• Хронический полипозный риносинусит код по мкб 10


    Хронический риносинусит: формы, симптомы, лечение

    Полость носа и околоносовые пазухи – орган мишень при хроническом риносинусите

    Острые воспалительные процессы в придаточных пазухах и полости носа заканчиваются выздоровлением либо переходом в хроническую форму. Состояние, которое развивается во втором случае, называется хронический риносинусит. Эта патология может быть самостоятельным заболеванием, либо сопутствовать другим болезням полости носа.

    Виды риносинуситов

    Название «риносинусит» редко используется лор-врачами старой, постсоветской школы.

    В отечественной оториноларингологии принято разделять воспалительный процесс по его локализации:

    • Полость носа – ринит;
    • Верхнечелюстная пазуха – гайморит;
    • Лобная пазуха – фронтит;
    • Клиновидная – сфеноидит;
    • Решетчатая пазуха – этмоидит.

    Такое разделение облегчает классификацию заболевания по МКБ-10, структурирует лечение, но не учитывает того факта, что при воспалении в одной пазухе, так или иначе в инфекционный процесс вовлекаются все придаточные пазухи и полость носа. Симптомы и лечение хронического риносинусита у взрослых зависят преимущественно от типа заболевания.

    Можно выделить следующие разновидности патологии:

    • Гнойный;
    • Гиперпластический: кистозный, полипозный, кистозно-полипозный;
    • Гнойно-гиперпластический;
    • Отечный (при хроническом или вазомоторном рините).

    По МКБ-10 нет единого кода для хронического риносинусита. Номенклатура зависит от вида процесса.

    Гнойный риносинусит

    Хроническое гнойное воспаление придаточных пазух и полости носа, к сожалению, встречается достаточно часто. Причиной этого является неправильное и неполноценное лечение острых воспалительных процессов. Синусит принимает форму хронического, если в течение длительного времени (3-5-7 месяцев, в зависимости от литературного источника), несмотря на лечение, симптомы не проходят.

    Вторым важным фактором, способствующим возникновению хронического гнойного риносинусита, является наличие в теле активного гнойного очага. Таким очагом чаще всего становятся кариозные зубы.

    Анаэробная инфекция из «гнилых» корней зубов легко проникает внутрь верхнечелюстной пазухи, быстро развивается в условиях отсутствия кислорода. Затем в воспалительный процесс вовлекаются все пазухи.

    Компьютерная томограмма хронического правостороннего одонтогенного риносинусита. Правая верхнечелюстная пазуха заполнена патологическим отделяемым.

    Морфологическая основа этого вида хронического риносинусита – отек слизистой внутри пазухи, воспаление с присоединением бактериальной или грибковой инфекции, образование гнойного отделяемого. На рентгенограмме придаточных пазух носа выявляются уровни жидкости, на компьютерной томограмме определяется отек слизистой и жидкостное отделяемое.

    Код по МКБ 10: J 32

    Гиперпластический риносинусит

    Гиперплазия – один из вариантов реакции тканей на длительное воспаление. В результате слизистая оболочка внутри пазухи разрастается, преимущественно за счет соединительной ткани. Выделяют преимущественно 2 вида гиперпластического риносинусита: кистозный и полипозный.

    Полип представляет собой плотное отдельное образование, имеющее соединительнотканную основу, покрытое эпителием. Полипы плотные на ощупь, имеют студенистый вид.

    Полип может быть единичным либо их может быть много. При выраженном процессе пазуха быстро заполняется полипозными массами, затем  разрушается костная стенка, полипы выходят в полость носа, затрудняют носовое дыхание.

    Эндоскопическое фото при полипозном риносинусите

    Киста – это образование имеющее оболочку и содержимое. Внутри кисты находится специфичная кистозная жидкость. Содержимое кисты в некоторой мере схоже с тканевой жидкостью; оно стерильно, имеет янтарный цвет и маслянистую консистенцию.

    Сами по себе, кисты и полипы не опасны, часто являются диагностической находкой. Например, при выполнении рентгенографии придаточных пазух носа или компьютерной томографии головы. Они не склонны к озлокачествлению.

    Одним из «специфических» гиперпластических  процессов  является полипозный риносинусит при аспириновой триаде.

    Классическая аспириновая триада включает:

    • Бронхиальную астму;
    • Непереносимость нестероидных противовоспалительных средств (Аспирин, Диклофенак, Мелоксикам);
    • Двусторонний полипозный процесс.

    Таким образом, полипозный риносинусит может быть не только последствием длительного микробного процесса, но и отражением аллергической патологии.

    Код по МКБ-10: J 33.1, J 33.8 – полипозный риносинусит; J 34.1 – кистозный синусит.

    Риносинусит при хроническом рините

    Хронический ринит (вазомоторный, аллергический, гипертрофический)  — патологическое состояние не только полости носа, но и слизистой оболочки внутри околоносовых пазух. Из-за постоянного отека нарушается дренаж, аэрация придаточных пазух носа, развивается хронический вазомоторный /аллергический риносинусит.

    Различие этих процессов кроется в патологии слизистой. Аллергический процесс имеет конкретную причину – бытовой, пищевой или ингаляционный аллерген.

    При  вазомоторном риносинусите нарушается механизм нервной регуляции просвета сосудов капиллярного русла. Это сложная система мелких сосудов в полости носа (преимущественно в нижних носовых раковинах), которая реагирует на изменения температуры, влажности окружающего воздуха и не только.

    В результате вазомоторного расстройства сосуды слизистой оболочки расширяются и сужаются независимо от условий внешней среды, в полости носа и пазухах постоянно присутствует отек, больного беспокоят бесконечные круглогодичные выделения из носа.

    Гипертрофический ринит. Стрелками указано утолщение слизистой в полости носа и ячейках решетчатой пазухи.

    Код по МКБ-10: J 34.3, J 31- гипертрофический риносинусит; J 30- аллергический риносинусит; J 30.1 – вазомоторный.

    Смешанные формы

    Тело человека – это такая сложная система, что зачастую очень непросто разграничить причины и следствия различных процессов. В редких случаях бывает исключительно кистозный или полипозный процесс, чаще встречаются смешанные формы. Вазомоторный риносинусит может проявляться преимущественным отеком слизистой, с единичными полипами и т.д.

    Клиническая картина

    Клиника процесса зависит от вида патологического состояния. За исключением вазомоторного риносинусита, остальные формы могут никак не проявляться вне обострения.

    В состоянии ремиссии больного могут беспокоить:

    • длительная заложенность носа,
    • ощущение давления под глазом или во лбу,
    • длительный периодический насморк, не связанный с простудой.

    Обострение гнойных процессов (например, при простуде, снижении иммунитета, прогрессировании заболевания) имеет ряд симптомов:

    • Обильное гнойное отделяемое из носа. При анаэробных процессах выделения могут иметь резкий зловонный запах;
    • Боль в области лица. Болит под глазами, во лбу, в переносице. Боль отдает на зубы, усиливается при наклонах;
    • Отсутствие обоняния (аносмия) или искажение обоняния (какосмия). Пациенты могут чувствовать запах и привкус гноя;
    • Повышение температуры, общее недомогание.

    Терапия

    Лечение хронического риносинусита у взрослых  — комплексный процесс, включает консервативную и хирургическую стадии.

    На консервативной стадии применяются различные препараты: назальные стероиды, антибиотики, секретолитики и малые хирургические процедуры, например пункция придаточных пазух носа.

    Назальные стероиды – основа лечения хронических синуситов!

    Согласно современной инструкции по лечению риносинуситов, в первую очередь следует применять гормоны интраназально, как в стадии ремиссии, так и при обострении. Глюкокортикостероиды снимают отек, уменьшают воспаление, снижают интенсивность гиперпластических процессов. К таким препаратам относятся мометазон (Назонекс, Авамис, Морис), флутиказон (Фликсоназе, Насобек).

    Антибактериальные препараты применяются при обострении гнойных процессов. Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия.

    Международное неклассифицированное наименование Торговое наименование
    Амоксициллина клавуланат Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав
    • Цефалоспорины
    • Цефуроксим
    • Цефпрозил
    • Цефтриаксон
    • Цефотаксим
    • Цефподоксим
    • Цефиксим
    • Зиннат,  Мегасеф, Биорацеф
    • Префикс
    • Биотраксон, Росин
    • Биотаксим
    • Сефпотек
    • Цефорал, Супракс
    • Макролиды
    • Кларитромицин
    • Джозамицин
    • Клацид,
    • Лекоклар,
    • Фромилид,
    • Кларикар
    • Вильпрафен
    • Фторхинолоны
    • Левофлоксацин
    • Мефлоксацин
    • Таваник,
    • Лебел,
    • Лефлокс
    • Авелокс

    В сложных случаях, особенно при одонтогенных (зубных) процессах, могут применяться комбинации различных средств, например левофлоксацин + метронидазол, для полного уничтожения патогенной бактериальной флоры. Популярный ранее препарат азитромицин (Сумамед) при хроническом риносинусите потерял свою актуальность из-за развития устойчивости у большого количества микроорганизмов.

    Кроме непосредственного антибактериального действия, антибиотики, в частности кларитромицин, используются для снижения скорости и интенсивности роста полипов. Согласно «макролидной теории», малые дозы кларитромицина длительно (2-3 месяца подряд) снижают риск повторного роста полипов. Это особенно актуально после удаления полипоидных вегетаций. Кларитромицин в этом случае назначается не в возрастной дозировке, а в малых дозах:125 мг в день для взрослого (при стандартной дозе 500-1000 мг).

    Секретолитики не являются препаратами первой линии при хронических риносинуситах, но способствуют очищению пазух, облегчают отток, ускоряют наступление ремиссии. Для этих целей используют Синупрет, Синуфорте, Синустронг, АЦЦ, Флюдитек и другие.

    Малые хирургические методы, такие как пункция верхнечелюстной пазухи, трепанопункция лобной пазухи, эндоскопическая синусотомия – применяются при обострении гнойного/гнойно-полипозного процесса в околоносовых пазухах. Эти вмешательства выполняются в амбулаторных условиях, направлены на промывание пазухи и улучшение дренажа.

    Пункция верхнечелюстной пазухи – способ лечения обострения хронического риносинусита

    Хирургическое лечение

    К хирургическому лечению прибегают в случае длительной безуспешной консервативной терапии.

    Вид хирургического вмешательства зависит от формы процесса:

    • Гнойный одонтогенный риносинусит. Производят классическую или эндоскопическую синусотомию (гайморотомию, фронтотомию, этмоидотомию) с расширением или формированием соустья. При этой процедуре все патологическое отделяемое из пазухи удаляется, расширяется естественное соустье между синусом и полостью носа либо накладывается второе соустье в нижнем носовом ходу. В последнее время все больше доля эндоскопических вмешательств, ввиду их меньшей травматичности.
    Этапы классической гаморотомии по Колдуэллу-Люку
    • Гиперпластический (полипозный/кистозный) процесс. Производят полипотомию и последующую синусотомию. Полипы удаляют петлей (классический способ) или шейвером (эндоскопический способ). После удаления полипов обычно вскрывают передние ячейки решетчатого лабиринта для улучшения оттока содержимого из пазух.
    Схематическое изображение полипотомии петлей
    • Хронический вазомоторный/гипертрофический процесс. Для улучшения состояния пазух уменьшают отек в полости носа. Для этого применяют лазерную коагуляцию нижних носовых раковин, ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин (неинвазивные методы) либо нижнюю конхотомию (классический хирургический метод).
    Схематическое изображение конхотомии

    Вспомогательные методы

    Среди процедур, облегчающих состояние пациента необходимо выделить назальный душ. Правильное, частое промывание носа удаляет патологические выделения, способствует лучшему действию лекарственных препаратов.

    Назальный душ можно производить специальными средствами (Аквалор, Физиомер), специальным приспособлением (устройство Аквамарис) или с помощью шприца или груши. При промывании носа подручными средствами, нужно следить, чтобы струя раствора была не слишком сильной и не попала в слуховую трубу.

    Устройство для промывания носа Аквамарис

    Промывание полости носа соком чистотела, другими агрессивными жидкостями не имеет научного обоснования, так как может привести к ожогу слизистой полости носа и верхних дыхательных путей. Тепловые процедуры не рекомендованы при хроническом синусите, могут усилить отек и способствовать развитию обострения.

    Среди физиотерапевтических процедур можно применять:

    • Магнитотерапия;
    • Светолечение (КУФ, Биоптрон);
    • Лазеротерапия.

    Заключение

    Хронический риносинусит может иметь различные формы и проявления. Вне обострения хронический процесс может протекать бессимптомно, либо выражаться в заложенности носа и затруднении носового дыхания.

    Лечение состоит из регулярного промывания носа, назальных стероидов, антибактериальных средств. Терапию назначает лечащий врач, он же контролирует эффективность применяемых средств. При необходимости больной может быть направлен в стационар, для хирургического лечения

    larinot.ru

    Полипозный риносинусит

    • полип
    • ринит
    • синусит
    • бронхиальная астма
    • околоносовые пазухи
    • обоняние

    МРТ – магнитно – резонансная томография;

    КТ – компьютерная томография;

    ПРС - полипозный риносинусит;

    ОНП - околоносовые пазухи;

    MBP - major basic protein - главный эозинофильный белок;

    БА – бронхиальная астма;

    IgE – иммуноглобулин Е;

    LTC-4, LTD-4, LTE-4 – лейкотриены С-4, D-4, Е-4;

    ИЛ – интерлейкин;

    НПВС – нестероидные противовоспалительные средства;

    AERD - aspirin exacerbated respiratory disease – непереносимость НПВС;

    ИнГКС – интраназальные глюкокортикостероиды.

    Термины и определения

    Полипозный риносинусит – хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, основным клиническим проявлением которого является образование и рецидивирующий рост полипов.

    1. Краткая информация

    1.1.Определение

    Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, основным клиническим проявлением которого является образование и рецидивирующий рост полипов.

    1.2. Этиология и патогенез

    Единой теории этиопатогенеза на сегодняшний день не существует. С большой долей уверенности можно говорить, что ПРС является полиэтиологичным заболеванием. При этом существуют локальные, ограниченные только слизистой оболочкой околоносовых пазух (ОНП) и системные формы заболевания, при которых полипоз сочетается с бронхиальной астмой (БА), непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (aspirin exacerbated respiratory disease – AERD), муковисцидозом, синдромом Картагенера и др. Хотя убедительных доказательных данных на этот счет нет, генетическая предрасположенность к развитию ПРС не отвергается.

    С гистологической точки зрения носовой полип состоит из поврежденного, нередко метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране и отечной стромы, содержащей небольшое количество желез и сосудов и практически лишенной нервных окончаний. Строма типичного полипа содержит фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы, основными из которых являются эозинофилы, расположенные вокруг сосудов, желез и непосредственно под покровным эпителием. Предполагается, что на ранней стадии образования полипа в результате повторных инфекций развивается хронический отек собственного слоя слизистой оболочки, вызванный нарушением внутриклеточного транспорта жидкости. На более поздней стадии это приводит к разрыву базальной мембраны эпителия, пролапсу собственного слоя и образованию грануляционной ткани.

    На сегодняшний день существуют следующие теории патогенеза ПРС:

    Эозинофильное воспаление. Эозинофилы являются ключевыми клетками воспалительного процесса при ПРС. Доказано, что в ткани полипа повышено содержание интерлейкина-5 (ИЛ-5), эотаксина, эозинофильного катионного белка (eosinophil cationic protein) и альбумина, которые способны стимулировать повышенную миграцию эозинофилов, либо удлинение срока их жизни в ткани (апоптоз), либо комбинацию двух этих факторов. Это приводит к развитию эозинофильного воспаления. Однако остается открытым вопрос – что в данном случае является пусковым механизмом.

    Роль IgE-зависимой аллергической реакции в патогенезе ПРС достоверно не доказана. Хотя гистологические находки в ткани полипов и слизистой оболочке носа при аллергическом рините сходны (тканевой отек, клеточная эозинофильная инфильтрация), большинство эпидемиологических и клинических наблюдений отвергают этиологическую роль аллергии при ПРС. Распространенность аллергии к пыльце растений у больных ПРС и в общей популяции одинакова и составляет примерно 10%. Распространенность ПРС среди больных с аллергическим ринитом также не превосходит распространенность этого заболевания в общей популяции. Исследования показали, что у больных ПРС и сопутствующим поллинозом рост полипов не ускоряется во время сезона пыления растений. Скорее всего, IgE-зависимая аллергия является не одним из этиологических факторов, а сопутствующим заболеванием, способным утяжелять течение ПРС и ускорять рецидивирование процесса.

    Согласно теории нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, салицилаты, ингибируя циклооксигеназу активируют альтернативный путь метаболизма арахидоновой кислоты, которая превращается в лейкотриены под воздействием 5-липоксигеназы. Продуктами липоксигеназного пути распада арахидоновой кислоты являются лейкотриены LTC-4, LTD-4, LTE-4 и др., которые являются мощными провоспалительными медиаторами. Лейкотриены способны стимулировать миграцию эозинофилов в слизистую оболочку дыхательных путей, где в результате развивается характерный воспалительный процесс.

    Роль бактерий в патогенезе ПРС также остается не до конца выясненной. Недавно было показано наличие специфических IgE к экзотоксину золотистого стафилококка у 50% больных ПРС. Возможно, бактерии могут участвовать в патогенезе ПРС, но не в качестве обычных аллергенов, вызывающих продукцию IgE, а играя роль суперантигенов, поддерживающих процесс эозинофильного воспаления. Предполагается, что энтеротоксин золотистого стафилококка, играя роль суперантигена, способен вызывать образование и бурный рост полипов, а также развитие сопутствующей БА. Этиологическую роль бактерий в какой-то степени подтверждает существование так называемых «нейтрофильных» полипов или полипозно-гнойной формы хронического риносинусита.

    Грибковая теория патогенеза. Элементы мицелия, попадающие в верхние дыхательные пути, в процессе дыхания выявляются как у здоровых лиц, так и у предрасположенных к развитию ПРС. Т-лимфоциты у последних активируют эозинофилы и заставляют их мигрировать в слизь, содержащуюся в ОНП. Группы эозинофилов окружают и уничтожают грибковые элементы путем выделения содержащихся в их цитоплазме токсических белков: главного эозинофильного белка (major basic protein, MBP), эозинофильного катионного белка, эозинофильной пероксидазы и эозинофильного нейротоксина. В результате в просвете ОНП образуется очень густой муцин, содержащий большое количество токсичных белков, который и оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, вызывая в ней хронический воспалительный процесс и рост полипов. Таким образом, полагают, что элементы мицелия грибов могут инициировать и поддерживать воспалительный процесс и рост полипов в ОНП у предрасположенных к этому лиц. Однако достоверных подтверждений данной теории пока не получено.

    Вирусные респираторные инфекции. Доказательств вирусной природы ПРС пока не существует. Однако имеется достаточно убедительный клинический опыт, свидетельствующий о том, респираторные вирусные инфекции зачастую способствуют рецидивированию и стремительному росту полипов на фоне, казалось бы, достигнутой ремиссии.

    Генетические факторы. Вполне вероятно, что генетическая предрасположенность является одним из факторов риска развития ПРС. Косвенным подтверждением этой гипотезы является тесная связь между полипозным процессом в ОНП и такими генетически обусловленными заболеваниями как муковисцидоз и синдром Картагенера. Цитогенетический анализ показал, что в кариотипах мужчин больных ПРС значительно чаще, чем у здоровых лиц отмечается увеличение протяженности гетерохроматиновых участков длинного плеча Y-хромосомы. В кариотипах женщин с этим заболеванием также наблюдалось увеличение гетерохроматина в 9 и 16 хромосомах. Наука пока далека от идентификации конкретного гена, ответственного за развитие этой болезни. Генетические исследования у больных ПРС пока немногочисленны и не позволяют объяснить, почему изменения кариотипа приводят к развитию заболевания лишь в отдельных случаях.

    Механизмом образования единичных крупных солитарных (например, антрохоанальных) полипов может являться наличие определенных патологических условий в самих ОНП (например, дополнительного соустья верхнечелюстной пазухи в задней фонтанелле, кисты). Такой полип обычно состоит из кистозной (антральной) и назальной частей. Последняя представляет собой продолжение стенок кисты, выпавших в полость носа и, в силу особенностей аэродинамики носа, продолжающих свой рост по направлению к носоглотке. Эту форму ПРС считают самостоятельной формой заболевания, с отличным от диффузного полипозного процесса патогенезом.

    Причиной развития локального полипозного процесса могут являться анатомические аномалии строения (искривление перегородки носа, аномалии средней носовой раковины, крючковидного отростка), приводящие к нарушениям аэродинамики полости носа. Изменение направления основной воздушной струи ведет к постоянному раздражению определенных участков слизистой оболочки. Воздействие воздушной струи, несущей в своем составе различные антигены и микроорганизмы, может вести к морфологической перестройке отдельных участков слизистой оболочки. Клеточная инфильтрация в этой области приводит к гипертрофии и постепенному блоку остиомеатального комплекса.  При этом полипозный процесс нередко развивается в областях контакта противолежащих поверхностей слизистой оболочки.

    Согласно многофакторной теории ПРС в организме могут существовать различные биологические дефекты, врожденные или приобретенные и существующие на разных уровнях – организменном, органном, клеточном и субклеточном. Применительно к ПРС организменные биологические дефекты могут присутствовать в виде дисбаланса вегетативной нервной системы, включая гиперреактивность ее парасимпатического отдела. Биологические дефекты могут так и не проявиться клинически в течение всей жизни, если не будут спровоцированы какими-либо факторами внешней среды (инфекционными агентами, аллергенами, механическими, физическими или химическими воздействиями), играющими роль своеобразного пускового механизма.

    Самостоятельным патогенетическим механизмом образования полипов является хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки ОНП. В данном случае полипоз является вторичным и преимущественно локализуется в пораженной воспалительным процессом пазухе. Это позволяет условно отнести данную форму ПРС к локальным процессам. Таким образом, локальный полипозный процесс отличается от диффузного, сопровождающегося поэтапным вовлечением слизистой оболочки всех ОНП и являющегося системной патологией, связанной с изменениями в иммунной системе и общей реактивности организма. Развитие клинической картины в каждом случае зависит от индивидуальных нюансов этиологических и патогенетических механизмов заболевания у конкретного пациента.

    1.3 Эпидемиология

    Распространенность клинически манифестированных форм среди различных групп населения составляет от 1 до 5%. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, выявили ПРС у 1-1,3% обследованных. Таким образом, этим заболеванием в нашей стране может страдать до 1,5 млн. человек.

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    J33.0 - Полип полости носа;

    J33.1 - Полипозная дегенерация синуса;

    J33.8 - Другие полипы синуса;

    J33.9 - Полип носа неуточненный.

    1.5 Классификация

    Согласно современной международной позиции, все формы хронического риносинусита разделяют на хронический риносинусит без полипов (chronic rhinosinusitis without nasal polyps – CRSsNP) хронический риносинусит с полипами (chronic rhinosinusitis with nasal polyps – CRSwNP).

    В настоящий момент общепринятой классификации самого ПРС не существует. Ни один из предложенных вариантов не стал общепризнанным и не используется в рутинной клинической практике. Однако существует деление ПРС на основании гистологического строения полипов, особенностей клинических проявлений и возможных этиологических факторов.

    По гистологическому строению полипы делят на:

    1. Отечные, эозинофильные («аллергические»);
    2. Фиброзно-воспалительные (нейтрофильные);
    3. Железистые;
    4. С атипией стромы.

    По этиопатогенетическому принципу Г.З.Пискунов [1] предложил классифицировать ПРС следующим образом:

    1. Полипоз в результате нарушения аэродинамики в полости носа и ОНП;
    2. Полипоз в результате хронического гнойного воспаления слизистой оболочки полости носа и ОНП;
    3. Полипоз в результате грибкового поражения слизистой оболочки ОНП;
    4. Полипоз в результате нарушения метаболизма арахидоновой кислоты;
    5. Полипоз при муковисцидозе, синдроме Картагенера.

    Очевидно, что ПРС в его нынешнем понимании не представляет собой единой нозологической формы, но скорее является синдромом, который включает в себя многие патологические состояния, от ограниченных поражений одной пазухи до диффузного процесса, сочетающегося с БА, непереносимостью НПВС и генетически наследуемыми заболеваниями, таким как муковисцидоз и синдромы неподвижных ресничек.

    С этой точки зрения целесообразно выделять:

    1. Диффузный двусторонний ПРС — прогрессирующее поражение полости носа и всех ОНП;
    2. Солитарные полипы в том числе (антрохоанальные, сфенохоанальные, этмохоанальные) —односторонние процессы, когда поражается одна пазуха. Последние, видимо, имеют специфический патогенез и являются самостоятельной нозологической формой.

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Анамнестические данные: Уточняют момент появления и динамику жалоб, наличие у пациентов системных заболеваний и аллергии. Сочетание ПРС с БА встречается у 45% больных, с пищевой и лекарственной аллергией – в 32% случаев.

    При наличии БА обязательно уточняют степень ее тяжести, форму и характер базисной терапии.

    При наличии сведений о перенесенных операциях в полости носа и на ОНП уточняют объем и вид выполненных ранее хирургических вмешательств (петлевая полипотомия, «радикальные» операции, эндоскопическая полисинусотомия и др.).

    Полезную информацию могут дать имеющиеся гистологические заключения старые компьютерные томограммы. Большое значение имеют сведения о характере проводившегося ранее консервативного лечения, его эффективности, длительности достигнутой ремиссии.

    Следует уточнить, какие именно препараты и в каких дозировках уже использовал пациент: топические или системные глюкокортикостероиды (ГКС), антибиотики и другие, какими были по длительности курсы лечения, имелись ли побочные эффекты.

    2.2 Физикальное обследование

    Основные симптомы ПРС — стойкая заложенность носа и затруднение носового дыхания. Характерно снижение или полное отсутствие обоняния. Выделения из носа обычно скудные, густые, слизистые или слизисто-гнойные. Голос пациента обычно имеет гнусавый оттенок. Головная боль, если присутствует, не имеет четкой локализации как при других формах риносинусита.

    • Рекомендован объективный осмотр [2, 4].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств II)

    Комментарии: В крайне запущенных случаях развивается деформация наружного носа в виде расширения его спинки и самой костной пирамиды носа (гипертелоризм), расширение ноздрей вследствие тугого заполнения полости носа полипами. Оценивают и степень нарушения носового дыхания

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Рекомендовано проведение гистологического исследования полипозной ткани при распространенном полипозном процессе [7].

    Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств I)

    • Рекомендовано проведение гистологического исследования полипов и слизистой оболочки для дифференциальной диагностики с опухолевым процессом или системными заболеваниями при одностороннем процессе [1].

    Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств I)

    • Рекомендовано проведение цитоморфологического исследования назального секрета или мазков-отпечатков со слизистой оболочки - при сочетании ПРС с аллергическим ринитом [8].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств II)

    2.4 Инструментальная диагностика

    • Рекомендовано передняя и задняя риноскопия [6].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств II) Комментарии: при передней риноскопии оценивают степень обтурации общих и средних носовых ходов полипозной тканью, наличие отделяемого и выраженность отека слизистой оболочки. При задней риноскопии осматривают носоглотку, устанавливают наличие полипов в задних отделах полости носа и степень их распространения в носоглотку. Также оценивают степень деформации перегородки носа и размеры нижних носовых раковин.

    Начальные стадии ПРС лучше позволяет диагностировать эндоскопическое исследование, которое проводят жестким или гибким эндоскопом под местной анестезией.

    • Рекомендована компьютерная томография околоносовых пазух (КТ) [3, 11].

    Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств I) Комментарии: уточняет распространенность полипозного процесса, наличие дефектов или аномалий внутриносовых структур, а также мультиспиральная КТ с мультипланарной реконструкцией (аксиальная, фронтальная с сагиттальная проекции) 

    • Рекомендована магнитно-резонансная томография околоносовых пазух (МРТ) [1, 10].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств II)

    Комментарии: выявляет патологические изменения мягких тканей и не дает детального представления о состоянии костных структур. Поэтому использование МРТ целесообразно в целях дифференциальной диагностики, особенно при подозрении на опухолевой процесс

    • Рекомендована   консультация пульмонолога и\или аллерголога-иммунолога перед хирургическим вмешательством проведение исследования функции внешнего дыхания. [7].

    Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств II)

     Комментарии: для выявления наличия или отсутствия сопутствующей бронхиальной астмы.

    • Рекомендована передняя активная риноманометрия, пикфлуометрия и акустическая риноманометрия [14].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств II)

    Комментарии: дают косвенное представление о состоянии полости носа, позволяет оценить качество носового дыхания

    • Рекомендовано исследование цилиарной активности (сахариновый тест) [9]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств II

    Комментарии: проводится при подозрении на синдромы неподвижных ресничек.

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    • Рекомендовано в качестве стартовой терапии использовать интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) [4, 8, 15].

    Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств I)

    Комментарии: ИГКС выбора: мометазон** спрей 100 мг в каждую половину носа 2 р/сут. Курс 3–6 мес. Альтернативные ИнГКС: Беклометазон, спрей по 100–200 мг в каждую половину носа 2–3 р/сут. Курс 3–6 мес. Будесонид, спрей по 100–200 мг в каждую половину носа 2 р/сут. Курс 3–6 мес

    • Рекомендовано в случае недостаточной эффективности терапии ИнГКС, раннего рецидива полипозного процесса или при наличии противопоказаний к операции использовании системных ГКС короткими курсами [1, 8, 15].

    Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств I)

    Комментарии: Подобные курсы лечения используют не чаще 2 раз в год. Преднизолон**, внутрь из расчета 0,5–1 мг/кг/сут. Курс 10-15 дней. Для профилактики побочных эффектов 2/3 дозы принимаются утром, оставшаяся 1/3 — в обед. Возможен прием всей суточной дозы примерно в 8 часов утра. С 8-10го дня дозу препарата постепенно снижают (на 5 мг ежедневно) до полной отмены. При необходимости хирургического лечения, проведение короткого курса системной ГКС терапии является обязательным. Лечение начинают за 3 дня до хирургического вмешательства и продолжают в течение, как минимум, 3 дней после операции: Преднизолон**, внутрь из расчета 0,5–1 мг/кг/сут. Курс 6-8 дней. Дексаметазон** в/в капельно 8–12 мг на 200 мл физиологического р-ра  натрия хлорида 2 р/сут. Курс 6 дней.

    • Рекомендовано использование антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве дополнения к терапии ИнГКС при наличии сопутствующей бронхиальной астмы или триады Видаля [9, 15].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств II)

    Комментарии: В качестве препарата выбора в настоящий момент используется монтелукаст по 5мг в сутки перорально. Курс – 1-3 месяца.

    3.2 Хирургическое лечение

    •  Рекомендовано функциональная эндоскопическая хирургия [4, 6, 10].

    Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств I)

    Комментарии: Целью хирургического вмешательства в типичных случаях является удаление полипов, коррекция анатомических аномалий (деформация перегородки носа, гипертрофия носовых раковин и др.), ревизия и коррекция размеров соустьев ОНП, вскрытие и удаление клеток решетчатого лабиринта, пораженных полипозным процессом.

    3.3 Иное лечение

    Иное лечение не рекомендовано.

    4. Реабилитация

    • Рекомендовано проводить комплексную реабилитацию больных полипозным риносинуситом после эндоскопической полисинусотомии, включающую туалет носа под эндоскопический контролем орошение сосудосуживающими и антисептическими препаратами [4, 6, 10].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств II)

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    • Рекомендовано в течение первого года после операции проводить контрольные осмотры каждые 3-4 месяца [4, 6, 10].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств II)

    • Рекомендовано проведение КТ ОНП только при рецидиве процесса, требующем повторного хирургического вмешательства. [8].

    Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств II)

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Основной задачей врача-оториноларинголога является проведение комплексного лечения, позволяющего продлить бессимптомный период полипозного риносинусита и улучшить качество жизни пациента. В некоторых случаях необходимы повторные и многократные щадящие эндоскопические вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах. Пациентам с полипозным риносинуситом необходимо ежедневное применение местных гормональных препаратов, нередко пожизненное с небольшими перерывами.

    Наблюдение у врача-оториноларинголога должно быть систематическим, не реже одного раза в 3 месяца. Успех лечения зависит не только от проведенной операции, опыта хирурга, но и от выполнения самим пациентом данных ему рекомендаций.

    Критерии оценки качества медицинской помощи

    Критерии качества

    Уровень достоверности доказательств

    Уровень убедительности рекомендаций

    1

    Выполнен осмотр врача-оториноларинголога не позднее 6 часов от момента поступления в стационар

    II

    C

    2

    Проведена передняя и задняя риноскопия, эндоскопическое исследование полости носа

    II

    В

    3

    Выполнена компьютерная томография околоносовых пазух

    I

    A

    4

    Проведено взятие биопсии и морфологическое (гистологическое) исследования полипозной ткани.

    I

    A

    5

    Выполнена консультация пульмонолога и\или аллерголога-иммунолога, проведено исследования функции внешнего дыхания

    II

    С

    6

    Проведено хирургическое лечение: полипотомия, эндоскопическая полисинусотомия

    I

    A

    8

    Назначение лекарственной терапии: интраназальные глюкокортикостероиды, системные глюкокортикостероиды короткими курсами, антагонисты лейкотриеновых рецепторов

    I

    A

    9

    Отсутствие послеоперационных осложнений

    II

    B

    Список литературы

    1. Пискунов С.З. и др. К вопросу о патогенезе и морфогенезе антрохоанальных полипов. Рос ринол 1997; 3: с.22-27.
    2. Полипозный риносинусит. В кн: Рациональная фармакотерапия заболеваний уха, горла и носа. /Под ред. Лопатина А.С. М.: Литтерра; 2011; с.344-351;
    3. Рязанцев С.В., Артюшкина В.К., Начаров П.В., Лаптиева М.А. Современные аспекты системной кортикостиройдной терапии у больных хроническим полипозным риносинуситом. Российская оториноларингология. 2013; №2: с.114-121;
    4. Рязанцев С.В., Артюшкина В.К., Будковая М.А. Исторические и современные аспекты лечения хронического полипозного риносинусита. Доктор.Ру. 2013; №8: с.9-13;
    5. Badia L, Lund V. Topical corticosteroids in nasal polyposis. Drugs 2001; 61: p.573–578;
    6. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. / Fokkens W.J. [et al.]. Rhinology. 2012; 50 Suppl. 23: p.1–298;
    7. Holmberg K, Karlsson G. Nasal polyps: medical or surgical management? Clin Exp Allergy 1996; 26 Suppl. 3: p.23-30;
    8. Kozlov V.S., Savlevich E.L., Chronic rhinosinusitis with nasal polyps. The recent trend in the studies of the pathogenesis, diagnosis and treatment of this desease. Вестник оториноларингологии 2015; №4: с.107-111.
    9. Mashkova T.A., Maltsev A.B. Clinical and laboratory evaluation of nasal obstruction in patients with polypoid rhinosinusitis. Российская оториноларингология 2015г; №6: с. 43-45.
    10. Ragab S., Lund V.J., Scadding G.K. Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: A prospective randomized controlled trial. Laryngoscope 2004; 114(5): p.923-930;
    11. Settipane G. Epidemiology of nasal polyps. In: Settipane G, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M, eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Providence, RI: Oceanside Publications; 1997: p.17–24;
    12. Small C.B., Hernandes J., Reyes A. et al. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin. Immunol. 2005; 116: p.1275-1281;
    13. Stjarne P, Ollson P, Alenius M. Use of mometasone furoate to prevent polyp relapse after endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 135: p.296–302;
    14. Varvyanskaya A.V., Lopatin A.S. Efficacy of long-term low-dose macrolide therapy in preventing early recurrence of nasal polyps after endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2014 Jul;4(7): p.533-41;
    15. Weschta M., Rimek D., Formanek M. et al. Topical antifungal treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps: A randomized, double-blind clinical trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113(6): p.1122-1128.
    16. Yaz?c? Z.M, Say?n I, Bozkurt E., Kayhan F.T.  Effect of montelucast on quality of life in subjects with nasal polyposis accompanying bronchial asthma/

    Приложение А1. Состав рабочей группы

    Егоров В.И., д.м.н., профессор, руководитель ЛОР-клиники МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, конфликт интересов отсутствует;

    Лопатин А.С., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

    Пискунов Г.З., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;

    Рязанцев С.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует.

    Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

    Настоящие клинические рекомендации были разработаны с целью ознакомить врачей (оториноларингологов, педиатров, и врачей общей практики) с современными принципами диагностики, консервативного и хирургического лечения полипозного риносинусита.

    Данные клинические рекомендации не заменяют клинического мышления врача, однако дают общую стратегию и алгоритм лечения пациента с ПРС. Клинические рекомендации ориентированы на всех специалистов, которые могут встречаться с пациентами с указанной патологией, в том числе врачей общей практики, терапевтов и педиатров.

    Методология разработки клинических рекомендаций основана на первоначальном составлении по схеме, основанном на клиническом опыте, современном состоянии проблемы и актуальных нормативных правовых актах, с последующим ежегодным обсуждением в профессиональной среде и внесении добавлений и изменений по результатам резолюций конференций и национальных конгрессов в случае их утверждения в Министерстве здравоохранения.

    Таблица П1 – Использованные уровни достоверности доказательств

    Класс (уровень)

    Критерии достоверности

    I (A)

    Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

    II (B)

    Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

    III (C)

    Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

    IV (D)

    Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

    Таблица П2 – Использованные уровни убедительности рекомендаций

    Шкала

    Степень убедительности доказательств

    Соответствующие виды исследований

    A

    Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

    • Высококачественный систематический обзор, мета-анализ.
    • Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.

    В

    Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

    • Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок.
    • Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования.
    • Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения.

    C

    Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств

    • Ретроспективные сравнительные исследования.
    • Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы.
    • Личный неформализованный опыт разработчиков.

    Порядок обновления клинических рекомендации

    Клинические рекомендации будут обновляться каждые 3 года

    Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

    Алгоритм ведения пациентов с ПРС специалистами-оториноларингологами

    Приложение В. Информация для пациентов

    В лечении ПРС используют как медикаментозные, так и хирургические методы. Согласно современным согласительным документам, к лечению ПРС (за исключением одностороннего) следует подходить с терапевтических, а не с хирургических позиций. В большинстве случаев используется комплексный подход. Это обусловлено тем, что большая часть пациентов обращается к оториноларингологу при наличии уже обтурирующих полипов и стойкой назальной обструкции, когда медикаментозная терапия не может оказать выраженного лечебного эффекта. В то же время односторонний полипозный процесс является показанием к хирургическому лечению, нередко требующим коррекции внутриносовых аномалий и вмешательства в пределах одной пораженной пазухи. При адекватно проведенной операции такое заболевание обычно не рецидивирует.

    «Золотым стандартом» рациональной фармакотерапии ПРС в типичных случаях впервые выявленного двустороннего полипозного процесса считаются кортикостероидная терапия, которая может быть топической, системной или представлять собой различные по срокам комбинации этих двух методов.

    При назначении адекватной терапии на ранней стадии заболевания возможно достижение длительной ремиссии, однако после отмены ИнГКС рецидив нередко наступает в короткие сроки. При диффузном полипозе прогноз зависит от количества и характера перенесенных ранее операций и приверженности пациента к подобранной базисной терапии. Рецидив в большинстве случаев наступает в сроки от 3 до 5 лет после операции, причем у пациентов моложе 30 лет эти сроки могут быть существенно короче. При локальных формах ПРС прогноз более благоприятный.

    В целом российские стандарты лечения полипозных риносинуситов соответствуют приведенному стандарту EPOS – 2012. Однако имеются небольшие коррекции, применительно к Российскому здравоохранению.

    Так, в России пока не зарегистрированы топические стероиды в виде капель, не рекомендовано топическое применение доксицклина (убраны из таблицы). Как уже говорилось, длительное применение антибиотиков для лечения полипозных синуситов вызвало практические единодушное возражение членов экспертного совета и из данной таблицы исключено.

    medi.ru

    📕 Клинические рекомендации Полипозный риносинусит (сокращённый вариант)

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    • Национальная ассоциация оториноларингологов

    Оглавление

    1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика и диспансерное наблюдение6. Дополнительная информация

    1. Краткая информация

    1.1.Определение

    Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа и пазух с основным клиническим проявлением - полипами.

    1.2. Этиология и патогенез

    Единой теории этиопатогенеза не существует, вероятно полиэтиологичное заболевание.

    Формы заболевания:

    • локальная, ограниченная только слизистой оболочкой околоносовых пазух (ОНП);
    • системная, сочетающаяся с бронхиальной астмой (БА), непереносимостью НПВС (AERD), муковисцидозом, синдромом Картагенера и др.

    Генетическая предрасположенность не отвергается.

    Стадии образования полипа:

    • ранняя - хронический отек собственного слоя слизистой, вызванный нарушением внутриклеточного транспорта жидкости при повторных инфекциях;
    • поздняя - разрыв базальной мембраны эпителия, пролапс собственного слоя и образование грануляционной ткани.

    Теории патогенеза ПРС:

    • Эозинофильного воспаления
    • IgE-зависимая аллергическая реакция
    • Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты при использовании салицилатов
    • Бактериальная
    • Грибковая
    • Вирусная
    • Генетическая
    • Анатомических аномалий
    • Многофакторная

    Отличие диффузного полипоза от локального:

    • поэтапное вовлечение слизистой оболочки всех ОНП;
    • наличие системной патологии, связанной с изменениями иммунной системы и общей реактивности.

    Развитие клинической картины зависит от индивидуальных нюансов этиологических и патогенетических механизмов заболевания.

    1.3 Эпидемиология

    Распространенность клинически манифестированных форм 1% - 5%.

    В России ПРС выявляют у 1-1,3% обследованных, то есть у 1,5 млн человек.

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    J33.0 - Полип полости носа;

    J33.1 - Полипозная дегенерация синуса;

    J33.8 - Другие полипы синуса;

    J33.9 - Полип носа неуточненный.

    1.5 Классификация

    Формы хронического риносинусита:

    • без полипов (chronic rhinosinusitis without nasal polyps – CRSsNP);
    • с полипами (chronic rhinosinusitis with nasal polyps – CRSwNP).

    Общепринятой классификации ПРС не существует.

    По гистологическому строению полипы:

    1. Отечные, эозинофильные («аллергические»);2. Фиброзно-воспалительные (нейтрофильные);3. Железистые;4. С атипией стромы.

    Этиопатогенетическая классификация полипоза (по Пискунову Г.З.):

    1. В результате нарушения аэродинамики в полости носа и ОНП;2. В результате хронического гнойного воспаления слизистой носа и ОНП;3. В результате грибкового поражения слизистой оболочки ОНП;4. В результате нарушения метаболизма арахидоновой кислоты;5. Полипоз при муковисцидозе, синдроме Картагенера.

    ПРС не единая нозологическая форма, но синдром, включающий многие патологические состояния, поэтому выделяют:

    1. Диффузный двусторонний ПРС — прогрессирующее поражение полости носа и всех ОНП;2. Солитарные полипы (антрохоанальные, сфенохоанальные, этмохоанальные) —односторонние процессы с поражением одной пазухи.

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Анамнестические данные:

    • момент появления и динамика жалоб,
    • наличие системных заболеваний и аллергии (сочетание с БА 45%, с аллергией 32%)
    • операции в полости носа и на ОНП,
    • характер проводившегося консервативного лечения, его эффективность, длительность ремиссии.

    При БА уточняют:

    • степень тяжести,
    • форму,
    • характер базисной терапии.

    2.2 Физикальное обследование

    Основные симптомы ПРС:

    • стойкая заложенность носа
    • затруднение носового дыхания
    • снижение или полное отсутствие обоняния
    • выделения обычно скудные, густые, слизистые или слизисто-гнойные
    • гнусавый оттенок голоса
    • головная боль нечасто, не имеет четкой локализации.

    Объективный осмотр:

    • гипертелоризм в крайне запущенных случаях,
    • расширение ноздрей вследствие тугого заполнения полости носа полипами,
    • оценка степени нарушения носового дыхания.

    2.3 Лабораторная диагностика

    Гистологическое исследование полипозной ткани:

    • при распространенном полипозном процессе;
    • при одностороннем процессе для дифференциальной диагностики с опухолью или системными заболеваниями.

    При сочетании ПРС с аллергическим ринитом - цитоморфология назального секрета или мазков-отпечатков со слизистой оболочки.

    2.4 Инструментальная диагностика

    Передняя риноскопия:

    • степень обтурации общих и средних носовых ходов,
    • наличие отделяемого,
    • выраженность отека слизистой оболочки.

    Задняя риноскопия:

    • осмотр носоглотки,
    • наличие полипов в задних отделах полости носа,
    • степень распространения полипов в носоглотку,
    • степень деформации перегородки носа,
    • размеры нижних носовых раковин.

    Эндоскопическое исследование жестким или гибким эндоскопом под местной анестезией оптимально при начальной стадии ПРС.

    КТ околоносовых пазух, мультиспиральная КТ с мультипланарной реконструкцией (аксиальная, фронтальная с сагиттальная проекции):

    • уточняет распространенность полипозного процесса,
    • наличие дефектов или аномалий внутриносовых структур.

    МРТ околоносовых пазух проводится для дифференциальной диагностики.

    Консультация пульмонолога и/или аллерголога-иммунолога:

    • перед хирургическим вмешательством для выполнения ФВД;
    • для выявления сопутствующей бронхиальной астмы.

    Косвенное представление о состоянии полости носа, оценка качества носового дыхания:

    • передняя активная риноманометрия,
    • пикфлуометрия,
    • акустическая риноманометрия.

    При подозрении на синдромы неподвижных ресничек - исследование цилиарной активности (сахариновый тест).

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Стартовая терапия - интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС).

    ИнГКС выбора - мометазон спрей 100 мг в каждую половину носа 2 р/сут курсом 3–6 мес.

    Альтернативные ИнГКС спреи курсом 3–6 мес.:

    • беклометазон 100–200 мг в каждую половину носа 2–3 р/сут.
    • будесонид 100–200 мг в каждую половину носа 2 р/сут.

    Системные ГКС короткими курсами не чаще 2 раз в год:

    • при недостаточной эффективности ИнГКС,
    • при раннем рецидиве полипозного процесса,
    • при противопоказаниях к операции.

    Преднизолон внутрь 0,5–1 мг/кг/сут (2/3 дозы утром, 1/3 — в обед или полная доза примерно в 8 часов утра) 10-15 дней, с 8-10 дня ежедневное снижение на 5 мг до полной отмены.

    Обязательно за 3 дня до оперативного вмешательства и 3 дня после:

    • преднизолон 0,5–1 мг/кг/сут внутрь 6-8 дней;
    • дексаметазон 8–12 мг на 200 мл NaCl в/в капельно 2 р/сут 6 дней.

    Дополнительно при бронхиальной астме или триаде Видаля - антагонист лейкотриеновых рецепторов монтелукаст 5мг в сутки перорально 1-3 месяца.

    3.2 Хирургическое лечение

    Функциональная эндоскопическая хирургия.

    Цель хирургического вмешательства:

    • удаление полипов,
    • коррекция анатомических аномалий (деформация перегородки, гипертрофия раковин),
    • ревизия и коррекция размеров соустьев ОНП,
    • вскрытие и удаление клеток решетчатого лабиринта, пораженных полипозным процессом.

    3.3 Иное лечение

    Не рекомендовано.

    4. Реабилитация

    Комплексная реабилитация после эндоскопической полисинусотомии:

    • туалет носа под эндоскопический контролем;
    • орошение сосудосуживающими и антисептическими препаратами.

    5. Профилактика

    Контрольные осмотры каждые 3-4 месяца 1 год после операции.

    КТ ОНП только при рецидиве, требующем повторного хирургического вмешательства.

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Основная задача - проведение комплексного лечения, продлевающего бессимптомный период полипозного риносинусита, и улучшение качества жизни пациента.

    В некоторых случаях необходимы повторные щадящие эндоскопические вмешательства.

    Нередко пожизненное ежедневное применение местных гормональных препаратов с небольшими перерывами.

    Систематическое наблюдение врача-оториноларинголога каждые 3 месяца.

    Выполнения пациентом рекомендаций – залог успеха лечения.

     

    mirvracha.ru

    Все о полипозном риносинусите: медикаментозное и оперативное лечение

    28.02.2019 Болезнь чаще встречается у мужчин старше 30 лет

    Полипозный риносинусит — это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, сопровождающееся появлением в полости носа полипозных новообразований. Что такое полипы? Это наросты на слизистой, которые появляются при длительном воспалительном процессе.

    Причины и механизмы возникновения

    Этот вид болезни может являться осложнением синусита, если пациент несвоевременно обращается за медицинской помощью.

    Провоцирующими факторами являются:

    • хронический воспалительный процесс носа либо околоносовых пазух;
    • аномалии строения носа, травмы;
    • астма или аллергический насморк;
    • частые инфекции верхних дыхательных путей;
    • снижение иммунитета;
    • генетическая предрасположенность.

    Чаще всего для образования полипов необходимо сочетание нескольких причин. Если они возникают на фоне кистозных изменений стенок пазухи, то речь идет о кистозно полипозном риносинусите.

    Механизм образования кист следующий:

    1. Наличие провоцирующего фактора – хронического воспалительного процесса, изменения строения перегородки, аномалии развития пазухи.
    2. Затруднение оттока из пазухи по причине постоянного действия провоцирующего фактора.
    3. Скопление большого количества слизи в пазухе при постоянной ее продукции железами слизистой оболочки.
    4. Повышение давления в пазухе.
    5. Расширение железы в пазухе из-за большого количества слизи и повышения давления.
    6. Формирование кисты.

    Как распознать заболевание

    По коду мкб 10 хронический полипозный риносинусит принадлежит к болезням дыхательной системы, класс J 01. Поскольку это заболевание возникает на фоне существующего хронического воспалительного процесса, явных симптомов не возникает.

    На фото изображен полип, который прорастает в полость носа.

    Открытое оперативное вмешательство является одним из способов борьбы с полипами носовой полости.

    Когда полипы вырастают до существенных размеров и перекрывают отток слизи, тогда появляются первые признаки.

    Симптомы полипозного риносинусита это:

    • заложенность носа, отсутствие обоняния;
    • ноющая головная боль, которая отдает в область глазницы, болезненные ощущения вокруг носовых пазух;
    • ощущение инородного тела в носовом проходе;
    • хронический полипозный гнойный риносинусит сопровождается серо-желтыми выделениями с неприятным запахом;
    • общее ухудшение состояния (плохой сон, усталость, тахикардия).

    В запущенных случаях человеку тяжело глотать пищу, меняется тембр голоса

    Сосудосуживающие капли дают лишь кратковременный эффект, но заложенность носа только усиливается.

    Важно. При гнойном хроническом воспалительном процессе может повыситься температура тела.

    Как возобновить дыхание

    Есть два способа лечения хронического полипозного риносинусита – консервативный и хирургический. Чтобы терапия была эффективной, необходимо придерживаться инструкции.

    Устранение действия аллергенов или (при невозможности) лечение под наблюдением аллерголога.
    Прекращение приема нестероидных противовоспалительных препаратов или уменьшение их дозы, которые могут усиливать рост полипов.
    Отказ от продуктов с содержанием салицилатов, а именно от специй (карри, паприки, тимьяна, куркумы, шафрана, розмарина), яблок, меда, чернослива и изюма.
    Лечение инфекционных болезней носа.

    Медикаментозная терапия

    Лечение следует начинать только после консультации с врачом. Терапия заключается в применении таблеток, назальных капель и спреев.

    Улучшает дыхание на 10-12 ч. кортикостероид «Альдецин».
    При бактериальной инфекции оказывают антибактериальное действие капли «Изофра».
    Противоаллергическим действием обладают таблетки «Лоратадин» и капли «Зиртек». Они уменьшают отек, тем самым тормозят рост полипов.
    Иммуномодулирующим действием обладает масло туи и раствор «Полиоксидоний».
    Улучшают дыхание сосудосуживающие капли, например, «Нафтизин», но их нельзя применять больше 3-4 дней.

    Нужно регулярно промывать нос солевыми растворами.

    Хирургическое вмешательство

    Операция – это самый эффективный метод лечения этой болезни.

    Существуют разные методики удаления полипов:

    • лазерная коагуляция;
    • эндоскопическая операция;
    • удаление ультразвуком;
    • подслизистая вазотомия;
    • электроакустика;
    • использование полипных петель.

    Оперативное вмешательство проводится под местной анестезией.

    Более подробно об эндоскопическом удалении полипов в видео к этой статье:

    В отзывах о лечении хронического полипозного риносинусита говорят о риске появления рецидива. Даже после успешного проведения операции вероятность повторного развития болезни составляет 70%.

    Для предотвращения появления рецидива важна профилактика. Пациенту нужно принимать глюкокортикостероиды и регулярно промывать носовые пазухи антисептическим раствором.

    Полипозный риносинусит тяжело поддается окончательному излечению, поэтому заниматься самолечением не стоит. При использовании средств народной медицины можно еще больше усугубить течение болезни.

    larinot.ru

    Хронический полипозный риносинусит: симптомы и лечение

    Полипозный риносинусит, согласно международной классификации болезней, относится к заболеваниям дыхательной системы (код по МКБ 10 J 01).

    На фоне снижения иммунитета длительное течение риносинусита приводит к отеку и разрастанию слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа с постепенным формированием утолщений и образованием полипов.

    Как проявляется полипозный риносинусит: симптомы

    Доброкачественные образования слизистой носа (полипы), препятствуют нормальному отхождению слизи из пазух, что приводит к характерным симптомам патологии:

    • головным болям, ноющего характера;
    • болевым ощущениям в нижней части глазниц;
    • дискомфорту и заложенности носа;
    • ослаблению или полной утрате остроты обоняния;
    • чувству инородного тела в носовой полости;
    • скудным слизистым или гнойным густым отделяемым.

    Клиническая картина полипоза носа выражается в совокупности проявлений интоксикации организма (повышении температуры тела, общего недомогания, лихорадочных явлениях) и симптомах, характерных для стадии и локализации патологии.

    Кроме полипозных риносинуситов с клиническими проявлениями отмечаются и бессимптомные формы течения заболевания. к содержанию ?

    Причины заболевания

    На сегодняшний день не существует единого мнения о причинах возникновения патологии слизистой носа и околоносовых пазух. Ученые сходятся в единственном мнении – наличии генетической предрасположенности и полиэтиологичности заболевания.

    Изучение механизма формирования и гистологической картины полипов в носу привело к созданию нескольких теорий патогенеза:

    1

    Воспалительный процесс обусловлен влиянием эозинофилов на структуру слизистой оболочки (эозинофильное воспаление). При исследовании ткани полипа было установлено повышенное содержание интерлейкина-5, альбумина и других белков, которые способствуют активизации транспорта эозинофилов и/или их апоптозу (продлению срока функционирования).

    Эти процессы вызывают накопление эозинофилов и, вызванного ими воспалительного процесса.

    2

    Аллергическая IgE-зависимая реакция. Данная теория не имеет достоверного подтверждения, так как патология сопутствует поллинозу только в 10% случаев, что соответствует распространенности аллергической реакции в популяции в целом. Было доказано, что полипы не изменяются в период цветения, что говорит о том, что IgE-зависимая аллергия не вызывает заболевание, а является сопутствующей патологией, отягощающей течение риносинусита.

    3

    Нарушение биотрансформации арахидоновой кислоты. Салицилаты в клеточном биосинтезе запускают альтернативное течение метаболизма арахидоновой кислоты, в результате которого образуются лейкотриены (LTE-4; LTC-4; LTD-4), которые являются очень активными медиаторами воспаления.

    4

    Бактериальная причина. До конца не изучена роль бактерий в развитии полипообразования. Предполагается, что бактерии являются своеобразными суперантигенами, способными поддерживать эозинофильный воспалительный процесс.

    В подтверждении теории было обнаружено влияние энтеротоксина золотистого стафилококка на рост и развитие полипов, как суперантигена. Роль бактерий в этиологии заболевания подтверждает образование «нейтрофильных» новообразований или полипозного гнойного риносинусита.

    5

    Теория воздействия грибков. Предполагается, что попавший с вдыхаемым воздухом мицелий патогенных грибков, подвергается атаке Т-лимфоцитов. Они активируют эозинофилы и заставляют их мигрировать в слизистое содержимое околоносовых пазух.

    Там эозинофилы выделяют токсичные белки из своей цитоплазмы, которые уничтожают грибки, но при этом идет накопление токсических компонентов и продуктов распада. В результате происходит стимуляция воспаления у генетически предрасположенных лиц.

    6

    Патогенное воздействие вирусных респираторных инфекций. Опыт клинических наблюдений за патогенезом позволяет предположить взаимосвязь вирусного инфекционного агента с прогрессированием риносинусита и ростом полипов.

    7

    Генетический фактор. Ученые не оспаривают генетически обусловленную природу патологии. Косвенным подтверждением может служить связь между полиплоидным риносинуситом и муковисцидозом или синдромом Картагенера.

    Данное предположение обусловлено изменениями в кариотипе больных. Пока не выделен ген, ответственный за развитие риносинусита, но связь можно отследить.

    Источник: nasmorkam.net

    8

    Нарушение анатомической структуры носа и, как следствие, нарушение аэродинамики. В результате аномалий различной этиологии происходит раздражение слизистой потоком воздуха с различным частицами, а также  морфологическая перестройка оболочки, гипертрофия и блокирование остиомеатального комплекса.

    9

    Многофакторная теория. Согласно предположению существует взаимосвязь риносинусита и врожденных или приобретенных патологий в организме.

    Аномалии могут локализоваться на различных уровнях – клеточном, субклеточном, организменном и т.д. Некоторые из нарушений могут не проявляться никогда, так как нет соответствующего фактора влияния.

    10

    При диффузном заболевании причиной может стать хронический гнойный процесс. В таком случае возникновение кистозно-полипозного риносинусита – вторично и патология, локализуется в пораженной пазухе.

    Очевидно, что кроме большого разнообразия факторов воздействия, которые вызывают заболевание, существует и разнообразие симптомов. Все это существенно осложняет правильную диагностику, назначение эффективного лечения и предполагает риск осложнений.

    к содержанию ?

    Чем опасно данное заболевание

    Обычно, полипозный риносинусит не имеет тяжелых последствий, однако гнойные его формы могут вызвать такие патологии, как:

    • остеомиелит костей черепной коробки;
    • менингит и другие внутричерепные гнойные поражения;
    • воспалительные и гнойные патологии аппарата зрения.

    Внутричерепные гнойные патологии, вызванные прогрессирующим гнойным риносинуситом, сопровождаются в 15% случаев такими смертельно опасными заболеваниями, как менингит, гнойный менингоэнцифалит и абсцесс головного мозга.

    Также осложнениями заболевания могут стать сепсис, субпериостальный абсцесс, риногенный тромбоз кавернозного синуса и т.д.

    К осложнениям, вызванным риносинусогенной патологией в структурах зрительного анализатора можно отнести множество заболеваний и состояний:

    • псевдоопухоль орбиты глаза;
    • конъюнктивит;
    • панофтальмит;
    • дакреоаденит;
    • ретробульбарный неврит;
    • паралич глазного яблока;
    • абсцесс века и другие.

    Кроме того, сама патология может протекать с такими осложнениями, как паратонзиллярный абсцесс и отогенный сепсис. В результате, гнойный риносинусит может стать причиной тяжелых осложнений, которые в 24% случаев приводят к летальному исходу.

    к содержанию ?

    Диагностика

    Для уточнения предварительного диагноза проводят внешний осмотр, сбор и анализ анамнестических данных, изучение истории болезни. Часто УЗИ и диафаноскопия не позволяют сделать полного заключения о состоянии и функции носа, поэтому применяют:

    • риноскопию и эндоскопию;
    • компьютерную томографию (КТ);
    • МРТ;
    • риноманометрию;
    • исследование муколициарного транспорта;
    • микробиологический анализ и биопсию и т.д.

    КТ является наиболее информативным методом и ее рекомендовано проводить всем вновь обратившимся пациентам. При мультиспиральной КТ с применением мультипланарной реконструкции на снимке можно оценить сохранность пневматизации околоносовых пазух.

    По степени их заполнения плотным муцином или гноем можно судить о степени заболевания. Метод так же позволяет обнаружить анатомические нарушения во внутриносовых структурах.

    Для оценки микробиологического состава внутриносовых полостей и пазух используют методы биологического и биохимического исследования.

    При лабораторных исследованиях отмечается изменение реологии крови у больных полипозным риносинуситом, а именно – агрегация тромбоцитов, повышенный уровень фибриновых волокон, характеристики осмотических и сорбционных способностей эритроцитов.

    Данные изменения свидетельствуют об образовании микротромбов и нарушении циркуляции крови в капиллярах. Так же в крови отмечается повышение уровня лейкоцитов, что говорит о воспалительных процессах.

    На основании анализа данных лабораторных и аппаратных исследований врач разрабатывает индивидуальную стратегию лечения. к содержанию ?

    Лечение

    В терапии полипозного риносинусита применяют как консервативные, так и хирургические методы. Все виды патологии, кроме одностороннего риносинусита поддаются лечению медикаментозными препаратами.

    Согласно современным методам лечения полисинусита препаратами первой линии являются интраназальные гормональные лекарства. Предпочтение отдается лекарственным средствам, обладающим высокой топической активностью и низкой биодоступностью, то есть наиболее безопасным при длительном, иногда пожизненном применении.

    Среди лицензированных препаратов всем требованиям максимально отвечает Мометазона фуроат. Его назначают в терапевтически рекомендованной дозе курсами 3-6 месяцев и дольше.

    Его эффективность была доказана при клинических исследованиях. При выраженном нарушении носового дыхания при полипозном риносинусите, аллергическом рините, гайморите и других патологиях носа назначают спрей Назонекс, действующим веществом которого является момезоната фуроат. Альтернативой препарату являются нозальные спреи Беклометазон и Будесонид.

    При применении системных глюкокортикоидов используют Преднизолон короткими курсами, так как лекарство обладает массой побочных эффектов.

    Лекарство используют для профилактики рецидивов, а также при наличии противопоказаний к операции. В терапии не используют депонированные глюкокортикоиды из-за их высокой биодоступности.

    Среди способов лечения так же можно назвать ирригационную терапию. Носовые орошения признаны безопасными и простыми методиками воздействия. Обычно, промывают носовую полость изотоническим или гипертоническим раствором поваренной соли, а так же морской водой. В научной литературе есть документальные подтверждения эффективности ирригационной методики.

    Созданы и используются специальные системы, которые под различным давлением промывают нос либо только орошают слизистую.

    Разрабатываются и изучаются новые альтернативные методы терапии:

    • лечение низкими дозами макролидов;
    • антимикотическая терапия, местная и системная;
    • десенситизация с помощью аспирина и т.д.

    Для стабилизации мембран тучных клеток используют Кетотифен. Препарат обладает антигистаминными и антианафилактическими свойствами, препятствует накоплению эозинофилов.

    В целях повышения локального иммунитета, применяют Полиоксидоний. Народные средства, применяемые для локального воздействия на патологию – это масло туи, которое обладает антиоксидантным, репарирующим и иммуномодулирующим действием.

    Если консервативные методы не принесли ожидаемого результата, используют оперативное лечение.

    к содержанию ?

    Операция

    Современная тенденция применения малоинвазивных методов лечения имеет место и в терапии полипозного риносинусита. Для этого используют:

    • лазерную коагуляцию, операция проводится при помощи ИАГ-гольмиевого и Еr волоконного лазера;
    • ультразвуковую дезинтеграцию;
    • подслизистую вазотомию;
    • электроакустику;
    • микро- и эндоскопические методы;
    • удаление полипов с помощью полипных петель и т.д.

    Полипэктомия чаще всего проводится при помощи аппарата шейвер –микродебридера. Аппарат представляет собой тонкую назальную трубку с вращающимися внутри нее лезвиями и присоединенным микроотсосом. [ads-pc-1][ads-mob-1] Под контролем эндоскопа трубка вводится в полость носа и полип, при помощи насоса присасывается к концу трубки. Лезвия измельчают новообразование и его части всасываются внутрь резервуара. После операции в нас пациента вставляются тампоны, в дальнейшем проводится стандартная противорецидивная терапия.

    Преимуществом метода является его точность – аппарат действует только в зоне полипа, малоинвазивность, скорость. Операция проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. Послеоперационный период существенно меньше, чем после радикальной полипэктомии.

    Так же хорошими показателями обладает метод лазерной коагуляции. В результате тестирования эффективности современной медицинской аппаратуры для хирургии было отмечено, что лазерное воздействие не только испаряет полип, но и снимает воспалительный процесс, стимулирует регенерацию тканей. Благодаря коагулирующей способности лазерного луча, операция проходит бескровно.

    Так как полипозный риносинусит чаще всего бывает у мужчин, то некоторые пациенты призывного возраста интересуются: «Берут ли в армию с такой патологией?» Призывнику, у которого диагностирован риносинусит со стойкой патологией носового дыхания или при гнойном синусите положена отсрочка для прохождения дополнительного обследования или операции.

    к содержанию ?

    Видео по теме: лечение

    Поделитесь с друзьями

    Оцените статью: (7 оценок, среднее: 5,00 из 5) Загрузка…

    nasmorkam.net

    Полипозный риносинусит

    Полипозный риносинусит – это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и параназальных синусов, сопровождающееся образованием полипов. Клинически проявляется затруднением носового дыхания, потерей обоняния, скудными густыми выделениями из назальной полости, изменением голоса. Иногда возникают головные боли. Для диагностики информативны данные физикального обследования, эндоскопии, риноскопии, МРТ, КТ околоносовых пазух черепа, риноманометрии. Лечение риносинусита комплексное: оно включает оперативное удаление полипов и консервативную терапию.

    Полипозный риносинусит (полипозная дегенерация синуса) – гипертрофические изменения внутренней эпителиальной выстилки придаточных пазух и полости носа, сопровождающиеся рецидивирующим возникновением полипозных образований. По данным всемирной статистики, проблема широко распространена среди жителей северной Европы (Финляндия, Дания, Исландия) и составляет до 5% от всех отоларингологических патологий. В России риносинусит выявляется в 5 случаях на 10000 населения. Средний возраст дебюта заболевания составляет 42-44 года, мужчины подвержены полипозному риносинуситу в 2-3 раза чаще женщин.

    Полипозный риносинусит

    Полипозный риносинусит является полиэтиологическим заболеванием. Согласно мультифакторной теории развития полипозной дегенерации, считается, что в её формировании задействованы индивидуальные врождённые особенности организма (атопическая конституция, аномалии околоносовых синусов) и различные внешние факторы (персистирующая инфекция дыхательных путей, травмы лицевой области). К причинам, вызывающим развитие полипозного синусита, относят:

    • Хронический воспалительный процесс. Его возникновению способствуют различные микроорганизмы: бактерии, вирусы и грибки. Токсины золотистого стафилококка и вирусов, мицелий грибков, попадающие в верхние дыхательный пути, поддерживают вялотекущий воспалительный процесс в слизистой, на фоне которого происходит постепенное разрастание полипов и развивается риносинусит.
    • Аллергический фон. У пациентов с атопической конституцией, склонностью к развитию аллергических реакций и бронхиальной астмы нередко наблюдается эозинофильное воспаление слизистых верхних дыхательных путей. IgE-зависимая реакция организма на аллерген создаёт условия для повреждения внутренней выстилки и способствует развитию полипозной гипертрофии эпителия.
    • Генетическая предрасположенность. Доказано, что имеется прямая связь между полипозной дегенерацией синусов и генетически обусловленными заболеваниями. К ним относят муковисцидоз, синдром Картагенера. При муковисцидозе происходит выделение густого секрета железами дыхательных путей, в результате затрудняется отток содержимого, создаются условия, стимулирующие полипозный процесс. Синдром Картагенера сопровождается нарушением мукоцилиарного клиренса.
    • Аномалии развития и травмы. Искривлённая носовая перегородка, недоразвитие крючковидного отростка, сужение назальных раковин нарушают циркуляцию воздушной струи в верхних дыхательных путях. Изменения аэродинамики способствуют постоянному раздражению одних и тех же участков мягких тканей. Повреждающее воздействие струи воздуха может привести к морфологической перестройке слизистой оболочки.

    Ответной реакцией на действие этиологического фактора служит формирование хронического воспаления внутренней оболочки параназальных синусов. Инфильтрация эпителиальной соединительной ткани клеточными элементами (нейтрофилами, лимфоцитами, эозинофилами) приводит к её гипертрофическим изменениям, сопровождающимся отёком и образованием множественных полипов. Единичные полипы чаще формируются при создании определённых условий в назальных ходах или пазухах (наличие кист, дополнительного соустья между синусами). Полипозные образования постепенно увеличиваются в размерах, нарушая прохождение воздуха по дыхательным путям.

    При гистологическом исследовании полипа выявляется повреждённый, гиперплазированный эпителий. Он располагается на утолщённой, деформированной базальной мембране. Строма полипа отёчная и рыхлая, инфильтрирована фибробластами, эозинофилами или нейтрофильными клетками. Полипозное образование содержит железы и сосуды, но почти полностью лишено нервных окончаний. В межклеточном веществе обнаруживаются скопления эритроцитов – участки мелких кровоизлияний.

    Полипозный риносинусит принято классифицировать по гистологическому строению полипов и локализации гиперпластического процесса. Такой подход позволяет определить необходимый объём терапии. В зависимости от морфологических особенностей строения выделяют четыре типа полипозных образований:

    1. Аллергический или отёчный полип. Характерна гиперплазия бокаловидных клеток, утолщение и отёчность базальной мембраны. Среди клеточного состава преобладают эозинофилы. Такие полипы встречаются в 80-90% случаев.
    2. Воспалительно-фиброзный полип. Типична картина хронического вялотекущего воспалительного процесса, склеротических изменений ткани. Происходит стойкое замещение поверхностного эпителия на плоскоклеточный. Среди клеток преобладают нейтрофилы.
    3. Железистый полип. Характеризуется разрастанием желёз серозно-слизистого типа, деформацией базальной мембраны, отёчностью стромы. Встречается крайне редко.
    4. Атипический полип. При гистологии обнаруживаются атипичные клетки, что требует проведения дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью. Этот тип полипов обязательно подлежит удалению.

    Полипозный риносинусит может поражать как определённые участки слизистой, так и всю оболочку носа и околоносовых пазух. В первом случае чаще выявляют единичные образования, а во втором обнаруживают множественные полипы. В связи с этим принято выделять следующие формы полипозного риносинусита:

    • Диффузная. Характеризуется преимущественно формированием множественных мелких и средних полипозных образований на слизистой, поражением носовой полости, а также всех околоносовых пазух.
    • Локальная. Полипы имеют крупные или средние размеры, чаще локализуются в одной из пазух (решётчатой, клиновидной, гайморовой, лобной).

    Заболевание прогрессирует в течение нескольких десятков лет. Пациенты обращают внимание на ощущение постоянной заложенности носа. Оно усиливается в утреннее или вечернее время, не проходит после применения сосудосуживающих капель. Наряду с этим риносинусит сопровождается периодическим возникновением необильных слизистых или слизисто-гнойных выделений. Длительно существующий полипозный процесс может вызывать деформацию носа.

    Из-за разрастания новообразований при полипозном риносинусите нарушается резонаторная функция полости носа. Это приводит к изменению тембра голоса, произношения звуков: развивается закрытая ринолалия. Голос приобретает гнусавый характер, искажаются некоторые гласные звуки. Параллельно с этим значительно снижается обоняние, пациент перестаёт чувствовать даже резкие запахи.

    Объёмные или множественные полипозные образования могут препятствовать циркуляции воздуха по носовым ходам. Их наличие способствует частичной утрате носового дыхания: пациенты вынуждены дышать ртом, в результате наблюдается сухость слизистой оболочки рта. Другим симптомом патологии является головная боль диффузного характера без чёткой локализации, которая усиливается при интенсивных физических нагрузках.

    При несвоевременно начатой терапии полипозный риносинусит прогрессирует, что приводит к формированию аносмии. В случае изъязвления полипа или его случайного повреждения существует вероятность развития носового кровотечения и аспирации крови. Подобные образования склонны к малигнизации (преимущественно у лиц пожилого возраста): полипозный риносинусит может перерождаться в злокачественную опухоль носа или параназальных синусов. Другим опасным осложнением является возникновение ночного апноэ – спонтанной остановки дыхания во время сна.

    Диагноз риносинусита выставляется на основании анализа жалоб больного, данных физикального обследования врача-отоларинголога, результатов комплекса лабораторных, инструментальных исследований. При опросе пациента уточняется время появления первых симптомов, динамика их развития. Для подтверждения диагноза используются:

    • Физикальное обследование. При осмотре пациент дышит преимущественно через рот, его голос имеет гнусавый оттенок. При наличии массивных полипозных образований наблюдается искривление перегородки, полипы выбухают в просвет назальной полости. Пальпаторно может выявляться незначительное увеличение заушных, подчелюстных, передних шейных лимфатических узлов.
    • Риноскопия и эндоскопия. При риноскопии и эндоскопическом исследовании носа обнаруживаются полиповидные выросты серого или серо-белого цвета, имеющие блестящую, гладкую поверхность, широкую ножку, не спаянные с окружающими тканями. Полипы безболезненны при надавливании, имеют мягко-эластическую консистенцию, не кровоточат.
    • Томографические исследования. Для оценки характера разрастания полипов применяют КТ или МРТ околоносовых пазух. С их помощью также можно выявить анатомические дефекты (искривление перегородки, кисты в синусах, сужение и деформацию носовых ходов).
    • Исследование функции носового дыхания. С этой целью используют риноманометрию, ринопиклфлоуметрию. Риноманометрия позволяет определить проходимость носовых ходов: при развитии полипозной дегенерации она нарушена, также повышено давление в назальной полости. При проведении ринопикфлоуметрии выявляется снижение пиковой скорости выдоха и уменьшение дыхательного объёма.

    КТ придаточных пазух носа. Полип правой в/челюстной пазухи, пролабирующий в средний носовой ход.

    Терапия заболевания осуществляется в отделении отоларингологии. В настоящее время используется комплексный поход к лечению: сочетание консервативных методик и операции. Пациенту необходимо избегать физических нагрузок и переохлаждений, контакта с инфекцией и аллергенами, соблюдать палатный режим. В лечении патологии используется:

    • Антибактериальная терапия. Для эрадикации возбудителя воспалительного процесса назначают антибиотики широкого спектра (защищённые пенициллины, цефалоспорины второго и третьего поколения, бета-лактамные антибиотики) на срок не более 10-14 дней. В качестве препаратов второй линии выступают макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды.
    • Местная терапия. Для уменьшения эозинофильной инфильтрации тканей и снижения сосудистой проницаемости проводятся эндоназальные инстилляции препаратов глюкокортикостероидов, промывание назальных ходов антисептическими растворами. Сосудосуживающие средства способствуют спазмированию сосудов слизистой оболочки, устраняют заложенность.
    • Физиотерапия. Для предотвращения прогрессирования полипозного синусита широко используются ингаляции с кортикостероидами, ультрафиолетовое облучение. В качестве дополнительных методов применяют индуктотермию, электрофорез с лекарственными средствами, ультразвуковую и лазерную терапию.

    Хирургическое лечение

    При объёмных полипозных образованиях, затрудняющих дыхание, или множественных поражениях слизистой необходимо хирургическое вмешательство. На сегодняшний день используют преимущественно эндоскопические методики удаления полипов, традиционные оперативные доступы отошли на второй план. Такое лечение является наиболее щадящим по отношению к анатомическим образованиям носа и синусов.

    • Гемисинусотомия (пансинусотомия). Используется при обширном поражении нескольких или всех синусов. При операции производится вскрытие пораженных параназальных пазух, иссекаются изменённые ткани. Это позволяет удалить большую часть полипозных новообразований, сформировать соустья для оптимальной циркуляции воздуха и оттока патологического секрета.
    • Удаление полипов назальной полости. Полипотомию носа (открытую, эндоскопическую, в т. ч. с использованием лазера) применяют при наличии крупных единичных образований, которые располагаются только в полости носа. Весомым преимуществом является минимальное повреждение окружающих тканей, сохранение слизистой и ее функций.

    При своевременно начатом лечении полипозной дегенерации и удалении полипозных образований восстанавливается носовое дыхание, возвращается обоняние. Если же больной отказывается от госпитализации и хирургического лечения, существует риск развития серьёзных осложнений, снижающих качество жизни. Профилактика возникновения риносинусита включает в себя своевременное устранение различных деформаций носа, предотвращение травм лица. С целью предупреждения вирусных, грибковых, бактериальных инфекций дыхательных путей необходимо укреплять иммунитет с помощью вакцинации, здорового образа жизни, правильного питания.

    www.krasotaimedicina.ru


    Смотрите также