• Какие составные части туберкулина определяют его диагностические свойства


    Проба Манту и прочая туберкулинодиагностика - Диагностер

    Туберкулинодиагностику применяют при обследовании населения на туберкулез. Положительная реакция на введение туберкулина бывает только у инфицированных микобактериями туберкулеза или после вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М. Виды туберкулиновых проб: накожные (пластырная, мазевая), внутрикожные (проба Манту), подкожные (проба Коха), скарификационные (градуированная проба Гринчара-Карпиловского), уколочные (проба Гиффа).

    Туберкулин состоит из белков (туберкулопротеины), полисахаридов, липидной фракции и нуклеиновых кислот. Туберкулин относят к неполным антигенам — гаптенам. Он не способен вызвать заболевание или сформировать иммунитет к туберкулезу, но запускает специфическую ответную реакцию. Туберкулиновая аллергия начинает проявляться через 6-8 часов после инъекции и относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ).

    Туберкулин активирует специфические рецепторы на лимфоцитах, клеточные медиаторы вовлекают макрофаги в процесс разрушения антигена. В месте введения туберкулина в первые 24 часа появляется отек, экссудация всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 часа) — мононуклеарная реакция с большим числом гистиоцитов.

    Виды реакций на введение туберкулина

    • Уколочная реакция — на коже в месте введения туберкулина проявляется инфильтрат и гиперемия, а при гиперергических реакциях — везикулы, буллы, лимфангит, некроз;
    • Общая реакция — головная боль, артралгии, повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови и др.;
    • Очаговая реакция — при легочных процессах очаговая реакция может проявиться усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем, рентгенологически — нарастанием воспалительных изменений в зоне поражения.

    Препараты туберкулина

    Очищенный туберкулин — purified protein derivative (PPD) — готовят из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человечьего и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.

    ВОЗ в 1952 году в качестве международного стандарта утвердил очищенный туберкулин-Зейберт или стандарт-туберкулин — PPD-S. В России с 1954 года используют отечественный очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л. Активность туберкулинов выражается в туберкулиновых единицах (ТЕ) и сопоставляется с международным стандартом.

    Для туберкулинодиагностики используют два вида очищенного туберкулина:
    • Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении);
    • Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин).

    Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) — готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

    Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Сухой очищенный туберкулин используется для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах или стационарах.

    Туберкулиновые препараты для выявления антител к микобактериям туберкулеза используют при постановке диагноза и оценке эффективности лечения:
    • Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой;
    • Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

    Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой из бараньих эритроцитов, сенсибилизированные фосфатным антигеном МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител МБТ.

    Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных.

    Массовая туберкулинодиагностика

    При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

    Цели массовой туберкулинодиагностики у детей и подростков
    • Отбор на иммунизацию против туберкулеза;
    • Формирование групп риска по заболеванию туберкулезом;
    • Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
    • Оценка и прогноз эпидемической ситуации по туберкулезу.

    Плана проведения массовой туберкулинодиагностики

    План туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений составляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.

    В план туберкулинодиагностики предусматривают:
    • Учет детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;
    • Календарный план обследования контингентов;
    • Подготовка медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;
    • Приобретение необходимого количества инструментария;
    • Расчет потребности в туберкулине.

    Важно!!! Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л) для проведения массовой туберкулинодиагностики исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15-ти пациентам. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.

    Перед проведением массовой туберкулинодиагностики
    • Уточнить списки детей, подлежащих туберкулинодиагностике: на организованных детей по группам и классам и на неорганизованных детей — по годам рождения;
    • Проверить наличие прививочных форм №063/у в соответствии со списочным составом;
    • Уточнить наличие медицинских отводов: учетные формы №063/у промаркировать в зависимости от сроков медицинских отводов, внести сведения о наличии медицинских отводов в списки, составленные по группам и классам;
    • Промаркировать форму №063/у на лиц, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере (ПТД) в целях углубленного анализа результатов туберкулинодиагностики и оперативной связи с ПТД.

    Туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом, имеющим справку-допуск. Справка-допуск на проведение пробы Манту должна обновляться ежегодно.

    Бригадный метод проведения массовой туберкулинодиагностики в организованных коллективах является более предпочтительным. Формирование специальных бригад (2 медсестры и 1 врач) и графика их работы возлагается на детские поликлиники. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту ставят в детской поликлинике.

    Противопоказания к пробе Манту

    Абсолютные — индивидуальная непереносимость.

    Относительные — кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в т.ч. эпилепсия) в период обострения; аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями) в период обострений; карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

    Туберкулинодиагностику планируют до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а также с положительной (сомнительной) поствакцинальной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результата пробы Манту. В случае установления «виража» туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин профилактические прививки проводятся не ранее, чем через 6 месяцев. Если проведение профилактической прививки предшествовало туберкулинодиагностике, то проба Манту проводится через 1 месяц после прививки.

    Техника проведения внутрикожной пробы Манту

    Применяют только одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

    Внимание!!! Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.

    Иглой №0845 из ампулы в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 мл (1 доза) в стерильный ватный тампон.

    Место введения — внутренняя поверхность средней трети предплечья, четный год — правая рука, нечетный год — левая рука. Кожу обработать 70 градусным спиртом, просушить стерильной ватой.

    При правильной технике введения в коже образуется папула беловатого цвета размером не менее 7-9 мм в диаметре.

    Как оценивать пробу Манту

    Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. Измеряют поперечный по отношению к предплечью размер инфильтрата, а при отсутствии инфильтрата измеряют размер гиперемии.

    Проба Манту считается:
    • Отрицательная — инфильтрат и гиперемия полностью отсутствуют, имеется уколочная реакция 0-1 мм;
    • Сомнительная — инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
    • Положительная — инфильтрат 5 мм и более.
    По степени выраженности туберкулиновой чувствительности выделяют реакции:
    • Слабоположительные — размер инфильтрата 5-9 мм;
    • Средней интенсивности — размер инфильтрата 10-14 мм;
    • Выраженные — размер инфильтрата 15-16 мм;
    • Гиперергические — размер инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.
    Таблица. Дифференцирования послевакцинной и инфекционной аллергии
    Срок после прививки Прививочный рубчик Размер инфильтрата по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л
    Послевакцинная аллергия Аллергия неясного генеза Инфекционная аллергия
    1 год 6-10 мм 5-15 мм 16 мм  17 мм
     1 год 2-5 мм 5-11 мм 12-15 мм 16 мм
     1 год нет сомнительная 5-11 мм 12 мм
    2 года не имеет значения уменьшение инфильтрата увеличение инфильтрата на 2-5мм «вираж» — увеличение инфильтрата >6мм
    Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают:
    • Впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более) не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ («вираж»);
    • Стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более:
    • Резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года;
    • Постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.
    На консультацию к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики направляю:
    • С впервые положительной реакцией на пробу Манту (папула 5 мм и более), не связанной с иммунизацией вакциной БЦЖ.
    • С усиливающейся на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом чувствительностью к туберкулину. Диагноз: Инфицирование МБТ с нарастанием туберкулиновой чувствительности.
    • С гиперчувствительностью к туберкулину (папула 17 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция или лимфангоит независимо от размера инфильтрата). Диагноз: Инфицирование МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
    Направляемые к фтизиатру дети должны иметь при себе сведения:
    1. О вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза;
    2. О результатах туберкулиновых проб по годам;
    3. О контакте с больным туберкулезом;
    4. О флюорографическом обследовании окружения ребенка;
    5. О перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
    6. О предыдущих обследованиях у фтизиатра;
    7. Данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
    8. Заключения соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.
    Неадекватные реакции на введение туберкулина
    • Немедленная аллергическая реакция (отек Квинке, анафилактический шок);
    • Развитие аутоиммунных заболеваний (гломерулонефрит, тромбоцитопеническая пурпура и т. д.);
    • Общая реакция организма (туберкулиновый шок): недомогание, повышенная температура тела, нарушение сознания;
    • Наследственная гиперергическая чувствительность к туберкулину (генетически обусловленная повышенная чувствительность к туберкулину);
    • Усиление местной аллергической реакции у пациентов с соматическими и аллергическими заболеваниями (отек и зуд предплечья, усиление чувствительности к туберкулину);
    • Обострение существующих аллергических реакций (бронхоспазм у больных с бронхиальной астмой, кожные высыпания у больных аллергическими дерматозами, риноконъюнктивальный синдром и т.д.).

    Важно!!! Факты индивидуальной непереносимости туберкулина и наследственной гиперергической чувствительности к туберкулину устанавливаются в специализированном учреждении после исключения туберкулеза органов дыхания и внелегочной локализации.

    После проведения массовой туберкулинодиагностики
    • Внести результаты туберкулинодиагностики в медицинскую документацию: рабочий журнал, учетную форму №063/у, «Медицинскую карту ребенка» (форма №026/у), «Историю развития ребенка» (форма №112/у);
    • В перечисленные документы необходимо вписать: Предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности, дату проведения пробы, место введения препарата (левое или правое предплечье), результат пробы — размер инфильтрата (папулы) в мм, при отсутствии инфильтрата размер гиперемии (например: 5 мм пап., 7 мм гипер., отриц.);
    • Выбрать из картотеки учетные формы №063/у на лиц: отсутствовавших во время массовой туберкулинодиагностики для привлечения к ней в индивидуальном порядке; подлежащих дообследованию в ПТД по результатам туберкулинодиагностики; имеющих отрицательную туберкулиновую чувствительность для осуществления ревакцинации (в декретированных возрастах).

    Индивидуальная туберкулинодиагностика

    Цели индивидуальной туберкулинодиагностики
    • Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ);
    • Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний;
    • Определение активности туберкулезного процесса;
    • Оценка эффективности лечения;
    • Определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину.

    Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Единственное противопоказание — индивидуальная непереносимость туберкулина. Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина можно проводить только в ПТД, туберкулезных стационарах и санаториях.

    Основные показания для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики как диагностического теста
    • При наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
    • Для определения активности туберкулезного процесса;
    • Для определения локализации туберкулезного процесса;
    • Для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.
    Для индивидуальной туберкулинодиагностики используют
    • Пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении;
    • Накожную градуированную пробу;
    • Внутрикожные пробы Манту с различными разведениями сухого очищенного туберкулина;
    • Определение внутрикожного туберкулинового титра.

    Туберкулиновые пробы в группах риска заболевания туберкулезом

    Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л два раза в год в условиях общей лечебной сети проводится:
    • Больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированным, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца).
    • Лицам с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии.
    • Детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.
    Применение туберкулинодиагностики в социальных группах риска
    • В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и др. учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.
    • Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющих медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.
    • Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (в IV-Б группе диспансерного учета).

    diagnoster.ru

    Туберкулинодиагностика

    Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для выявления специфической сенсибилизации организма человека к антигенам МБТ с помощью туберкулина, сложного соединения, основным действующим началом которого является туберкулопротеины. Этот метод базируется на способности туберкулина вызвать в сенсибилизированном возбудителем туберкулезе организме реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Являясь гаптеном, не способным вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, туберкулин вызывает ответную реакцию у лиц, ранее сенсибилизированных вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ.

    Туберкулин (ППД) purified protein derivative (PPD)изготавливают из смесиубитых нагреванием фильтратов культурыМБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Препарат дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). За международный стандарт принят PPD-S (изготовлен Ф. Зайбертом и С. Гленном в 1934 г.). 1 ТЕ содержит 0,00002 мг PPD-S или 0,00006 мг ППД-Л (туберкулин Линниковой, полученный под руководством М.А. Линниковой в 1939 г. в Ленинградскому НИИ вакцин и сывороток).

    В настоящее время используются очищенные туберкулины: аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) – готовые к употреблению растворы туберкулина (в основном препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл) и  аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — высушенный очищенный туберкулин (выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ, отдельно прилагается растворитель). 

    Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков методом туберкулинодиагностики проводится во время массовых профилактических осмотров в учреждениях первичной медико-санитарной помощи с  использованием единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении и при индивидуальной туберкулиновой диагностике (клиническая туберкулинодиагностика), которая осуществляется в противотуберкулезных учреждениях с использованием всех модификаций туберкулиновых проб.

    Задачи массовой туберкулинодиагностики:

    1. выявление лиц, впервые инфицированных МБТ, с виражом туберкулиновых проб, находящихся в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции.

    2. выявление лиц, входящих в группы риска по развитию локальных форм туберкулёза, для последующего наблюдения у фтизиатра: гиперергические и усиливающиеся реакции на туберкулин на 6 и более мм.

    3. отбор контингентов для противотуберкулезной иммунизации вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ.

    4. определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

    Для массовой туберкулинодиагностики проводят единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Ее проводят детям, привитым БЦЖ, начиная с 12-месячного возраста, и повторяют ежегодно, независимо от результатов предыдущих проб. Детям, которые не были привиты вакциной БЦЖ после рождения в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту до проведения противотуберкулезной иммунизации осуществляют дважды в год, начиная с 6-месячного возраста.

    Перед проведением туберкулиновой пробы медицинский работник обязан детально ознакомиться с инструкцией, которая есть в каждой коробке с туберкулином. Позволяют проводить туберкулиновую пробу только после специальной подготовки в тубдиспансере и получения об этом справки-допуска, которая ежегодно обновляется. Пользуются однограммовыми одноразовыми туберкулиновыми шприцами объемом на 1 мл с делениями по 0,1 мл. Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни у канюли иглы. Для каждого ребенка используют отдельный шприц и иглу. После раскрытия протертой спиртом ампулы с туберкулином набирают 0,2 мл раствора туберкулина, выпускают воздух и жидкость до деления 0,1 мл. Кожу на передней поверхности предплечья протирают 70 градусным спиртом, фиксируют левой рукой, делают прокол срезом иглы доверху строго внутрикожно (чтобы только спрятать срез иглы) и вводят 0,1 мл раствора. При правильной технике выполнения образуется белая папула (типа “лимонной корочки”) диаметром 7-8 мм, которая быстро рассасывается. Открытый туберкулин позволяют хранить до 2 часов в асептических условиях.

    Туберкулинодиагностику можно осуществлять только в лечебных учреждениях, специально отведенных комнатах детских садов или школ, на ФАПе, запрещено ее проводить в домашних условиях. Туберкулиновые пробы делают всегда в один и тот же сезон - весной или осенью перед другими прививками, в четные годы на правом, в нечетные - на левом предплечье.

    Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. Прозрачной бесцветной линейкой перпендикулярно к продольной оси предплечья измеряют диаметр папулы (инфильтрата). Гиперемию (покраснение) учитывают только тогда, когда нет папулы.

    Возможны следующие реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: – отрицательная - нет папулы или гиперемии, может быть реакция на укол до 1 мм; – сомнительная - папула размером 2-4 мм или только гиперемия любой величины;

    – положительная - папула 5 мм и более;

    – резко положительная (гиперергическая) - папула 17 мм и более у детей и подростков, папула 21 мм и более - у взрослых. К гиперергической относят также реакцию, если появляются пузырьки или лимфангит, независимо от размера инфильтрата. Противопоказания для проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: кожные заболевания, острые инфекции и обострения хронических (до исчезновения клинических симптомов), аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями), ревматизм в острой и подострой фазах, эпилепсия. Детям, которым не сделано пробы Манту в связи с противопоказаниями, выполняют ее индивидуально после устранения противопоказаний в детской поликлинике.

    Оценка результатов пробы Манту осложнена тем, что положительные реакции могут наблюдаться как у лиц, инфицированных МБТ или больных туберкулезом, так и у здоровых, иммунизированных вакциной БЦЖ. Поэтому основной целью анализа результатов туберкулинодиагностики есть дифференцирование реакций, вызванных противотуберкулезной прививкой (послевакцинная аллергия) от тех, что являются результатом инфицирования вирулентными микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).

    Таблица 4.

    Дифференциальная диагностика послевакцинного и инфекционного иммунитета

    Признаки

    Послевакцинный

    иммунитет

    Инфекционный

    иммунитет

    Максимальный диаметр

    инфильтрата

    На первом году жизни

    В более поздние сроки

    Диаметр инфильтрата

    До 12 мм

    Больше 12 мм, чаще гиперергическая реакция

    Реакция на туберкулин

    С каждым годом уменьшается

    Со временем нарастает

    Реакция в 5-6 лет

    Отрицательная

    Положительная

    Характер инфильтрата

    Неустойчивый, исчезает на протяжении недели, не оставляя пигментации

    Стойкий, исчезает в более поздние сроки, оставляя пигментацию

    При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсив­ность реакций, на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различ­ных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия каран­тина.

    В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2 ТЕ у взрослыхпациентов чаще всего определяется ее отрицательной или гиперергической реакцией. При наличии отрицательной реакции патологические изменения в органах с большей долей вероятности относят к не туберкулезным (исключение - состояния истинной анергии), при гиперергической - к туберкулезным. Выявление просто положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер папулы от 5 до 20 мм в диаметре) решающего диагностического значения не имеет, так как большинство взрослого населения (70-90%) к 30 годам уже инфицированы, однако в каждом конкретном случае она может послужить дополнительным критерием постановки правильного диагноза.

    Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Лможет использоваться не только при массовой, но ипри индивидуальным диагностике, в случаях при выявлении контакта, у детей и подростков с подозрением на заболевание туберкулезом, которым выполняется клинический минимум обследования. При этом наличие острого заболевания не является противопоказанием к постановке пробы, так как это индивидуальная туберкулинодиагностика, а не массовая.

    Диаскинтест. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) - представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культуройEscherichia coli. Содержит два антигена (CFP-10-ESAT-6), присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. При внутрикожном введении диаскинтест вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных микобактериями туберкулеза, реакция на препарат отсутствует.

    Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы с целью: • диагностики туберкулеза и оценки активности процесса; • дифференциальной диагностики туберкулеза; • дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину (гиперчувствительности замедленного типа): • наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

    С 2015 года (приказ Минздрава РФ №951 от 29.12.2014 г.) пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) проводят один раз в год всем детям с 8 лет и до 17 лет. Детям с 12-ти месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) на разных руках. При этом последняя не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ/БЦЖ-М, однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

    Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) вводят строго внутрикожно, соблюдая методику постановки пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 часа с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

    Ответная реакция на пробу с аллергеном туберкулезный рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) может быть:

    • отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре; • сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата • положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

    Лица с сомнительной и положительной реакцией на диаскинтест подлежат дальнейшему обследованию на туберкулез. Противопоказания для постановки диаскинтеста: • Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез: • Соматические и др. заболевания в период обострения; • Распространенные кожные заболевания; • Аллергические состояния; • Эпилепсия.

    Постановку пробы с препаратом диаскинтест следует планировать до проведения профилактических прививок. Если профилактические прививки проведены, то пробу с препаратом диаскинтест осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививки.

    Пробу Кохас подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза и определения его активности. Данная проба используется чаще у взрослых, редко у детей и подростков при наличии заболеваний легких (редко), мочевыводящей системы, глаз, костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов при подозрении на туберкулез и отсутствии явной активности процесса и где поиск возбудителя невозможен или затруднен.

    Проба Коха по своей природе является провокационной (!), то есть в случае туберкулезного процессаона способствует активации специфических очагов с последующей регистрацией изменений в организме. Поэтому проба Коха проводится только в специализированных стационарах и санаториях. Доза вводимого туберкулина составляет от 10 до 100 ТЕ. Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как при дозе, превышающей пороговую, она может вызвать прогрессирование туберкулезного процесса. Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина через 48-72 ч появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реак­ция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомо­ганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диаг­ностическую ценность при туберкулезе имеет положительная оча­говая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентге­нограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче, туберкулезе глаз — уве­личение гиперемии вокруг очага, при туберкулезе сустава – припухлость, гиперемия, болезненность в движении, размытость контуров суставных поверхностей сустава на рентгенограмме и др..

    studfiles.net

    Что такое Туберкулин и какая на него реакция у детей

    Туберкулин знаком почти всем. Практически каждому из нас в детском саду или школе хоть раз делали «пуговку». Этот препарат спас не одну человеческую жизнь от смертельно опасного недуга под названием туберкулез. Давайте разберемся, насколько он эффективный и безопасный. А также узнаем принцип действия, и какие есть аналоги туберкулинодиагностики, включая Диаскинтест.

    О Туберкулине простыми словами

    Чтобы лучше понять, что такое Туберкулин, давайте слегка углубимся в историю его создания. Началось все с того, что в 1882 году мир узнал о существовании туберкулезной палочки, которая и является возбудителем тяжелейшего заболевания. Это произошло благодаря немецкому микробиологу Роберту Коху. В честь него бактерия и была названа «палочкой Коха». Спустя 8 лет всевозможных испытаний, в 1890 году он же изобрел Туберкулин, с помощью которого планировал бороться с болезнью. На деле все оказалось не совсем так, как было задумано. Лекарство оказалось не только безвредным, но и совершенно бездейственным. К счастью, препаратом заинтересовался педиатр из Австрии Клеменс Пирке. После многочисленных исследований и наблюдений он заметил, что реакция здоровых людей отличается от той, которая проявлялась у заболевших. В 1907 году он официально заявил о том, что это своего рода катализатор, и может применяться в качестве диагностического средства. Многие слышали о пробе Пирке, названной в честь выше упомянутого австрийца. Она делалась накожно, то есть капля вещества втиралась через небольшую царапину на коже. Привычный всем способ введения предложил уже французский медик Шарль Манту. Наблюдая за пациентами, он пришел к выводу, что подкожное введение дает более точный результат. Такой метод быстро был принят во всем мире, как более удобный и менее болезненный. Так в 1908 году появилась одноименная проба Манту. Со временем был изобретен аналог Диаскинтест с большей точностью определения в организме вирусной палочки.

    Состав и форма выпуска

    Основной состав туберкулина – это фильтрат неживых, человеческих и бычьих туберкулезных микробактерий, которые предварительно убиваются нагреванием. Остаются только продукты их жизнедеятельности. После этого они очищаются при помощи ультрафильтрации или других способов, и осаждаются трихлоруксусной кислотой. Затем обрабатываются этиловым спиртом и эфиром, который применяется для наркоза, и растворяются в стабилизирующей фосфатно-буферной жидкости. Напоследок в качестве консерванта добавляется фенол. Таким образом, получается основное действующее вещество – аллерген-туберкулопротеин. Он и вызывает реакцию при наличии в организме живого вируса после постановки пробы Манту Туберкулином или аналогом типа Диаскинтеста.

    Препарат представляет собой прозрачный раствор для инъекций и расфасовывается в стеклянные ампулы объемом 0,6 мл, 1 мл или 3 мл.

    Показания к применению

    Препарат не является ни прививкой, ни лекарством. Он не лечит и не защищает. Его предназначение – это выявление опасного заболевания на начальной стадии, задолго до проявления видимых симптомов.

    Ежегодная туберкулиновая проба проводится:

    • детям с 2-х месяцев перед постановкой БЦЖ;
    • перед ревакцинацией;
    • для ранней диагностики туберкулеза.

    Два раза в год:

    • при контакте с больными;
    • при отсутствии прививки от туберкулеза;
    • при наличии заболеваний, снижающих иммунитет: сахарный диабет, ВИЧ, заболевания крови, при кортикостироидной терапии более 1 месяца, язвенные болезни, онкологические патологии и т. д.;
    • детям из социальных групп риска.

    А также при появлении симптомов, характерных для туберкулеза, с целью опровержения или подтверждения инфицирования. Делается это независимо от сроков и результатов предыдущей пробы.

    Как действует туберкулин

    Основу препарата составляют неживые туберкулезные микобактерии. Их жизнеспособность настолько слаба, что они просто не в состоянии спровоцировать инфицирование. При попадании под кожу раствор не сразу рассасывается, а остается какое-то время в одном месте. На него незамедлительно реагируют лимфоциты, которые находятся рядом в кровеносных сосудах. Это вызывает покраснение и уплотнение, которое называется папулой или инфильтратом. Если в организме есть туберкулезные микобактерии, значит, лимфоциты уже успели с ней «познакомиться». Увеличивается их количество, и они начинают более активно работать. При появлении новых элементов знакомого вируса они устремляются к ним и начинают атаковать. Поскольку все провокационные частички сконцентрированы в папуле, то реакция происходит именно в ней. От этого значительно увеличивается ее размер. Одним словом, происходит аллергия на Туберкулин.

    Календарь проб

    Туберкулин и его аналог Диаскинтест предназначены для ранней диагностики у детей наличия туберкулезной палочки. Первая проба ставится не раньше, чем ребенку исполнится 12 месяцев. До этого возраста иммунная система имеет свои особенности, которые сильно искажают результат. Исключение составляют малыши старше 2 месяцев, которым по каким-либо причинам нельзя было делать прививку БЦЖ. В таком случае, их сначала обязательно проверяют на наличие в организме возбудителя, и только при отрицательной реакции проводят вакцинацию. Делается это для того, чтобы избежать введения дополнительной дозы возбудителей, которые могут сильно усугубить ситуацию.Дальнейшая диагностика с помощью Туберкулина проводится раз в год до 15-16 лет. Тем детям, которые проживают в местности с неблагоприятной обстановкой по туберкулезу, или в семье либо в ближайшем окружении есть инфицированные, препарат вводится дважды в год, то есть каждые 6 месяцев, пока не пройдет угроза заражения. При наличии у ребенка туберкулеза, туберкулинодиагностика проводится 3-4 раза в год до полного исчезновения симптомов. Аналогичная схема действует и для Диаскинтеста.

    Какой может быть реакция на Туберкулин

    Согласно инструкции по применению Туберкулина, правильное введение проводится следующим образом: предплечье визуально делится на три части и строго подкожно в центр средней части вводится необходимая доза. При этом сразу образуется водянистый бугорок, который в народе называется «пуговкой». Через 48-72 часа проверяют реакцию при помощи канцелярской линейки и, в зависимости от размера, делают выводы о наличии или отсутствии туберкулезной палочки. Как правило, размеры папулы снимают прозрачной линейкой. Через нее четче видны края уплотнения.

    Реакция на данный препарат бывает трех основных видов:

    • отрицательная, при которой размер папулы до 1 мм или вовсе отсутствует;
    • сомнительная – от 2 до 4 мм;
    • положительная – свыше 5 мм.

    Положительная реакция на Туберкулин, в свою очередь, делится на:

    • слабоположительную (5-9 мм);
    • среднюю (10-14 мм), которая проявляется у детей из группы риска и при контакте с больными с открытой формой туберкулеза;
    • выраженную (15-16 мм);
    • резко выраженную или гиперергическую (от 17 мм);
    • визикулонекротическая, при которой наблюдается омертвление ткани и образование гнойничков.

    Кроме того, существует ложноположительная реакция. Она относится к сомнительной и может возникать, если у ребенка есть аллергия на что-либо. Также ее вызывает любое недавно перенесенное инфекционное заболевание. В этих случаях рекомендуется наблюдение за состоянием ребенка, часто назначаются препараты для повышения иммунитета.

    Побочные эффекты

    В некоторых случаях, особенно у ребенка, склонного к аллергии, может появиться общее недомогание, лимфадениты и лимфангоиты, зуд и боль в месте укола, головная боль, повышение температуры. При гиперчувствительности к препарату могут появиться пузырьки и некроз прилегающих тканей, а также анафилактический шок.

    Как ухаживать за пробой

    До момента снятия замеров место укола нельзя чесать, мазать кремом и тереть мочалкой во время купания. Мочить пробу можно, но стараться в эти дни купаться под душем. При этом, ее не нужно заклеивать пластырем или обматывать пленкой, как делали раньше наши мамы и бабушки. Вода никак не повлияет на результат. Это предубеждение осталось после Пирке, когда Туберкулин втирался в царапину на коже. Сейчас же место введения данного препарата либо его аналога Диаскинтеста закрывается своеобразной пробкой из свернувшейся капельки крови. Единственное, что не рекомендуется – это принимать ванну и, по возможности, воздержаться от купания в открытых водоемах и посещения бассейна.

    Противопоказания

    Процедуру не проводят в следующих случаях:

    • инфекционный карантин в детском учреждении;
    • проявление аллергии;
    • обострение хронических или соматических заболеваний, а также 30 дней после исчезновения симптомов;
    • эпилепсия;
    • индивидуальная непереносимость препарата;
    • кожные болезни;
    • бронхиальная астма;

    Постановка пробы согласовывается с календарем прививок, поскольку после введения профилактической инъекции должно пройти не менее 30 дней. Перед введением Туберкулина или его аналога Диаскинтеста желательно не употреблять новые продукты, чтобы исключить возможность появления аллергической реакции и, соответственно, искаженных результатов. По этой же причине, за пару дней до процедуры постараться не давать ребенку те продукты, которые заведомо могут оказать негативное воздействие. Особенно это относится к детям-аллергикам.

    Альтернатива Туберкулину

    Одним из более информативных аналогов Туберкулину является Диаскинтест, о котором уже не раз упоминалось выше. Он тоже вводится подкожно и представляет собой такую же бесцветную жидкость. В его состав входят искусственно созданные белки ESAT6/CFP10. Именно они реагируют на наличие в организме палочки Коха, выявляют вирус с точностью до 90% и практически полностью исключают ложноположительную реакцию. Диаскинтест применяется для диагностики заболевания во всех возрастных категориях, начиная с 1 года.

    Скрин-тест с его помощью проводится в качестве аналога Туберкулину, если есть индивидуальная непереносимость, а также в следующих случаях:

    • если пациент входит в группу риска;
    • при положительной реакции на проведенную пробу Манту, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие вируса;
    • для контроля и корректировки лечения от туберкулеза;
    • при прямом контакте с носителем вируса.

    Диаскинтест не применяется для отбора пациентов для первичной постановки БЦЖ или ревакцинации. Он с осторожностью, только по медицинским показателям, вводится беременным, и полностью разрешен в период лактации. Другими противопоказаниями служат те же факторы, что и при Туберкулине.

    Кроме Диаскинтеста, высокоточным аналогом пробы для диагностики туберкулеза служит полимерная цепная реакция, которая позволяет обнаружить микобактерии в любом биологическом материале. Такой способ мало распространен из-за дороговизны и технической сложности. Еще один аналог – это иммуноферментный анализ, при котором исследуется венозная кровь. Этот метод малоэффективен в районах, где широко распространена туберкулезная инфекция.

    Видео

    Чем раньше выявлено заболевание, тем легче оно поддается лечению. Это касается и такого опасного и смертельного недуга, как туберкулез. Благодаря туберкулинодиагностике и Диаскинтесту, стало возможным обнаружить его на самых ранних сроках и приступить к лечению. Смотрите на видео принцип действия диагностического препарата, и почему так важно не отказываться от этой процедуры.

    Вам может быть интересна информация о комплексной прививке АКДС или о средстве для сезонной  вакцинации от клещевого энцефалита.

    Вы знакомы с Туберкулином или его аналогом Диаскинтестом не понаслышке? Тогда ждем ваши комментарии, из которых наши посетители смогут почерпнуть для себя много полезной информации.

    okrohe.com

    2. Туберкулинодиагностика.

    Туберкулиновые пробы являются специфическим Ds тестом. Они используются для массовых обследований насе­ления на туберкулез, а также для Ds и дифф.Ds туберкулеза.

    Туберкулин был впервые получен Кохом в 1890 г. Туберкулин, позднее названный старым туберкулином Коха, является водно-глице­риновой вытяжкой культуры МВТ чел и бычьего ви­дов выращенной в течение 6-8 недель на мясопептонном бульоне с добавлением 4% раствора глицерина, стерилизованной, осво­божденной фильтрацией от бактериальных тел и сгущенной выпариванием при температуре 90°С до 1/10 первоначального объема. Альттуберкулин Коха содержит продукты жизнедеятель­ности МВТ, отдельные компоненты микробной клетки и часть питательной среды, на которой росли микобактерии. В настоящее время альттуберкулин (АТ) готовится на синтетической среде. Выпускается АТ в ампулах в виде 100 % раствора.

    В 1939 г. в СССР получен туберкулин, очищенный от бал­ластных веществ питательной среды, — сухой очищенный тубер­кулин (очищенный белковый дериват — ППД-Л. ППД-Л дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). В 1 ТЕ отечественного туберкулина ППД-Л содержится 0,00006 мг сухого препарата.

    В стране выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин. Очищенный туберкулин в стандартном разведении — готовый к употреблению препарат — представляет собой раствор туберкулина в 0,85 % растворе хлорида натрия с твином-80 (ста­билизатор) и фенолом (консервант). Раствор имеет вид бесцвет­ной прозрачной жидкости. Препарат выпускают в ампулах с раствором по 3 мл, содержащим в 0,1 мл 2 ТЕ. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл препа­рата 5 ТЕ, 10 ТЕ и т. д.

    Сухой очищенный туберкулин выпускают в виде компактной массы или порошка в ампулах по 50 000 ТЕ. Туберкулин раство­ряется в карболизированном физиологическом растворе, прило­женном к препарату. Используют разведения туберкулина с раз­личным количеством ТЕ.

    Очищенный туберкулин в стандартном разведении, предназ­наченный для пробы Манту с 2 ТЕ, используют при обследовании населения. Очищенный туберкулин в стандартном разведении в дозах 5 ТЕ, 10 ТЕ, сухой очищенный туберкулин и АТ приме­няют только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах для клинической Ds и лечения больных туберкулезом.

    Для постановки иммунологических реакций (определение ан­тител к антигенам МВТ) в качестве теста определения актив­ности туберкулеза выпускают специальный туберкулин — диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой.

    Туберкулин вводят накожно, внутрикожно и подкожно. Иммунологические реакции на выявление антигенов МВТ с по­мощью туберкулезного диагностикума проводят в пробирке.

    У лиц, инфицированных МВТ или привитых вакциной БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция ГЗТ. В месте введения туберкулин взаимодействует с лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, нагруженными антителами к МВТ. В реакции антиген — антитело разрушаются мононуклеары, из которых в ткани поступают биологически активные вещества, ферменты. Возникает различной выраженности воспа­лительная реакция в месте введения туберкулина (местная реакция). Она может быть в виде гиперемии, инфильтрата или пустулы. У зараженных туберкулезом людей наряду с этим мо­жет развиваться системная реакция ГЗТ, сопровождающаяся лихорадкой, артралгией, моноцитопенией и сдвигами других показателей гемограммы, изменением содержания белков и прежде всего глобулинов в сыворотке крови (общая реакция). Экссудативно-продуктивная реакция может возникать и вокруг очага специфического воспаления (очаговая реакция). Выра­женность реакции на туберкулин зависит от массивности тубер­кулезной инфекции, чувствительности к ней организма и его ре­активности, дозы туберкулина. Более выраженные реакции возникают на подкожное введение туберкулина.

    Выделяют слабые (гипоергические), умеренные (нормергические) и выраженные (гиперергические) реакции на туберкулин. Отсутствие реакции характеризует анергию. Различают положительную анергию, которая наблюдается у неинфицированных МБТ людей, и отрицательную — у больных с тяжелым прогресси­рующим течением туберкулеза, у инфицированных или больных туберкулезом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжелыми заболеваниями.

    У больных активным туберкулезом реакция на туберкулин в целом более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицирован­ных МБТ. У детей, больных туберкулезом, чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых. Предложено несколько туберкулиновых проб, среди них основные: подкожная проба Коха (1890 г.), накожная проба Пирке (1907 г.), внутрикожная проба Манту (1909 г.).

    Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л используют при массовых обсле­дованиях населения на туберкулез, а в целях клинической Ds в противотуберкулезных диспансерах и стационарах — накожную пробу Пирке и подкожную пробу Коха.

    Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Лпроводят с целью раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и лиц с повы­шенным риском заболевания туберкулезом среди детей и под­ростков, для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ, и для определения инфицированности населения МБТ.

    Детям и подросткам проба Манту проводится ежегодно, начиная с 12 месяцев, независимо от результатов предыдущей пробы.

    Пробу Манту по назначению врача ставит специально обу­ченная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ-допуск к проведению туберкулиноDs.

    Для постановки пробы Манту необходимо применять одно­граммовые туберкулиновые шприцы. Для каждого обследуемого используют отдельные стерильные шприц и иглу.

    Ампулу с туберкулином обтирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, шейку ампулы надпиливают и отламывают. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую короткую иглу и выпускают из шприца 0,1 мл раствора с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2 ТЕ).

    Пробу Манту ставят следующим образом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабаты­вают 70 ° этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике проведения пробы в коже образуется папула беловатого цвета 7—8 мм в диаметре).

    Реакцию на пробу оценивают через 72 часа. Инфильтрат (папу­ла) измеряют прозрачной линейкой, перпендикулярно к оси пред­плечья. Реакцию считают отрицательной при отсутствии ин­фильтрата и гиперемии, сомнительной — при инфильтрате ди­аметром 2-4 мм или только гиперемии любого размера, положи­тельной — при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более. Если инфильтрат диаметром 17 мм и более (у детёй и подрост­ков) или 21 мм и более (у взрослых), а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независи­мо от размера инфильтрата реакцию считают гиперергической.

    Результат туберкулиновой пробы оценивает врач, медицин­ская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу.

    Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л следует считать неинфицированными МБТ.

    К инфицированным по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки, у которых в динамике при ежегодном наблюдении установлена впервые положительная ре­акция (инфильтрат диаметром 5 мм и более), стойко сохраняется реакция в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более, отмечает­ся усиление сомнительной или положительной реакции с увеличе­нием диаметра инфильтрата на 6 мм и более или усиление реак­ции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более. Гиперергические реакции характерны для лиц, инфицированных МБТ.

    Противопоказаниями для постановки: кожные заболевания, острые и хронические ин­фекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (и не менее 2 месяцев после исчезновения всех клиниче­ских симптомов), аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выра­женными кожными проявлениями), эпилепсия. Проба Манту не должна проводиться в течение 1 месяца после любой профилакти­ческой прививки или биологической диагностической пробы. Не допускается проведение пробы Манту в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

    Пробу Кохас подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифф.Ds туберку­леза.

    Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина через 48-72 ч появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реак­ция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомо­ганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диаг­ностическую ценность при туберкулезе имеет положительная оча­говая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентге­нограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче, туберкулезе глаз — уве­личение гиперемии вокруг очага.

    Накожную градуированную пробу(модифицированная про­ба Пирке) применяют в основном у больных туберкулезом детей для определения индивидуальной чувствительности к туберкули­ну. Для проведения пробы используют растворы АТ в различ­ных концентрациях: 100, 25, 5 и 1%. Пробу проводят на коже предплечья. Туберкулин наносят на кожу каплями, после чего оспопрививочным ланцетом через каплю производят скарифика­цию кожи. Реакцию оценивают через 48 ч и считают положи­тельной при диаметре инфильтрата 3 мм и более на 100 % тубер­кулин.

    Появление положительных реакций на все концентрации туберкулина свидетельствует обычно об активном первичном туберкулезе. Реакции бывают:

    1. адекватные: с увеличением концентрации туберкулина увеличивается размер папулы.

    2. неадекватные: уравнительные и парадоксальные.

    studfiles.net

    7. Набор инструментария и материалов для проведения туберкулинодиагностики

    1. Бикс размером 18х14 см со стерильными ватными шариками.

    2. Туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

    3. Линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы.

    4. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.

    5. Флакон емкостью 50 мл с этиловым спиртом.

    6. Иглы инъекционные № 0840 для извлечения туберкулина из флакона.

    7. Пинцеты анатомические длиной 15 см.

    8. Составление плана туберкулинодиагностики и расчет потребности очищенного туберкулина в стандартном разведении

    Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.

    Сводный план, предусматривающий количество обследуемых детей, подростков и взрослых, как с целью ранней диагностики, так и отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ по области, городу, району, составляет центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными педиатрами (терапевтами) и противотуберкулезными диспансерами.

    В плане туберкулинодиагностики по области, городу, району предусматривают:

    • учет всех детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;

    • календарный план обследования контингентов;

    • подготовка медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;

    • приобретение необходимого количества инструментария;

    • расчет потребности в туберкулине.

    Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л), исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15 людям. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.

    Приложение № 1

    к Инструкции по

    применению

    туберкулиновых проб

    Рекомендации по применению аллергена туберкулезного очищенного сухого (сухого очищенного туберкулина)

    Сухой очищенный туберкулин представляет собой смесь фильтратов убитых нагреванием культур микобактерий туберкулеза (МБТ) человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром для наркоза, растворенных в фосфатно-буферном растворе с сахарозой и лиофилизированный. Препарат имеет вид сухой компактной массы или аморфного порошка серовато-белого цвета, легко растворяется в прилагаемом растворителе карболизированном растворе натрия хлорида. Препарат выпускают в ампулах; одна ампула содержит 50000 туберкулиновых единиц (ТЕ).

    Биологические и иммунологические свойства. Действующее начало препарата аллерген – туберкулопротеин, вызывает при постановке кожных туберкулиновых проб у инфицированных или вакцинированных лиц специфическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа в виде местной реакции – гиперемии и инфильтрата (папулы).

    Назначение. Препарат предназначен для диагностики туберкулеза в условиях противотуберкулезного диспансера или специализированной клиники.

    Способ применения и дозировка. Применяют для постановки внутрикожной пробы Манту с различными дозами туберкулина, для накожных и подкожных туберкулиновых проб (градуированная кожная проба, подкожная проба, определение туберкулинового подкожного и внутрикожного титра, эозинофильно-туберкулиновая проба, гемо-белково-туберкулиновая проба и другие).

    Туберкулиновые пробы проводят пациентам в положении сидя, т.к. у эмоционально лабильных людей инъекция может стать причиной обморока.

    Разведения сухого очищенного туберкулина готовят следующим образом: ампулу протирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Аналогичным образом вскрывают ампулу с растворителем.

    Для внутрикожных проб сухой очищенный туберкулин разводят следующим образом: содержимое ампулы разводят 1 мл растворителя и получают таким образом основное разведение - 50000 ТЕ в 1 мл.

    1-е разведение, соответствующее 1000 ТЕ в 0,1 мл, готовят, добавив в ампулу с основным разведением еще 4 мл растворителя - карболизированного раствора натрия хлорида1 (либо во флакон наливают 2 мл карболизированного изотонического раствора натрия хлорида и добавляют туда 0,5 мл основного разведения).

    Все последующие разведения готовят, разводя предыдущее в соотношении 1:10, тщательно их перемешивая. Например, 2-е разведение: к 1 мл 1-го разведения добавить 9 мл растворителя, что соответствует 100 ТЕ в 0,1 мл. Аналогичным образом из 2-го разведения готовят 3-е (10 ТЕ в 0,1 мл) и т.д.

    Для получения 2 ТЕ в 0,1 мл к 1 мл 3-го разведения туберкулина следует добавить 4 мл растворителя.

    Категорически запрещается готовить разведения сухого очищенного туберкулина без добавления 0,25 % фенола к 0,9 % раствору натрия хлорида.

    Разведения туберкулина сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.

    Туберкулиновые пробы с использованием сухого очищенного туберкулина ставят по назначению фтизиатра. Постановку и оценку туберкулиновых проб проводит врач или специально обученная медицинская сестра под наблюдением врача.

    Внутрикожная проба Манту

    Внутрикожную пробу Манту проводят строго асептически следующим образом: Вскрывают ампулу и готовят соответствующее разведение, как описано выше. Одноразовым туберкулиновым шприцем со стерильной иглой № 845 набирают 0,2 мл туберкулина, затем на шприц надевают прилагаемую к нему стерильную иглу и в ватный тампон выпускают туберкулин вместе с пузырьками воздуха до метки 0,1 мл. Кожу средней трети внутренней поверхности предплечья обрабатывают 70° этиловым спиртом и просушивают стерильной ватой. Кожу фиксируют снизу левой рукой так, чтобы на внутренней поверхности она была натянута, и вводят строго внутрикожно 0,1 мл препарата. При этом образуется инфильтрат беловатого цвета (лимонная корочка) диаметром 8-10 мм. Для каждого обследуемого употребляют отдельный стерильный шприц и иглу.

    Определение туберкулинового внутрикожного титра

    Сухой туберкулин в разведениях 1 ТЕ в 0,1 мл, 0,1 ТЕ в 0,1 мл и 0,01 ТЕ в 0,1 мл (готовят как описано выше) вводят по методу Манту одновременно в одно предплечье. При отрицательных результатах пробу с более концентрированным туберкулином (3-е разведение) повторяют на другой руке не ранее, чем через 96 часов. При отсутствии реакции на 3-е разведение туберкулина, пробы со вторым и первым разведениями ставят последовательно через 36 ч каждое, в разные предплечья.

    Титрование завершают по достижении положительной реакции на внутрикожную пробу (папула не менее 5 мм в диаметре), полученной на наименьше разведение туберкулина.

    Градуированная скарификационная накожная проба.

    Градуированную кожную пробу производят одновременно растворами сухого очищенного туберкулина 100%, 25%, 5%, и 1%.

    Для приготовления 100% туберкулина, содержащего 100000ТЕ в 1,0 мл, 2 ампулы с препаратом вскрывают как описано выше, содержимое ампул разводят последовательно в 1 мл растворителя. Для приготовления растворов 25% туберкулина в стерильный флакон наливают 1,5 мл карболизированного растворителя и добавляют туда 0,5 мл 100% раствора туберкулина. Для приготовления туберкулина 5%-ной концентрации во флакон наливают 2 мл растворителя и добавляют туда 0,5 мл 25% раствора туберкулина. Для получения 1% концентрации во флакон с 2 мл растворителя добавляют 0,5 мл 5% раствора туберкулина.

    Капли с приготовленным раствором туберкулина наносят пипетками на подготовленную (см. выше) кожу предплечья на расстоянии 2-3 см друг от друга. В верхней части предплечья наносят каплю 100% раствора, а ниже – капли убывающей концентрации. Еще ниже в качестве контроля наносят каплю растворителя. Для каждого раствора используют отдельные маркированные пипетки.

    Кожу фиксируют как при постановке внутрикожной пробы (см. выше). Затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведенной через каплю туберкулина в направлении продольной оси руки. Плоской стороной ланцета производят втирание туберкулина (2-3 раза). Скарификацию проводят сначала через каплю растворителя, затем последовательно через капли 1%, 5%, 25% и 100% растворов туберкулина. Скарифицированный участок кожи оставляют открытым на 5 мин для подсушивания капель туберкулина. Для каждого обследуемого используют стерильный ланцет.

    Для определения туберкулинового подкожного титра, проведения подкожной пробы, для эозинофильно-туберкулиновой, гемо-белково-туберкулиновой и других проб сухой очищенный туберкулин и его разведения применяют по специальным методикам.

    Учет результатов. Результаты накожной и внутрикожных туберкулиновых проб оценивают через 72 часа, измеряя прозрачной миллиметровой линейкой поперечный к оси руки диаметр инфильтрата (папулы). Зону гиперемии при этом не учитывают. При величине папулы от 0 до 1 мм реакцию считают отрицательной, от 2 до 4 мм – сомнительной, от 5 мм и более – положительной. У детей и подростков реакцию 17 мм и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротическую реакцию независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него считают гиперергической.

    Реакция на внутрикожное и накожное введение туберкулина зависит от уровня специфической реактивности организма:

    а) в случае отсутствия состояния специфической реактивности местных и общих явлений не наблюдают – реакцию на туберкулин оценивают как отрицательную;

    б) при инфицировании МБТ или наличии поствакцинальной аллергии наблюдают местную реакцию в виде инфильтрата (папулы) и гиперемии. В некоторых случаях у лиц с высокой степенью гиперчувствительности замедленного типа к туберкулину местные реакции, наряду с большой папулой, могут сопровождаться лимфангоитами и лимфаденитами. Кроме того, иногда наблюдают общую реакцию: недомогание, головные боли, повышение температуры и т.д.

    Противопоказания для постановки туберкулиновых проб.

    При дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний противопоказания к постановке пробы учитывают индивидуально. Нежелательно проводить туберкулинодиагностику с использованием сухого очищенного туберкулина в период обострения хронических аллергических заболеваний.

    Форма выпуска. Препарат выпускают в ампулах вместимостью 5 мл; каждая ампула содержит 50000 ТЕ. К препарату прилагают растворитель – карболизированный раствор натрия хлорида (0,9% раствор натрия хлорида с 0,25% фенола), в ампулах вместимостью 1 мл. В одной пачке (коробке) 5 ампул с сухим очищенным туберкулином, 5 ампул с растворителем, инструкция по применению препарата и нож для вскрытия ампул.

    Условия хранения и транспортирования. Препарат хранят в закрытых, сухих, темных помещениях при температуре от 2 до 8°С, транспортируют всеми видами крытого транспорта в условиях, исключающих замораживание и перегрев выше 25 °С.

    1 Растворитель – карболизированный раствор натрия хлорида готовят в аптеке прибавлением к 100 мл стерильного 0,9 % раствора натрия хлорида 0,25 г кристаллического фенола; растворитель стерилизуют в автоклаве.

    studfiles.net

    Туберкулиновые пробы — диагностический тест

    Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Они используются для массовых обследований населения на туберкулез, а также для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза.

    Туберкулин был впервые получен Кохом в 1890 г. Туберкулин, позднее названный старым туберкулином Коха (Alt Tuberculin Koch — AT К, или альттуберкулин Коха), является водно-глицериновой вытяжкой культуры МБТ человеческого и бычьего видов, выращенной в течение 6—8 нед на мясопептонном бульоне с добавлением 4 % раствора глицерина, стерилизованной, освобожденной фильтрацией от бактериальных тел и сгущенной выпариванием при температуре 90 °С до 1/10 первоначального объема. Альттуберкулин Коха содержит продукты жизнедеятельности МБТ, отдельные компоненты микробной клетки и часть питательной среды, на которой росли микобактерии. В настоящее время альттуберкулин (AT) готовится на синтетической среде. Выпускается AT в ампулах в виде 100% раствора.

    В 1939 г. в СССР получен туберкулин, очищенный от балластных веществ питательной среды, — сухой очищенный туберкулин (очищенный белковый дериват — Purified Protein Derivative). PPD (в русской транскрипции ППД) изготовлен в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток М. А. Линниковой, поэтому этот туберкулин принято называть ППД-Л. ППД-Л дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). В 1 ТЕ отечественного туберкулина ППД-Л содержится 0,00006 мг сухого препарата.

    В стране выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л: очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин. Очищенный туберкулин в стандартном разведении — готовый к употреблению препарат — представляет собой раствор туберкулина в 0,85 % растворе хлорида натрия с твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консервант). Раствор имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Препарат выпускают в ампулах с раствором по 3 мл, содержащим в 0,1 мл 2 ТЕ. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл препарата 5 ТЕ, 10 ТЕ и т. д.

    Сухой очищенный туберкулин выпускают в виде компактной массы или порошка в ампулах по 50 000 ТЕ. Туберкулин растворяется в карболизированном физиологическом растворе, приложенном к препарату. Используют разведения туберкулина с различным количеством ТЕ.

    Очищенный туберкулин в стандартном разведении, предназначенный для пробы Манту с 2 ТЕ, используют при обследовании населения. Очищенный туберкулин в стандартном разведении в дозах 5 ТЕ, 10 ТЕ, сухой очищенный туберкулин и AT применяют только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах для клинической диагностики и лечения больных туберкулезом.

    Для постановки иммунологических реакций (определение антител к антигенам МБТ) в качестве теста определения активности туберкулеза выпускают специальный туберкулин — диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой.

    Туберкулин вводят накожно, внутрикожно и подкожно. Иммунологические реакции на выявление антигенов МБТ с помощью туберкулезного диагностикума проводят in vitro.

    У лиц, инфицированных МБТ или привитых вакциной БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция ГЗТ. В месте введения туберкулин взаимодействует с лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, нагруженными антителами к МБТ. В реакции антиген — антитело разрушаются мононуклеары, из которых в ткани поступают биологически активные вещества, ферменты. Возникает различной выраженности воспалительная реакция в месте введения туберкулина (местная реакция). Она может быть в виде гиперемии, инфильтрата или пустулы. У зараженных туберкулезом людей наряду с этим может развиваться системная реакция ГЗТ, сопровождающаяся лихорадкой, артралгией, моноцитопенией и сдвигами других показателей гемограммы, изменением содержания белков и прежде всего глобулинов в сыворотке крови (общая реакция). Экссудативно-продуктивная реакция может возникать и вокруг очага специфического воспаления (очаговая реакция). Выраженность реакции на туберкулин зависит от массивности туберкулезной инфекции, чувствительности к ней организма и его реактивности, дозы туберкулина. Более выраженные реакции возникают на подкожное введение туберкулина.

    Выделяют слабые (гипоергические), умеренные (нормергиче-ские) и выраженные (гиперергические) реакции на туберкулин. Отсутствие реакции характеризует анергию. Различают положительную анергию, которая наблюдается у неинфицированных МБТ людей, и отрицательную — у больных с тяжелым прогрессирующим течением туберкулеза, у инфицированных или больных туберкулезом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжелыми заболеваниями.

    У больных активным туберкулезом реакция на туберкулин в целом более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицированных МБТ. У детей, больных туберкулезом, чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых. Предложено несколько туберкулиновых проб, среди них основные: подкожная проба Коха (1890 г.), накожная проба Пирке (1907 г.), внутрикожная проба Манту (1909 г.).

    Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л используют при массовых обследованиях населения на туберкулез, а в целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах — накожную пробу Пирке и подкожную пробу Коха.

    Методы исследования функций дыхания и кровообращения

    Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят с целью раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом среди детей и подростков, для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ, и для определения инфицированности населения МБТ.

    Детям и подросткам проба Манту проводится ежегодно, начиная с 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы.

    Пробу Манту по назначению врача ставит специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ-допуск к проведению туберкулинодиагностики.

    Для постановки пробы Манту необходимо применять однограммовые туберкулиновые шприцы. Для каждого обследуемого используют отдельные стерильные шприц и иглу.

    Ампулу с туберкулином обтирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, шейку ампулы надпиливают и отламывают. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина, насаживают тонкую короткую иглу и выпускают из шприца 0,1 мл раствора с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2 ТЕ).

    Пробу Манту ставят следующим образом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом и просушивают ватой. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике проведения пробы в коже образуется папула беловатого цвета 7—8 мм в диаметре (рис. 19).

    Реакцию на пробу оценивают через 72 ч. Инфильтрат (папула) измеряют прозрачной линейкой, перпендикулярно к оси предплечья. Реакцию считают отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной — при инфильтрате диаметром 2—4 мм или только гиперемии любого размера, положительной — при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более. Если инфильтрат диаметром 17 мм и более (у детей и подростков) или 21 мм и более (у взрослых), а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата реакцию считают гиперергической (рис. 20).

    При массовой туберкулинодиагностике для внутрикожного введения туберкулина ППД-Л в дозе 2 ТЕ в 0,1 мл можно использовать безыгольные инъекторы БИ-1М и БИ-ЗМ. Они упрощают технику постановки пробы и позволяют увеличить число обследуемых. Оценивают реакцию на пробу также через 72 ч. Реакцию считают отрицательной при наличии только следа от прокола; сомнительной :— при инфильтрате диаметром 2 мм или наличии гиперемии; положительной — при появлении инфильтрата 3 мм и более в диаметре; гиперергической — у детей и подростков при диаметре инфильтрата 15 мм, у взрослых — 19 мм и более или при наличии везикулы, лимфангита или некроза.

    Результат туберкулиновой пробы оценивает врач, медицинская сестра или фельдшер, проводившие эту пробу.

    Лиц с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л следует считать неинфицированными МБТ.

    К инфицированным по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки, у которых в динамике при ежегодном наблюдении установлена впервые положительная реакция (инфильтрат диаметром 5 мм и более), стойко сохраняется реакция в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более, отмечается усиление сомнительной или положительной реакции с увеличением диаметра инфильтрата на 6 мм и более или усиление реакции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более. Гиперергические реакции характерны для лиц, инфицированных МБТ.

    Появление в течение года впервые положительной реакции на пробу Манту в результате первичного инфицирования организма МБТ называют виражом туберкулиновой реакции.

    У инфицированных МБТ детей и подростков проба Манту проводится ежегодно с целью выявления лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением слабоположительных и положительных реакций.

    В условиях обязательной для детей и подростков внутрикож-ной вакцинации и ревакцинации БЦЖ с помощью пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выявляется как инфекционная, так и поствакцинальная аллергия. При решении вопроса о том, связана ли положительная реакция на пробу с заражением вирулентными МБТ или она свидетельствует о поствакцинальной аллергии, следует учитывать интенсивность туберкулиновой реакции, срок после последней прививки БЦЖ, число проведенных ранее прививок, наличие и размер поствакцинального рубца, а также наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом и клинических симптомов заболевания.

    Поствакцинальная аллергия менеё выраженная, чем инфекционная, и при наблюдении в динамике отмечается тенденция к ее ослаблению. Средний размер инфильтрата у лиц с поствакцинальной аллергией 7—9 мм в диаметре, у лиц с инфекционной — 11 — 13 мм. Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные реакции с диаметром инфильтрата 2—11 мм. Туберкулиновые реакции с инфильтратом 12—16 мм в диаметре как проявление поствакцинальной аллергии чаще отмечают у повторно ревакцинированных детей и подростков и у имеющих выраженные (6—9 мм и более в диаметре) поствакцинальные рубцы. Такие реакции при наблюдении в динамике имеют тенденцию к ослаблению через 6 мес и более после прививки БЦЖ.

    Здоровые дети, подростки и взрослые с виражом туберкулиновых реакций, с гиперергическими реакциями и усилением туберкулиновых реакций — увеличение на 6 мм и более в диаметре — считаются лицами, имеющими повышенный риск заболевания туберкулезом.

    Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л с целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ ставят в декретированных возрастных группах: в 6—7 лет (1-й класс), 12 лет (5-й класс) и 17 лет (9-10-й классы), а в регионах, где проводится двукратная ревакцинация БЦЖ, — в 6—7 лет (1-й класс) и 15 лет (8-й класс). В этих возрастных группах туберкулинодиагностика является одновременно тестом отбора контингентов для ревакцинации и раннего выявления туберкулеза. С целью отбора контингентов взрослых для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в возрасте 22—23 и 27—30 лет.

    Для эпидемиологических целей определение инфицированности МБТ детей и подростков проводится путем двукратного обследования по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л одних и тех же коллективов школьников. Первое сплошное обследование детей и подростков проводят в 1-м, 5-м и 9-м классах, т. е. перед очередной ревакцинацией БЦЖ, когда у привитых отмечается угасание или резкое ослабление поствакцинальной аллергии. Второе обследование тех же детей и подростков проводят во 2-м, 6-м и 10-м классах в то же время года, что и первое. Показатель инфици-рованности определяется на 2-м году обследования по числу детей и подростков со стойким сохранением прежней либо с усилением сомнительной или положительной туберкулиновых реакций с увеличением диаметра на 6 мм и более, а также с виражом туберкулиновых реакций у невакцинированных БЦЖ в предыдущем году.

    У взрослых динамику инфицированности МБТ определяют путем периодической (примерно раз в 3 года) постановки пробы Манту.

    Во фтизиатрии пробу Манту применяют с различными дозами туберкулина. При наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л в дифференциально-диагностических случаях ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л или с AT в разведении 1:100. При отрицательном результате пробы в большинстве случаев можно считать, что организм не инфицирован МБТ.

    Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы Манту служат кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (и не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями), эпилепсия. Проба Манту не должна проводиться в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы. Не допускается проведение пробы Манту в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

    Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза.

    У больных, инфицированных МБТ, с неясным диагнозом заболевания легких, почек, глаз и других органов по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л или порогу чувствительности к туберкулину определяют выраженность туберкулиновой аллергии. Затем последовательно, увеличивая дозу, туберкулин вводят под кожу плеча или угла лопатки.

    Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина через 48—72 ч появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10—20 мм, общая реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомоганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диагностическую ценность при туберкулезе имеет положительная очаговая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентгенограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе почек — появление лейкоцитурии и МБТ в моче, туберкулезе глаз — увеличение гиперемии вокруг очага.

    Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как она может вызвать прогрессирование туберкулезного очага.

    Накожную градуированную пробу (модифицированная проба Пирке) применяют в основном у больных туберкулезом детей для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину Для проведения пробы используют растворы AT в различных концентрациях: 100, 25, 5 и 1 %. Пробу проводят на коже предплечья. Туберкулин наносят на кожу каплями, после чего оспопрививочным ланцетом через каплю производят скарификацию кожи. Реакцию оценивают через 48 ч и считают положительной при диаметре инфильтрата 3 мм и более на 100 туберкулин Появление положительных реакций на все концентрации туберкулина свидетельствует обычно об активном первичном туберкулезе.

    tuberkulez.org


    Смотрите также