Хронический панкреатит хирургия

ЛЕКЦИЯ 13 - ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Диагноз хронического панкреатита (ХП) объединяет группу воспалительно-дистрофических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии.

Хронический панкреатит – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и (или) стойкое нарушение функции органа.

Распространенность ХП по данным аутопсий составляет от 0,01 до 5,4%. При этом за последние 40 лет наблюдается примерно двукратный прирост заболеваемости, что связывают с возрастающим приемом алкоголя и действием вредных факторов внешней среды. Заболеваемость ХП по клиническим данным оценить сложно, поскольку часто клиника его маскируется или сочетается с заболеваниями других органов пищеварения.

С точки зрения морфогенеза основу заболевания составляют очаговые или диффузные изменения экзокринной и (или) эндокринной ткани с более или менее выраженными признаками воспаления, дистрофии и атрофии железистых структур, фиброза, псевдокистоза и кальциноза.

Этиология. Наиболее частой причиной панкреатита является употребление алкоголя (до 90% взрослых пациентов). Обычно заболевают лица, употребляющие ежедневно 150-200 мл чистого алкоголя в течение 10 и более лет, хотя порог развития заболевания индивидуально очень варьирует.

Заболевания билиарной системы, сопровождающиеся повышением гидростатического давления желчи в протоках, способствуют формированию ХП.

Патология области большого дуоденального сосочка – папиллиты, дивертикулы, опухоли, язвы, сопровождающиеся нарушением оттока желчи и панкреатического секрета – участвует в развитии заболевания.

Реже могут встречаться хронические панкреатиты, этиологически связанные с травмами органа, приемом панкреотоксичных лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, натрийуретики, непрямые антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоидные гормоны, эстрогены, препараты первого поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина).

Имеют значение инфекционные факторы, среди которых вирусы гепатита В, С, эпидемического паротита.

ХП формируется у пациентов с гиперпаратиреозом, гиперлипидемиями, сосудистыми поражениями органов брюшной полости.

Также возможен наследственный панкреатит – аутосомно-доминантное заболевание, связанное с мутацией гена в одной из хромосом, в результате чего происходит изменение молекулы трипсина и нарушение механизма защиты от его внутриклеточной активации.

Говоря о патогенезе ХП, следует отметить, что у значительной части пациентов ведущим фактором является повышение давления в протоковой системе, приводящее к тканевому повреждению и запускающее каскад реакций, активизирующих ферменты в поджелудочной железе. Этот же механизм в большинстве случаев и поддерживает хроническое течение панкреатита.

Второй, достаточно часто встречающийся механизм прогрессирования заболевания – отложение белковых преципитатов в мелких протоках поджелудочной железы. Так формируются алкогольный, «голодный» или метаболический и старческий варианты ХП.

И, наконец, третий механизм, еще недостаточно изученный, связанный с вирусной инфекцией, при котором доминируют процессы дистрофии и ускоренного апоптоза, способствующие прогрессированию фиброзных изменений в поджелудочной железе.

Нужно отметить, что при всех формах и вариантах патогенеза ХП заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток железы и нарастанию дистрофических процессов в ней.

Классификация. Международная классификация болезней Х пересмотра включает 2 типа ХП:

1. ХП алкогольной этиологии (шифр К 86.0);

1. Другие ХП (хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) – шифр К.86.1.

Эта классификация не учитывает всего многообразия этиологических, функциональных и морфологических вариантов заболевания. Поэтому целесообразно выделять ряд градаций, на основе которых возможно определять вопросы стратегии и тактики ведения таких больных. В частности, классификация, предложенная специалистами Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) В.В. Кузнецовым и В.Ю. Голофеевским (2001) подразделяет хронические панкреатиты:

По этиологии:

• алкогольный;

• билиарнозависимый;

• при гастродуоденальной патологии;

• лекарственный;

• токсический;

• инфекционный;

• идиопатический;

• ишемический;

• прочие.

По клиническим вариантам:

• болевой;

• диспепсический;

• латентный;

• сочетанный с экзокринной или эндокринной недостаточностью органа.

По морфологическим вариантам:

• паренхиматозный (с отеком, воспалением, некрозом, дистрофией, в том числе жировой);

• фиброзно-склеротический (с фиброзом, атрофией и дистрофией паренхимы);

• псевдотуморозный или гиперпластический (с гипертрофией, гиперплазией и дисплазией паренхимы).

По степени тяжести:

• легкое;

• среднетяжелое;

• тяжелое.

В клинической картине ХП выделяют периоды обострений и ремиссии. Обострения провоцируются приемом алкоголя, употреблением жирной, калорийной пищи, вирусными инфекциями.

ХП клинически проявляется рядом патологических синдромов:

• болевым;

• диспепсическим;

• внешнесекреторной панкреатической недостаточности;

• скрытым либо явным сахарным диабетом, реже – гипогликемическим синдромом;

• холестаза;

• нарушения дуоденальной проходимости;

• сегментарной портальной гипертензии;

• воспалительными и гнойными осложнениями.

Приступ ХП сопровождается болями в эпигастрии после приема пищи, иррадиирующими в спину. Боли могут продолжаться в течение многих часов. Нередко наблюдается тошнота, рвота. 30-50% больных отмечают прогрессирующее снижение массы тела. У части больных, особенно с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, может иметь место механическая желтуха. Она связана с преходящим отеком либо фиброзом и кистозным поражением органа. Наиболее тяжело протекает алкогольный панкреатит.

В течении болезни выделяют три периода. Начальный период (до 10 лет) характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения заболевания являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота – при поражении головки поджелудочной железы, в эпигастральной области – при преимущественном поражении ее тела, в левом подреберье – при поражении хвоста железы. Опоясывающий характер болей связан с парезом поперечно-ободочной кишки и не является таким уж частым на практике, как это принято считать. Синдром диспепсии не является специфическим, чаще всего связан с сопутствующими поражениями органов пищеварения и хорошо поддается коррекции при адекватном лечении.

Второй период представляет собой стадию внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, которая формируется в среднем через 10 лет от начала болезни. В этот период боли уступают свое главенствующее место синдромам желудочной и кишечной диспепсии. Желудочная диспепсия обусловлена, в первую очередь, нарушениями гастродуоденальной моторики - гастро- и дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом. Кишечная диспепсия связана с нарушением всасывания и дисмоторикой.

Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, однако клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь возникают проявления недостаточности липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов А, D, Е и К, что способствует поражению костной ткани, расстройствам свертываемости крови. Это постепенно формирует признаки синдрома мальабсорбции с прогрессирующим похуданием, гипопротеинемией, полигиповитаминозом, полифекалией, стеатореей, креатореей и амилореей. Типичным для панкреатических поносов является обильный кашицеобразный стул с жирным блеском, который плохо смывается водой, нередко имеет визуально различимые остатки пищевых компонентов.

Третий период ХП характеризуется изменением «привычной» клинической картины. Это касается интенсивности болевых ощущений, их иррадиации, частоты возникновения, упорства проявлений. По мере разрушения активной секреторной ткани поджелудочной железы и замещения ее фиброзной тканью, кальцинатами, кистозными образованиями болевые ощущения уменьшаются по своей интенсивности, а признаки внутри- и внешнесекреторной недостаточности нарастают. Более ярко протекает и диспепсический синдром. В клинической картине могут появляться и даже доминировать проявления нарушенного углеводного обмена. В результате раздражения островкового аппарата поджелудочной железы увеличивается выброс инсулина с клиникой гипогликемических состояний. У 10-30% больных ХП на поздних стадиях заболевания развивается сахарный диабет с абсолютной инсулярной недостаточностью, как правило, нетяжелого течения, при котором кетоацидоз развивается редко в связи с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

При объективном исследовании больных ХП обнаруживается болезненность при пальпации живота в проекции поджелудочной железы.

Описаны определенные точки максимальной болезненности:

• Панкреатическая точка Дежарена, которая располагается на линии, проведенной от пупка к правой подмышечной впадине на расстоянии 5-7 см от пупка и сооответствует проекции головки поджелудочной железы. Болезненность в точке Дежарена определяется и вне обострения заболевания.

• Панкреатико-дуоденальная зона Шоффара определяется следующим образом: от точки Дежарена проводят перпендикуляр к срединной линии живота, образовавшийся треугольник и представляет собой зону повышенной болезненности.

• Точка Мейо-Робсона определяется на расстоянии 5-7 см от пупка по линии, проведенной от пупка к середине левой реберной дуги, она соответствует проекции хвоста поджелудочной железы.

При длительном течении ХП описан симптом «кровавой росы» или «кровавых капель» в виде мелких гемангиом в эпигастральной области, подреберьях и околопупочной области, в образовании которых имеет значение феномен уклонения ферментов в мягкие ткани брюшной стенки с нарушением целостности мелких сосудов и формирования их аневризм.

Выделяют осложнения хронического панкреатита:

1. Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты).

2. Реактивный гепатит.

3. Инфекционные осложнения:

• воспалительные инфильтраты;

• гнойный холангит;

• септические состояния;

• реактивный плеврит;

• пневмония.

• подпеченочная форма портальной гипертензии;

• хроническая дуоденальная непроходимость;

• эрозивный эзофагит;

• гастродуоденальные изъязвления с кровотечением;

• синдром Мэллори-Вейсса;

• гипогликемические кризы;

• абдоминальный ишемический синдром.

Говоря об осложнениях, следует подчеркнуть, что важен активный их поиск, особенно в ситуации, когда клиническая картина болезни не находит объяснений с обычных позиций.

Диагноз хронического панкреатита устанавливается с учетом характерного болевого синдрома, признаков прогрессирующей внешнесекреторной панкреатической недостаточности, нарушения углеводного метаболизма.

Рентгенологическое исследование. Обзорный снимок брюшной полости в 30-40% случаев позволяет выявить кальцификацию поджелудочной железы, что является достоверным диагностическим признаком поздней стадии заболевания. При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной с контрастированием бариевой взвесью и искусственной гипотонией оценивается зажелудочное пространство, деформация подковы двенадцатиперстной кишки, однако результаты этих исследований носят условный характер и отрицательные данные не исключают наличия ХП.

Ультразвуковое исследование является основным диагностическим тестом. Диагностическое значение имеют:

• уменьшенный размер либо локальное увеличение некоторых отделов поджелудочной железы;

• гетерогенное повышение эхогенности ткани органа за счет участков воспалительного отека, фиброза и кальцификатов;

• неровные, с зазубринами контуры поджелудочной железы;

• неравномерное расширение главного панкреатического протока, уплотнение и деформация его стенок;

• деформация верхней брыжеечной и нижней полой вен.

Следует отметить, что квалифицированно выполненное УЗИ при классическом ХП в абсолютном большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз.

В сомнительных случаях прибегают к компьютерной томографии, которая позволяет с большей точностью оценить фиброзные изменения.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является «золотым стандартом» диагностики протоковых изменений и позволяет выявить изменения зоны большого дуоденального соска, произвести эндоскопический осмотр главного панкреатического протока и взять панкреатический сок для ферментного и морфологического исследования.

Магнитно-резонансная томография является наиболее совершенной методикой визуализации поджелудочной железы.

Новым методом для выявления зон некроза поджелудочной железы является сцинтиграфия поджелудочной железы с введением взвеси меченых гранулоцитов, при этом в очаге некроза происходит накопление радиоактивности.

Как и при всяком хроническом течении воспалительного процесса при ХП изменения клинического анализа крови недемонстративны и неспецифичны. Они предполагают небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, на поздних стадиях заболевания гипохромную анемию.

Синдром мальабсорбции вследствие экзокринной недостаточности поджелудочной железы может проявиться снижением уровня общего белка крови и фракции альбуминов, факторов свертывания крови, кальция и витамина В12. Повышение уровня щелочной фосфатазы в крови при отсутствии синдрома холестаза может быть проявлением остеомаляции.

Эндокринная недостаточность поджелудочной железы проявляется нарушением толерантности к глюкозе, выявляемым в нагрузочных пробах, либо наличием гипергликемии и глюкозурии при сформированном сахарном диабете.

Наиболее простым методом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы является копрологическое исследование. При выраженной панкреатической недостаточности каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный вид. Увеличивается общее количество каловых масс свыше 400 г (в норме их масса составляет 50-225 г за сутки).

Повышенное содержание нейтрального жира в кале – стеаторея – является показателем выраженной панкреатической недостаточности. Исследование проводится на фоне диеты с достаточным содержанием жира (не менее 100 г/сутки в течение 3-х дней до анализа). При микроскопии кала выявляются крупные (свыше 8 мкм) капли жира.

О наличии креатореи свидетельствует обнаружение 10 и более мышечных волокон в поле зрения на фоне употребления больным мясной пищи (до 200 г мяса в день).

«Золотым стандартом» диагностики нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы является секретин-панкреозиминовый тест. Секрет поджелудочной железы аспирируют последовательно - в базальных условиях, после введения сначала секретина, а затем – панкреозимина. В полученном соке определяют концентрацию и дебит бикарбонатов и ферментов – амилазы, трипсина, химотрипсина и липазы. Для ХП характерно снижение всех параметров.

Также для диагностики внешнесекреторной панкреатической недостаточности используют тест Лунда, при котором стимуляция панкреатической секреции производится с использованием стандартной жидкой пищевой смеси. В клинической практике также используют бентироминовый тест, предполагающий стимуляцию панкреатической секреции пробным завтраком с включением 0,5 – 1,0 г синтетического пептида парааминобензойной кислоты, а также двойной тест Шиллинга, при котором в качестве субстрата применяется комплекс [58Со] витамин В12 – R-протеин.

В последние годы все большее применение находит метод определения панкреатических ферментов в кале. Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладают результаты иммуноферментного определения в кале эластазы, так как она почти не разрушается при пассаже через желудочно-кишечный тракт.

Определение активности воспалительного процесса в поджелудочной железе базируется на имеющемся при обострении ХП феномене уклонения ферментов, в результате чего повышается их концентрация в крови и выведение с мочой. На этом явлении основано использование амилазного теста, который характеризуется увеличением концентрации амилазы в крови и моче, а также липазного и эластазного тестов, диагностическая ценность которых связана с более продолжительным периодом гиперферментемии.

Лечение. Целями лечения являются:

1. купирование боли, уменьшение и ликвидация интоксикации;

2. купирование отечно-интерстициальной реакции поджелудочной железы для предотвращения «хирургических» осложнений;

3. создание функционального покоя органа;

4. лечение и профилактика осложнений.

Основные лечебные мероприятия при обострении хронического панкреатита сводятся к следующим пунктам:

1. Голод первые 3 дня и по показаниям парентеральное питание.

2. Непрерывная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд при явлениях гастро- и дуоденостаза.

3. Ввведение октреотида (соматостатина) по 100 мкг 3 раза в день подкожно первые пять дней с целью снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы и опосредованно за счет блокады секреции гастрина и снижения желудочной секреции.

4. При отсутствии октреотида назначается внутривенно струйно ранитидин по 150 мг или фамотидин 40-80 мг каждые 8 часов.

5. Инфузионное введение реологических и дезинтоксикационных растворов – полиглюкина, гемодеза, 5-10% глюкозы.

6. Купирование болевых ощущений достигается назначением аналгетиков в комбинации со спазмолитиками, нейролептиками, аналогами опиатов (трамадол), парацетамолом и нестероидными противовоспалительными средствами.

7. Эффективность использования ингибиторов протеолитических ферментов (контрикала, гордокса, апротинина, габексата) не является доказанной.

После стихания болевого синдрома или с 4-ого дня от начала лечения назначается дробное питание с ограничением животного жира. K. Morgenroth и соавт. рекомендуют частый прием пищи при общей энергетической ценности 2500-3000 ккал на фоне адекватной ферментной терапии; снижение количества жира до 60 г в день (540 ккал); количество углеводов – 300-400 г/день (1200-1600 ккал) при необходимости с адекватным введением инсулина; количество белков – 60-120 г/день (320-480 ккал). В дальнейшем больные должны пожизненно придерживаться диеты.

Наличие признаков внешнесекреторной панкреатической недостаточности со снижением массы тела, стеатореей, повышенным кишечным газообразованием требует проведения заместительной полиферментной терапии. Сегодня рекомендуются препараты с повышенным содержанием липазы, что облегчает коррекцию стеатореи и нарушенного всасывания жирорастворимых витаминов. Использование микрогранулированных форм в капсулах, защищенных специальным покрытием, предупреждает инактивацию липазы в кислой среде желудка. Назначают креон, панцитрат или мезим-форте-10000 по 1-2 капсулы 3 раза в сутки. Этим достигается купирование ферментативной недостаточности поджелудочной железы и обеспечивается функциональный покой органа.

Суточная доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна составлять не менее 20000-40000 ед. липазы. Обычно это соответствует приему 2-4 капсул препарата при основных приемах пищи и 1-2 капсул при приеме небольших количеств пищи. Критериями адекватности подобранной дозировки пищеварительных ферментов являются: увеличение массы тела; нормализация стула (менее 3 раз в день), снижение метеоризма. При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины А, D, Е, К, а также витамины группы В.

Базисной терапией, направленной на обеспечение функционального покоя поджелудочной железы, является длительное назначение блокаторов желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы).

До стабилизации гастродуоденальной моторики, как правило, в течение 3-4 недель лечения показаны прокинетики – домперидон (мотилиум).

Лечение эндокринных нарушений при ХП аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения, однако, учитывая наклонность к гипогликемии и калорийную недостаточность рациона этих больных, нежелательно ограничение в пище углеводов. Более того, следует соблюдать осторожность и при назначении инсулина.

Показаниями к хирургическому лечению ХП в большинстве случаев являются некупирующиеся боли, формирование псевдокист, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Чаще всего выбор стоит между сохранением болей и риском развития послеоперационных осложнений. После оперативных вмешательств у больных нередко развиваются плохо контролируемая стеаторея и сахарный диабет.

Обязательным условием успешного лечения является отказ от приема алкоголя, а при билиарнозависимых формах ХП показаны дренирующие операции для устранения обструкции главного панкреатического протока. Большие перспективы имеет эндоскопическая хирургия - установление стентов, сфинктеротомия, литотрипсия. Дренирующие операции на поджелудочной железе в большинстве случаев никак не влияют на проявления панкреатической мальдигестии.

Прогноз. Десятилетняя выживаемость больных с наиболее тяжелым алкогольным панкреатитом составляет 80% при условии полного прекращения потребления алкоголя, однако снижается более чем в 2 раза, если пациент продолжает прием спиртных напитков.

Диспансеризация больных ХП является важным звеном в системе этапного лечения. Ее целесообразность обусловлена частыми рецидивами заболевания, его прогрессирующим течением и частой инвалидизацией больных. Диспасеризация предполагает пожизненное динамическое наблюдение участкового терапевта и гастроэнтеролога, а при необходимости хирурга и эндокринолога с повторными осмотрами 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. В ходе наблюдения проводится оценка общего состояния больного, контрольные обследования и курсы противорецидивного лечения. В динамике должны исследоваться уровень ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови, содержание глюкозы, степень стеатореи и креатореи по данным копрограммы, проводиться ультразвуковое сканирование поджелудочной железы и желчевыводящей системы.

Пациента следует информировать относительно природы его заболевания, вероятных осложнений и необходимости отказа от приема алкоголя, соблюдения диеты, проведения лечения, диагностических мероприятий.

studfiles.net

Хирургическое лечение хронического панкреатита

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 2

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 3

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 4

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 5

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 6

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 7

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 8

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 9

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 10

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 11

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 12

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 13

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 14

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 15

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 16

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 17

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 18

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 19

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 20

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 21

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 22

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 23

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 24

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 25

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Page 26

14542

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• стеноз главного панкреатического протока;
• панкреатический асцит (плеврит);
• сегментарная портальная гипертензия;
• внутрипротоковое кровотечение;
• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
• подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов. 

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

medbe.ru

Глава 1. Этиология и патогенез хронического панкреатита

Панкреатит представляет собой тяжелое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит внутриорганная активация продуцируемых железой пищеварительных ферментов и выраженное в различной степени ферментативное повреждение ткани (панкреонекроз), с последующим развитием фиброза, нередко распространяющееся на окружающие ткани (парапанкреофиброз), а также осложняемое вторичной инфекцией. Клинически панкреатит может протекать в острой и хронической формах, нередко тесно связанных между собой.

Этиология.

Этиологией возникновения хронического панкреатита являются:

1. Алкоголь, раздражая слизистую оболочку 12 п.к„ не только усиливает продукцию секретина, панкреозимина, гистамина, гастрина, а, следовательно, и внешнюю секрецию ПЖ, но и вызывает рефлекторный спазм сфинктера Одди, приводящий к внутрипротоковой гипертензии. Длительное употребление алкоголя сопровождается дуоденитом с нарастающей атонией сфинктера, что приводит к дуоденопанкреатическому и билиарнопанкреатическому рефлюксу, особенно во время рвоты. Имеет значение и белково-витаминная недостаточность свойственная хроническому алкоголизму. Некоторые авторы полагают, что алкоголь может оказывать и прямое токсическое воздействие на паренхиму ПЖ. Кроме того, имеются данные, что хроническая алкогольная интоксикация изменяет состав панкреатического сока за счет увеличения количества белка, лактоферрина и снижения бикарбонатов и ингибиторов протеаз, что способствует образованию конкрементов.

2. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, при доминировании желчнокаменной болезни, включая и состояние после холецистэктомии. Сопровождающий эти заболевания воспалительно-склеротический процесс в дистальных отделах желчевыводящих путей приводит к стенозу, либо недостаточности сфинктера Одди. Спазм или стеноз сфинктера приводят к гипертензии в протоковой системе ПЖ и, как следствие, выходу компонентов панкреатического сока в паренхиму с развитием в ней воспалительных и склеротических изменений. Рефлюкс желчи при этом не имеет решающего значения, так как ХП развивается и при раздельном впадении холедоха и вирсунгиева протока в 12 п.к. Слизистая оболочка панкреатических протоков в норме резистентна к действию желчи, и только при длительной инкубации желчи в смеси с панкреатическим секретом или культурой бактерий желчь при­обретает повреждающее действие на ПЖ. В случае недостаточности большого дуоденального соска происходит рефлюкс кишечного содержимого в протоки ПЖ с активацией протеолитических ферментов, что в сочетании с гипертензией и оказы­вает повреждающее воздействие на паренхиму органа.

3. Травма ПЖ, в том числе интраоперационная, В развитии послеоперационного панкреатита имеет значение не только прямое воздействие на ткань железы и ее про­токи, но и деваскуляризация ПЖ,

4. Заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно 12 п.к.: отек в области Фатерова соска, затрудняющий отток панкреатического секрета, дуоденостаз, со­провождающийся дуоденопанкреатическим рефлюксом; дивертикулы 12 п.к., кото­рые могут приводить либо к сдавлению протоков с последующей гипертензией, ли­бо, в случае открытия протока в дивертикул- к дуоденопанкреатическому рефлюксу. Дуоденит не только поддерживает воспаление Фатерова соска, но и вызывает секреторную дисфункцию ПЖ вследствие нарушения продукции полипептидных гормо­нов ЖКТ. Пенетрация язвы 12 п.к. или желудка в ПЖ чаще приводит к очаговому воспалительному процессу, а в ряде случаев — к типичному хроническому рецидивирующему панкреатиту.

5. Одностороннее питание углеводной и жирной пищей при недостатке белков ведет к резкой стимуляции внешней секреции с последующим срывом регенератор­ных процессов в ПЖ. Особенно большое значение имеет прием алкоголя с жирной пищей.

6. Эндокринопатии и нарушения обмена веществ:

- гиперпаратиреоз, который ведет к гиперкальцисмии и кальцификации ПЖ /кальций способствует переходу трипсиногена в трипсин в протоках ПЖ

- гиперлипидемия, которая ведет к жировой инфильтрации клеток ПЖ, повреждению сосудистой стенки, образованию тромбов, микроэмболии сосудов;

7. Аллергические факторы. В крови ряда больных обнаруживаются антитела к ПЖ; в некоторых случаях отмечается выраженная эозинофилия (до 30-40% и более). В литературе описаны случаи появления болевых кризов при употреблении клубники, и развития ХП на фоне бронхиальной астмы.

8. Наследственные факторы. Так известно, что у детей, родители которых страдают ХП, повышена вероятность его развития по аутосомно-доминантному типу. Подчеркивается более частая встречаемость ХП у лиц с 0(1) группой крови. В некоторых случаях это бывает причиной так называемых ювенильных панкреатитов.

9. Пороки развития панкреобилиодуоденапьной зоны: кольцевидная ПЖ, сопровождающаяся дуоденостазом; добавочная ПЖ с различными вариантами хода протоков, не обеспечивающими отток секрета; энтерогенные кисты ПЖ.

10. Лекарственные препараты: стероидные гормоны, эстрогены, сульфаниламиды, метилдофа, тетрациклин, сульфасалазин, метронидазол, ряд нестероидных противовоспалительных средств, иммунодепрессанты, антикоагулянты, ингибиторы холинэстеразы и другие.

11. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гемохроматоэ и ряд других заболеваний, сопровождающихся склеротическими изменениями в ПЖ без клинической манифестации, что можно рассматривать как неспецифическую тканевую реакцию на токсические или циркуляторные воздействия. В эту же группу, вероятно, следует отнести фиброз ПЖ при циррозах печени.

12. Инфекционные и паразитарные болезни: эпидемический паротит, вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, туберкулез, сифилис, кишечные инфекции, амебиаз и т.д., сопровождающиеся межуточным воспалением ПЖ с последующим ее склерозом.

Патогенез. Можно считать общепризнанным, что в основе патогенеза панкреатита у подавляющего большинства больных лежит повреждение ткани железы ею же продуцируемыми пищеварительными ферментами. В норме эти ферменты выделяются в неактивном состоянии (кроме амилазы и некоторых фракций липазы) и становятся активными лишь после попадания в двенадцатиперстную кишку. Большинство современных авторов выделяют три главных патогенетических фактора, способствующих аутоагрессии ферментов в секретирующем их органе:

1) затруднение оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая гипертензия;

2) ненормально высокие объем и ферментативная активность сока поджелудочной железы;

3) рефлюкс в протоковую систему поджелудочной железы содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи.

Механизмы патологической внутриорганной активации ферментов и повреждения ткани железы различаются в зависимости от причины панкреатита. Так известно, что алкоголь, особенно в больших дозах, рефлекторным и гуморальным путем резко повышает объем и активность панкреатического сока. К этому д­бавляется стимулирующее действие алиментарного фактора, поскольку алкоголики питаются нерегулярно, не столько едят, сколько закусывают, принимая много жирной и острой пищи. Кроме того, алкоголь способствует спазму сфинктера печеночно-панкреатической ампулы (сфинктера Одди), вызывает повышение вязкости панкреатического секрета, образование в нем белковых преципитатов, в дальнейшем трансформирующихся в конкременты, характерные для хронической формы заболевания. Все это затрудняет отток секрета и ведет к внутрипротоковой гипертензии, которая при уровне, превышающем 35-40 см вод. ст., способна обусловить повреждение клеток эпителия протоков и ацинусов и освобождение цитокиназ, запускающих механизм активации ферментов. Спазм сфинктера Одди, возможно, ведет к желчно-панкреатическому рефлюксу и внутрипротоковой активации ферментов за счет желчных кислот. Не исключают также и прямое повреждающее действие высоких концентраций алкоголя в крови на железистые клетки.

При панкреатите, связанном с заболеваниями желчных путей, главным патогенетическим фактором является нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, что свя­зано, прежде всего, с наличием упоминавшегося «общего канала», то есть печеночно-панкреатической (фатеровой) ампулы, через которую отходят желчные конкременты и куда обычно впадает главный панкреатический проток. Известно, что при раздельном впадении желчного и панкреатических протоков, а также при отдельном впадении в двенадцатиперстную кишку добавочного протока, сообщающегося с главным протоком поджелудочной железы, билиарный панкреатит не развивается.

Проходя через фатерову ампулу, желчные конкременты временно задерживаются в ней, вызывая спазм сфинктера Одди и преходящую протоковую гипертензию, обусловливающую ферментативное повреждение ткани железы и, возможно, приступ острого панкреатита, в ряде случаев протекающий малосимптомно или же маскирующийся приступом желчной колики. Повторное «проталкивание» желчных камней через ампулу за счет высокого панкреатического и билиарного давления может привести к травме слизистой дуоденального сосочка и стенозирующему панпиллиту, все более затрудняющему пассаж желчи и панкреатического сока, а также и повторное отхождение камней. Иногда наступает стойкое ущемление желчного конкремента в ампуле, ведущее к обтурациониой желтухе и тяжелому панкреонекрозу.

Самостоятельную роль в патогенезе панкреатита могут играть также заболевания двенадцатиперстной кишки, связанные с дуоденостазом и гипертензией в ее просвете и способствующие рефлюксу дуоденального содержимого в панкреатический проток (в том числе «синдром приводящей петли» после резекции желудка по типу Бильрот П). Некоторые авторы указывают и на значение дивертикулов двенадцатиперстной кишки, в особенности перипапиллярных, которые могут обусловливать как спазм, так и (редко) атонию сфинктера Одди.

Травматический панкреатит может быть связан как с прямым, так и с опосредованным воздействием на поджелудочную железу. При прямой травме к внутриорганной активации ферментов ведет механическое повреждение железы с выделением из омертвевающих клеток уже упоминавшихся активаторов (цитокиназ) и последующим развитием в дополнение к травматическому еще и ферментативного панкреонекроза. При эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке (РХПГ, ЭПСТ) часто травмируется слизистая оболочка фатеровой ампулы и терминального отдела главного панкреатического протока. В результате травмы кровоизлияний и реактивного отека может затрудняться отток панкреатического секрета и развиваться протоковая гипертензия.Стенки протока могут повреждаться и от избыточного давления при введении контрастного вещества при РХПГ.

При опосредованном воздействии случайных и операционных травм на поджелудочную железу (травматический шок, кровопотеря, кардиохирургические вмешательства с длительной пер­фузией) повреждение железистой ткани с высвобождением активирующих клеточных факторов связано в основном с микроциркуляторными расстройствами и соответствующей гипоксией.

Следует обратить внимание на еще один важный аспект патогенеза хронического панкреатита, недостаточно освещаемый в литературе. По представлениям большинства клиницистов панкреонекроз считается определяющей особенностью наиболее тяжелых форм острого деструктивного панкреатита. Однако повреждение и гибель (омертвение, некроз) ткани поджелудочной железы под воздействием внутриорганной активации и аутоагрессии пищеварительных ферментов определяет возникновение и течение любых, в том числе и хронических, форм рассматриваемого заболевания.

При хроническом панкреатите, не являющемся следствием острого, также имеет место ферментативное повреждение, некробиоз, некроз и аутолиз панкреатоцитов, происходящие как постепенно, под влиянием длительно действующего фактора, так и остро скачкообразно в период обострений хронического процесса.

Патологическая анатомия. В процессе развития панкреатита в ткани поджелудочной железы происходит разрастание соединительной ткани, в результате чего развивается фиброз и склероз. В дальнейшем развиваются обызвествление, нарушение проходимости панкреатических протоков..

studfiles.net

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.

Заболеваемость ХП составляет 4–8 случаев на 100 000 населения в год, распространенность в Европе – 0,25%. Летальность в среднем в мире составляет 11,9%. Эпидемиологические, клинические и патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что за последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитами. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением заболеваний области большого дуоденального сосочка.

Классификация

В России в клинической практике наиболее часто используется классификация ХП по А.Л. Гребневу (1982 г.). Согласно этой классификации ХП подразделяется следующим образом.

I. По этиологическому признаку

1. Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе).

2. Вторичный хронический панкреатит (развивающийся вторично, на фоне других заболеваний пищеварительной системы).

II. По морфологическому признаку

1. Отечная форма.

2. Склеротически-атрофическая форма.

3. Фиброзная (диффузная и диффузно-узловая) форма.

4. Псевдокистозная форма.

5. Кальцифицирующая форма.

III. По особенностям клиники

1. Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит).

2. Болевая форма.

3. Псевдоопухолевая форма.

4. Диспептическая форма.

5. Латентная (длительно бессимптомно протекающая) форма.

В каждом случае указывается фаза заболевания: обострение или ремиссия.

IV. По течению заболевания

1. Панкреатит легкой степени тяжести (I стадия заболевания – начальная).

2. Панкреатит среднетяжелого течения (II стадия).

3. Панкреатит тяжелой степени (III стадия – терминальная, кахектическая).

При I стадии признаки нарушения внешне- и внутрисекреторной функции не выявляются.

При II и особенно III стадии имеются нарушения внешнесекреторой и/или внутрисекреторной функции поджелудочной железы (вторичный сахарный диабет).

В III стадии заболевания наблюдаются упорные «панкреатические» или «панкреатогенные» поносы, прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы.

Согласно Марсельско-Римской классификации (1989 г.), принятой в европейских странах, выделяют следующие клинические формы ХП.

■ Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. Поражение возникает дистальнее места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме ХП преобладает постоянный болевой синдром. При хроническом обструктивном панкреатите показано хирургическое лечение.

■ Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным лобулярным поражением поджелудочной железы, различающимся по интенсивности в соседних дольках. В протоках обнаруживают белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию, а также атрофию ацинарной ткани. Для данной формы ХП характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит.

■ Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы. При этой форме ХП отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в поджелудочной железе. Медленно прогрессируют признаки экзо- и эндокринной недостаточности и отсутствует болевой синдром.

■ Фиброз поджелудочной железы характеризуется замещением значительной части паренхимы железы соединительной тканью, прогрессирующей экзо- и эндокринной недостаточностью. Развивается, как правило, в исходе других форм ХП.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина ХП состоит из проявлений болевого синдрома, экзо- и эндокринной недостаточности, осложнений заболевания.

Локализация боли зависит от поражения поджелудочной железы: боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы, в эпигастральной области, слева от срединной линии – при поражении тела, справа от срединной линии в зоне Шоффара – при патологии головки поджелудочной железы. При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер, в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боли возникают или усиливаются через 40–60 минут после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной). Боль усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед. Она может иррадиировать в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, имитируя стенокардию, а иногда и в левую подвздошную область. Боли могут быть внезапными острыми, с постепенным усилением либо постоянными тупыми, давящими, усиливающимися после приема пищи.

Диспепсические проявления (отрыжка, изжога, тошнота) связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом.

Экзокринная (внешнесекреторная) недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у больных возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита, похудание. Позднее возникают симптомы, характерные для гиповитаминоза.

Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы усугубляют следующие причины: недостаточная активация ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи; нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом, обусловленное моторными расстройствами двенадцатиперстной и тонкой кишки; разрушение и инактивация ферментов вследствие избыточного роста микрофлоры в верхних отделах кишечника; дефицит пищевого белка с развитием гипоальбуминемии и, как следствие, нарушение синтеза панкреатических ферментов.

Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы выступает стеаторея, которая возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Легкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее частота поносов варьирует от 3 до 6 раз в сутки, кал обильный, зловонный, кашицеобразный с жирным блеском. Стеаторея уменьшается и даже может исчезнуть, если больной уменьшает прием жирной пищи или принимает панкреатические ферменты.

У значительной части больных наблюдают похудание вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также в связи с ограничением объема пищи из-за болей. Похуданию обычно способствуют потеря аппетита, тщательное соблюдение больными строгой диеты, иногда голодание из-за боязни спровоцировать болевой приступ, а также ограничение приема легкоусваиваемых углеводов больными сахарным диабетом, осложняющим течение ХП. Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) наблюдают редко и преимущественно у больных с тяжелой и продолжительной стеатореей.

Эндокринная недостаточность наблюдается у 1/3 больных. Возникают расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома и только у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета. В основе развития этих нарушений лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, резкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.

При объективном исследовании пропальпировать поджелудочную железу удается только при кистозных и опухолевых процессах. При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки:

• зона Шоффара – между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

• зона Губергрица-Скульского – аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;

• точка Дежардена – расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

• точка Губергрица – аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы;

• точка Мейо-Робсона – расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы;

• область реберно-позвоночного угла слева – при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

• признак Грота – атрофия поджелудочной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. Может отмечаться симптом «красных капелек» – наличие красных пятнышек на коже живота, груди, спины, а также коричневатая окраска кожи над областью поджелудочной железы.

Определяют положительный френикус-симптом при вовлечении в процесс диафрагмы (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места прикрепления ее к ключице).

У больных наблюдают дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1–3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина), – признак действия активированных панкреатических ферментов. Также типичны сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозом.

Обязательные лабораторные исследования

■ Общий анализ крови: возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ.

■ Определение активности амилазы в сыворотке крови и моче (характерно повышение), липазы в сыворотке крови (характерно повышение, более специфично, чем определение амилазы, гиперферментемия сохраняется дольше), эластазы в сыворотке крови (гиперферментемия сохраняется дольше, чем при исследовании амилазы и липазы).

■ Копрограмма: характерны полифекалия (свыше 400 г/сутки – результаты достоверны при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней), стеаторея (более 9% жиров при содержании в суточном рационе 100 г жиров), креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения) – признак тяжелой панкреатической недостаточности.

■ Определение концентрации глюкозы плазмы крови – возможна гипергликемия.

Дополнительные методы исследования

Секретин-пакреозиминовый тест: исследование дуоденального содержимого: характерно изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидрокарбонатов, объема сока) до и после стимуляции секретином, панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях ХП и гипосекреторный – при развитии фиброза железы).

Обязательные инструментальные исследования

УЗИ: увеличение размеров, неровность контуров, пониженная эхогенность при отеке железы, неоднородность структуры, псевдокисты, увеличение размеров железы.

Дополнительные инструментальные методы исследования

■ Рентгенография:

- обзорная рентгенография органов брюшной полости – для выявления кальцинатов;

- рентгенологическое исследование желудка и ДПК – для выявления дискинезии, дуоденостаза, изменения положения и формы двенадцатиперстной кишки;

- дуоденография в условиях гипотонии – для обнаружения увеличения головки поджелудочной железы.

■ КТ: при необходимости более детальной визуализации поджелудочной железы.

■ Дуоденоскопия с осмотром зоны большого дуоденального сосочка.

■ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: для выявления изменений в главном панкреатическом протоке. Позволяет обнаружить признаки диффузных изменений протоковой системы: чередование расширений и сужений главного панкреатического протока, извилистость и неровность стенок, деформацию боковых ответвлений.

■ Ангиография: с целью исключения опухолей, кист.

■ Биопсия поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика

■ Язвенная болезнь: характерный анамнез, связь боли с приемом пищи, сезонность обострений, отсутствие диареи.

■ ЖКБ и холецистит: характерен болевой синдром в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, в спину, под правую лопатку, болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера, Мерфи. Проводят УЗИ и холецистографию для обнаружения конкрементов.

■ Воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки: характерно отсутствие выраженных нарушений экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы. Для дифференциальной диагностики используют рентгенологическое, эндоскопическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки, бактериологическое исследование кала.

■ Абдоминальный ишемический синдром: систолический шум в эпигастральной области и изменение или непроходимость чревного ствола или верхней брыжеечной артерии по данным аортограмм.

■ Рак поджелудочной железы: характерны соответствующие изменения при проведении УЗИ, селективной ангиографии, КТ, лапароскопии с биопсией.

Лечение

Цели терапии: уменьшение клинических проявлений заболевания (болевого синдрома, синдрома внешнесекреторной недостаточности и т.д.); предупреждение развития осложнений; профилактика рецидивирования.

Показания к госпитализации: угроза жизни пациента; хронический панкреатит в стадии обострения выступает показанием к стационарному лечению в связи с необходимостью парентерального введения препаратов, проведения дополнительных методов исследования.

Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение следует направить на решение следующих задач: уменьшение панкреатической секреции; купирование болевого синдрома; проведение заместительной ферментной терапии.

Немедикаментозное лечение

Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока. При выраженных обострениях на первые 3–5 дней назначается голод (стол 0) и гидрокарбонатно-хлоридные воды. При необходимости назначают парентеральное питание: растворы белков (альбумин, протеин, плазма), электролиты, глюкозу, гемодез. Оно способствует уменьшению интоксикации и болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока.

При дуоденостазе проводят аспирацию желудочного содержимого тонким зондом.

Через 3–5 дней больного переводят на пероральное питание. Прием пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают прием продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы: жиров (особенно подвергшихся термической обработке), кислых продуктов. Ограничивают употребление молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра).

В составе суточного рациона должно быть 80–120 г легкоперевариваемых белков (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 50–75 г жиров, 300–400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи. Запрещено употребление алкоголя, острой пищи, консервов, газированных напитков, кислых фруктов и ягод, кислых фруктовых соков.

Лекарственная терапия

1. Подавление желудочной секреции: ИПП (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) либо блокаторы h3-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Препараты этих групп сначала вводят парентерально: омепразол 40–80 мг/сут в/в или фамотидин 20 мг 2–4 раза в сутки в/в, затем переводят больного на прием лекарственных средств внутрь в обычных дозах.

2. Возможно назначение антацидов через 1–1,5 часа после еды и на ночь.

3. Препараты, устраняющие нарушения моторики ЖКТ: домперидон 10 мг или итоприд 50 мг 3–4 раза в день. Препараты назначают при изжоге, отрыжке, тошноте, вызванных дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом.

4. Купирование болевого синдрома: назначают ненаркотические анальгетики или спазмоанальгетики: метамизол натрий (50% раствор анальгина 2,0 мл или баралгина 5,0 мл), парацетамол 500 мг 3–4 раза в сутки. При выраженном болевом синдроме назначают наркотические анальгетики: трамазолин 800 мг/сут. Морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди. Спазмолитики – холиноблокаторы (атропин, платифиллин) и миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.).При обострении неосложненного хронического панкреатита болевой синдром купируется в течение 3–4 дней. Болевой синдром уменьшают и ферментные препараты, которые по принципу обратной связи уменьшают панкреатическую секрецию.Если в течение недели болевой синдром существенно не уменьшается или длительно необходимы наркотические анальгетики, то необходимо искать осложнения, требующие хирургического лечения, опухоль поджелудочной железы или думать о развитии наркотической зависимости.

5. Заместительная терапия экзокринной функции поджелудочной железы.

Легкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием, может быть скорректирована диетой. Показанием для назначения ферментов выступает стеаторея с потерей более 15 г жира за сутки, сочетающаяся с поносом и снижением массы тела.

Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету. Для обеспечения нормального процесса пищеварения при полноценном питании у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью необходим прием 10000–30000 ЕД липазы (креон, мезим-форте, панзинорм форте Н) с каждым приемом пищи.

Используемые ферментные препараты не должны снижать pH желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому предпочтительно назначение ферментов, не содержащих желчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Желательно использование микрогранулированных форм, растворяющихся в тонкой кишке при pH 5 и выше, и хорошо смешивающихся с пищевым химусом.

Ферментные препараты назначают пожизненно. Возможно уменьшение доз при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличение их при расширении диеты. Показателем правильно подобранной дозы ферментов выступает стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи, стеатореи и креатореи. Длительный прием ферментных препаратов не приводит к развитию вторичной внешнесекреторной недостаточности.

При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов (30 000 ЕД по липазе) дальнейшее увеличение доз нецелесообразно. Причинами могут быть сопутствующие заболевания: микробное обсеменение ДПК, глистные инвазии тонкой кишки, преципитация желчных кислот и инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате снижения pH. Кроме инактивации ферментов, при низком pH увеличивается секреция желчи и панкреатического сока с пониженным содержанием ферментов. Это приводит к уменьшению концентрации ферментов. При низком pH дуоденального содержимого рекомендуют прием ферментов сочетать с антисекреторными препаратами (ИПП, блокаторы h3-рецепторов гистамина).

После купирования обострения хронического панкреатита рекомендуют диету с низким содержанием жира, постоянную заместительную терапию ферментными препаратами.

Прогноз

Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекватность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту и выраженность обострений у 70–80% больных. Больные хроническим алкогольным панкреатитом живут до 10 лет при полном отказе от употребления алкогольных напитков. Если же они продолжают употреблять алкоголь, то половина из них умирает раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Алгоритм действий врача при выявлении синдрома диспепсии (Минушкин О.Н., 2006)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Схематическая диаграмма менеджмента диспепсии по данным зарубежных

авторов (D.A. Peura, R.C. Harmon, 2010)

studfiles.net

Хирургическое лечение хронического панкреатита

ЛЕКЦИЯ

УДК 616. 37-002-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

А. Г. Бебуришвили, Н. Ш. Бурчуладзе

Клиника факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ ВолгГМУ и ВНЦ РАМН

В лекции приводятся современные представления о хирургическом лечении хронического панкреатита. Дана характеристика и оценена эффективность основных методов хирургического лечения хронического панкреатита. Ключевые слова: поджелудочная железа, хронический панкреатит, хирургическое лечение.

SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS

A. G. Beburischvili, N. Ch. Burtchuladze

The review presents modern views on surgical treatment of chronic pancreatitis. Characteristic and an estimation of efficiency of the basic method of surgical treatment of chronic pancreatitis are proposed.

Key words: the pancreas, chronic pancreatitis, surgical treatment.

Хронический панкреатит (ХП)—достаточно частое заболевание, в разных странах заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 5—7 новых случаев на 100 000 человек населения.

В большинстве случаев хронический панкреатит является исходом острого панкреатита. Риск такого исхода значительно возрастает при многократных рецидивах острого панкреатита, или возникновении его тяжелых деструктивных форм. Результатом панкреонекроза часто становится нарушение морфологической структуры поджелудочной железы, приводящее больных к рецидивам болевого синдрома в животе, экзо- и эндокринной недостаточности, нарушениям пассажа по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) и желчевыводящим путям. Основная часть пациентов с умеренно выраженным болевым синдромом в эпигастральной области и признаками экзо- и эндокринной недостаточности получают лечение у врача терапевтической направленности. Однако группа больных с рефрактерным к консервативному лечению болевым синдромом в животе и исходами рецидивирующего панкреатита являются пациентами хирургических стационаров. Оперативному лечению подлежат 40 % больных с ХП при неэффективной консервативной терапии [1,2, 4— 6].

Наиболее распространенными нарушениями морфологической структуры ПЖ при ХП являются: 1) кистозные образования в структуре ПЖ (15—20 %); 2) пан-креато- и вирсунголитиаз; 3) стенозирование магистрального протока ПЖ и/или желчевыводящих путей (30—50 %); 4) значительное увеличение головки ПЖ за счет воспалительной его инфильтрации (inflamatori mass in the head of the pancreas, «головчатый» панкреатит, индуративный панкреатит) со сдавлением содруже-

ственных органов (12-перстной кишки, 7 %), желчевыводящих путей, антрального отдела желудка, портальной вены и его притоков (8—15 %) [2, 4, 6, 7].

Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита следующие: 1) рефрактерный к консервативному лечению болевой синдром в животе; 2) наличие «головчатого» (индура-тивного) панкреатита; 3) стеноз интрапанкреатической части желчевыводящих путей; 4) множественные стриктуры магистрального протока ПЖ; 5) сдавление портальной и/или верхней мезентериальной вены; 6) выраженный стеноз перипапиллярной зоны 12-перстной кишки; 7) длительно существующие интра- и парапанкреатические псевдокисты; 8) индуративные изменения в структуре ПЖ, подозрительные на малигнизацию.

Хирургические пособия могут быть разделены на эндоскопическое интервенционное лечение локальных осложнений хронического панкреатита и оперативные вмешательства традиционным лапаротомным доступом.

Показанием к эндоскопическому интервенционному лечению являются три наиболее распространенных осложнения ХП: псевдокиста (рис. 1), стриктура магистрального протока ПЖ и терминального отдела общего желчного протока (рис. 2), вирсунго- и холедохолитиаз (рис. 3) [6].

Большинство пациентов с ХП имеют различной степени тяжести стриктуры магистрального протока поджелудочной железы (МППЖ), панкреато- и вирсунголитиаз с формированием панкреатической гипертензии. Лечение таких больных должно начинаться с использования эндоскопических интервенционных методик.

Наиболее востребованными процедурами эндоскопической интервенционной хирургии являются сфинктеро-

Выпуск 3 (39). 2011

3

томия, сочетанная при необходимости с эндопротезированием МППЖ, литоэкстракцией, либо литотрипсией панкреа-толитов и дренированием кистозных образований. Процедура выполняется, как правило, под медикаментозной се-датацией (мидозолам, пропафол). Введение антибиотиков в большинстве наблюдений не рекомендовано.

Рис. 1. Псевдокиста ПЖ

Рис. 2. Стриктура терминального отдела МППЖ. Панкреатическая гипертензия

Рис. 3. Панкреато- и вирсунголитиаз

Эндоскопическая панкреатическая сфинктеротомия фактически является модифицированным вариантом стандартной папиллосфинктеротомии. Рассечение тканей при нем производится на глубину 4—8 мм в позиции 13—14 часов циферблата. Зачастую сфинктеротомия сочетается с эндопротезированием вирсунгова протока (рис. 4). Показанием к такой манипуляции является стриктура МППЖ и панкреатическая гипертензия. Так как панкреатическая гипертензия в большинстве наблюдений сочетается с гипертензией в желчевыводящих путях, возникает необходимость имплантации дренажа в холедох. Эндопротез нуждается в смене каждые 3 месяца. Противовоспалительная терапия должна проводиться курсами в течение 12—18 мес. [6, 7].

Рис. 4. Эндопротез МППЖ

В случае вирсунголитаза эндоскопические интервенционные процедуры показаны при наличии солитарного камня, расположенного в головке либо проксимальной части тела ПЖ. Извлечение камня возможно после предварительной сфинктеротомии с использованием петли Дормия малого диаметра (рис. 5). В случае неэффективности манипуляцию необходимо дополнить механической литотрипсией. По сводным данным различных авторов, положительного результата удается достичь в 42—75 % наблюдений. При наличии крупных панкреатических камней или множественного вирсунголитиаза методом выбора является экстракорпоральная литотрип-сия с последующей ревизией магистрального протока и извлечением мелких фрагментов конкрементов [6, 7].

Осложнения эндоскопического интервенционного лечения нередки и заключаются в кровотечении из зоны манипулирования, развитии панкреатита, вплоть до панкреонекроза, и возникновении холангита. При неосложненном течении постманипуляционного периода пациент начинает принимать пищу на следующий день, а через день может быть отпущен из клиники.

4

Выпуск 3 (39). 2011

Отдаленные результаты эндоскопического интервенционного лечения. Клиническое рандомизированное исследование было проведено Dite, et al., 2003. Были сравнены 2 группы больных (n=72), перенесших оперативные вмешательства по поводу ХП с использованием традиционных резекционно-дренирующих методов лечения и процедур интервенционной эндоскопической хирургии. Было выявлено, что после традиционных вмешательств полный возврат к болевому синдрому был отмечен в 34 % случаев, тогда как после эндоскопических вмешательств — в 15 %. Частичный возврат к болевому синдрому отмечен соответственно в 52 и 46 % наблюдений [6].

Рис. 5. Панкреатолитиаз. Ревизия МППЖ петлей Дормиа

Панкреатические псевдокисты верифицируются у 20—40 % больных с ХП. Зачастую они не дают яркой клинической симптоматики. Поэтому пациенты обращаются за медицинской помощью при присоединении осложнений: появлении болевого синдрома в животе, абсцедировании, перфорации и кровотечении в его полость, сдавлении желчевыводящих путей, 12-перстной кишки и желудка. Эндоскопическое дренирование полости кисты показано при наличии кистозного образования, пролаби-рующего в просвет желудка, или 12-перстной кишки. Дренирование кист, расположенных в глубине паренхимы ПЖ, предпринимается редко, ввиду возможных осложнений (кровотечение из паренхимы ПЖ, повреждение магистрального сосуда). Эндоскопическое дренирование относительно противопоказано при кистах больших размеров, длительно существующих и не склонных к сокращению стенок полости. Такие кисты имеют тенденцию к абсцедированию остаточной полости. Абсолютно противопоказано эндоскопическое дренирование при значительном варикозном расширении сосудов на пути интервенции, наличии псевдоаневризм. Инфицирование кисты не является противопоказанием для выполнения

данной манипуляции. Манипуляция должна сопровождаться эндоскопической ультрасонографией [6, 7].

Хирургические вмешательства традиционным ла-паротомным доступом при хроническом панкреатите используются в течение века. По данным зарубежных авторов, такие оперативные вмешательства, как резекция Wipll (панкреатодуоденальная резекция), операция Puestow, обходные анастомозы и тотальная дуодено-панкреатэктомия, имеют лишь историчесекое значение. Современные оперативные вмешательства по поводу ХП делятся на 3 группы: 1) дренирующие проток оперативные вмешательства; 2) органосохраняющие иссечения части ПЖ; 3) крупномасштабные резекции ПЖ.

К дренирующим проток оперативным вмешательствам относится продольная цистоеюностомия в модификации Partington-Rochelle (рис. 6), иссечение части головки ПЖ по Фрею (Coring out procedure of Frey), псевдоцистоеюностомия (рис. 7).

Дренирующие оперативные вмешательства наименее инвазивные в данной группе лечебного пособия. Послеоперационная летальность (< 2 %) и риск развития в послеоперационном периоде сахарного диабета ми-

Выпуск 3 (39). 2011

5

нимальны. Однако в течение первого года пациенты в 85 % наблюдений отмечают возврат болевого синдрома. К 5 годам послеоперационного периода болевой синдром сохраняется у 45—50 % больных [7].

Перечисленные хирургические вмешательства сопряжены с изменением изначальной анатомической архитектоники желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, кистозные образования зачастую сочетаются и активно поддерживаются панкреатической гипертензией. Последняя является результатом стенозирования терминального отдела МППЖ, холедоха, большого дуоденального соска. Представляется логичным выполнение оперативного вмешательства, которое позволило бы осуществить дренирование кистозной полости, нормализовать панкреатическую и желчную гипертензию, сохранить функционально выгодную анатомическую архитектонику ЖКТ, уменьшить количество анастомозов. Все эти устремления могут быть реализованы при выполнении папилло-вирсунгоцистодуоденопластики (ПВЦДП) (рис. 8) [1].

Рис. 8. Этапы папилловирсунгоцистодуоденопластики (ПВЦДП)

Органосохраняющие резекции включают в себя дуоденумсохраняющую резекцию головки ПЖ по Бе-геру (рис. 9), дистальную резекцию ПЖ с сохранением селезенки, резекцию среднего сегмента ПЖ.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода включают в себя развитие послеоперационного панкреатита, несостоятельность панкреатоеюноанасто-моза, кровотечение из зоны манипулирования, кишечный и панкреатический свищи, абсцесс брюшной полости. Частота осложнений 2—8 %, по данным различных авторов [6, 7].

Отдаленные результаты дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ показывают исчезновение болевого синдрома у 91 % больных, повторные госпитализации по поводу острого панкреатита — у 12,5 %, профессиональную реабилитацию — у 69 % и развитие диабета — у 44 % [6,7].

Обширные оперативные вмешательства, такие как операция Траверсо-Лонгмайера (пилоруссохраняющая резекция головки ПЖ), тотальная дуоденумсохраняю-щая панкреатэктомия и торакальная спланхникэктомия применяются в единичных случаях ввиду значительной травматичности, интраоперационной смертности и частоте возникающих послеоперационных осложнений. Подобные вмешательства считаются целесообразными при подозрении на малигнизацию на фоне длительно существующего ХП. J. Heerdan, проанализировавший результаты хирургического лечения у лиц с крупномасштабными резекционными вмешательствами на ПЖ, указывает на 14 % смертности в послеоперационном периоде. Трех- и пятилетняя выживаемость составила 9 и 2,3 % соответственно [5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, хронический панкреатит, сопряженный с нарушением морфологической структуры ПЖ, требует активной хирургической тактики ведения. Оперативные пособия традиционным лапаротомным доступом непросты и предполагают хирургическую агрессию высокой степени. В последние десятилетия с развитием методов видеоэндоскопического контроля и малоинвазивных способов хирургического лечения удается достичь положительного результата в лечении больных с ХП. Методы эндоскопической интервенционной хирургии становятся необходимым условием улучшения результатов лечения у больных со значительными структурными нарушениями ПЖ и содружественных органов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бебуришвили А. Г., Бурчуладзе Н. Ш., Зюбина Е. Н. // Хирургия. — 2004. — № 9. — С. 37—40.

2. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995. — 512 с.

3. Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г., Ахаладзе Г. Г., Ну-рутдинов Р М. // Хирургия. — 2006. — № 8. — С. 4—9.

4. Хронический панкреатит: Руководство для врачей / С. Ф. Багненко, А. А. Курыгин, Н. В. Рухляда, А. Д. Смирнов. — СПб.: Питер, 2000. — 416 с.

5. Федоров В. Д. и др. Хирургическая панкреатология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1999. — 208 с.

6

Выпуск 3 (39). 2011

6. Beger H. G., Matsuno S., Cameron J. L. Diseases of the pancreas. Current Surgical Therapy. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2008. — P 949.

7. The Pancreas: An Integrated textbook of basic Science, Medicine, and Surgery, Second Edition / Ed. by H. G. Beger, A. L. Warshaw, M. W. Buchler, et al. // Blackwell Publishing Limited, 2008. — P 1050.

Контактная информация

Бебуришвили Андрей Георгиевич — д. м. н.,

профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ ВолгГМУ e-mail: [email protected]

Выпуск 3 (39). 2011

7

cyberleninka.ru

Хронический панкреатит: от патогенеза к терапии

Для цитирования: Костюкевич О.И. Хронический панкреатит: от патогенеза к терапии // РМЖ. 2009. №19. С. 1283

Поджелудочная железа (ПЖ) – один из самых загадочных органов желудочно–кишечного тракта. До сих пор остается много нерешенных вопросов, что объясняется особенностями расположения ПЖ и неспецифическими проявлениями многих ее заболеваний. Как сказал известный панкреатолог Г.Ф. Коротько, «поджелудочная железа медленно и неохотно раскрывает свои тайны» [1].

10. Sarles H., Pastor J., Pauli A.M., Barthelemy M. Determination of pancreatic function. A statistical analysis conducted in normal subjects and in patients with proven chronic pancreatitis (duodenal intubation, glucose tolerance test, determination of fat content in the stools, sweat test) // Gastroenterol. 1963. Vol. 99. P. 279–300.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

www.rmj.ru

Смотрите также

• 
  Задержка месячных причины кроме беременности на 5 дней у девушки
• 
  Хронический полипозный риносинусит код по мкб 10
• 
  Немеют средний и указательный пальцы правой руки
• 
  Синдром корсакова вернике
• 
  Таблетки клотримазол при беременности
• 
  Боль в левом яичке у мужчин
• 
  Остроконечные кондиломы диагностика лечение
• 
  Массаж при пупочной грыже у взрослых
• 
  Мышечная дистрофия симптомы
• 
  Польза пищевой соды для организма человека при приеме внутрь
• 
  Болит грудная железа при прикосновении