, что особенно ярко проявляется при высокой лихорадке в стадию стояния температуры, когда дыхание становится частым и поверхностным.

    Считается, что повышение температуры тела на 1 °C увеличивает частоту дыхательных экскурсий на 3 в 1 мин. Вместе с тем частота и глубина дыхания при лихорадке подвержены большим вариациям и зависят от степени подъёма температуры, стадии лихорадки, тяжести инфекционной интоксикации и отклонения газовых и кислотно-основных показателей крови.

    Лихорадочная реакция сопровождается существенными изменениями центрального, периферического и микроциркуляторного кровообращения, которые принимают участие в формировании лихорадки. Наиболее характерна централизация кровообращения с ограничением регионарного и микроциркуляторного кровотока через поверхностные сосуды кожи и слизистых оболочек, вследствие чего уменьшается теплоотдача. При этом регионарное кровообращение в мозге, печени и почках может нарастать. Лихорадка сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений; прирост температуры тела на 1 °C повышает пульс на 8–10 сердечных сокращений в 1 мин. Однако при некоторых инфекциях, например при брюшном тифе, на фоне лихорадки возникает брадикардия. Увеличение частоты сердечных сокращение связано с активацией клеток синусового узла под влиянием повышенной температуры, однако трудно исключить определенную роль возрастания симпатико-адреналовых влияний на сердце и уровня тиреоидных гормонов в крови. В стадию подъёма температуры АД повышается, а в стадию стояния и, особенно, падения температуры тела — снижается. Однако при некоторых инфекциях, например сыпном и брюшном тифе или дизентерии, АД снижается. Особенно опасно резкое падение высокой температуры тела в III стадию лихорадки, когда может развиться острая сосудистая недостаточность — коллапс.

    При пирогеналовой лихорадке первоначально появляется лейкопения, а в дальнейшем — обычно нейтрофильный лейкоцитоз с абсолютной или относительной эозино- и моноцитопенией. ИЛ-1 стимулирует нейтрофилопоэз, поэтому возможен регенеративный ядерный сдвиг влево. При выраженной инфекционной интоксикации могут отмечаться ядерный сдвиг влево, а иногда — лейкемоидная реакция миелоидного типа.

    При лихорадке увеличивается образование грубодисперсных фракций белка (протромбин, фибриноген, глобулины), появляются «белки острой фазы», возрастает фибринолитическая активность крови, но уровень альбуминов обычно уменьшается. Эти изменения состава крови во многом обусловлены действием ИЛ-1 на печень.

    При лихорадке снижается активность пищеварения, уменьшается аппетит, ослабляются секреция и активность ферментов слюны, возникает сухость во рту. Секреторная функция желудка обычно ослабляется и в сложнорефлекторную, и в нейрохимическую фазы, особенно в I стадию лихорадки; во II её стадию желудочная секреция может возрастать. Моторная и эвакуаторная функции желудка снижаются. Ослабляется внешнесекреторная функция поджелудочной железы, желчеобразовательная и желчевыделительная функции печени, секреторная и моторная деятельность кишечника. Нередко возникают запоры, усиливаются бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, возможен метеоризм. Однако, при кишечных инфекционных заболеваниях на фоне лихорадки вследствие органотропности возбудителя (дизентерия, сальмонеллез и др.) отмечаются увеличение моторики кишечника, диарея, тошнота и рвота, обычно на высоте лихорадки вследствие интоксикации. Рвота и диарея могут стать причинами гиповолемии, нарушений электролитного обмена и КОС (энтеральный ацидоз).

    Мочеобразовательная и мочевыделительная функции почек при лихорадке подвергаются значительным колебаниям и при тяжёлых инфекционных процессах могут стать причиной выраженных расстройств (токсико-инфекционная почка). Обычно в стадию подъёма температуры происходит увеличение диуреза, вероятно, в результате возрастания почечного кровотока и фильтрации, а при значительной гипергликемии и осмотического диуреза. Во время стояния температуры на высоком уровне диурез обычно падает вследствие гиповолемии и снижении почечного кровотока. Усиленный протеолиз и задержка хлоридов в тканях, а также гипоальбуминемия приводят к усиленному поступлению в ткани воды, что сопровождается снижением её выделения почками и потовыми железами. Напротив, в стадию падения температуры диурез повышается; одновременное критическое падение температуры, усиленное выведение воды и натрия хлорида могут стать причиной уменьшения массы тела и так называемого хлорного кризиса с развитием коллапса.

    При высокой лихорадке в клетках миокарда, печени и скелетных мышц исчезает гликоген, отмечаются набухание и вакуолизация митохондрий, гомогенизация их крист, возможно и разрушение митохондрий. Появляются отёк клеток и межклеточного матрикса. Нередко при высокой лихорадке в клетках паренхиматозных органов развивается белковая и жировая дистрофия.

    Page 7

    ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ ДЛЯ ОРГАНИЗМА

    Содержание раздела «Значение лихорадки для организма» смотрите в книге.

    Гипертермия — повышение температуры тела или его части, возникающее вследствие недостаточности системы теплорегуляции в организме. Гипертермия может быть общей и местной, а каждую из них по происхождению делят на экзо- и эндогенную.

    Экзогенная общая гипертермия возникает при перегревании всего тела, а местная — отдельных его частей. Эндогенная общая гипертермия возникает при стрессе, избытке ряда гормонов (тиреоидные, катехоламины, кортикостероиды), действии разобщителей окислительного фосфорилирования, а местная — при артериальной гиперемии, в очаге воспаления и т.п. Общая гипертермия развивается при значительном повышении температуры окружающей среды или резком увеличении продукции тепла в организме при интенсивной физической нагрузке. Перегреванию способствуют высокая влажность воздуха и малая скорость его движения, так как при этом снижается теплоотдача путем конвекции, выделения и испарения пота. Гипертермия проходит ряд стадий.

    ● Первая стадия — адаптация организма к повышению температуры окружающей среды. В этой ситуации вследствие регуляторного увеличения теплоотдачи и ограничения теплопродукции температура тела сохраняется в физиологическом диапазоне.

    ● Вторая стадия — частичное приспособление организма (чаще при повышении температуры среды до 50 °C). При этом ряд механизмов приспособления сохраняется, например, усиленное потоотделение и отдача тепла путём гипервентиляции лёгких. Вместе с тем эффективность теплоотдачи по сравнению с предыдущим периодом снижается, теплопродукция организма повышается, а температура тела начинает возрастать. В таком состоянии резко усиливается функция внешнего дыхания и кровообращения вследствие повышения потребности организма в кислороде. Частота пульса увеличивается на 40–60 ударов в 1 мин. Появляется резкое чувство жара, возникают гиперемия лица и двигательное беспокойство.

    ● Третья стадия — срыв приспособления организма — развивается обычно при высокой температуре окружающей среды (свыше 50 °C). В это время теплоотдача существенно ограничивается, в организме происходит накопление тепла и температура тела значительно повышается (часто до 40 °C и выше). Гипервентиляция лёгких продолжает нарастать, пульс может учащаться вдвое, но минутный объём кровотока снижается из-за падения ударного объема сердца. Развивается общее двигательное возбуждение, появляются сильная головная боль, шум или звон в ушах, сердцебиение, чувство нехватки воздуха. Отмечаются сухость слизистых оболочек, гиперемия лица, возможны тошнота и рвота.

    Коматозное гипертермическое состояние возникает обычно при температуре тела, равной 41 °C и выше. Появляется спутанность или полная потеря сознания, возможны клонические и тонические судороги. Периоды моторного возбуждения сменяются периодами угнетения. Характерно развитие коллапса при длительном сохранении тахикардии. Дыхание частое и поверхностное, возможны периодические формы дыхания.

    Важным механизмом развития гипертермической комы являются нарушения водно-электролитного обмена вследствие значительной потери воды и солей, прежде всего натрия хлорида, из-за усиленного потоотделения, увеличения диуреза, а в дальнейшем — рвоты. Внеклеточная дегидратация приводит к сгущению крови, увеличению её вязкости, а в связи с этим — к нарушению кровообращения. Сгущение крови и изменение её физико-химических свойств обусловливают гемолиз эритроцитов и увеличение в плазме уровня K+. Гемические, циркуляторные и респираторные расстройства вызывают гипоксию, которая с определенного этапа гипертермии становится фактором, определяющим тяжесть состояния больного.

    Page 8

    ТЕПЛОВОЙ И СОЛНЕЧНЫЙ УДАРЫ

    Своеобразными формами гипертермии, быстро приводящими к развитию комы, являются тепловой и солнечный удары.

    Тепловой удар обычно развивается при значительном повышении температуры окружающей среды одновременно с увеличением теплопродукции и резким ограничением теплоотдачи (работа в горячих цехах, воинский марш и т.д.). При тепловом ударе стадии полного и частичного приспособления практически отсутствуют, быстро развиваются недостаточность системы теплорегуляции и коматозное состояние.

    Солнечный удар возникает в результате прямого действия интенсивной солнечной радиации на голову. Существенное значение в патогенезе солнечного удара имеет артериальная гиперемия мозга, приводящая к повышению внутричерепного давления, сдавливанию венозных сосудов и развитию вторичного венозного застоя. Это сопровождается отёком оболочек и ткани мозга, множественными точечными кровоизлияниями и неврологическими расстройствами. Нарушения деятельности гипоталамических центров теплорегуляции способствуют вторичному повышению температуры тела и общей гипертермии. Таким образом, на определённой стадии тепловой и солнечный удары по своим механизмам и проявлениям сближаются.

    Гипотермия — понижение температуры тела или его части, возникающее вследствие недостаточности системы теплорегуляции в организме. Гипотермия может быть общей и местной; каждая из этих форм по происхождению разделяется на экзо- и эндогенную.

    ◊ Экзогенная общая гипотермия возникает при охлаждении всего тела, а местная — отдельных его частей.

    ◊ Эндогенная общая гипотермия появляется при гиподинамии и дефиците в организме ряда гормонов (кортикостероидов, тироксина и др.), а местная — при ишемических состояниях, венозной гиперемии и др.

    Общая гипотермия возникает при низкой температуре окружающей среды, особенно если при этом имеет место снижение в организме теплопродукции. Развитию переохлаждения способствуют высокая влажность воздуха, сильный ветер, мокрая одежда, т.е. факторы, способствующие теплоотдаче. Особенно быстро переохлаждение наступает во время пребывания организма в воде. Чувствительность к холоду возрастает при алкогольном опьянении, физическом утомлении, голодании и других состояниях, понижающих приспособительные возможности организма. Острое переохлаждение, при котором смертельный исход наступает в течение 1 ч, возникает сравнительно редко (обычно при катастрофах).

    При постепенном охлаждении обнаруживаются три стадии.

    ● Первая стадия — полное приспособление организма, которое достигается ограничением теплоотдачи (уменьшение потоотделения, кровотока в сосудах кожи и теплоизлучения и т.д.) и усилением теплопродукции (возрастание мышечного термогенеза и включение нейроэндокринной регуляции). Температура тела в этом случае поддерживается на нормальном уровне.

    ● Вторая стадия — относительное приспособление, когда теплоотдача начинает повышаться вследствие расширения сосудов кожи, однако теплопродукция остается увеличенной. Температура тела в это время начинает снижаться.

    ● Третья стадия — срыв приспособления. В данном состоянии наряду с увеличенной теплоотдачей происходит снижение теплопродукции, и температура тела быстро падает. По мере нарастания гипотермии и снижения обмена веществ в организме ослабевает активность нейронов ЦНС, возникает сонливость, безразличие к окружающему и адинамия. В дальнейшем развиваются угнетение внешнего дыхания и гиповентиляция легких, уменьшение ударного объёма сердца, брадикардия и снижение минутного объёма кровотока. Расстройства внешнего дыхания и кровообращения приводят к развитию гипоксии, несмотря на снижение потребности организма в кислороде при гипотермии. Возникает метаболический ацидоз, изменяются реологические свойства крови. Наряду с потерей тонуса мышечных стенок сосудов это приводит к распространенным нарушениям микроциркуляции, ещё более усугубляющим гипоксию.

    Признаки комы появляются уже при температуре тела от 30 °C до 25 °C. Сонливость и апатия сменяются потерей сознания, возможны судорожные тонические сокращения мышц конечностей и жевательных мышц (тризм). Возникают плавающие движения глазных яблок, зрачки сужены, роговичный рефлекс ослаблен или утрачен. Возможны рвота и непроизвольное мочеиспускание. Частота дыхания и сокращений сердца уменьшается. АД резко снижено или не определяется. Смерть наступает при остановке дыхания; иногда ей предшествует одна из форм периодического дыхания.

    ГЛАВА 05. ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ И КОМПЕНСАТОРНЫЕ ПРОЦЕССЫ печать
    вернуться к списку статей   поставить закладку

    Приспособление, или адаптация— широкое биологическое понятие, включающее все формы регуляции функций организма в нормальных условиях и при патологии. С этих позиций, сама жизнь есть непрерывная адаптация индивидуума к постоянно меняющимся условиям внешней среды. Однако приспособление характеризует возможности биологического вида. Это комплекс постоянно саморегулирующихся процессов, позволяющих виду приспособиться к меняющимся условиям существования и выжить в этих условиях. Все индивидуумы, образующие вид обладают приспособительными реакциями, которые проявляются в условиях здоровья и болезни. Организму приходится постоянно приспосабливатьсяк колебаниям температуры, атмосферного давления, влияниям радиации, меняющемуся спектру микроорганизмов и вирусов. Приспособление необходимо и в тех ситуациях, когда возникает физиологическое, либо патологическое напряжение функций органа или системы, а также когда происходит снижение или извращение этих функций. Например, у человека, который длительно занимается тяжёлым физическим трудом или спортом, высокая физическая нагрузка приводит к увеличению массы мышц, в том числе и миокарда, повышается сила сердечных сокращений, увеличивается объём лёгких и т.д. Если у человека ампутирована нога, и он вынужден использовать протез, в его скелете и в определённых группах мышц развивается комплекс приспособительных процессов, позволяющих корригировать изменение центра тяжести тела, происходят изменения в вестибулярном аппарате, меняется локальное кровообращение в сохранившейся части конечности. Приспособительные реакции развиваются у здорового и больного человека, направлены на сохранение гомеостаза и адаптацию к новым условиям жизни. Здоровье и болезнь — явления индивидуальные и у конкретного человека видовые приспособительные реакции преломляются через его особенности, связанные с реактивностью, возрастом, полом, условиями жизни. Поэтому проблема приспособления является не только биологической, определяющей здоровье, но и медицинской, то есть проблемой патологии.

    Компенсация — совокупность реакций организма, возникающих при повреждениях или болезнях и направленных на восстановление нарушенных функций. Следовательно, компенсация это одна из важнейших форм приспособления, развивающаяся в условиях патологии, поэтому она носит индивидуальный характер, ибо определённой болезнью заболевает конкретный человек. Поэтому компенсаторные процессы — более узкие, чем приспособительные и соотносятся с ними как часть с целым. Человек обладает собственными реакциями, но одновременно, как представитель биологического вида, он имеет и видовые приспособительные реакции. Те и другие реакции трудно разделить, поэтому в клинике их часто обозначают как компенсаторно-приспособительные процессы.Если биологический смысл компенсаторных реакций заключается в восстановлении нарушенных функций органов и систем, степень их восстановления является основным критерием достаточности этих реакций, то для приспособительных процессов восстановление функции не обязательно. Главное для них — адаптация организма к изменяющимся условиям жизни, связанным с внешним миром и внутренней средой организма, поэтому приспособительные реакции необходимый атрибут всей жизни человека. Всё многообразие приспособительных и компенсаторных изменений органов и тканей организма в норме и при болезнях сводится к четырём основным реакциям — атрофии, гипертрофии, регенерации и перестройке тканей.

    Page 9

    Атрофия

    Содержание раздела «Атрофия» смотрите в книге.

    Гипертрофия — увеличение объёма функционирующей ткани, которая обеспечивает гиперфункцию органа. Это один из механизмов приспособления организма при длительном повышении нагрузки на орган или систему органов. Если гипертрофия развивается в условиях здоровья, когда функция органа должна быть увеличена, но в пределах гомеостаза, то это приспособительный процесс. Если же гипертрофия органа развивается при болезни, когда часть функций органа утрачена в связи с его повреждением, то это уже процесс, направленный на компенсацию утраченных функций и, следовательно, компенсаторный.

    В основе гипертрофии лежит гиперплазия — увеличение количества внутриклеточных структур, клеток, компонентов стромы, количества сосудов. За счёт увеличения количества крист митохондрий развивается гипертрофия этих органелл («гигантские» митохондрии). Гиперплазия внутриклеточных структур обеспечивает гипертрофию клеток, а гиперплазия последних лежит в основе гипертрофии органа (рис. 5-1). Механизмы гипертрофии разных органов зависят от их структурно-функциональных особенностей — в одних случаях это преимущественно внутриклеточная гиперплазия, в других, гипертрофия развивается в основном за счёт гиперплазии клеток, возможно сочетание этих механизмов. Однако при болезнях увеличение количества клеток или внутриклеточных структур происходит только до того объёма, который может восстановить или обеспечить нарушенную функцию органа. Гипертрофия поддерживается гиперфункцией, но это процесс обратимый. Он исчезает при ликвидации причины, вызвавшей гиперфункцию. Гипертрофия может быть физиологической и патологической.

    Рис. 5-1. Гиперплазия внутриклеточных структур кардиомиоцита при гипертрофии сердца (x9000).

    ● Физиологическая (рабочая) гипертрофия.Возникает у здоровых людей как приспособительная реакция на повышенную функцию органов. Примером такой гипертрофии является увеличение скелетных мышц и миокарда при занятии спортом.

    ● Гипертрофия при болезнях. Является механизмом компенсации функций патологически изменённых органов. В зависимости от характера и особенностей повреждения выделяют гипертрофию компенсаторную, регенерационную и викарную.

    ◊ Компенсаторная гипертрофия. Развивается при длительной гиперфункции органа. При этом увеличивается вся масса функционирующей ткани, но сама ткань не поражена патологическим процессом (гипертрофия миокарда при артериальной гипертонии).

    ◊ Регенерационная гипертрофия. Возникает в сохранившихся тканях повреждённого органа и компенсирует утрату его части. Такая гипертрофия развивается в сохранившейся мышечной ткани сердца при крупноочаговом кардиосклерозе после инфаркта миокарда, в сохранившейся ткани почки при нефросклерозе.

    ◊ Викарная (заместительная) гипертрофия. Формируется в сохранившемся парном органе при гибели или удалении одного из них. С помощью викарной гипертрофии сохранившийся орган берёт на себя функцию утраченного.

    ● Увеличение объёма и массы органа не всегда является компенсаторной реакцией, т.к. не только не компенсирует утраченную функцию, но нередко извращает её. Такое увеличение массы органа называют патологической гипертрофией, ибо она сама является проявлением болезни и требует лечения. К патологической гипертрофии относят нейрогуморальную, ложную, гипертрофические разрастания.

    ◊ Нейрогуморальная гипертрофия. Возникает при нарушении функции эндокринных желёз (акромегалия при гиперфункции передней доли гипофиза, железистая гиперплазия эндометрия при дисфункции яичников). Такая гипертрофия не несёт в себе ни приспособительного, ни компенсаторного смысла, а является симптомом заболевания, которое требует лечения (рис. 5-2).

    Рис. 5-2. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Количество желёз увеличено, они разной величины и формы. Окраска гематоксилином и эозином (x90).

    ◊ Гипертрофические разрастания.Образуются в области длительно текущих воспалительных процессов, или это увеличение объёма ткани в области нарушенного лимфообращения (слоновость нижней конечности). Они также не могут быть отнесены ни к компенсаторным, ни к приспособительным реакциям, так как не компенсируют нарушенную функцию органа, в котором развиваются.

    ◊ Ложная гипертрофия. Разрастание жировой клетчатки и соединительной ткани на месте атрофирующейся функциональной ткани или органа.

    Page 10

    Регенерация (от лат. reparatio —восстановление) — восстановление тканей, клеток, внутриклеточных структур, утраченных или повреждённых в результате их физиологической гибели, или вследствие патологического воздействия. Без восстановления жизнь невозможна, не может быть не регенерирующих органов и тканей. Процесс регенерации протекает в организме непрерывно, обеспечивая восстановление структур, погибших в процессе жизнедеятельности или болезни. Вместе с тем, в зависимости от особенностей тканей, регенерация в разных органах протекает неодинаково. Так, при гибели клеток пограничных тканей, таких как кожа, слизистые оболочки, а также кроветворной, лимфатической систем, костей, костного мозга регенерация происходит в основном за счёт вновь образующихся клеток. Печень, почки, вегетативная нервная система и большинство других органов регенерируют как за счёт образования новых клеток взамен погибших, так и в результате регенерации внутриклеточных структур при сохранении клетки в целом. Наконец, такие органы как сердце и головной мозг, требующие одновременного и синхронного функционирования множества клеток, регенерируют только за счёт восстановления их внутриклеточных структур, что позволяет самим клеткам не переставать функционировать. Этот принцип регенерации различных тканей сохраняется как норме, так и в условиях патологии.

    Механизм деления клеток складывается из ряда последовательных процессов: связывания фактора роста с рецептором на поверхности цитолеммы, активация рецептора, обладающего тиразиназной активностью и передача сигнала с помощью различных мессенджеров. При этом активируются ядерные факторы транскрипции, и клетка вступает в митотический цикл, который регулируется белками-циклинами и циклинзависимыми киназами. Начинается пролиферация клеток, которая останавливается TGF-β, действующим на белки, контролирующие клеточный цикл. Факторы роста, не смотря на различия, имеют ряд общих свойств. Все они оказывают влияние на клетки-мишени, связываясь с соответствующими рецепторами. При этом они обычно стимулируют и другие процессы — синтез и секрецию коллагена, фибронектина, клеточную миграцию и др. Следует заметить, что контакт цитоплазматической мембраны с внеклеточным матриксом иногда может действовать аналогично факторам роста.

    Компонентами внеклеточного матрикса являются коллагены, адгезивные белки (фибронектин и ламинин), которые служат опорой клеток, входят в состав базальных мембран и являются склеивающим веществом, протеогликаны,которые обладают гидрофильными свойствами, а также играют роль склеивающего вещества.

    При заживлении ран регенерация носит характер субституции и протекает с образованием грануляционной ткани. Она состоит из большого количества фибробластов, вновь образованных сосудов, внеклеточного матрикса, миофибробластов, макрофагов и других воспалительных клеток (рис. 5-3). Сосуды образуются от предсуществующих путём почкования (неоваскуляризация, или ангиогенез). В начале происходит разрушение базальной мембраны и образование отростков капилляров. В этом процессе принимают участие ангиобласты — клетки соединительной ткани, стимулированные несколькими факторами роста и сами создающие стимул для неогенеза. В направлении стимула мигрируют эндотелиальные клетки, которые затем пролиферируют и, созревая, превращаются в капиллярные трубочки.

    Рис. 5-3. Грануляционная ткань. Много вновь образованных сосудов, в инфильтрате лимфоциты, плазмоциты, фибробласты, лейкоциты. Наблюдается формирование внеклеточного матрикса Окраска гематоксилином и эозином (x100).

    Наиболее важная роль в заживлении раны принадлежит макрофагам. С их функциями связаны процессы:

    очищения раны от некротического детрита;

    привлечения в рануфибробластов и ангиобластов;

    стимуляции образования внеклеточного матрикса;

    ремоделирование рубца с помощью коллагеназ, стромлизинов и других протеолитических ферментов, вырабатываемых макрофагами.

    Происходит разрушение коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса. Одновременно макрофаги фибробласты выделяют тканевые ингибиторы металлопротеиназ, которые подавляют действие литических ферментов и таким образом регулируется процесс образования рубца.

    Заживление ран происходит первичным и вторичным натяжением. Неинфицированные раны, прежде всего хирургические, обычно заживают первичным натяжением.

    Page 11

    ● Очищение раны от крови и некротического детрита нейтрофилами, а затем и макрофагами в течение 1 сут. Дегидратация поверхности детрита приводит к образованию струпа, закрывающего рану. Пока в ране имеется детрит, грануляционная ткань не развивается.

    ● Воспаление и образование грануляционной ткани.На 2–3 сут макрофаги стимулируют врастание в рану фибробластов и ангиобластов, которые продуцируют коллаген III типа. В краях раны активизируются эпидермальные клетки, которые начинают пролиферировать, наползать на струп, образуя компоненты базальной мембраны. На 4–6 сут грануляционная ткань становится зрелой, красной, отёчной. Она содержит множество вновь образованных капилляров, активных фибробластов, лимфоидных клеток. Нейтрофилов становится меньше.

    ● Редукция сосудовгрануляционной ткани и замещение их коллагеном, в результате чего приток крови уменьшается и грануляционная ткань бледнеет. С краев раны на грануляции наползает покровный эпителий. Это происходит на второй неделе заживления раны.

    ● Образование рубца. Продолжается в течение четырёх недель. За это время количество макрофагов уменьшается, грануляционная ткань постепенно замещается коллагеном I типа, что придаёт прочность рубцу (рис. 5-4).

    Рис. 5-4. Рубец в мышце сердца после инфаркта миокарда. Окраска суданом III (x90).

    ● Ремоделирование рубца. Продолжается несколько месяцев, в течение которых плотность рубца увеличивается.

    Вторичным натяжением обычно заживают раны с далеко отстоящими краями, инфицированные, содержащие инородные тела. Динамика заживления принципиально та же, но в этом случае заживление протекает дольше, в ране более выражено воспаление и количество образующейся грануляционной ткани больше.

    Выделяют физиологический, репаративный, патологический виды регенерации.

    ● Физиологическая регенерация — восстановление всех элементов живой материи, гибнущих в процессе повседневной жизнедеятельности.

    ● Репаративная регенерация — воссоздание утраченного в результате патологических процессов. Различают реституцию (после повреждения восстанавливается ткань, идентичная утраченной) и субституцию (на месте повреждения образуется соединительнотканный рубец).

    ● Патологическая регенерация (дисрегенерация). Отражает процессы перестройки тканей и проявляется в том, что образуется ткань, не полностью соответствующая утраченной и при этом функция регенерирующей ткани не восстанавливается или извращается. В основе дисрегенерации лежит срыв адаптации организма к патологическим воздействиям в результате полома физиологической регуляции реакций приспособления. Выделяют гипорегенерацию, гиперрегенерацию, метаплазию, дисплазию.

    ◊ Гипорегенерация.Имеет место, когда восстановление утраченных тканей идёт очень медленно или совсем останавливается (при трофических язвах, пролежнях).

    ◊ Гиперрегенерация.Проявляется в том, что ткань регенерирует избыточно и при этом функция органа страдает (образование келлоидного рубца).

    ◊ Метаплазия — переход одного вида ткани в другой, но родственный ей гистогенетически. При этом функция утраченной ткани не восстанавливается. Примером метаплазии является развитие в области повреждения слизистой оболочки бронха вместо мерцательного эпителия многослойного плоского ороговевающего эпителия или трансформация соединительной ткани в кость.

    ◊ Дисплазия — нарушения регенерации, характеризующие предопухолевые изменения тканей.

    Page 12

    СТРЕСС

    Стадии развития компенсаторных процессов

    Содержание раздела «Стадии развития компенсаторных процессов» смотрите в книге.

    Стресс (от англ. stress — напряжение), или общий адаптационный синдром, — генерализованная неспецифическая реакция организма на необычные по характеру, силе или продолжительности воздействия факторы, характеризующиеся стадийностью развития: активацией защитных процессов и последующим их угнетением. Поскольку эти процессы являются общими для всех ответов организма на физиологические или патогенные раздражители, они называются также общим адаптационным синдромом.

    Основоположником учения о стрессе был Г. Селье (1950 г.).Под стрессом он понимал неспецифические процессы, имеющие приспособительный (адаптивный) характер, возникающие в ответ на разнообразные раздражители. Адаптация к воздействующему фактору включает неспецифичные, общие для всех влияний изменения в организме — стресс или общий адаптационный синдром, и специфичные проявления, характерные для воздействующего фактора. Например, выбросы адреналина, гипергликемия, повышение артериального давления возникают при многих экстремальных воздействиях, но каждое повреждение (термический ожог, размозжение тканей) имеет свою характерную клиническую и морфологическую картину.

    Г. Селье описал основные стадии стресса и его нейрогормональные механизмы, указал на возможность возникновения патологического стресса, протекающего с повреждением тканей — дистресс.

    В современном понимании стресс — форма реактивности организма, его генетически запрограммированное свойство отвечать на разнообразные внешние или внутренние раздражители неспецифичным по отношению к повреждающему фактору комплексом защитных и приспособительных реакций.

    Стресс обладает нейрогормональным механизмом, подготавливающим организм к специфическому ответу на действие раздражителя, и способствующим его развитию во времени. Поскольку острый стресс имеет предупредительное значение, в некоторых случаях симпатоадреналовая реакция возникает до осознания стрессового события (сопутствуя автоматическим двигательным реакциям), а вегетативные компоненты, сопровождающие стресс (уровень артериального давления, мышечное напряжение), часто имеют избыточный характер по отношению к силе и значимости воздействия.

    Выделяют физиологический и патологический стресс.

    ● Физиологический (эустресс).Имеет предупредительное значение и направлен на предотвращение повреждения.

    ● Патологический (дистресс).Является результатом стрессовой реакции, несоразмерной силе и длительности воздействия (избыточной или недостаточной), вследствие чего возникает повреждение.

    Стрессоры— факторы, вызывающие стресс.

    Стрессоры могут вызывать непсихогенный и психогенный(психоэмоциональный) стресс.

    ● Непсихогеный стресс.Возникает после непосредственного воздействия физического, биологического, химического фактора на организм или через его анализаторы; биологическая адаптация достигается преимущественно включением приспособительных нейроэндокринных факторов, а несостоятельность механизмов этого стресса приводит к возникновению жизненно опасных состояний (шока, коллапса, комы).

    ● Психогенный (психоэмоциональный) стресс. Включается не только после воздействия на анализаторы, но и при воспоминании о травмирующем событии, а также в случае придания особого смыслового значения индифферентным раздражителям. Психогенный стресс является результатом отношений между людьми, воздействия социальных факторов. Психологическая адаптация обеспечивается, прежде всего, механизмами психологической устойчивости человека к психотравмирующей ситуации, а несостоятельность психофизиологических адаптационных механизмов приводит к неврозам, психической патологии, психосоматическим заболеваниям.

    По течению стрессы могут быть кратковременными и длительными, сопровождая, соответственно, экстренную или долговременную адаптацию организма к воздействующему фактору. Острый стресс может иметь абортивное течение, т.е. прерывается, если человек осознает его ненужность (например, находит потерянные ключи) или устраняет воздействие стрессового раздражителя.

    Биологическое предназначение стресса состоитв том, что он, являясь неспецифическим компонентом адаптации, мобилизует защитные, компенсаторные и восстановительные процессы. При благоприятном развитии стресса возникают явления экстренной или долговременной адаптации организма к повреждающему действию травмирующего фактора.

    ● Экстренная адаптация.Происходит рефлекторное включение предсуществующих механизмов защиты и приспособления. При непсихогенном (биологическом) стрессе защитные процессы направлены на избежание повреждающего фактора (отстранение от горячего предмета, уход от опасного воздействия), приспособительные процессы направлены на устранение возникших изменений регулируемых параметров (например, уменьшение содержания кислорода в крови усиливает вентиляцию лёгких).

    ● Долговременная адаптация. Продолжительное воздействие стрессора сопровождается активацией соответствующих генных комплексов клеток, усилением синтетических процессов, что приводит к увеличению массы функционирующих органов и тканей (утолщение стенок желудочков сердца при пороках клапанов). При психогенном воздействии адаптация достигается психологическими средствами защиты и приспособления (избегание травмирующей ситуации, аутотренинг, медитация, физические нагрузки, водные процедуры).

    При длительном или слишком интенсивном воздействии стрессора на организм приспособительные изменения, возникшие в организме, могут оказаться недостаточными, утрачивать положительное действие и иногда приобретают отрицательное значение для организма, вызывая повреждающий эффект, возникает дистресс.

    В механизмах развития общего адаптационного синдрома основная роль принадлежит симпато-адреналовой системе и системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

    Развитие адаптационного синдрома проходит стадии:

    мобилизации (тревоги);

    высокой резистентности к патогенному фактору;

    истощения (дистресса).

    Page 13

    СТАДИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

    СТАДИЯ МОБИЛИЗАЦИИ

    В стадии тревоги Г. Селье выделил фазы шока и противошока.

    Фаза шока(первичного шока).Организм не готов к защите от повреждающего действия стрессора и в нём преобладают негативные процессы (избыточное расходование метаболических ресурсов, что приводит к гипогликемии, распаду белковых структур и жировой ткани). Начинают преобладать вазодепрессорные реакции, нарушается сосудистый тонус, снижаются артериальное давление, резистентность организма к повреждающему фактору и возможно развитие экстремального состояния. Вместе с тем вазоплегия служит пусковым стимулом для активации симпатоадреналовой системы, происходит возбуждение симпатической нервной системы и усиление секреции норадреналина окончаниями симпатических нервов и адреналина мозговым веществом надпочечников, что необходимо для мобилизации приспособительных процессов в ответ на изменения гомеостаза, и включается фаза противошока.

    Фаза противошока.Она характеризуется началом восстановления гемодинамики и перестройкой обмена веществ.

    В стадии резистентности, устойчивость организма к воздействию стрессора достигает высокого уровня, происходит перекрёстное повышение устойчивости к различным воздействиям, что сопровождается подавлением активности других систем (репродуктивной, пищеварительной). В значительной степени это связано с кортикостероидами, уровень которых в плазме крови начинает возрастать с первых минут действия стрессора. Помимо этого, эффект кортикостероидов заключается в переключении обмена веществ с пластического типа на энергетический и в использовании продуктов распада белков и жиров для потребностей адаптивных систем, несущих основную нагрузку, а также в потенцировании действия катехоламинов на метаболизм и сердечно-сосудистую систему.

    Стадия истощения возникает при влиянии на организм раздражителей чрезмерных по силе или по продолжительности действия и сопровождается явлениями дистресса — снижением устойчивости организма к стрессору и другим видам стрессорных воздействий. Чрезмерная активность и длительность факторов стресса сопровождается гиперплазией мозгового вещества надпочечников, а гиперкатехоламинемия может привести к миокардиодистрофии, очаговым некрозам миокарда, артериальной гипертензии, ишемическому поражению почек. Истощение функции надпочечниковспособновызвать срыв адаптационных процессов с возникновением шока, коллапса или комы. Поэтому эту стадию называют также стадией вторичного шока. Избыток кортикостероидов приводит к язвенному поражению желудочно-кишечного тракта, инфекционным осложнениям, артериальной гипертензии. Падение уровня адаптивных явлений может снизить резистентность организма к патогенным факторам и привести к болезням, которые Г. Селье назвал болезнями адаптации.

    Симпато-адреналовая системаактивируется рефлекторно сразу после воздействия стрессора на афферентные звенья сенсорных анализаторов, симпатические отделы гипоталамуса и обусловливает самые быстрые рефлекторные двигательные акты избегания раздражителя и метаболические перестройки в фазе противошока. При различных воздействиях на организм происходит возбуждение симпатической нервной системы и стимуляция образования норадреналина. Возникает гиперкатехоламинемия, играющая ключевую роль в стадии тревоги при развитии стресса. В этой стадии катехоламины обусловливают эффекты:

    стимулируется гликогенолиз в печени, возникает гипергликемия, повышается утилизация глюкозы в мышцах;

    активируется липолиз и повышается содержание в крови свободных жирных кислот;

    усиливаются окислительные процессы в тканях и повышается температура тела;

    расширяются бронхи и увеличивается лёгочная вентиляция;

    усиливаются и учащаются сокращения сердца;

    повышается артериальное давление;

    расширяются коронарные сосуды;

    увеличивается возбудимость клеток коры головного мозга;

    повышается работоспособность скелетных мышц;

    усиливаются эффекты глюкокортикоидов (снижается уровень кортикостероидов в крови и ответ кортикостероидов на стресс).

    Многие метаболические эффекты при стрессе объясняются действием кортикостероидов. В частности, кортизол:

    вызывает распад белковых структур, тормозит синтезы белка и ДНК в тканях;

    увеличивает синтез ферментов глюконеогенеза, стимулирует гликогенолиз в печени, увеличивая уровень глюкозы в крови;

    уменьшает утилизацию глюкозы мышцами и жировой тканью, сохраняя её для нужд сердечной мышцы и головного мозга;

    стимулирует липолиз, увеличивая количество жирных кислот в крови;

    оказывает пермиссивный (усиливающий) эффект действия адреналина, глюкагона, пролактина на обменные процессы и сосуды;

    тормозит воспалительные и аллергические реакции;

    усиливает реабсорбцию натрия и выделение калия в почках.

    Однако усиление эффектов кортикостероидов не даёт полного объясненияадаптационной перестройке. Значение некоторых проявлений стресса, таких как угнетение антителообразования и воспаления, торможение утилизации глюкозы мышцами можно оценить лишь при анализе суммарного эффекта разных процессов, обеспечивающих адаптацию, поскольку в адаптацию включен весь организм.

    Каждая функция контролируется несколькими регуляторными системами, кроме того, существуют механизмы отрицательной обратной связи, поддерживающие определённый уровень гормональной продукции, предупреждающие возрастание концентрации гормонов до патогенного уровня. В частности, существенна роль соматотропина в адаптации, который во многих отношениях является антагонистом кортикостероидов. Он активирует антителообразование, стимулирует синтез белка в печени, повышает утилизацию углеводов мышечными клетками, усиливает процессы воспаления.

    Следует заметить, что эффективность адаптационных механизмов, вероятно, зависит не столько от абсолютного количества тех или иных гормонов, а от их соотношения: катаболических (кортикостероидов, тироксина) и анаболических (андрогенов, соматотропина), провоспалительных (альдостерона) и противовоспалительных (кортизола). Гормональный дисбаланс может возникнуть в результате врождённых особенностей эндокринной системы и её регуляторных механизмов или являться следствием длительного действия стрессорного фактора, приводящего к невосприимчивости тканей к гормонам или снижению продукции гормонов. Вследствие этих причин приспособительные механизмы утрачивают своё адаптивное значение, а возникшие под их влиянием изменения в тканях могут оказаться вредными для организма. Повышение уровня анаболических провоспалительных гормонов, таких как альдостерон при стрессе способствуют развитию болезней, сопровождающихся гиперергической реакцией (бронхиальной астмы, сенной лихорадки), а повышение уровня катаболических противовоспалительных гормонов (глюкокортикоиды надпочечников) при стрессе способствует появлению язвенных и дистрофических процессов, опухолевого роста, сепсиса.

    Стресс-реактивность— свойство организма отвечать на стрессовые раздражители. Нарушение этого свойства приводит к развитию дистресса.Нарушение стресс-реактивности может возникнуть в результате:

    неадекватного стрессового раздражителя (в таком случае общий адаптационный синдром не возникает, и организм может погибнуть в стадии первичного шока);

    наличия врождённых или приобретённых нарушений механизмов, участвующих в реализации стресса (при генетической или приобретённой недостаточности передней доли гипофиза, недостаточности надпочечников при их туберкулёзном поражении, при отсутствии гормонов, участвующих в развитии стресса);

    длительного воздействия стрессора, что приводит к тренированности одних систем и ослаблению других (перераспределение функциональной активности). Последние становятся подверженными патологии;

    внезапного прекращения действия стрессового фактора, что может привести к дезадаптации не только к данному фактору, но и другим стрессорам.

    Многие негативные результаты стрессового состояния объясняются активацией перекисного свободнорадикального окисления липидов, образованием, активных форм кислорода и свободных радикалов.

    Стресс-лимитирующие системы организма. Ими являются тормозные медиаторы центральной нервной системы (глицин, γ-аминомасляная кислота), опиоидная система, антиперекисные и антирадикальные механизмы защиты (простагландины, токоферол).

    Тяжёлые психотравмирующие ситуации(землетрясения, насилие над личностью, потери близких) приводят к развитию острых или хронических посттравматических стрессовых расстройств, расстройств адаптации в обществе, психосоматическим расстройствам.

    При воздействии психогенного фактора большое значение имеет психологическая устойчивость организма к стрессу, зависящая от свойств личности человека, способности противостоять психотравмирующей ситуации, от социальных отношений и социальной поддержки (близкие лица, семья, коллектив), создающих эмоциональное подкрепление.

    Таким образом, общий адаптационный синдром в целом можно считать одной из типовых патологических реакций организма, хотя и имеющей некоторые особенности.

    Page 14

    МОРФОГЕНЕЗ ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ И КОМПЕНСАТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ

    С современных позиций, в основе структурного обеспечения всего разнообразия приспособительных и компенсаторных реакций лежат пять принципиально важных механизмов.

    Механизм функционально-морфологической гетерогенности заключается в непрерывном варьировании числа активно функционирующих структур в соответствии с меняющимися условиями окружающей среды и требованиями, предъявляемыми к органу организмом. При нормальной физиологической функции из общего числа аналогичных структур функционирует лишь какая-то их часть, а другая часть структур находится в состоянии функциональной паузы. По мере изменения функциональных требований к органу, соответственно изменяется и число функционирующих структур из имеющихся в норме: при повышении функциональной нагрузки в работу включается всё большее их число, при её снижении — количество структур, отличающихся высоким уровнем биосинтеза, падает. Функционирующие структуры частично разрушаются (в соответствии с уровнем их функционирования), а в период функциональной паузы они восстанавливаются. В следующий цикл деятельности органа, восстановленные структуры будут функционировать, а разрушенные в предыдущий цикл будут регенерировать. Поэтому и в нормальных условиях в ткани любого органа наблюдается морфологическая гетерогенность — часть клеток или внутриклеточных структур разрушена, в то время как их основная масса сохранена.

    Однако для осуществления постоянно текущего ресинтеза разрушенных структур и регенерации клеток органа необходим определённый уровень образования энергии, что определяет функционально-морфологическую гетерогенность митохондрий. Этот принцип асинхронной работы одноимённых структур сохраняется не только на тканевом уровне. Столь же чётко он проявляется на клеточном, ультраструктурном, молекулярном и генетическом уровнях. Этот механизм может быть обозначен как резерв для мобилизации имеющихся ресурсов. Он типичен для жизнедеятельности организма в условиях, когда колебания функциональной активности органов не выходят за физиологические границы и наличный запас структур вполне достаточен для материального обеспечения этих колебаний. В условиях же патологии, характеризующейся гиперфункцией органов, количество одновременно функционирующих и разрушающихся структур, резко возрастает, что требует повышенного обеспечения энергией не только гиперфункции, но и возросшего ресинтеза структур. По мере истощения энергетических возможностей для обеспечения ресинтеза, всё большее количество структур вынуждено функционировать не только более интенсивно, но одновременно и разрушаться. При декомпенсации патологически изменённого органа функционально-морфологическая гетерогенность исчезает, и это означает прекращение функции органа.

    Page 15

    МЕХАНИЗМ УВЕЛИЧЕНИЯ ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ СТРУКТУР

    Механизм связан с гиперплазией функционирующих структур, т.е. увеличением их количества в соответствии с уровнем возросшей функциональной нагрузки, когда включение в активную работу даже всех структур, которыми располагает орган, оказывается недостаточным. Этот процесс так же происходит на всех структурных уровнях, начиная с молекулярного: амплификация или умножение числа генов, ускоренный синтез новых молекул белка, возрастание числа рецепторов в клетках, увеличение количества внутриклеточных органелл (митохондрий, эндоплазматического ретикулума, миофиламентов), сопровождающееся увеличением размеров клетки, и, наконец, возрастание числа клеток путём их деления. При этом если функциональная масса возрастает за счёт увеличения количества клеток, то объём самих клеток увеличивается незначительно. В тех же случаях, когда высокая функциональная нагрузка реализуется за счёт гиперплазии ультраструктур и их возросшая масса «не умещается» в прежнем объёме возникает гипертрофия клетки. В органах, клетки которых не размножаются (миокард, ЦНС), этот процесс выражается исключительно в гиперплазии ультраструктур. Там же где клетки способны размножаться, орган увеличивается как за счёт гипертрофии клеток, так и увеличения их числа. Образно говоря, гиперплазия внутриклеточных органелл и клеток есть расширение производственных мощностей органа и организма в целом.

    Гиперпластический процесс одинаково свойственен приспособительным и компенсаторным реакциям, хотя в условиях патологии гипертрофия (гиперплазия) достигает более высоких степеней, чем при физиологических нагрузках. Это обусловлено тем, что при заболеваниях гиперпластический процесс непрерывно наращивается по мере прогрессирования болезни, так как не устранена вызвавшая её причина.

    По своим механизмам (размножение клеток и внутриклеточных структур) близка гиперпластическому процессу и регенерация. Различаются они тем, что гиперплазия (гипертрофия) обычно развёртывается в связи с необходимостью усиления функции, а регенерация — для сохранения функций в физиологических условиях или для нормализации функции при повреждении органа и убыли части его массы. Регенерация физиологическая и репаративная — явление универсальное, свойственное не только тканям и клеткам, но и внутриклеточному, молекулярному уровням (регенерация повреждённой структуры ДНК).

    Рекомбинантные преобразования структур при сохранении их количества отражают качественную сторону приспособительных и компенсаторных реакций. Существует множество факторов, для нейтрализации влияния которых мало одного усиления или ослабления функции, поэтому требуются совсем иные ответные реакции организма. Чтобы приспособиться к воздействию всё возрастающего числа антигенов, вредных химических веществ, радиационных влияний, которым подвергается современный человек, биологические системы должны не только интенсифицировать свои функции, но и непрерывно перестраиваться для метаболической нейтрализации влияния таких патогенных факторов. Эти перестройки, в основной своей массе развёртываются на молекулярном уровне и аналогичны явлениям в области химии, именуемым изомерией и конформацией.

    Примером таких рекомбинантных преобразований является возникновение в гиперфункционирующих клетках групп митохондрий, так называемых кластеров, которые образуются из нескольких митохондрий с помощью особых межмитохондриальных контактов (рис. 5-6). В связи с гиперфункцией клеток и внутриклеточных структур, особенно в стадии становления компенсаторных процессов, развивается выраженный энергетический дефицит из-за уменьшения крист митохондрий и нарушения синхронной функции этих органелл. Очевидно, в таких условиях кооперация митохондрий посредством образования межмитохондриальных контактов позволяет восстановить их синхронное функционирование для обеспечения синтеза и транспортировки энергии к внутриклеточным структурам адекватно энергетическим потребностям гиперфункционирующего органа. В кластерах митохондрий возрастает активность протоннной АТФ-синтетазы и усиливается синтез АТФ. По мере снижения энергетического дефицита в клетках уменьшается количество кластеров митохондрий, и сами кластеры становятся меньше. Вместе с тем образование межмитохондриальных контактов невозможно, если количество крист или самих митохондрий падает ниже порогового уровня, а количество образующейся энергии снижается настолько, что функция органа быстро угасает. Такая ситуация возникает либо в стадии становления, но при очень глубоком поражении органа, либо в стадии декомпенсации, характеризующейся энергетическим истощением структур.

    Рис. 5-6. Острая гиперфункция миокарда. Стрелками указаны конгломераты митохондрий кардиомиоцита, соединённых между собой межмитохондриальными контактами (x32 000).

    Положение о рекомбинантных преобразованиях позволяет понять, за счёт каких механизмов происходит энергетическое обеспечение гиперфункции органов в тот период времени, когда ещё нет гиперплазии внутриклеточных структур, т.е. материального субстрата, обеспечивающего относительно устойчивую компенсацию больного органа. Именно рекомбинантные преобразования, позволяют увеличить образование энергии в этот период настолько, чтобы обеспечить и функцию, и ресинтетические процессы в клетках, испытывающих возросшую нагрузку. Данные о рекомбинантных преобразованиях расширяют существующие представления о механизмах качественных изменений в живой природе (Д.С. Саркисов)

    Page 16

    МЕХАНИЗМ СИНХРОНИЗАЦИИ

    Содержание раздела «Механизм синхронизации» смотрите в книге.

    Механизм заключается в широчайшем дублировании физиологических функций, что обеспечивает структурное постоянство внутренней среды организма. Любая функция, любой показатель физиологического состояния организма обеспечивается работой нескольких разных видов клеток и систем. Так, например, в регуляции уровня артериального давления участвуют клетки мозгового (адреналин) и коркового (кортикостероиды) вещества надпочечников, почек (ренин), половых желёз, энтерохромаффинных клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (серотонин), гломусных клеток артерио-венозных анастомозов и синокаротидных зон и ещё ряда других систем. Многие виды клеток работают как синергисты-дублёры в гормональной, секреторной деятельности.

    Принцип дублирования в структурном обеспечении гомеостаза выражается не только в том, что та или иная функция поддерживается работой разных клеток, но и в том, что разные типы клеток часто выполняют не одну, а несколько функций. Например, известно, что фибробласты продуцируют не только различные типы коллагена, но и гликозаминогликаны, эластин. Миофибробласты функционируют в зависимости от обстоятельств преимущественно в направлении или миогенеза, или фибриллогенеза. Клетки гладких мышц не только обладают сократительной функцией, но и участвуют в выработке волокнистых структур и в образовании коллагена IV типа базальных мембран Тучные клетки (лаброциты) продуцируют несколько различных биологически активных веществ. Практически все клетки организма, помимо своей специфической функции, выполняют ещё и неспецифическую, заключающуюся в выработке таких важных веществ общерегуляторного назначения, как простагландины, кейлоны. Все клетки фагоцитируют апоптозные тела, обладают определённой возможностью фагоцитоза. По-видимому, в процессе эволюции большинство клеток, а может быть, и все клетки организма, приобрели способность выполнять не только одну, главную функцию, но и другие, второстепенные для них, функции. Особенно чётко это проявляется в условиях патологии, когда требуется компенсировать избирательное нарушение той или иной функции организма.

    Полифункциональность клеток, дублирование разными типами клеток одной функции и, наоборот, выполнение одной клеткой разных функций имеют глубокую молекулярную основу, в чём, в частности, проявляется принцип «один ген — разные функции и несколько генов — одна функция». Биологический смысл полифункциональности клеток и дублирования ими сходных функций состоит в том, что при этом существенно повышаются компактность, потенциальные возможности и надёжность (прочность) всей системы в целом, т.е. всего организма. Действительно, исходя из огромного числа функций на всех уровнях — от организменного до молекулярного, приспособленность каждой из них только к тому или иному органу, потребовала бы значительно большего материального субстрата, то есть числа органов и объёма всего организма, что было бы биологически нецелесообразно. Поэтому компактность системы обеспечивается совмещением клетками каждого органа нескольких функций. Наличие материальной базы, морфологических структур для той или иной функции в нескольких органах позволяет при необходимости интенсифицировать эту функцию в значительно большей степени, чем, если бы она была присуща только одному органу и именно это значительно расширяет потенциальные возможности организма. Наконец, рассредоточение одной и той же функции по разным органам обеспечивает большую возможность для её восстановления и сохранения в случае действия патогенных факторов на один из органов.

    Ещё один важный источник огромных резервных мощностей организма состоит в том, что гиперплазия структур, обусловливающая приспособительную интенсификацию какой-либо одной функции сопровождается торможением других, в данный момент не столь важных функций. Так, при интенсивной работе той или иной системы органов многие другие системы снижают интенсивность своего функционирования — возбуждение одних эмоций, сочетается с резким угнетением других, в одной и той же клетке адаптивная интенсификация выработки одних ферментов обязательно сопровождается ингибированием продукции других. Это указывает на то, что организму свойственна способность экономить материальные ресурсы и максимально концентрировать их на главном участке развёртывания приспособительной реакции в каждый данный момент.

    Это свойство одинаково чётко прослеживается на всех уровнях организации живой материи. Активация компенсаторных и приспособительных процессов сразу на всех уровнях организации происходит обычно лишь в тех случаях, когда имеются грубые изменения, одномоментно повреждающие крупные участки органов и тканей (механическая травма, ожог). Чаще защитные реакции начинаются с глубинных уровней (молекулярного или ультраструктурного), постепенно распространяясь на более высокие уровни организации по мере нарастания повреждения. В этом отношении особого внимания заслуживают реакции, которые развёртываются на внутриклеточном уровне при длительном действии слабых патогенных раздражителей. В этих случаях не наблюдается обычных признаков повреждения тканей, отсутствуют воспаление и другие типовые патологические процессы и ответ организма на воздействие патогенного фактора ограничивается тончайшими внутриклеточными адаптационными перестройками, не отражающимися на гомеостазе в целом. В случае продолжения действия причины, вызвавшей такие перестройки ультраструктуры, лишь спустя длительное время повреждения начинают сопровождаться характерными чертами того или иного патологического процесса. При этом происходят конформационные изменения генетического аппарата и молекул белков, адаптивная перестройка ферментных систем, возникающих в ответ на патогенные воздействия. Они сопровождаются соответствующими изменениями мембранного аппарата клеток, становящимися всё более заметными по мере действия раздражителя. Механизмы этого длительного периода внутриклеточных адаптационных перестроек, в течение которого осуществляется постепенный переход от так называемого здоровья к явным патологическим изменениям тканей, представляет особый интерес.

    Из всего изложенного следует, что приспособительные и компенсаторные процессы являются важнейшими реакциями целостного организма, обеспечивающими сохранение гомеостаза, как в процессе нормальной жизнедеятельности, так и при различных болезнях. Именно эти реакции лежат в основе такого понятия, как надёжность биологических систем. Конкретные проявления этой способности организма могут быть самыми разнообразными. Надёжность биологических систем может проявляться в стойкой невосприимчивости к инфекционным агентам (иммунитет), в способности нейтрализовать действие даже сильных ядов (детоксикация), в исключительной выносливости организма по отношению к физическим нагрузкам, колебаниям уровня кислорода во вдыхаемом воздухе, сильным перепадам температуры окружающей среды. Во всех таких случаях в процесс включаются различные системы организма, усиливают свою работу разные ткани и клеточные элементы, продуцируются разнообразные биологически активные вещества. Однако при почти бесконечном разнообразии ответов организма на действие факторов окружающей или внутренней сред, все они основываются на использовании относительно небольшого количества регуляторных механизмов и структурно выражаются в виде различных вариаций из таких процессов, как регенерация, гиперплазия, конформационные преобразования структур, дублирование функций и изменение скоростей биологических реакций в соответствии с ритмом воздействий факторов окружающей среды. Эти реакции являются типовыми, или стереотипными, не только потому, что с их помощью организм приспосабливается ко всему разнообразию физиологических и патогенных факторов. Стереотипность проявляется и в том, что все они в одинаковой степени свойственны и типичны в своих проявлениях для всех уровней организации: молекулярного (генетического, биохимического), ультраструктурного, клеточного, тканевого, органного, системного. В целостном организме, в котором всё взаимосвязано и взаимообусловлено, всё взаимодействует и, практически, нет каких-то строго изолированных, специализированных реакций, интенсификация приспособительных и компенсаторных процессов в том или ином органе обязательно сопрягается с такими же реакциями в ряде других органов и систем. В целом это способствует повышению мощности и эффективности ответа всего организма на определённое воздействие. Например, благоприятное влияние физической тренировки связано с усилением функции не только непосредственно ответственной за это мышечной системы, но и с оптимизацией её связей с респираторной, гемодинамической и другими системами организма.

    В практике очень важно понимание принципиальной разницы между состоянием высокой компенсации патологических изменений при той или иной болезни и процессом выздоровления от неё. И в том, и в другом случае человек чувствует себя одинаково хорошо и окружающим кажется вполне здоровым. Однако даже при полной компенсации нарушенных функций он остается больным и, что ещё хуже, болезнь продолжает прогрессировать, морфологические изменения органов непрерывно нарастают. И только благодаря крайнему напряжению компенсаторных реакций болезнь клинически не проявляется и нередко уже тяжёло больной человек продолжает считаться практически здоровым. Только когда начинают истощаться компенсаторные реакции и их уже не хватает для нейтрализации деструктивных изменений, тогда появляются первые клинические симптомы болезни, ошибочно расцениваемые как начало болезни. На самом же деле уже имеет место декомпенсация морфологических структур и нарушение функции, т.е. несостоятельность компенсаторных реакций. Особенно трагично то, что состояние декомпенсации нередко начинает проявляться тогда, когда болезнь уже далеко заходит в своем развитии и больной нередко становится инкурабельным.

    Различие между процессами выздоровления и компенсации состоит в том, что выздоровление обычно сопровождаются ликвидацией некоторых из тех изменений, которые в динамике заболевания появились как компенсаторные. Например, нарушения гемодинамики при врождённых и приобретённых пороках клапанов сердца компенсируются гипертрофией миокарда и нарастающей параллельно с ней гиперплазией его стромы и сосудов. Гипертрофия мышцы сердца позволяет организму существовать в условиях нарушенной гемодинамики. После устранения порока сердца и восстановления кровообращения все морфологические и функциональные изменения должны быть ликвидированы. Поэтому возможность обратимости компенсаторных изменений (гипертрофии миокарда и гиперплазии его стромы) после того, как больше нечего компенсировать, чрезвычайно важна, т.к. сохранение увеличенной массы мышцы сердца не может дать уже ничего, кроме опасности декомпенсации гипертрофированного миокарда. Так же нормализуется строение гипертрофированной стенки сосудов после устранения причины некоторых видов симптоматического повышения артериального давления, восстанавливается масса почки после удаления стенозирующей атеросклеротической бляшки из почечной артерии.

    Вместе с тем, любой компенсаторный процесс не может продолжаться бесконечно и, если сохраняется вызвавшая его причина, то продолжающаяся на всех уровнях гиперфункция повреждённых систем, т.е. их высокое и длительное напряжение, обязательно заканчивается срывом компенсации и развитием декомпенсации. В её основе лежат дистрофические изменения клеток, связанные, в первую очередь, с нарастающей гипоксией из-за неадекватного разрушения митохондрий при их гиперфункции и прогрессирующим энергетическим дефицитом, переходящим в энергетическое истощение. Постепенно разрушение внутриклеточных структур достигает такой степени, что развиваются некробиотические изменения клеток, приводящие их к гибели. При этом следует подчеркнуть, что если в декомпенсации клетки основную роль играют внутриклеточные процессы, то в развитии декомпенсации органа наряду с этим не меньшее значение имеет и состояние общерегуляторных механизмов работы этого органа в системе целостного организма.

    Однако неизбежный финал всякого компенсаторно-приспособительного процесса при сохраняющемся заболевании в виде декомпенсации органа вовсе не снижает значения этого процесса как важнейшей защитной реакции, позволяющей человеку полноценно жить порой в течение десятков лет, позволяет оказывать ему медицинскую помощь, нередко радикальную, а в большинстве случаев создаёт возможность полностью избавить человека от болезни. И даже в неизлечимых случаях компенсаторные и приспособительные реакции позволяют на тот или иной срок продлить жизнь человека. Поэтому все рассуждения о «несовершенстве» или лишь об «относительной целесообразности» компенсаторных и приспособительных реакций, так же как и любых других реакций и процессов в организме, очевидно, лишены смысла, т.к. в организме всё исключительно совершенно и целесообразно. «Несовершенного» просто не может быть, ибо все, что несовершенно, как показывает весь опыт биологии, погибает в ходе эволюции жизни на Земле. Все представления о «несовершенстве» тех или иных процессов основываются на одной предпосылке — может ли этот процесс привести больного к смерти? Но такая постановка вопроса некорректна и неприемлема, ибо человек смертен от рождения и в этом также заложен глубочайший биологический смысл. Если бы все процессы в организме были абсолютно совершенны, то человек был бы бессмертен, что противоречит диалектическому единству жизни и смерти. Поэтому все реакции организма и, в первую очередь, приспособительные и компенсаторные, так или иначе, обеспечивают сохранение биологического вида, ибо вид — бессмертен, а индивид должен умереть. Поэтому и приспособительные, и компенсаторные реакции направлены, в принципе, лишь на продление жизни человека, прежде всего, больного. И с этих позиций они, разумеется, совершенны, так как всегда выполняют своё назначение, компенсируя нарушенные функции в течение того или иного срока. А смерть больного связана с большим количеством самых разнообразных факторов, которые могут сделать компенсаторные и приспособительные реакции недостаточными на определённом этапе болезни или периода жизни человека и не более того. Поэтому рассуждения о «несовершенстве», «относительной целесообразности», «атавизме» процессов, протекающих в органах и тканях, а также в организме в целом, есть результат недостаточности знаний и понимания биологии жизни на современном этапе развития науки.

    Знание и понимание приспособительных и компенсаторных процессов, возникающих в организме при заболеваниях, имеет огромное значение для практической медицины и должно использоваться врачами в их повседневной работе, так как усилия врачей и смысл этих реакций совпадают. Биологическая целесообразность компенсации и приспособления заключается в нейтрализации и уничтожении патогенного агента, ликвидации вызываемых им повреждений органов и тканей и восстановлении гомеостаза. Эти же цели определяют действия врача с древнейших времён и до наших дней, они же будут обусловливать его действия и в дальнейшем.

    Однако врач может регулировать динамику компенсаторных и приспособительных реакций. Так он поступает, вскрывая, например, абсцесс или санируя плевральную полость, активно способствует завершению воспалительного процесса, ограничивая с помощью антибиотиков размеры очага пневмонии, ликвидируя абсцесс мозга, предотвращает прорыв гноя в его желудочки и т.п. Своевременно устраняя основную причину болезни, он тем самым предупреждает декомпенсацию гипертрофированного органа. И чем глубже врач познает сущность процессов жизнедеятельности, тем успешнее удаётся ему предупредить срыв компенсаторных реакций и их переход в свою противоположность, т.е. в патологию.

    Вместе с тем, между действиями врача и компенсаторно-приспособительными процессами имеется, образно говоря, определённый антагонизм. Он заключается в том, что в патологии компенсаторные и приспособительные реакции организма, сдерживая болезнь, но, не ликвидируя её, долгое время маскируют патологический процесс, делают его незаметным для врача и самого больного, и тем самым не только не способствуют, но и препятствуют его своевременному распознаванию. Благодаря им, болезнь не может проявить себя в той стадии, когда она может быть ещё радикально излечимой. В этом дуализм и диалектика приспособительных и компенсаторных реакций. Поэтому одной из основных задач врача в этих условиях становится разработка методов и мероприятий, позволяющих ему проникнуть в сущность болезни через мимикрию компенсаторных и приспособительных реакций, которые могут оказаться барьером на пути ранней диагностики болезней человека. Поэтому, проблема компенсации нарушенных функций является, по выражению И.В. Давыдовского, «центральной проблемой клинической медицины».

    ГЛАВА 06. ПАТОЛОГИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ печать
    вернуться к списку статей   поставить закладку

    Различают четыре основных типа патологических состояний иммунной системы:

    реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде иммунного повреждения тканей;

    аутоиммунные болезни, развивающиеся в результате иммунных реакций против собственного организма;

    синдромы иммунного дефицита, возникающие вследствие врождённого или приобретённого дефекта иммунного ответа;

    амилоидоз.

    Page 17

    РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

    Контакт организма с антигеном не только обеспечивает развитие защитного иммунного ответа, но может привести и к реакциям, повреждающим ткани. Такие реакции гиперчувствительности (иммунного повреждения тканей) могут быть инициированы взаимодействием антигена с антителом или клеточными иммунными механизмами. Эти реакции могут быть связаны не только с экзогенными, но и с эндогенными антигенами. Болезни гиперчувствительности классифицируют на основе иммунологических механизмов, их вызывающих.

    Классификация

    Содержание раздела «Классификация» смотрите в книге.

    Реакции гиперчувствительности типа I (немедленный тип, аллергический тип) могут быть местными или системными.

    ● Системная реакция развивается в ответ на внутривенное введение антигена, к которому организм хозяина предварительно сенсибилизирован, и может носить характер анафилактического шока.

    ● Местные реакции зависят от места проникновения антигена и имеют характер ограниченного отёка кожи (кожная аллергия, крапивница), выделений из носа и конъюнктив (аллергический ринит, конъюнктивит), сенной лихорадки, бронхиальной астмы или аллергического гастроэнтерита (пищевая аллергия).

    Реакции гиперчувствительности типа I проходят в своём развитии две фазы — инициального ответа и позднюю.

    ● Фаза инициального ответа развивается через 5–30 мин после контакта с аллергеном и характеризуется расширением сосудов, повышением их проницаемости, а также спазмом гладкой мускулатуры или секрецией желёз.

    ● Поздняя фаза наблюдается через 2–8 ч без дополнительных контактов с антигеном, продолжается несколько дней и характеризуется интенсивной инфильтрацией тканей эозинофилами, нейтрофилами, базофилами и моноцитами, а также повреждением эпителиальных клеток слизистых оболочек.

    Развитие гиперчувствительности типа I обеспечивают IgE-антитела, образующиеся в ответ на аллерген при участии Т2-хелперов.

    T-хелперы продуцируют ИЛ-4, обеспечивающий селективную продукцию антител данного класса. Антитела сорбируются на тучных клетках и базофилах в результате взаимодействия с соответствующими Fc-рецепторами. При повторном контакте (сенсибилизированных IgE-антителами тучных клеток и базофилов) со специфическим антигеном происходит немедленный выброс медиаторов, обусловливающих клинические проявления (рис. 6-1).

    Рис. 6-1. Реакция гиперчувствительности I типа.

    Связывание молекул IgE инициирует дегрануляцию тучных клеток с выбросом первичных медиаторов (в первую очередь гистамина), а также синтез de novo и выброс вторичных медиаторов (метаболиты арахидоновой кислоты). С этими медиаторами связано появление новых симптомов гиперчувствительности типа I.

    Реакция гиперчувствительности типа I лежит в основе развития анафилактического шока. Системная анафилаксия возникает после введения гетерологичных белков — антисывороток, гормонов, ферментов, полисахаридов, некоторых лекарств (например пенициллина).

    Тяжесть состояния зависит от уровня предварительной сенсибилизации. Шоковая доза антигена, однако, может быть исключительно мала. Через несколько минут после контакта с антигеном появляются зуд, крапивница и кожная эритема, затем через короткое время развивается спазм респираторных бронхиол. Рвота, спазмы в животе, понос и отёк гортани могут закончиться шоком и смертью больного. На вскрытии у одних больных обнаруживаются отёк и кровоизлияния в лёгких, у других — острая эмфизема лёгких с дилатацией правого желудочка сердца. Местная анафилаксия возникает в ответ на попадание в организм аллергенов — пыльцы растений, перхоти животных, домашней пыли и т.д. К заболеваниям, в основе которых лежит местная анафилаксия, относят крапивницу, ангионевротический отёк, аллергический ринит (сенную лихорадку) и некоторые формы бронхиальной астмы.

    Page 18

    РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ТИПА II

    Реакции гиперчувствительности типа II(реакция немедленной повышенной чувствительности) обусловлена IgG-антителами к экзогенным антигенам, адсорбированным на клетках или внеклеточном матриксе. При таких реакциях в организме появляются антитела, направленные против клеток собственных тканей. Антигенные детерминанты могут образовываться в клетках в результате нарушений на генном уровне, приводящих к синтезу атипичных белков или же представляют собой экзогенный антиген, адсорбированный на поверхности клетки или внеклеточном матриксе. В любом случае реакция гиперчувствительности возникает как следствие связывания антител с нормальными или повреждёнными структурами клетки или внеклеточного матрикса. Известны три антителозависимых механизма развития реакций этого типа: комплемент-зависимые, антителозависимая клеточная цитотоксичность и антителоопосредованная дисфункция клеток.

    Существуют два механизма, с помощью которых антитело и комплемент могут вызывать гиперчувствительность типа II: прямой лизис и опсонизация. В первом случае антитело (IgM или IgG) реагирует с антигеном на поверхности клетки, активируя систему комплемента, которая разрушает плазматическую мембрану этих клеток и вызывает их гибель (рис. 6-2). Во втором случае клетки-мишени, покрытые IgG-антителами (опсонизация) фагоцитируются макрофагами или нейтрофилами.

    Рис. 6-2. Реакция гиперчувствительности II типа, опосредованная антителами.

    Клинически такие реакции возникают при переливании несовместимой крови, эритробластозе плода и антигенных различиях между матерью и плодом, при аутоиммунной гемолитической анемии, агранулоцитозе и тромбоцитопении, при реакциях на лекарства, когда образующиеся антитела реагируют с препаратами и формируют комплексы с эритроцитарным антигеном.

    Page 19

    АНТИТЕЛООПОСРЕДОВАННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КЛЕТОК

    АНТИТЕЛОЗАВИСИМАЯ КЛЕТОЧНАЯ ЦИТОТОКСИЧНОСТЬ

    Содержание раздела «Антителозависимая клеточная цитотоксичность» смотрите в книге.

    В некоторых случаях антитела, направленные против рецепторов на поверхности клеток, нарушают их функционирование, не вызывая повреждения клеток или развития воспаления. Например, при тяжёлой миастении антитела вступают в реакцию с ацетилхолиновыми рецепторами в двигательных концевых пластинках скелетных мышц, нарушая нервно-мышечную передачу и вызывая, таким образом, мышечную слабость. При болезни Грейвса антитела против рецепторов тиреотропного гормона стимулируют эпителиальные клетки щитовидной железы, что приводит к гипертиреозу.

    Реакции гиперчувствительности типа III (реакция немедленной повышенной чувствительности, обусловленная взаимодействием IgG-антител и растворимым экзогенным антигеном).Развитие таких реакций обусловлено наличием комплексов «антиген-антитело», образующихся в результате связывания антигена с антителом в кровеносном русле (циркулирующие иммунные комплексы) или вне сосудов на поверхности или внутри клеточных (или внеклеточных) структур (иммунные комплексы in situ, см. рис. 6-3).

    Рис. 6-3. Реакция гиперчувствительности III типа, опосредованная иммунными комплексами.

    Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) вызывают повреждение при попадании в стенку кровеносных сосудов или в фильтрующие структуры (клубочковый фильтр в почках). Известны два типа иммунокомплексных повреждений, которые формируются при поступлении в организм экзогенного антигена (чужеродный белок, бактерия, вирус) и при образовании антител против собственных антигенов. Заболевания, обусловленные наличием иммунных комплексов, могут быть генерализованными, если эти комплексы образуются в крови и оседают во многих органах, или связанными с отдельными органами, такими как почки (гломерулонефрит), суставы (артрит) или мелкие кровеносные сосуды кожи.

    Как только иммунные комплексы оседают в тканях, они инициируют острую воспалительную реакцию. В эту фазу наблюдаются клинические проявления болезни (лихорадка, крапивница, артралгии, увеличение лимфатических узлов, протеинурия). Вслед за осаждением иммунных комплексов происходит активация системы комплемента с образованием её биологически активных компонентов. Фагоцитоз комплексов «антиген-антитело» лейкоцитами приводит к выбросу или образованию различных дополнительных провоспалительных веществ (аутокоидов), включая простагландины, сосудорасширяющие белки и хемотаксические вещества. Повреждение тканей опосредуется также свободными радикалами кислорода, продуцируемыми активированными нейтрофилами. Иммунные комплексы вызывают агрегацию тромбоцитов и активацию фактора Хагемана, что приводит к усилению воспалительного процесса и образованию микротромбов. В результате развиваются васкулит, гломерулонефрит, артрит и другие болезни.

    В морфологической картине иммунокомплексного повреждения доминирует острый некротизирующий васкулит. Например, поражение клубочков почек сопровождается гиперклеточностью (большим количеством клеток) из-за набухания и пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток, а также инфильтрацией нейтрофилами и моноцитами. При иммунофлюоресцентной микроскопии иммунные комплексы видны в виде зернистых отложений иммуноглобулинов и комплемента, а под электронным микроскопом — в виде электронноплотных отложений (депозитов) вдоль клубочковой базальной мембраны. Если заболевание возникает после однократного контакта с массивной дозой антигена, (например, при остром постстрептококковом гломерулонефрите и острой сывороточной болезни), все повреждения имеют тенденцию к разрешению благодаря катаболизму иммунных комплексов.

    Системная иммунокомплексная болезнь

    Одной из её разновидностей является острая сывороточная болезнь, возникающая в результате пассивной иммунизации, возникающей в результате многократного введения больших доз чужеродной сыворотки.

    Первая фаза начинается с попадания антигена в кровь и образования антител. Приблизительно через 5 дней после введения сыворотки образуются антитела против её компонентов, которые, еще находясь в кровотоке, образуют комплексы антиген — антитело. Во вторую фазу эти комплексы оседают в различных тканях. Дальнейшее течение болезни определяют два фактора: размеры иммунных комплексов и состояние системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ). При значительном избытке антител образуются очень крупные комплексы, которые быстро удаляются из кровотока клетками СМФ и относительно безвредны. Наиболее патогенны комплексы мелких и средних размеров, которые образуются при незначительном избытке антител и долгое время остаются в кровотоке. В связи с тем, что СМФ и в норме фильтрует ЦИК, её перегрузка или дисфункция увеличивают возможность персистенции иммунных комплексов в кровотоке и их осаждение в тканях.

    Хроническая сывороточная болезнь

    Содержание раздела «Хроническая сывороточная болезнь» смотрите в книге.

    Реакция Артюса

    Местная иммунокомплексная болезнь (реакция Артюса) выражается в локальном некрозе ткани, возникающем вследствие острого иммунокомплексного васкулита.

    Этот процесс можно вызвать в эксперименте путём внутрикожного введения антигена иммунному животному, которое уже имеет циркулирующие антитела против антигена. Из-за избытка антител при попадании антигена в стенку сосудов образуются крупные иммунные комплексы, которые вызывают воспалительную реакцию. Реакция Артюса развивается в течение нескольких часов и достигает пика через 4–10 ч после инъекции, когда появляется зона видимого отёка с кровоизлияниями. При иммунофлюоресцентном окрашивании удаётся выявить комплемент, иммуноглобулины и фибриноген, осаждённые в стенках сосудов. При светооптическом исследовании описывают фибриноидный некроз сосудов. Разрыв сосудов приводит к развитию местных кровоизлияний, но чаще наблюдается тромбоз, способствующий развитию местных ишемических повреждений.

    Page 20

    Реакции гиперчувствительности типа IV (замедленного типа) развиваются с участием специфически сенсибилизированных T-лимфоцитов. Различают классические замедленные реакции гиперчувствительности (ГЗТ), вызываемые Т1-хелперами, и прямую клеточную цитотоксичность, опосредованную CD8+ T-клетками (рис. 6-4). Это основной тип иммунного ответа на различные внутриклеточные микробиологические агенты, особенно микобактерии туберкулёза, а также на многие вирусы, грибы, простейшие и паразиты. Другим ярким примером является реакция отторжения — трансплантат против хозяина.

    Рис. 6-4. Клеточно-опосредованная реакция гиперчувствительности IV типа.

    Гиперчувствительность замедленного типа

    Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) складывается из нескольких этапов:

    1 — первичный контакт с антигеном обеспечивает накопление специфических Т1-хелперов;

    2 — при повторном введении того же антигена происходит его захват региональными макрофагами, которые выступают в роли антиген-представляющих клеток, выводя фрагменты антигена на свою поверхность;

    3 — антиген-специфические Т1-хелперы взаимодействуют с антигеном на поверхности макрофагов и секретируют ряд цитокинов;

    4 — секретируемые цитокины обеспечивают формирование воспалительной реакции, сопровождающейся накоплением моноцитов/макрофагов, продукты которых разрушают близлежащие клетки хозяина.

    Биологическая роль ГЗТ выражается, прежде всего, в защите от устойчивых инфекций и микробов, способных размножаться внутри фаголизосом макрофагов. Примером ГЗТ служит реакция на внутрикожно введённый туберкулин — компонент из стенок микобактерии туберкулёза. У сенсибилизированного пациента через 8–12 ч возникает покраснение и уплотнение в месте введения, а пик реакции наступает через 24–72 ч. У сильно сенсибилизированных больных в зоне инъекции развивается некроз. ГЗТ характеризуется накоплением мононуклеарных клеток в подкожной ткани и дерме, преимущественно вокруг мелких вен и венул, с образованием характерных периваскулярных манжеток. Увеличение сосудистой проницаемости связано с образованием пор между эндотелиальными клетками. Выход белков плазмы за пределы сосудистого русла увеличивает отёк дермы и сопровождается оседанием фибрина в интерстиции. В участках повреждения преобладают CD4+ T-клетки.

    При персистенции антигена макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки, окружённые валом из лимфоцитов, — формируется гранулёма. Такое воспаление характерно для гиперчувствительности типа IV и называется гранулематозным.

    При цитотоксичности, опосредованной T-лимфоцитами (CD8+-клетки), реакция направлена против антигенов гистосовместимости, фиксированных на поверхности клеток, и играет важную роль в отторжении трансплантата. Такая реакция участвует и в защите от вирусных инфекций. В клетках, поражённых вирусом, вирусные пептиды связываются с молекулами HLA класса I и в виде комплексов транспортируются к поверхности клетки. Этот комплекс распознают цитотоксические CD8+ T-клетки. Лизис заражённых клеток завершается до репликации вируса, что приводит к его уничтожению. Полагают, что многие опухолевые антигены представлены на поверхности клеток, а цитотоксические T-лимфоциты участвуют в противоопухолевом иммунитете.

    Отторжение трансплантата

    Реакция отторжения трансплантата связана с распознаванием хозяином пересаженной ткани как чужеродной. Ответственны за такое отторжение антигены HLA. Отторжение трансплантата — сложный процесс, во время которого имеют значение как клеточный иммунитет, так и циркулирующие антитела.

    Инициация реакций,опосредованных T-лимфоцитами, происходит при контакте лимфоцитов реципиента с антигенами HLA донора. Полагают, что наиболее важными иммуногенами являются дендритические клетки донорских органов. T-клетки хозяина встречаются с дендритическими клетками в пересаженном органе, а затем мигрируют в регионарные лимфатические узлы. Предшественники CD8+ цитотоксических лимфоцитов, обладающие рецепторами к классу I HLA-антигенов, дифференцируются в зрелые цитотоксические лимфоциты, лизирующие пересаженную ткань. Кроме специфических цитотоксических лимфоцитов, образуются CD4+-лимфоциты, которые играют исключительно важную роль в отторжении трансплантата. Как и при ГЗТ, активированные CD4+-клетки выделяют цитокины, вызывающие повышение сосудистой проницаемости и местное скопление мононуклеарных клеток (лимфоцитов и макрофагов). Считают, что ГЗТ, проявляющаяся повреждением микрососудов, ишемией и деструкцией тканей, является наиболее важным механизмом отторжения трансплантата.

    Реакции,обусловленные антителами, могут протекать в двух вариантах.

    ● Сверхострое отторжение развивается тогда, когда в крови реципиента есть антитела против донора. Такие антитела встречаются, например, у реципиентов, у которых уже было отторжение почечного трансплантата. Предшествующие переливания крови от HLA-неидентифицированных доноров также могут привести к сенсибилизации, так как тромбоциты и лейкоциты особенно богаты HLA-антигенами. В таких случаях отторжение развивается немедленно после трансплантации, так как циркулирующие антитела образуют иммунные комплексы, оседающие в эндотелии сосудов пересаженного органа. Затем происходит фиксация комплемента и развивается реакция Артюса.

    ● У реципиентов, которые не были предварительно сенсибилизированы к антигенам трансплантата, экспозиция донорских HLA-антигенов классов I и II может вызывать образование антител. Антитела, образованные реципиентами, вызывают повреждение ткани посредством нескольких механизмов: комплемент-зависимой цитотоксичности, антитело-зависимого, обусловленного клетками цитолиза и отложения комплексов «антиген-антитело». Изначальной мишенью для этих антител служат сосуды трансплантата. Поэтому феномен антитело-зависимого отторжения в почке гистологически представлен васкулитом.

    Иммунологическая толерантность. В основе защиты организма от агрессии со стороны собственной иммунной системы лежит иммунологическая толерантность—состояние, при котором иммунный ответ на специфический антиген не развивается, и которое еще в эмбриональном периоде позволяет произвести негативную селекцию — элиминировать или подавить деятельность потенциально аутореактивных клонов, несущих на своей поверхности аутоантигенные детерминанты.

    Page 21

    Нарушения иммунологической толерантности приводят к своеобразной иммунологической реакции на собственные антигены организма — аутоиммунной агрессии и формированию состояния аутоиммунитета. В норме аутоантитела могут быть найдены в сыворотке крови или тканях у многих здоровых людей, особенно в старшей возрастной группе. Эти антитела образуются после повреждения ткани и играют физиологическую роль в удалении её остатков. Кроме того, нормальный иммунный ответ необходим для распознавания собственных антигенов гистосовместимости.

    Различают три основных признака аутоиммунных заболеваний:

    наличие аутоиммунной реакции;

    наличие клинических и экспериментальных данных о том, что такая реакция не вторична к повреждению ткани, а имеет первичное патогенетическое значение;

    отсутствие иных определённых причин болезни.

    В то же время встречаются состояния, при которых действие аутоантител направлено против собственного органа или ткани, в результате развивается местное повреждение ткани. Например, при тиреоидите Хашимото (зоб Хашимото) антитела абсолютно специфичны для щитовидной железы. При системной красной волчанке разнообразные аутоантитела реагируют с составными частями ядер различных клеток, а при синдроме Гудпасчера антитела против базальной мембраны лёгких и почек вызывают повреждения только в этих органах. Очевидно, что аутоиммунитет подразумевает потерю аутотолерантности.

    Пусковые стимулы. При формировании аутоиммунного синдрома и прогрессировании в дальнейшем аутоиммунного заболевания существенную роль играют наследственная предрасположенность и тесно связанные с генетическими факторами нарушения иммунологической реактивности. На фоне наследственной предрасположенности для индукции аутоиммунной агрессии должны быть пусковые стимулы, к наиболее важным из них можно, в частности, отнести:

    активацию аутореактивных T-лимфоцитов суперантигенами(крупномолекулярными белковыми комплексами, состоящими из антигенов микробного происхождения и антигенов индивидуума-носителя);

    высвобождение изначально секвестрированных аутоантигенов, что особенно важно на поздних стадиях аутоиммунного процесса, приводя к распространению или диверсификации (spreading) эпитопа;

    развитие аутоагрессии в результате пускового влияния мимикрирующих детерминант, т.е. иными словами, молекулярной мимикрии.

    Условия для индукции аутоиммунного заболевания. Для индукции аутоиммунного заболевания, основу патогенеза которого составляют дефекты узнавания аутоантигена активированными T- и B-клетками, необходимы, как минимум, четыре условия.

    ● Наличие у индивидуумов из групп риска по HLA-генотипу аутореактивных T- или/и B-клеток, обладающих патогенным потенциалом.

    ● Присутствие аутоантигена в количестве, достаточном для его презентации аутореактивным T-клеткам и запуска последних в процессы дифференцировки и созревания.

    ● Секреция дополнительных (вспомогательных) сигналов, необходимых для активации T- и B-клеток.

    ● Утрата регуляторными T-лимфоцитами способности контролировать механизм аутоиммунного воспаления и ассоциированной с воспалением деструкции тканей.

    Молекулярная мимикрия. Основной триггерный механизм аутоиммунной патологии — феномен молекулярной мимикрии, в основе которого лежит активация аутореактивных T- и B-клеток перекрёстно-реагирующими эпитопами инфекционного возбудителя, — реализуется на стадии индукции при распознавании и презентации как криптических (внутримолекулярных) эпитопов микробной природы, так и тканевых аутоэпитопов, в результате чего мы наблюдаем формирование картины постинфекционного аутоиммунного синдрома, а в дальнейшем — развитие и прогрессирование аутоиммунного заболевания, отражающих нарушения механизмов толерантности. В отличие от стадии индукции, стадия развития и прогрессирования аутоиммунного заболевания зависит от T-лимфоцитов, а точнее, от кооперативного эффекта T-клеток, опосредуемых на уровне HLA-связанной презентации антигена и обусловливающих появление высокоаффинных аутоантител.

    Критерии аутоиммунной природы заболевания. Сформулированы базовые критерии, определяющие аутоиммунную природу заболеваний. В число таких критериев вошли:

    повышенное содержание циркулирующих аутоантител или аутосенсибилизированных T-лимфоцитов;

    наличие и возможность выделения аутоантигена, вызвавшего аутоиммунизацию;

    развитие морфологических изменений и синтеза антител и/или сенсибилизированных к собственным тканям лимфоцитов при моделировании аутоиммунного заболевания;

    возможность пассивного переноса патологического процесса с помощью аутоантител или аутосенсибилизированных лимфоцитов экспериментальным животным.

    Классификация. Аутоиммунные болезни подразделяют на системные (органонеспецифические), диссеминированные и органоспецифические. При этом очевидно, что при органоспецифических (моноэпитопных) аутоиммунных заболеваниях (аутоиммунные тиреоидиты, миокардиты, увеиты и др.) T-клетки реагируют на органоспецифические антигены, а спектр формируемых аутоантител достаточно узкий; при системных аутоиммунных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит и др.) — на аутоантигены широкой специфичности и/или на идиотопы антител (антигенные детерминанты в V-области иммуноглобулинов). Особый интерес вызывают природные аутоантитела, обнаруживаемые в крови клинически здоровых лиц. Такие аутоантитела, обладающие специфичностью в весьма широких пределах и зачастую не реализовывающие скрытых патогенных свойств, сохраняют на определённом промежутке времени своего рода «нейтралитет», «ускользая» от внимания клинициста.

    Page 22

    ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

    СИСТЕМНЫЕ АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

    Системные аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка — СКВ, системная склеродермия и др.) характеризуются появлением аутоантител к широкому кругу антигенов с неограниченным диапазоном специфичностей, а именно, к внутриклеточным (ядерным) и мембранным белкам, а также белкам микробного происхождения. Так, патогенетической основой СКВ является системное поражение соединительной ткани, где в качестве основных аутоантигенов выступают ДНК, нуклеопротеины, компоненты цитоплазмы и цитоскелета, а также отдельные мимикрирующие белки микробного происхождения. Многие ядерные аутоантигены при СКВ служат мишенями каспаз, участвующих в процессах апоптоза.

    К органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям, при которых происходит образование аутоантител против антигенов, локализованных на клеточной поверхности, относятся, в частности, аутоиммунные тиреоидиты и миокардиты, увеиты, а также myasthenia gravis. Аутоантигенами при органоспецифических аутоиммунных заболеваниях являются внутриклеточные белки: при тироидитах — ткани щитовидной железы (тиреоглобулин и пероксидаза); при миокардитах — ткани сердечной мышцы (кардиомиозин); при увеитах — ткани увеаретинального тракта (S-антиген, родопсин и др.).

    Myasthenia gravis (тяжёлая псевдопаралитическая миастения) — аутоиммунное заболевание, сопровождающееся нарушением передачи нервного импульса и мышечной слабостью, обусловлено накоплением аутоантител, взаимодействующих с ацетилхолиновыми рецепторами.

    Причиной диссеминированных аутоиммунных заболеваний являются не органо-, а тканеспецифические аутоантигены. К такой аутоиммунной патологии относится, например, рассеянный склероз, — демиелинизирующее заболевание с выраженной и разнообразной неврологической симптоматикой, обусловленное аутоиммунным процессом с участием аутореактивных T-клеток и антимиелиновых аутоантител.

    Иммунологическая толерантность — состояние, при котором иммунный ответ на специфический антиген не развивается. Состояние толерантности объясняется наличием трёх механизмов: клональной делеции, клональной анергии и периферической супрессии.

    ● Клональная делеция: отсутствуют саморегулирующие T- и B-лимфоциты.

    ● Клональная анергия: наблюдается пролонгированная или необратимая функциональная инактивация лимфоцитов, вызванная контактом с антигеном.

    ● Периферическая супрессия обусловлена супрессорными T-лимфоцитами.

    Клональные делеция и анергия являются первичными механизмами аутотолерантности (т.е. толерантности к антигенам собственного организма). Однако существуют и дополнительные механизмы. Наибольший интерес представляют супрессорные T-лимфоциты. Супрессорные клетки могут тормозить аутореактивность, секретируя цитокины, снижающие интенсивность иммунного ответа.

    В патогенез аутоиммунизации вовлечены иммунологические, генетические и вирусные факторы, взаимодействующие посредством сложных механизмов, которые пока мало известны.

    Page 23

    СИНДРОМЫ ИММУННОГО ДЕФИЦИТА

    Иммунологическая недостаточность (иммунодефицит)—патологическое состояние, обусловленное дефицитом компонентов, факторов или звеньев иммунной системы с неизбежными нарушениями иммунного надзора и/или иммунного ответа на чужеродный антиген. Все иммунодефициты подразделяют на первичные (почти всегда детерминированы генетически) и вторичные, связанные с осложнениями инфекционных заболеваний, нарушениями метаболизма, побочными эффектами иммуносупрессии, облучением, химиотерапией при онкологических заболеваниях.

    Пepвичные иммунодефициты — гетерогенная группа врождённых, генетически детерминированных заболеваний, обусловленных нарушениями дифференцировки и созревания T- и B-лимфоцитов (рис. 6-5). По данным ВОЗ, существует более 70 первичных иммунодефицитов. Несмотря на то, что большинство иммунодефицитов встречается довольно редко, некоторые из них (например дефицит IgA) достаточно распространён, особенно у детей. Первичные иммунодефициты подразделяют на клеточные, гуморальные и комбинированные.

    Рис. 6-5. Первичные иммунодефициты.

    ● Иммунодефициты клеточного происхождения (недостаточность клеточного звена иммунитета) проявляются нарушениями пролиферации, дифференцировки и функций T-лимфоцитов и иных клеток иммунной системы, а также сопровождаются вторичным нарушением синтеза антител. К клеточным иммунодефицитам относятся, например, тяжёлый комбинированный иммунодефицит, наследственная атаксия-телеангиэктазия, синдромы Ди Джорджи и Вискотта–Олдрича, хроническая гранулоцитарная болезнь, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, синдромы Шедиака–Хигаши, Йова, «ленивых» лейкоцитов, недостаточности адгезии лейкоцитов.

    ● Иммунодефициты гуморального происхождения (недостаточность гуморального звена иммунитета) включают изолированные и сочетанные формы дефицита иммуноглобулинов с нарушениями пролиферации, дифференцировки и функций B-лимфоцитов и гуморального ответа в целом. К гуморальным иммунодефицитам относятся Х-сцепленная агаммаглобулинемия (синдром Брутона), транзиторная гипогаммаглобулинемия, селективные дефициты разных классов иммуноглобулинов, гипериммуноглобулинемия (IgM), общий вариабельный иммунодефицит, дефициты компонентов комплемента и системы HLA.

    ● Комбинированные формы иммунодефицитов (первичное поражение всех звеньев иммунитета) протекают наиболее тяжело и отличаются высокой смертностью.

    Page 24

    Принято различать иммунодефициты T-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета.

    Иммунодефициты T-клеточного звена

    Так как гуморальный иммунный ответ зависит от функций T-звена иммунитета, T-клеточный иммунодефицит сопровождается нарушениями в составе гуморального звена иммунитета и ведёт в итоге к комбинированной недостаточности всех звеньев иммунологической реактивности. Иммунодефициты T-клеточного звена проявляются, в основном, нарушениями пролиферации, дифференцировки и функций T-лимфоцитов и в большинстве случаев сопровождаются вторичным нарушением синтеза антител. T-клеточные иммунодефициты могут быть следствием генетических дефектов тимуса и/или структурной архитектоники и физиологии T-лимфоцитов, а также наследственной патологии HLA-системы. К иммунодефицитам T-клеточного звена относятся, например, тяжёлый комбинированный иммунодефицит, наследственная атаксия-телеангиэктазия, синдромы Ди Джорджи и Вискотта–Олдрича, хроническая гранулоцитарная болезнь, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, синдромы Шедиака–Хигаши, Йова, «ленивых» лейкоцитов, недостаточности адгезии лейкоцитов.

    ● Тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД). Наиболее глубокий дефицит клеточного звена иммунитета наблюдается у детей с ТКИД,при котором уже в самом раннем возрасте возникают тяжёлые рецидивирующие инфекции. Ключевым отличием ТКИД от других иммунодефицитов является крайне полиморфная гамма инфекционных возбудителей, участвующих в развитии ТКИД-ассоциированной патологии, и весьма широкий ассортимент клеточной иммунопатологии, а именно: кровь и лимфа больных ТКИД содержит очень мало лимфоцитов (при этом фагоцитарный и цитотоксический потенциалы иммунокомпетентных клеток сведены к минимуму); тимус имеет эмбриональное строение, причём стволовые клетки лимфопоэза попросту отсутствуют, и тимус, естественно, не приобретает положенного ему статуса зрелого лимфоидного органа. В большинстве случаев ТКИД обусловлен дефектом Х-сцепленного гена, кодирующего γ-цепь рецептора к ИЛ-2, и по этой причине стволовые лимфоидные клетки не могут получать сигналы, необходимые для последующей дифференцировки и превращения в зрелые T-лимфоциты. В других случаях ТКИД связан с дефектами в рецессивных генах аутосом (в основном, в генах, кодирующих ферменты пуринового обмена — аденозиндезаминазу и пуриннуклеозидфосфорилазы).

    ● Наследственная атаксия-телеангиэктазия передаётся как аутосомно-рецессивный признак, связанный с разрывами хромосом в области генов, кодирующих функционально важные продукты экспрессии сразу в двух популяциях лимфоцитов — продукты семейства T-клеточных рецепторов в T-лимфоцитах и тяжёлые цепи иммуноглобулинов — в B-лимфоцитах. У детей с этой формой иммунопатологии в возрасте полутора лет развиваются тяжёлые рецидивирующие инфекции, появляются двигательные расстройства, а к 6 годам развивается телеангиэктазия конъюнктивы и кожи.

    ● Синдром Ди Джорджи, как и ТКИД,связан с врождённым нарушением развития тимуса в эмбриональном периоде. Об основах патогенеза известно лишь только то, что к возникновению синдрома приводит сочетанный дефект развития сразу двух органов (тимуса и паращитовидных желёз), происходящих из третьего и четвёртого глоточных карманов.

    ● Синдром Вискотта–Олдрича — сцепленный с Х-хромосомой иммунодефицит у мальчиков, характеризующийся уникальным T-клеточным дефектом — нарушениями цитоскелета T-лимфоцитов — и сочетанными аномалиями B-клеточной функции — выраженными диспропорциями в составе сывороточных иммуноглобулинов.

    Клеточные иммунодефициты могут быть также следствием функциональной недостаточности фагоцитарной системы и/или механизмов цитотоксичности с повышенной чувствительностью к гноеродным микроорганизмам и вирусной или опухолевой инвазиям.

    Иммунодефициты фагоцитарного звена

    Нарушения фагоцитарной активности, имеющие плейотропную природу, ведут, как правило, к развитию тяжёлых бактериальных инфекций, ибо именно фагоциты обеспечивают первую линию защиты — «бастион» неспецифических механизмов иммунитета. К наиболее распространенным формам патологии фагоцитоза относятся:

    хроническая гранулоцитарная болезнь, обусловленная респираторным взрывом в нейтрофилах и макрофагах;

    недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, имеющая сходные с предыдущим заболеванием звенья патогенеза;

    синдромы Шедиака-Хигаши и Йова, патогенез которых неизвестен;

    синдром «ленивых» лейкоцитов, в основе которого — нарушения хемотаксиса лейкоцитов, сопровождающиеся тяжёлыми и рецидивирующими бактериальными инфекциями;

    синдром недостаточности адгезии лейкоцитов, особенностью которого является отсутствие на фагоцитах мембранных белков интегринов, в связи с чем фагоциты не могут участвовать в локализации очага внедрения инфекционного возбудителя и, тем самым, в сопротивлении развитию гнойно-воспалительного процесса.

    Иммунодефициты в составе механизмов цитотоксичности

    В настоящее время классификация этих форм иммунодефицитов находится в стадии разработки.

    Page 25

    Дефицит иммуноглобулинов и антител сам по себе, в изолированном варианте, в отличие от T-клеточной недостаточности, никогда не приводит к формированию пороков развития. Продолжительность жизни пациентов с B-клеточной недостаточностью достаточно велика, причём (в отличие от T-клеточной недостаточности) больные с гуморальным иммунодефицитами не подвержены инфекциям до окончания первого года жизни, т.е. до тех пор, пока уровень предсуществующих материнских антител не опустится ниже защитного.

    ● Х-сцепленная агаммаглобулинемия (синдром Брутона) сопровождается (вследствие выраженного дефицита B-клеток) врождённым отсутствием способности к синтезу антител. В лимфоидной ткани отсутствуют не только антителообразующие клетки, но и лимфоидные фолликулы. Вместе с тем костный мозг у больных с синдромом Брутона содержит нормальное число B-клеток-предшественниц гемопоэза. Основой патогенеза Х-сцепленной агаммаглобулинемии является мутация гена тирозинкиназы (btk), дефекты которого приводят к нарушению раннего этапа дифференцировки B-клеток.

    ● Транзиторная гипогаммаглобулинемия. У некоторых детей может наблюдаться только временная задержка нормального синтеза IgG — транзиторная гипогаммаглобулинемия, механизм которой неизвестен.

    ● Селективный дефицит субклассов IgG.О селективном дефиците субклассов IgG говорят в случае, если сывороточные титры только IgG значительно снижены по сравнению с возрастной нормой. У некоторых больных селективный дефицит субклассов IgG не проявляется, что может быть связано с компенсаторным усилением выработки антител, относящихся к другим субклассам, т.е. механизмы компенсации в случае селективных дефицитов субклассов весьма эффективны.

    ● Селективный дефицит IgA — наиболее часто встречающаяся форма гуморального иммунодефицита — это отсутствие или резкое снижение сывороточного уровня IgA, т.н. селективный дефицит IgA, течение которого во многих случаях является бессимптомным.

    ● Селективный дефицит антиген-специфических антител встречается, в основном, у детей дошкольного возраста, однако, сдвиги такого рода приводят к задержке созревания гуморального звена в целом.

    ● Иммунодефицит с гиперпродукцией IgM наблюдается, в основном, у мальчиков и клинически проявляется тяжёлыми рецидивирующими бактериальными инфекциями — в крови определяется дефицит основных классов иммуноглобулинов в сочетании с повышенным уровнем IgM. При данной форме дефицита в B-клетках не происходит программного переключения с синтеза IgM на образование IgG, IgA и IgE, что обычно имеет место при B-клеточной дифференцировке.

    ● Описаны и другие формы дисгаммаглобулинемий, при которых вырабатываются антитела, вообще лишённые специфичности.

    ● Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИД) — самая тяжёлая форма комбинированного гуморального иммунодефицита — B-клеточной недостаточности, ассоциированной с дефектом T-клеточной функции. Таким образом, ОВИД — группа синдромов с нарушением функций как B-, так и T-лимфоцитов, но патогномоничнымсимптомом является дефект гуморального звена иммунитета, а именно, — генерализованные гипогаммаглобулинемия или агаммаглобулинемия. Термин «вариабельный» означает, что заболевание может манифестировать в разном возрасте, при этом степень выраженности и тип гипогаммаглобулинемии индивидуальны для каждого пациента. У большинства больных с ОВИД B-клетки, будучи незрелыми и не имеющими структурных дефектов, просто не получают необходимых для активации сигналов от T-клеток.

    Дефициты компонентов комплемента

    У человека встречается генетически обусловленный дефицит различных компонентов комплемента, а именно:

    дефицит компонентов классического пути активации комплемента, ведущий к нарушениям в формировании и клиренсе иммунных комплексов (например, при СКВ);

    дефицит компонентов альтернативного пути активации комплемента, что создаёт особую предрасположенность к тяжёлым гнойным инфекциям.

    Дефекты в системе HLA

    Недостаточность экспрессии антигенов HLA класса II антиген-представляющими клетками (макрофагами и B-клетками) наследуется как аутосомно-рецессивный признак. Такого рода дефицит молекул HLA ведёт к снижению уровня клеток-хелперов,что, в свою очередь и в силу особенностей межклеточной кооперации приводит к формированию дисфункции B-клеток и, в итоге, к недостаточности продукции антител.

    Page 26

    ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

    Если иммунодефицит становится основной причиной развития персистирующего или часто рецидивирующего инфекционного или опухолевого процесса, можно говорить о синдроме вторичной иммунной недостаточности (вторичном иммунодефиците), который определяют как «нарушения иммунной системы, развивающиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых особей и характеризующиеся хроническими инфекционно-воспалительными или опухолевыми заболеваниями, торпидными к традиционной терапии».

    Классификация. Вторичные (приобретённые) иммунодефициты классифицируют по времени возникновения, по этиологии и по клинической форме.

    ● Время возникновения. Различают анте-, пери- и постнатальные вторичные иммунодефициты.

    ◊ Антенатальные (например, ненаследственные формы синдромов первичного иммунодефицита).

    ◊ Перинатальные (например, нейтропения, гемолитическая болезнь новорождённых).

    ◊ Постнатальные.

    ● По этиологии выделяют следующие вторичные иммунодефициты.

    ◊ Постинфекционные.

    ◊ При нарушениях питания и болезнях обмена веществ.

    ◊ При злокачественных новообразованиях (опухолевоассоциированные иммунодефициты).

    ◊ Следствие аккумулированного стресса и/или у лиц, активно занимающихся спортом.

    ◊ При ионизирующей радиации (пострадиационные иммунодефициты).

    ◊ Индуцированные приёмом лекарственных средств.

    ● Клинические формы.

    ◊ Компенсированная форма, сопровождающаяся повышенной восприимчивостью к инфекциям и/или невысокой частотой возникновения опухолевых заболеваний.

    ◊ Субкомпенсированная форма, сопровождающаяся выраженной хронизацией инфекционных процессов и высокой частотой развития неоплазий.

    ◊ Декомпенсированная форма, проявляющаяся генерализованными и рецидивирующими инфекциями, индуцированными условно-патогенной флорой.

    Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД)

    К началу XXI в. СПИД зарегистрирован в более чем 165 странах мира, а наибольшее количество инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) находится в Африке и Азии. Среди взрослых людей идентифицировано 5 групп риска: гомосексуальные и бисексуальные мужчины составляют наиболее крупную группу (до 60% больных); лица, которые вводят внутривенно наркотики (до 23%); больные гемофилией (1%); реципиенты крови и её компонентов (2%); гетеросексуальные контакты членов других групп повышенного риска, преимущественно наркоманов — (6%). Приблизительно в 6% случаев факторы риска не определяются. Около 2% больных СПИДом — дети.

    Этиология. Возбудитель СПИДа — вирус иммунодефицита человека — ретровирус семейства лентивирусов. Различают две генетически разные формы вируса: вирусы иммунодефицита человека 1 и 2 (HIV-1 и HIV-2, или ВИЧ-1 и ВИЧ-2). ВИЧ-1 наиболее распространённый тип, встречается в США, Европе, Центральной Африке, а ВИЧ-2 — главным образом в Западной Африке.

    Патогенез. Существуют две основные мишени для ВИЧ: иммунная система и центральная нервная система. Иммунопатогенез СПИДа характеризуется развитием глубокой иммунодепрессии, что главным образом связано с выраженным уменьшением количества CD4+ T-клеток. Имеется множество доказательств того, что молекула CD4 фактически является высокоаффинным рецептором для ВИЧ. Это объясняет селективный тропизм вируса к CD4+ T-клеткам.

    ВИЧ преимущественно инфицирует лимфоциты и макрофаги, а прогрессирование ВИЧ-инфекции связано с тропизмом вируса к клеткам-хелперам и способностью вируса индуцировать образование синцитиев. Процесс инфицирования клеток ВИЧ и его репликации включает несколько последовательных стадий:

    связывание ВИЧ с поверхностью клетки-мишени (рецепция ВИЧ) фенотипа CD4+;

    слияние мембран ВИЧ и огромной массы соседних клеток-мишеней путём эндоцитоза с проникновением ВИЧ внутрь клетки (пенетрация) и образованием синцития, обрёченного на быструю гибель;

    интеграция геномов клетки-мишени и ВИЧ под действием обратной транскриптазы ДНК-провируса (при этом часть вирусной ДНК всё же сохраняется в неинтегрированной с хозяйской ДНК форме и самостоятельно функционирует как репликон, в связи с чем у вирусоносителя ВИЧ существует в двух генетических вариантах, что имеет существенное значение для клеточного цикла вириона и формирования ВИЧ);

    активация транскрипции и трансляции после латентного периода;

    репликация вируса (морфогенез);

    цитопатогенный эффект ВИЧ с высвобождением зрелых вирионов из клетки-мишени и поступлением их в кровоток.

    Основным механизмом гибели клеток, инфицированных ВИЧ, является некроз, обусловленный цитопатогенным эффектом вируса. В то же время значительная часть T-лимфоцитов погибает в результате апоптоза, индуцируемого в результате взаимодействия мембранных рецепторов на поверхности клетки-мишени молекулами ВИЧ-белка gp120. Наконец, третий механизм клеточной смерти при ВИЧ-инфекции связан с образованием гигантских синцитиев.

    Существуют две основные системные мишени для ВИЧ-инфекции: иммунная и центральная нервная. Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции и СПИДа характеризуется развитием глубокой иммуносупрессии, что связано с исчезновением CD4+ T-клеток и сокращением численности субпопуляций иммуноцитов в целом. Таким образом, CD4+ T-клетки и ряд других иммуноцитов являются главными резервуарами вируса. У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом развиваются глубокие нарушения функциональной активности иммуноцитов (в частности, B-клеток), что проявляется в формировании гипергаммаглобулинемии и появлении в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). При этом, несмотря на поликлональную активацию B-лимфоцитов, больные СПИДом не способны поддерживать адекватный уровень гуморального ответа на микробные антигены, в связи с чем большинство пациентов подвержены диссеминированным инфекциям бактериальной и паразитарной природы.

    Течение СПИДа складывается из трёх фаз, отражающих динамику взаимодействия вируса с хозяином: ранней острой фазы, средней хронической и финальной кризисной фаз.

    ● Острая фаза. Развивается первоначальный ответ иммунокомпетентного индивидуума на вирус. Эта фаза характеризуется высоким уровнем образования вируса, виремией и распространённым обсеменением лимфоидной ткани, но инфекция ещё контролируется с помощью антивирусного иммунного ответа.

    ● Хроническая фаза — период относительного сдерживания вируса, когда иммунная система интактна, но наблюдается слабая репликация вируса, преимущественно в лимфоидной ткани. Эта фаза может продолжаться несколько лет.

    ● Финальная фаза характеризуется нарушением защитных механизмов хозяина и безудержной репликацией вируса. Снижается содержание CD4+ T-клеток. После неустойчивого периода появляются серьёзные оппортунистические инфекции, опухоли, поражается нервная система.

    studopedia.su

    Гранулематозное хроническое воспаление

    Хроническое гранулематозное воспаление характеризуется формированием эпителиоидноклеточных гранулем. Гранулема — это скопление макрофагов. Различают два типа гранулем:

    —эпителиоидно-клеточная гранулема, которая возникает в результате иммунного ответа, а макрофаги активируются лимфокинами специфических T-клеток; —гранулема инородных тел, в которой осуществляется неиммунный фагоцитоз чужеродного неантигенного материала макрофагами.

    Эпителиоидно-клеточная гранулема — это совокупность активированных макрофагов.

    Эпителиоидные клетки (активированные макрофаги) при микроскопическом исследовании выглядят как большие клетки с избыточной бледной, пенистой цитоплазмой; они названы эпителиоидными из-за отдаленного сходства с эпителиальными клетками. Эпителиоидные клетки обладают повышенной способностью к секреции лизоцима и разнообразных ферментов, но имеют пониженный фагоцитарный потенциал. Скопление макрофагов вызывается лимфокинами, которые производятся активированными T-клетками. Гранулемы обычно окружены лимфоцитами, плазматическими клетками, фибробластами и коллагеном. Типичная особенность эпителиоидных клеточных гранулем — формирование гигантских клеток типа Ланхганса, которые образуются при слиянии макрофагов и характеризуются наличием 10-50 ядер по периферии клетки.

    Эпителиоидно-клеточная гранулема образуется, если имеется два условия:

    1) когда макрофаги успешно фагоцитируют повреждающий агент, но он остается живым внутри них. Избыточная бледная, пенистая цитоплазма отражает увеличение шероховатого эндоплазматического ретикулума (секреторная функция);

    2) когда клеточный иммунный ответ активен. Лимфокины, производимые активированными T-лимфоцитами, ингибируют миграцию макрофагов и являются причиной агрегации их в зоне повреждениия и образования гранулем.

    Эпителиоидные гранулемы возникают при различных заболеваниях (таблица 4).

    Различают инфекционные и неинфекционные гранулемы. Кроме того, различают специфические и неспецифические гранулемы.

    Специфические гранулемы — это разновидность гранулематозного воспаления при котором по его морфологии можно определить характер возбудителя, вызвавшего это воспаление. К специфическим гранулемам относят гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре и склероме.

    Неинфекционные гранулемы встречаются при пылевых заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз и др.), медикаментозных воздействиях (олеогранулемы), вокруг инородных тел.

    К гранулемам неустановленной природы относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, гранулематозе Вегенера и др.

    Первоначально микроскопические, гранулемы увеличиваются, сливаются друг с другом, могут приобретать вид опухолеподобных узлов. В зоне гранулемы нередко развивается некроз, который впоследствии замещается рубцовой тканью.

    В большом количестве инфекционных гранулем (например, при специфических инфекционных заболеваниях) в центре развивается казеозный некроз. Макроскопически казеозные массы кажутся желтовато-белыми и похожи на творог; микроскопически центр гранулемы выглядит гранулярным, розовым и аморфным. Подобная форма некроза, названного гуммозным некрозом, происходит при сифилисе, он макроскопически сходен с каучуком (отсюда термин “гуммозный”). В неинфекционных эпителиоидных гранулемах казеоз не наблюдается.

    Когда чужеродный материал настолько большой, что не может быть фагоцитирован одним макрофагом, инертный и неантигенный (не вызывает никакого иммунного ответа), проникает в ткань и там сохраняется, образуются гранулемы инородных тел. Неантигенный материал, например, шовный материал, частицы талька, удаляется макрофагами путем неиммунного фагоцитоза. Макрофаги скапливаются вокруг фагоцитируемых частиц и образуют гранулемы. Они часто содержат гигантские клетки инородных тел, которые характеризуются наличием многочисленных ядер, рассеянных по всей клетке, а не по периферии, как в гигантских клетках типа Ланзганса. Чужеродный материал обычно обнаруживается в центре гранулемы, особенно при исследовании в поляризованном свете, т.к. он обладает преломляющей способностью.

    Гранулема инородных тел имеет небольшое клиническое значение и указывает только на наличие плохо фагоцитируемого чужеродного материала в ткани; например, гранулемы вокруг частиц талька и хлопковых волокон в альвеолярной перегородке и портальных областях печени — признаки неправильного приготовления лекарств для внутривенного введения (тальк попадает при плохой очистке лекарств, а хлопок попадает из материала, используемого для фильтрования лекарств). Некроз тканей не происходит.

    studfiles.net

    В воспалительной пролиферации активное участие принимает эндотелий сосудов микроциркуляторного русла.

    Хроническое продуктивное воспаление.

    Гранулематозное воспаление.

    Ответ ткани на повреждение (альтерацию) делится на три фазы:

    1 фаза – острое воспаление (сосудистые и экссудативные проявления).

    2 фаза – элиминация (удаление) повреждающего агента за счет повышения активности макрофагов, которые вначале располагаются на периферии зоны острого воспаления, а потом, после «ухода» из нее лейкоцитов, заполняют всю зону повреждения.

    В этой зоне макрофаги не только размножаются, но и выделяют интерлейкины, которые стимулируют размножение фибробластов и новообразование сосудов.

    3 фаза – заживление (репарация и регенерация тканей). Если организм не в состоянии своевременно удалить причину повреждения, то все эти фазы существуют на поле повреждения одновременно. И этот процесс называют хроническим воспалением.

    Хроническое воспаление – это длительный процесс, при котором деструкция и воспаления развиваются одновременно с заживлением.

    Причины хронического воспаления:

    • персистирующая инфекция (например, микобактерия туберкулеза, вирус гепатита, паразиты),

    • инородные тела (кремний, асбест, тальк, кетгут и другие),

    • персистирующее состояние гиперчувствительности (аллергический дерматит),

    • прогрессирующая деструкция ткани – ревматоидный артрит.

    Хроническое продуктивное воспаление характеризуется преобладанием пролиферации клеточных элементов над альтерацией и экссудацией. Скопление клеток в очаге воспаления носит название воспалительного инфильтрата, который состоит из клеток, относящихся к иммунной системе (Т- и В-лимфоциты, плазмоциты, моноциты, макрофаги). Если в инфильтрате определяются различные иммунноглобулины, то к нему добавляются эпителиоидные клетки и гигантские клетки, которые образуются из макрофагов. Плазматические клетки, продуцирующие иммунноглобулины, могут превращаться в гиалиновые шары (тельца Русселя).

    Если продуктивное воспаление локализуется на коже или слизистых оболочках, то в зоне воспаления также пролиферирует эпителий (плоский или железистый).

    Воспалительный инфильтрат может быть очаговым и диффузным. Клетки инфильтрата постепенно разрушаются, и на поле воспаления начинают преобладать фибробласты, возникающие из местных камбиальных элементов. Фибробласты осуществляют фибриллогенез (продуцируют коллаген и гликозоаминогликаны), после чего превращаются в фиброциты.

    Различают четыре основные формы продуктивного воспаления:

    1. интерстициальное диффузное или очаговое;

    2. воспалительные гиперпластические разрастания;

    3. воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел;

    4. гранулематозное воспаление.

    Интерстициальное (межуточное) воспаление может возникать во всех паренхиматозных органах и локализуется в их строме, где происходит накопление воспалительных клеток.

    К нозологическим формам (самостоятельные заболевания), которые проявляются межуточным воспалением, относятся:

    • интерстициальная пневмония (фото),

    • межуточный миокардит (аллергический миокардит Абрамова-Фидлера) (фото),

    • интестициальный нефрит,

    • межуточный гепатит.

    В зависимости от причины воспаления клеточный состав воспалительного инфильтрата различный.

    По преобладающему составу инфильтрата различают:

    • полиморфно-клеточный,

    • лимфо-гистиоцитарный,

    • плазмоклеточный,

    • моноцитарный,

    • макрофагальный,

    • эпителиоидно-клеточный.

    В исходе интерстициального воспаления:

    в легких - возникает септо-альвеолярный склероз,

    в миокарде – диффузный мелкоочаговый кардиосклероз,

    в почках - сморщенная почка (нефросклероз),

    в печени - склероз портальных трактов с исходом в цирроз.

    Воспалительные гиперпластические разрастания – вид продуктивного воспаления, который развивается на слизистых оболочках, покрытых железистым или плоским многослойным эпителием.

    В подэпителиальной соединительной ткани наблюдается скопления эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, макрофогов, фибробластов. Одновременно происходит гиперплазия эпителия. При этом на слизистых образуются выпячивания в виде полипов или кондилом (конус).

    Полипы образуются при локализации воспаления на слизистых оболочках, покрытых железистым эпителием (полипозный колит, гастрит, ринит).

    Кондиломы образуются на границе железистого и плоского эпителия (анус, половые органы). Одновременно с пролиферацией стромы разрастаются клетки плоского эпителия.

    Различают простые кондиломы, которые появляются при сифилисе, гонорее и других воспалительных процессах и остроконечные кондиломы (вызванные HPV- вирус папилломы человека).

    Воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел.

    Животные паразиты (даже погибшие) и инородные тела, которые локализуются внутри паренхиматозного органа или ткани не могут быть фагоцитированы или элиминированы. Поэтому вокруг них развивается продуктивное воспаление, направленное на отграничение этих раздражителей от окружающих тканей соединительнотканной капсулой.

    Воспалительный инфильтрат вокруг интрамуральных животных паразитов (альвеококк, трихинеллы, цистицерки) содержит: эозинофилы, лимфоциты, макрофаги, фибробласты и гигантские клетки инородных тел (крупные клетки различной формы имеют большое число ядер, расположенных в центре цитоплазмы клеток, функция – незавершенный фагоцитоз). В исходе воспаления формируется соединительнотканая капсула.

    Фото альвеококка:

    1. Пузыри альвеококка с хитиновой оболочкой.

    2. Зона некроза печеночной ткани вокруг пузырей.

    3. Воспалительный инфильтрат с гигантскими клетками.

    Если средой обитания паразита являются желчные или панкреатические протоки (описторхии), кишечник и мочевой пузырь (шистосомоз), то продуктивное воспаление развивается в стенке этих органов. Стенки инфильтрируются лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами.

    В воспалении участвует эпителий слизистых оболочек, образуя реактивные разрастания, что может привести к развитию рака.

    В исходе воспаления развивается склероз и деформация стенок протоков, кишечника и мочевого пузыря.

    Характер воспалительной реакции вокруг инородных тел зависит от вида нерастворимого инородного вещества:

    Уголь, асбест, металлы, тальк – воспалительный инфильтрат состоит преимущественно из макрофагов, в исходе – образование соединительной ткани;

    Пластические губки, шовный материал (кетгут), бериллий - вначале вызывают острое воспаление с участием лейкоцитов, вслед за которыми быстро появляются макрофаги, гигантские клетки инородных тел и формируется соединительная ткань.

    Гранулематозное воспаление — специализированная форма хрони­ческой воспалительной реакции, при которой преобладающим типом клеток являются активированные макрофаги, имеющие модифициро­ванный эпителиоидный вид.

    Гранулематозное воспаление развивается как при хронических иммунных и инфекционных заболеваниях, тесно связанных с иммунными реакциями, так и при неиммунных заболеваниях. Гранулематозное воспаление встречается при тубер­кулезе, саркоидозе, болезни кошачьих царапин, паховой лимфогранулеме, лепре, бруцеллезе, сифилисе, некоторых грибковых инфек­циях, бериллиозе и реакциях на введение раздражающих липидов.

    Гранулема — очаговое скопление способных к фагоцитозу клеток моноцитарно-макрофагального происхождения. Основным представи­телем клеток (системы мононуклеарных фагоцитов) СМФ является макрофаг, который образуется из моно­цита. В зоне воспаления моноцит делится лишь один раз, а затем трансформируется в макрофаг.

    Основными условиями образования гранулем являются следую­щие:

    1) повреждающий агент не может быть удален с помощью фагоцитов, не может быть инертным и должен вызывать клеточный ответ;

    2) должна происходить активация макрофагов и их накопле­ние вокруг повреждающего агента.

    Образование гранулемы — это способ элиминации веществ, которые невозможно удалить с помо­щью фагоцитоза или переварить с помощью макрофагов.

    Гранулему - хроническую воспалительная реак­ция, характеризующаяся преобладанием клеток моноцитарного ряда, собранных в компактные скопления. Она включает диффузную инфильтрацию макрофагами и образование эпителиоидных клеток.

    В зависимость от особенностей созревания клеток различают гранулемы двух типов.

    1. Гранулемы с замедленным обменом образуются под действием относительно инертных веществ, например инородных тел. Для них характерен длительный период жизни моноцитов.

    2. Гранулемы с высоким уровнем обмена развиваются в ответ на про­никновение в организм бактерий. Макрофаги в них живут лишь несколько дней. Им на смену постоянно поступают моноциты из тока крови. Макрофаги дифференцируются в эпителиоидные клетки, которые собираются в группы.

    studfiles.net


    Смотрите также