• Костно суставной туберкулез


    Клиника, диагностика и лечение костно-суставного туберкулеза

    ЛЕКЦИЯ: Внелегочные формы туберкулеза.

    Туберкулезом поражается всё, кроме волос и ногтей.

    По оценкам экспертов сегодня недовыявляется около 30% туберкулеза органов дыхания и более 70% туберкулеза внелегочных локализаций

    Основные клинические формы внелегочного туберкулеза:

    • Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;

    • Туберкулез кишечника, брюшины и брыжехечных лимфатических узлов;

    • Туберкулез костей и суставов;

    • Туберкулез мочевых, половых органов;

    • Туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

    • Туберкулез периферических лимфатических узлов;

    • Туберкулез глаз;

    • Туберкулез прочих органов.

    Удельный вес внелегочного туберкулеза в различных регионах колеблется от 0,3% (Камчатский край) до 15,9% (Республика Тыва)

    Структура ВЛТ в Российской Федерации:

        • костно-суставной туберкулез 22,4%

        • мочеполовой туберкулез 20,9%

        • туберкулез периферических лимфатических узлов 18,6%

        • туберкулез глаз 10,0%

        • нервной системы 4%

        • кожи 1,4%

        • туберкулезный мезаденит 1,4%

        • туберкулез кишечника 0,9%

        • туберкулез молочной железы 0,5%

    Структура внелегочного туберкулеза в г. Омске:

    • Мочеполовой туберкулез 68,2%

    • Туберкулез периферических лимфатических узлов 10,6%

    • Абдоминальный туберкулез 5,2%

    • Туберкулез костей и суставов 4,7%

    • Туберкулез мозговых оболочек 4,7%

    • Туберкулез глаз 4,7%

    • Туберкулез кожи 1,9%

    СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗА: MEDLAR (1926) доказал, что нефротуберкулез - двустороннее заболевание почек. Он впервые обнаружил, что гематогенная инфекция поражает обе почки одновременно. Микобактерии туберкулеза распространяются через кровоток и обычно оседают в сосудах, окружающих клубочки. Образуются микроскопические очажки, исходом которых могут быть:

    а) небольшие рубцы с клиническим выздоровлением;

    б) увеличивающиеся инфильтраты, способные образовывать язвенно-кавернозные повреждения.

    Пораженные участки могут не проявляться в течение многих лет, при определенных условиях инфекция начинает развиваться и приводит к образованию казеозных масс и полостей.

    Причинами разхвития туберкулеза мочевой системы могут быть:

    • гипоплазия органа (locus minoris resistencia)

    • нарушение оттока мочи

    - сопутствующие заболевания;

    - травмы;

    - стероидная терапия;

    - диабет;

    - анемия;

    - ВИЧ и др. иммуносупрессии.

    Пассаж инфицированной мочи по мочевому тракту может привести к вовлечению в процесс мочеточников, мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков, семявыносящего протока, придатков яичка и яичек.

    Туберкулез почек:

    1. Туберкулез паренхимы почки

    2. Туберкулезный папиллит

    3. Кавернозный туберкулез почки

    4. Поликавернозный туберкулез почки (туберкулезный пиелонефроз)

    5. «Выключенная» почка (нефроцирроз)

    Клиническая картина мочеполового туберкулеза изменчива, многообразна, малосимптомна и не имеет патогномононичных признаков.

    Выраженность симптоматики не коррелирует с тяжестью поражения мочевых путей.

    Клинические проявления мочеполового туберкулеза:

    • Субфибриллитет неясной этиологии

    • Вялость, слабость, потливость

    • Частое, болезненное мочеиспускание дневного и ночного характера;

    • Необъясненная гематурия;

    • Хронический цистит, не поддающийся лечению антибиотиками;

    • «Стерильная пиурия»;

    • Боли в поясничной области.

    • Бесплодие

    «Группы риска» по туберкулезу органов мочевой системы:

    Больные, находящиеся под наблюдением врачей (хирургов, урологов, терапевтов, невропатологов) по поводу:

    • хронического пиелонефрита

    • хронического цистита

    • мочекаменной болезни

    • приступов почечной колики

    • гематурии неясной этиологии

    • гипертонии неясной этиологии

    • атипичных форм пояснично-крестцового радикулита, длительно и неэффективно леченных

    Диагностика нефротуберкулеза:

    • Анамнез, эпиданамнез

    • Клинические проявления

    • ОАМ ,ОАК

    • Проба Манту, Диаскинтест (проба Коха)

    • Бактериоскопия осадка мочи

    • Посев мочи

    • ПЦР

    • Р-гр, КТ, МСКТ, МРТ (кальцинаты, кисты и т.д.)

    • УЗИ

    • Морфологические методы (биопсия, операционный материал)

    • Тест-терапия

    • Рентгенодиагностика

    • Обзорная рентгенография;

    • Экскреторная урография (папиллит, каверна, уретерогидронефроз, стриктуры мочеточников, отсутствие функции почки, деформация и снижение объема мочевого пузыря);

    • Ретроградная цистография (положение и деформация мочевого пузыря, емкость детрузора, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса);

    • Ретроградная пиелография (показания: стриктура мочеточника, определение источника микобактериурии, снижение концентрационной функции почки);

    • Компьютерная томография.

    Дифференциальный диагноз:

    • Хронический неспецифический цистит, пиелонефрит

    • Системные васкулиты (с-м Гудпасчера и др.)

    • Синдром болезненного мочевого пузыря/ интерстициальный цистит

    • Некротический пипиллит одной или обеих почек

    • Мочекаменная болезнь

    • Поликистоз почек, пороки развития

    • Онкология

    ПРИЧИНЫ НЕДОВЫЯВЛЕНИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА: до 80% случаев туберкулеза мочеполовой системы диагностируется в фазе распространенного и запущенного деструктивного процесса, являясь резервуаром инфекции на ранних стадиях. 9-14% почек, удаленных в общеурологических стационарах, оказываются туберкулезными. По материалам аутопсий более половины случаев внелегочного туберкулеза прижизненно не распознается (даже в развитых странах). 26-75% больных мочеполовым туберкулезом также страдают активным легочным процессом, а 6-10% больных открытыми формами туберкулеза легких имеют специфическое поражение почек. При этом учет ведется, как правило, по туберкулезу легких.

    У мужчин туберкулез мочевой системы, как правило, сочетается с туберкулезом половой системы

    Формы туберкулеза мужских половых органов:

    • эпидидимит

    • орхит

    • орхоэпидидимит

    • туберкулез предстательной железы

    • казуистика - изолированный туберкулез семенных пузырьков.

    Изменения половых органов при туберкулезе:

    • Хронический эпидидимит с уплотнением придатка яичка и /или уплотненный или четкообразный семявыносящий проток.

    • Уплотнение простаты, уменьшенная в размерах простата («сумка с бобами»).

    • Уплотнение семенных пузырьков. Хронический свищ мошонки.

    ДИАГНОСТИКА МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА у мужчин:

    • Анамнез, эпиданамнез

    • Клинические проявления

    • ОАМ, ОАК

    • Проба Манту, Диаскинтест (проба Коха)

    • Бактериоскопия осадка мочи

    • Посев мочи

    • Исследование спермы методом простой микроскопии и посев

    • ПЦР

    • Р- гр, КТ, МСКТ, МРТ (кальцинаты, кисты и т.д.)

    • УЗИ, УЗИ простаты

    • Морфологические методы (биопсия, операционный материал)

    • Тест-терапия

    Туберкулёз женских половых органов проявляется в виде туберкулёза маточных труб (сальпингит); прогрессирующего туберкулёза придатков матки (сальпингоофорит); распространённого туберкулёза половых органов с переходом процесса с придатков на тело матки; туберкулёза наружных половых органов.

    • У больных нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие. Характерны боли в низу живота и пояснице, усиливающиеся во время менструаций.

    ДИАГНОСТИКА МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА у женщин:

    • Анамнез, эпиданамнез

    • Клинические проявления

    • ОАМ, ОАК

    • Проба Манту, Диаскинтест

    • Бактериоскопия осадка мочи

    • Посев мочи

    • ПЦР

    • Р- гр, КТ, МСКТ, МРТ (кальцинаты, кисты и т.д.)

    • УЗИ

    • Морфологические методы (биопсия, операционный материал)

    • Гистеросальпингография, посев менструальной крови

    • лапароскопия, биопсия

    • Тест-терапия

    • У каждого пятого больного мочеполовым туберкулезом диагностический интервал от момента появления первых жалоб урологического характера до установления диагноза составляет более 5 лет.

    Фазы воспалительного процесса при туберкулезе мочевой системы:

    • Активная фаза (симптомы интоксикации, лейкоцитурия, эритроцитцрия, протеинурия, обнаружение в моче МБТ, болевой синдром, дизурия, положительные специфические реакции (Манту, Диаскинтест, Коха), повышение титра протитуберкулезных антител);

    • Латентная фаза (снижение лейкоцитурии и эритроцитурии, повышен титр противотуберкулезных антител, положительные туберкулиновые пробы);

    • Фаза ремиссии (отсутствие МБТ в моче после провокационных туберкулиновых проб, незначительно повышен титр протитуберкулезных антител, отрицательный Диаскинтест).

    Туберкулез костей и суставов – хроническое инфекционное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызываемое M. tuberculosis, характеризующееся образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям пораженного отдела скелета.

    Современные особенности:

    • Рост случаев первичных запущенных и осложненных форм (30% -75%).

    • в 3,9 раза увеличился удельный вес больных старших возрастных категорий.

    • у 38,5% вновь выявленных - специфическое поражение других органов и систем, в том числе сочетание с различными формами туберкулеза легких - в 23,7% наблюдений.

    • Абсцессы и свищи осложняют течение процесса в 11,9%-20,4%, контрактуры суставов и деформация позвоночника – в 93,1%, неврологические нарушения – в 26,7% - 42,4% наблюдений.

    • Верификация патологии происходит в среднем через 12,3 месяца с момента первых симптомов заболевания.

    • среди оперированных по поводу КСТ 72,6% больных имеет сопутствующую соматическую патологию.

    • Высокий уровень первичной инвалидизации пациентов (80%-100%).

    Костно-суставной туберкулез Классификация П.Г.Корнева:

    • Преартритическая (преспондилитическая) фаза;

    • Фаза артрита или спондилита (стадии начала, разгара и затихания);

    • Постартритическая (постспондилитическая) фаза

    Структура:

    • Позвоночник – 50%;

    • Тазобедренный сустав – 20%;

    • Коленный сустав – 20%;

    • Другие суставы – 10%.

    Туберкулез позвоночника.

    Мужчины: женщины = 55:45.

    • Грудной отдел (60%), поясничный (30%), шейный и крестцовый по 5%.

    • Двойные и тройные локализации поражения увеличились до 10%.

    • У впервые выявленных - чаще всего обнаруживается поражение 2–3 тел позвонков (65%).

    • У длительно болеющих поражаются 10 и более тел позвонков. Задние структуры позвонков (дуги, суставные, остистые и поперечные отростки) поражаются редко.

    • В преспондилитической фазе туберкулезный очаг локализуется в теле позвонка, клиническая симптоматика весьма скудная: усталость, неловкость, скованность, преходящая локальная болезненность, ощущаемая после длительной ходьбы, при поднятии тяжести, прыжках, беге.

    • Скрытый период - от 3 месяцев до 3 и более лет. В этот период в 50–80% случаев диагноз туберкулезного спондилита даже не предполагается.

    • Спондилитическая фаза - переход туберкулезной гранулемы на соседний позвонок и окружающие ткани. Клиническая картина становится более отчетливой. Появляются признаки туберкулезной интоксикации. Присутствуют абсцессы, свищи.

    • Локальные боли, ограничение движений в позвоночнике, нарушение осанки, напряжение мышц спины, пуговчатое выстояние остистого отростка верхнего пораженного позвонка и западение - нижнего.

    • Одним из первых симптомов туберкулеза позвоночника являются неврологические нарушения.

    • Локальные боли в последующем приобретают выраженный сегментарный характер с иррадиацией в грудную клетку, живот, таз, нижние конечности.

    • При разрушении и сближении тел позвонков значительно уменьшается высота межпозвоночного отверстия, через которое проходит корешок спинного мозга - появление корешкового синдрома.

    • Ввиду смешанного характера спинномозговых нарушений появляются висцеральные боли с картиной холецистита, язвенной болезни желудка, панкреатита, печеночной и почечной колики, аппендицита и других заболеваний.

    • Нарастание деструкции ведет к компрессии спинного мозга. Развиваются парезы и нижние вялые или спастические параплегии с нарушением функции тазовых органов, появлением пролежней.

    Диагностика туберкулеза позвоночника. Осмотр - оценка общего строения тела, формы и функции позвоночника, выстояние или западение остистых отростков, их болезненность и паравертебральных точек, наличие клинически определяемых абсцессов, неврологических расстройств, свищей. Клинико-биохимические показатели не являются специфичными для туберкулезного поражения, отражают степень активности процесса. В разгаре заболевания - увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Значительно повышается уровень фибриногена, церулоплазмина, гаптоглобина и свободного оксипролина в крови.

    Диагностика туберкулеза позвоночника. Рентгенологическое обследование:

    • Первичные оститы выявляются крайне редко.

    • КТ и МРТ существенно помогают в сложных диагностических ситуациях.

    • Ранний признак - снижение высоты межпозвоночного пространства. В одном из тел позвонков имеется бухтообразный дефект.

    • В дальнейшем - глубокая контактная деструкция. В процесс вовлекаются, как правило, 2–3 позвонка.

    Радионуклидное исследование скелета показано при атипичных проявлениях туберкулезного спондилита и в случаях дифференциальной диагностики его с другими, особенно опухолевыми поражениями позвоночника.

    УЗИ используется для выявления абсцессов, определения их характера, многокамерности и количества находящегося в них гноя.

    Туберкулинодиагностика проводится путем постановки реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л; учитывается местная и общая реакция. Очаговой реакции уловить у больных туберкулезным спондилитом не удается. Положительные туберкулиновые пробы наблюдаются у 42% больных. Отрицательная кожная чувствительность к туберкулину не исключает туберкулезного поражения позвоночника.

    Диаскинтест.

    Решающее значение имеют результаты бактериологического (включая ПЦР), цито- и гистологического исследований патологического содержимого абсцессов, свищей, пункционного и операционного материала.

    • Обнаружение МБТ и туберкулезных грануляций уточняет природу заболевания.

    Классификация туберкулеза суставов:

    I стадия - первичный остит;

    II стадия – прогрессирование процесса в пределах кости или распространение в сустав без нарушения его функции;

    III стадия – прогрессирование процесса в суставе с нарушением его функции;

    IY стадия –разрушение сустава с полной утратой его функции. Каждой из этих стадий свойственны свои проявления и особенности симптоматики.

    Последствия туберкулезного артрита - возникшие в ходе заболевания грубые анатомические и функциональные нарушения (ортопедические).

    Диагностика:

    • Анамнез: немотивированное постепенное начало заболевания;

    • имеющийся или перенесенный в прошлом туберкулез других локализаций, контакт с больным туберкулезом;

    • травмы, длительная физическая нагрузка на сустав; переохлаждения; стресс; физиологические периоды гормональной перестройки в организме женщины (подростковый возраст, беременность, роды, предменопауза); гормонотерапия, в том числе и введение препаратов в полость сустава;

    • вредные условия труда; пребывание в местности повышенной радиационной нагрузки.

    • Жалобы: на непостоянные боли в области пораженного сустава, прогрессирующее снижение амплитуды подвижности, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение массы тела.

    • Объективное исследование: деформация и болезненность (локализованная или диффузная) сустава, увеличение в объеме и ограничение движений, порочное положение конечности, гипотрофия мягких тканей, параартикулярные абсцессы, свищи.

    Лучевые методы диагностики:

    • обзорная двухпроекционная рентгенография,

    • рентгенотомография,

    • контрастная рентгенотомография (фистулография, абсцессография, миелография),

    • рентгеновская компьютерная томография,

    • магнитно-резонансная томография,

    • ультрасонография (УЗИ),

    Рентгенодиагностические признаки туберкулеза суставов:

    • Остеопороз;

    • Глубокая, очаговая и контактная деструкция суставных поверхностей;

    • Неравномерное сужение суставной щели.

    Ранняя диагностика КСТ: оптимальная дооперационная противотуберкулезная терапия.

    • биопсия пораженного отдела скелета дает возможность уже через 5-7 дней получить заключение патоморфолога о наличии или отсутствии признаков туберкулезного воспаления в изученном материале.

    • Микроскопия осадка извлеченной из очага патологической ткани по наличию кислотоустойчивых микобактерий или по результатам ПЦР позволит лечащему врачу в оптимальные сроки начать туберкулостатическую терапию.

    Выводы: КСТ– предмет профессионального интереса хирургов, в системе его ранней диагностики должны использоваться инвазивные методы.

    • При подозрении на КСТ больной должен быть направлен в специализированный стационар, где в комплекс диагностики патологии будут активно использоваться инвазивные методики и/или лечебно-диагностическая операция.

    • Раннее хирургическое вмешательство устраняет не только анатомо-функциональные нарушения, но и способствует своевременной верификации патологии, уменьшает сроки и материальные затраты на лечение больных.

    Несвоевременная диагностика КСТ: «Утяжеление» контингента больных, поступающих для хирургического в лечения в НИИ

    • Проведение многоэтапных, в т.ч. инвалидизирующих операций

    • Уменьшение хороших функциональных исходов операций, снижение качества жизни заболевших

    • Повышение стоимости лечения

    Показания к хирургическому лечению туберкулезного спондилита:

    • деструкция тел позвонков;

    • абсцессы мягких тканей и свищи;

    • спинномозговые расстройства;

    • нестабильность позвоночника.

    Показания к хирургическому лечению туберкулезного артрита:

    • деструкция суставных поверхностей;

    • абсцессы, свищи;

    • контрактуры и деформации суставов;

    • изменения осей и длин конечностей;

    • синовиальные формы артритов (индивидуально).

    • Восстановление опороспособности позвоночника использование аутотрансплантатов (ребро, гребень подвздошной кости, большеберцовая кость);

    • комбинированное использование ауто- и аллотрансплантатов и деминерализованного костного матрикса;

    • полное замещение послеоперационного дефекта, создание более надежной стабилизации позвоночника;

    • начальные признаки костного сращения у 89,5% больных: способ переднего спондилодеза трансплантатами на питающей ножке;

    • использование ребра на ножке (межреберные сосуды и нерв);

    • использование трансплантата из гребня подвздошной кости на ножке (квадратная поясничная мышца);

    • результаты: периостальный остеогенез - через 1- 1,5 мес., формирование костного блока - к 4-6 мес. после операции Ламинарная и транспедикулярная фиксация позвоночника использование задних металлических конструкций и системы Tenar из переднего доступа;

    • уменьшение штыковидной и кифотической деформации позвоночника на 5-20 градусов по Kobb;

    • формирование костного блока к 2-3 месяцам;

    • сохранение достигнутой коррекции деформации в более продолжительные сроки.

    studfiles.net

    Туберкулез костей

    Туберкулез костей – это специфическая инфекция, вызываемая палочками Коха, протекающая с поражением позвоночника или костей конечностей. Патология может диагностироваться в любом возрасте. Проявляется постепенно прогрессирующими болями, слабостью, утомляемостью. На заключительных стадиях боли становятся нестерпимыми, отмечается тяжелая лихорадка, развиваются деформации костей скелета. Диагноз выставляется на основании рентгенографии, томографии и других исследований. На начальных стадиях показана консервативная терапия: лекарственные препараты, ЛФК, массаж. При значительном разрушении костей проводятся операции.

    Туберкулез костей – инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезными микобактериями (палочками Коха). Поражает участки губчатого вещества с обильным кровоснабжением, сопровождается формированием очагов разрушения, абсцессов и свищей. Нередко становится причиной деформации пораженного сегмента, может вызывать контрактуры и укорочение конечности. При туберкулезе позвоночника возможно выраженное искривление позвоночника, образование горба, а в тяжелых случаях – и паралич конечностей.

    Более чем в половине случаев страдает позвоночник. Второе место по распространенности занимает туберкулез крупных суставов нижних конечностей (коленного и тазобедренного). Сочетание с активным легочным туберкулезом наблюдается достаточно редко (примерно в 3% случаев), однако при проведении рентгенографии легких у больных выявляются характерные участки кальцинации в области лимфатических узлов или верхних долях легких (чаще правого). Лечение данной патологии осуществляют врачи-фтизиатры.

    Туберкулез костей

    Туберкулез костей, как и другие формы туберкулеза, развивается при попадании в организм палочек Коха. При этом инфицирование микобактериями далеко не всегда приводит к развитию заболевания. Болезнь возникает в тех случаях, когда организм пациента ослаблен переохлаждениями, слишком тяжелым физическим трудом, другими инфекционными заболеваниями и неблагоприятными жизненными условиями, а микобактерии туберкулеза находятся в состоянии готовности к активному делению или состоянии размножения (как при активном туберкулезе).

    Первый очаг возникает в легких, затем микобактерии распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам и попадают в кость. Наибольшему риску подвергаются участки кости с хорошим кровоснабжением (позвонки, эпифизарные отделы бедренных костей, костей голени, плечевых костей и костей предплечья). В результате размножения палочек Коха в кости появляются небольшие бугорки-гранулемы. При увеличении гранулем костное вещество разрушается, формируются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться наружу, образуя свищи.

    В большинстве случаев микобактерии «оседают» в непосредственной близости от сустава, поэтому при распространении инфекции в процесс вовлекаются внутрисуставные структуры. Выделяют три фазы развития туберкулеза костей. Первая – первичный остит (образование очага в кости), вторая – вторичный артрит (переход инфекции на сустав), третья – постартритическая (остаточные явления, рецидивы и т. д.). Выраженность остаточных явлений зависит от времени начала лечения, адекватности терапии и состояния организма больного.

    Поскольку туберкулезный процесс в большинстве случаев захватывает не только кость, но и сустав, ученые и практические врачи обычно используют термин «костно-суставной туберкулез». Выделяют следующие варианты локализации туберкулезных очагов:

    • Позвоночник. Может страдать как один позвонок, так и несколько. В 60% случаев наблюдается поражение грудного отдела, в 30% – поясничного отдела.
    • Коленный сустав. Гонит - самое распространенное туберкулезное поражение суставов, чаще выявляется в подростковом возрасте.
    • Тазобедренный сустав. Коксит чаще развивается у детей, может стать причиной значительного укорочения конечности и формирования патологического вывиха тазобедренного сустава.
    • Голеностопный сустав и кости стопы. Сопровождается образованием длительно существующих свищей и каверн. Нередко приводит к анкилозу сустава вследствие сращения суставных поверхностей.
    • Плечевой сустав. Омартрит выявляется редко. Течение длительное, гнойный выпот в суставе обычно отсутствует.
    • Лучезапястный сустав. Еще одна редкая форма заболевания. Наблюдается поражение сустава и костей запястья, обычно двухстороннее. Часто сочетается с туберкулезом локтевого или коленного сустава.
    • Локтевой сустав. Оленит обычно развивается в юношеском возрасте. При запоздалом начале лечения образуются натечные свищи и абсцессы.
    • Трубчатая кость без поражения сустава. Встречается очень редко, обычно выявляется у детей, характерно поражение пястных костей и основных фаланг кисти.

    Заболевание начинается исподволь, постепенно. Специфические симптомы на ранних стадиях отсутствуют. Пациентов беспокоит слабость, раздражительность, вялость, снижение работоспособности, ноющие или тянущие боли в мышцах и незначительное повышение температуры. У некоторых больных после физической нагрузки появляются неинтенсивные боли в пораженной части скелета, быстро исчезающие в состоянии покоя. Дети с туберкулезом костей становятся рассеянными, отказываются от подвижных игр. Поводом насторожиться для родителей должны стать приподнятые плечи, косолапость, внезапная сутулость или прихрамывание без предшествующей травмы. Иногда заметно, что ребенок бережет ногу, старается меньше на нее наступать, не прыгает на ней или подволакивает после длительной ходьбы.

    Во второй фазе туберкулеза костей процесс распространяется за пределы кости или позвонка, симптомы становятся более яркими. Температура тела еще больше повышается, разбитость, вялость и слабость усиливаются. Появляются интенсивные боли в области поражения. При локализации очага в позвонке формируется нарушение осанки, околопозвоночные мышцы воспаляются, выбухают и становятся болезненными при пальпации. При поражении конечности сустав краснеет и отекает, возникает прогрессирующая деформация, отмечаются нарушения походки и хромота.

    При дальнейшем прогрессировании туберкулеза костей состояние пациента еще больше усугубляется. Наблюдается выраженная общая слабость, повышение температуры тела до 39-40 градусов и потеря веса. Интенсивность болей нарастает, болевой синдром становится нестерпимым. Деформации усиливаются, движения еще больше ограничиваются. Исходом, в зависимости от тяжести и распространенности процесса, может стать ограничение подвижности, атрофия мышц спины, деформация позвоночника, деформация и укорочение конечности, контрактура или анкилоз сустава.

    Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию грудной клетки, рентгенографию пораженного сегмента и МРТ пораженного сегмента. На снимках грудной клетки больных, страдающих туберкулезом костей, выявляются кальцинированные первичные туберкулезные очаги в верхних отделах легких и внутригрудных лимфатических узлах. На рентгенограммах позвоночника или пораженных костей конечностей видны очаги разрушения и секвестры. В некоторых случаях удается заметить тени натечных абсцессов.

    Выполняют туберкулиновые пробы, иногда проводят микробиологическое исследование содержимого свища или абсцесса для выявления палочек Коха. При свищах или абсцессах осуществляют абсцессографию или фистулографию. В ходе исследования полость заполняют контрастным веществом, после чего делают серию снимков, позволяющих оценить размеры и конфигурацию абсцессов и свищевых ходов. Данная методика имеет большое практическое значение при подготовке плана оперативного вмешательства.

    Лечение комплексное, включает в себя диету, общеукрепляющие мероприятия и медикаментозную терапию. Больных направляют в специализированные центры, диспансеры и санатории. В активной фазе назначают постельный режим, в последующем рекомендуют больше бывать на свежем воздухе и принимать солнечные ванны, применяют массаж и лечебную физкультуру.

    В активной фазе в организме пациента происходит усиленный распад белков, поэтому ему увеличивают количество пищи на 1/3 по сравнению с нормой и назначают легкоусвояемую диету с высоким содержанием белка, включающую в себя яйца, отварную рыбу, блюда из мясного фарша, супы на рыбном и мясном бульоне. В период выздоровления увеличивают количество молочных продуктов, в период проведения антибиотикотерапии рекомендуют употреблять большое количество свежих овощей и фруктов.

    Пациентам с туберкулезом костей назначают антибактериальную терапию: этамбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин и другие препараты. При необходимости проводят хирургические вмешательства. Объем операции зависит от отсутствия или наличия свищей и абсцессов, а также от степени разрушения кости. Секвестры иссекают, свищевые ходы и полости абсцессов промывают растворами антибиотиков и антисептиков. При благоприятном течении полости со временем закрываются, при неблагоприятном – иссекаются хирургом.

    При возникновении грубых дефектов и серьезных анатомических нарушений в позднем периоде проводят корригирующие и реконструктивные операции. На заключительном этапе осуществляют реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции пораженного сегмента и возврат больного к нормальной жизни. В процессе реабилитации больных с туберкулезом костей применяют физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру, проводят социальную и профессиональную реабилитацию.

    Прогноз для жизни при туберкулезе костей благоприятный. Использование комбинированных методов лечения и современных антибактериальных препаратов позволило свести летальность практически к нулю. Однако в отдаленном периоде у многих больных наблюдаются деформации пострадавшего сегмента той или иной степени выраженности. Половина пациентов с туберкулезом позвоночника выходит на инвалидность. У больных с очагами в костях конечностей часто сохраняется хромота, укорочение и деформация конечности, а также контрактуры различной степени выраженности.

    Профилактика заболевания заключается в минимизации контактов с больными активным туберкулезом, предупреждении интоксикаций, травм и переохлаждений. Существенную роль играет улучшение общего уровня жизни и обеспечение социального благополучия. Родителям рекомендуют не отказываться от проведения плановых туберкулиновых проб детям. Следует серьезно относиться к неспецифическим симптомам (слабости, разбитости, незначительному повышению температуры), если они сохраняются в течение нескольких недель. Нужно обращаться к врачу при появлении постоянных болей в костях и мышцах, даже если эти боли слабо выражены.

    www.krasotaimedicina.ru

    Костно-суставной туберкулез.

    Костно-суставной туберкулез развивается в результате гематогенного инфицирования из первичного туберкулезного комплекса, хотя не исключается возможность распространения возбудителя инфекции при обострении процесса в ранее неактивных, заживших туберкулезных очагах.

    Фиксация возбудителя в кости обусловлена как внутренними (анатомо-физиологическими), так и внешними факторами. Анатомо-физиологические предпосылки:

    • Замедление кровотока в венозных синусах губчатой кости

    • Отсутствие возможности изменения просвета сосудов в гаверсовых каналах

    Внешние факторы

    Возраст. 50% – до 5 лет. Основная масса – до 20 лет, то есть период активного роста скелета.

    Локализация: 40% - спондилит; по 20% - коксит и гонит; 7% - голеностоп; 5% суставы верхней конечности; 8% - прочие.

    Первичный костный очаг, как правило, формируется там, где в растущую кость входят основные питающие сосуды. В длинных трубчатых костях - это области эпифиза или метафиза, в позвонках у детей – в центре позвонка, у подростков и взрослых – субхондрально.

    Первичный костный очаг представляет собой очаг специфического распада костной ткани, при котором некротические становятся похожи на творог, откуда и происходит греко-латинское название такого типа некротического распада – казеоз. В толще казеозного распада могут находиться мелкие фрагменты мертвой кости в виде крошек или мелких секвестров. При длительном существовании творожистый некроз постепенно разжижается, иногда превращаясь в бело-серый гной. Важной характерной особенностью туберкулезного очага является слабая перифокальная воспалительная реакция, которая в начальных стадиях представлена только слоем гигантских многоядерных клеток. Только с течением времени формируется тонкий слой склерозированной кости.

    Туберкулезный спондилит.

    В зависимости от локализации первичного костного очага в теле позвонка различают внедисковый и внутридисковый пути распространения инфекционного процесса. Итогом и в том и в другом случае является компрессионный перелом тела позвонка и развитие деформации позвоночника с формированием горба.

    В развитии заболевания выделяют фазы:

    • преспондилитическую

    • спондилитическую

    • постспондилитическую

    Клиника преспондилитической фазы довольно скудная и не имеет специфических симптомов. Могут беспокоить неясные боли в позвоночнике, недомогание. Рентгенологически и при лабораторных исследованиях – изменений нет.

    Спондилитическая фаза имеет более яркую и специфическую клинику:

    Начальная стадия спондилитической фазы характеризуется появлением болей в спине, что вызывает нарушение функции позвоночника и рефлекторный гипертонус мышц-разгибателей.

    • поддерживает голову при поражении шейного отдела.

    • «гордая походка» при поражении грудного и поясничного отделов

    • опора на бедра

    • «симптом игрушки» при поражении поясничного отдела

    • «Симптом вожжей»

    В начальную стадию спондилитической фазы на рентгенограммах отмечаются признаки деструкции без деформации и компрессионных переломов тел позвонков

    Стадия разгара болезни характеризуется появлением деформации позвоночника. Вначале появляется пуговчатое выстояние остистого отростка пораженного позвонка. Затем линия позвоночника искривляется кзади и постепенно формируется угловой (остроконечный) горб. В последующем, в стадию затихания, развивается компенсаторный гиперлордоз в поясничном отделе. Важной особенностью является то, что даже при значительной деформации спинномозговые расстройства бывают редко

    Постспондилитическая стадия характеризуется в основном признаками патологии внутренних органов и неврологическими рассторойствами, обусловленными деформациями позвоночника. Наиболее значимыми в этом плане являются нарушения кровотока по грудной и брюшной аорте вследствие ее деформации и «втягивания» горб.

    Специфическим осложнением туберкулезного спондилита является развитие «холодных», «натечных» абсцессов. Особенностью гноя, образующегося при распаде туберкулезного очага, является низкое содержание токсинов и протеолитических ферментов. Вследствие этого гной не вызывает острой воспалительной реакции со стороны окружающих тканей, а пассивно распространяется по фасциальным футлярам, образуя значительные скопления со сложной анатомией. При туберкулезном спондилите гной распространяется вдоль боковой поверхности позвоночника вниз, а затем по ходу подвздошно-поясничной мышцы спускается на передне-внутреннюю поверхность бедра. Реже образуются натечные абсцессы в ягодичной области. Клинически натечный абсцесс определяется как малоболезненная флюктуирующая припухлость размеров от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров типичной локализации, в соответствии с путями распространения гноя. Они могут быть односторонними и двухсторонними. Характерен положительный psoas-симптом – боль при сгибании бедра.

    studfiles.net

    Туберкулез костей и суставов

    Туберкулез костей и суставов — внелегочная форма патологии, нередко оборачивающийся инвалидностью.

    Характеризуется прогрессирующим разрушением костей и приводит к анатомическим и функциональным нарушениям пораженных частей скелета.

    Из всего количества заболеваний туберкулезом, патология костей и суставов «забирает» 3,4 %.

    Врач-терапевт: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором

    Туберкулез костей и суставов — общая характеристика

    Ежегодно количество больных с различными формами туберкулеза увеличивается, при этом число умерших от болезни превышает миллионную отметку. Костно-суставной туберкулез, как тяжелейшее заболевание опорно-двигательного аппарата, по распространенности прочно занимает 2 место после туберкулеза легких.

    Возникновение туберкулеза костей связано с проникновением в организм микобактерий (палочек Коха). Зачастую заболевание является следствием имеющегося поражения дыхательной системы.

    Возбудитель, оказавшись в губчатом веществе кости, оседает в нем и формирует воспалительный очаг. Болезнь сопровождается образованием в суставах свищей и нарывов, в результате чего возможно полное разрушение костной ткани.

    Почти у половины пациентов диагностируется туберкулез позвоночника, причем:

    • в 50% случаев диагностируется поражение грудного отдела;
    • на заболевания шейных и поясничных позвонков приходится по 25%.

    30% – количество больных, у которых поражены тазобедренный и коленный суставы. Остальные кости и суставы подвергаются инфицированию достаточно редко.

    Симптомы и первые признаки туберкулеза

    Заболевание в своем развитии проходит через три стадии, каждая из которых сопровождается характерной симптоматикой.

    Различают фазы:

    • первичного остита (преспондилическая);
    • прогрессирующего остита (спондилическая);
    • постартирическую.

    Рассматривая симптомы инфекционной болезни, стоит обратить внимание на то, что первые признаки могут быть для больного практически незаметными. Поэтому в большинстве случаев пациенты позволяют нарушению прогрессировать, игнорируя необходимость обращаться к медикам.

    Начальными проявлениями недуга считается наличие:

    • слабости;
    • апатичного состояния;
    • повышенной сонливости;
    • субфебрильной температуры;
    • частичное отсутствие аппетита.

    Под вечер или после физических нагрузок отмечается возникновение тупых ноющих мышечных болей и повышение утомляемости. Если человек стоит или наклоняется, ощущается болезненный дискомфорт в спине, который исчезает после отдыха. Преспондилическая фаза может длиться, как несколько недель, так и несколько месяцев.

    Понижается эластичность мышц спины, суставы становятся менее подвижными. На данном этапе болезнь может сопровождаться признаками интоксикации, выраженность которых зависит от степени распространенности туберкулезного процесса.

    Симптомы и первые признаки туберкулеза костей и суставов:

    • измененная походка;
    • хромота;
    • косолапость;
    • поднятые плечи.

    При развитии абсцесса область сустава или позвонка, подвергшаяся инфицированию, припухает, наблюдается увеличение местной температуры. После образования свищевого хода происходит выделение гноя серого цвета, что является наиболее ярким проявлением туберкулезного поражению кости.

    Для последней фазы характерно угасание воспалительного процесса и нормализация самочувствия. Однако костная ткань может деформироваться дальше, при этом мышцы становятся спазмированными и атрофичными. Функционирование костных отделов поддается восстановлению только при своевременном лечении.

    Костно-суставной туберкулез — как передается, причины возникновения, заразен или нет

    Как передается туберкулез костей? Лучше предотвратить возможное инфицирование, чем годами лечиться от неприятных и болезненных проявлений.

    Инфекция способна передаваться несколькими путями:

    1. Воздушно-капельным. Чихая и кашляя, больной заражает окружающих, поскольку в выделяемой мокроте присутствуют микобактерии. Капли жидкости оседают на всем, что находится рядом. Инфицирование здорового организма возможно даже во время обычного разговора с зараженным.
    2. Алиментарным. Возбудитель оказывается в пищеварительном тракте вместе с пищей, на которой присутствуют частицы мокроты больного, а также с молоком и мясом инфицированных палочкой Коха животных.
    3. Контактным. В редких случаях микобактерии проникают через конъюнктиву.
    4. Внутриутробным. Ребенок подвергается заражению в результате потери целостности плаценты.

    Правда, сильный иммунитет способен ликвидировать возникшую угрозу, поэтому даже проникая в организм, бактерии не причинят ему вреда. В группе риска находятся люди с ослабленной иммунной защитой.

    Болезнь провоцируется:

    • изнурительными физическими нагрузками;
    • переохлаждением;
    • неграмотно организованным питанием;
    • травмами костей;
    • повторным возникновением прочих недугов инфекционного характера;
    • проживанием и работой в неблагоприятных условиях;
    • продолжительным контактированием с зараженными.

    Следует остерегаться общения с инфицированными, поскольку возбудитель быстро передается воздушно-капельным путем. Большую опасность представляют вещи и предметы личной гигиены больного.

    Особенности развития туберкулеза позвоночника

    Наиболее распространенной формой является туберкулез позвоночника. Возбудитель может поражать один или несколько позвонков. Зачастую диагностируется поражение грудного отдела, при этом обычно воспалительный процесс распространяется на два позвонка.

    В зависимости от степени распространенности заболевания поражение бывает:

    • локальным с наличием одиночного очага;
    • распространенным – происходит вовлечение в процесс 2 и более смежных сегментов;
    • множественным – инфицируются 2 и более позвонка, не являющиеся смежными;
    • комбинированным – инфекция проникает одновременно в позвоночник и другие органы.

    На выраженность симптомов влияет число инфицированных позвонков, область формирования очага и стадия заболевания. Характерный признак патологии – болезненный дискомфорт. Если разрушаются костные структуры, пациент страдает от боли, локализующейся в глубине позвоночного столба. Она становится интенсивнее в результате нагрузок на опорно-двигательный аппарат.

    Позволяя болезни развиваться, пациент сталкивается с образованием абсцессов и свищей с последующим выделением гнойного содержимого. Запущенная форма оборачивается формированием горба из-за разрушения позвонков. Если поражение множественное, туловище значительным образом укорачивается.

    Отличительные признаки заболевания у взрослых и детей

    Костно-суставной туберкулез в детском возрасте протекает несколько иначе, чем у взрослых. Если инфекция попадает в организм ребенка, она захватывает площадь более значительную по размерам за достаточно короткий срок. Признаки патологии у детей отличаются большей выраженностью.

    Заболевание зачастую сопровождается образованием абсцессов и свищей. В суставных концах отмечается возникновение крупных воспалительных очагов, вследствие чего суставный хрящ разрушается намного сильнее.

    Из-за существенных повреждений позвоночного столба и суставов ребенку сложно передвигаться. Мало того, больной может оказаться прикованным к постели.

    Главная опасность болезни в детском возрасте состоит в том, что опорно-двигательный аппарат еще полностью не сформировался.

    Следовательно, кости из-за инфекции будут развиваться неправильно, что оборачивается:

    • образованием дугообразной выпуклости на спине (горба);
    • сколиотическим и прочими видами искривлений позвоночного столба, которые могут иметь последнюю стадию.

    При заражении палочками Коха ребенок рискует заполучить инвалидность, избавиться от которой не представляется возможным. Сдавливание позвонками или абсцессами спинного мозга способно вызвать параличи. Деформирование позвоночного столба у детей обуславливает:

    • изменение местоположения костного мозга и внутренних органов;
    • неравномерный рост суставов в длину;
    • сильную интоксикацию;
    • постепенно ослабление иммунной системы;
    • постоянная деформация скелета.

    Если у взрослых лечение туберкулеза возможно без операции, в детском возрасте без хирургического вмешательства не обойтись.

    Лечение костно-суставного туберкулеза

    При заражении туберкулезными палочками стоит быть готовыми к продолжительному лечению.

    Для восстановления организма понадобится 1,5-3 года, при этом будет использоваться комплексная терапия, задача которой состоит в:

    • прекращении инфекционного процесса;
    • предотвращении дальнейшего разрушения костей;
    • полной ликвидации очага поражения;
    • укреплении иммунитета.

    Больному накладывается гипс или шины, подбирается ортопедический корсет или назначается постельный режим.

    Благодаря приему антибиотиков удается:

    • замедлить размножение микобактерий;
    • купировать воспаление;
    • избежать осложнений;
    • ускорить ослабеванию туберкулезного процесса.

    Больным прописывается прием Стрептомицина, Изониазида, Пиразинамида, Рифампицина, Этамбутола, Канамицина, Виомицина, Циклосерина.

    Часто антибиотикотерапия комбинируется с препаратами химиотерапии (Тубазидом, Фтивазидом, Этионамидом, Этоксидом) и гормональными средствами (Кортизоном, Гидрокортизоном).

    Если консервативные методы оказались малоэффективными, а заболевание стремительно прогрессирует, больного готовят к операции. Хирургическое вмешательство предусмотрено на любой стадии недуга.

    Вакцина БЦЖ — нужно ли ставить прививку и эффективна ли она

    Когда врачи настаивают на прививании малышей от туберкулезной инфекции, у родителей нередко возникают сомнения по поводу того, нужна и эффективна ли прививка БЦЖ.

    Каждый год заболевание поражает множество людей, хотя прививки ставятся регулярно. Поэтому не удивительно, что взрослые отказываются приводить детей на иммунизацию, считая процедуру абсолютно бесполезной.

    Конечно, прививка БЦЖ от заражения полностью защитить не сможет. Но благодаря ей значительно сокращается риск развития полноценного заболевания, при этом вакцина помогает предотвратить возникновение тяжелых форм недуга, которые часто поражают малышей: туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза.

    Новорожденные малыши больше всех подвергаются опасности заражения. Часто у детей до года вместе с инфицированием легких поражается головной мозг.

    Не стоит забывать, что возбудитель способен проникать в любые органы и провоцировать серьезные осложнения, делая ребенка инвалидом. Поэтому впервые иммунизацию от туберкулеза при помощи БЦЖ проводят на 4-7 сутки после рождения.

    Непривитые дети, как показывают данные статистики, в 15 раз чаще болеют туберкулезом. Прививка БЦЖ будет неэффективной лишь тогда, когда пациент уже является инфицированным.

    Диагностика болезни — как определить наличие инфекции

    Если пациент обращается к доктору с жалобами на определенные симптомы, диагностика предусматривает использование следующих видов исследований:

    • клинических;
    • рентгенологических;
    • лабораторных.

    Перед тем, как определить болезнь окончательно, врач принимает во внимание существующие клинические проявления и выясняет некоторые моменты, касающиеся:

    • возможных контактов с зараженными;
    • положительных проб Манту;
    • ранее возникающих недугов инфекционного характера;
    • интенсивности симптоматики и времени ее появления.

    Рентгенография является главным диагностическим методом. Во время сеанса делаются снимки, как пораженных, так и здоровых областей. Благодаря рентгену удается увидеть различные изменения в костях и суставах. Имеющийся абсцесс на снимке представлен в виде тени.

    Лабораторные методы помогают установить окончательный диагноз. Бактериоскопическое исследование в редких случаях может выявить микобактерии, поэтому большая роль отводится цитологическому анализу. Для его проведения делается пункция костной ткани, лимфатических узлов, костного мозга, суставной жидкости.

    Особенности развития болезни костей таза

    После позвоночника чаще всего от туберкулезной инфекции страдает тазобедренный сустав. Обычно процесс, поражающий кости таза, развивается с одной стороны.

    Изначально очаг локализуется над головкой бедра или в ней. Если околосуставный очаг небольших размеров длительный период может оставаться в скрытом состоянии. По мере развития он будет приближаться к суставной полости, после чего происходит инфицирование.

    Результатом заражения становится разрушение:

    • суставной сумки;
    • суставных хрящей;
    • костной ткани.

    Кости обычно разрушаются в тех местах, которые сильнее всего подвергаются нагрузке. Для заболевания характерно формирование в определенный момент абсцессов и свищей, которые не заживают. Если болезнь имеет благоприятное течение, свищи из-за вскрытия гнойника не образуются.

    Иногда туберкулез приводит к разрушению головки бедра. В результате возникшей деформации суставная сумка и связочный аппарат смещаются и разрушаются, что обуславливает появление патологического вывиха бедра.

    На начальном этапе патология распознается по болезненному дискомфорту, который обычно чувствуется в колене и усиливается к вечеру, хромоте и мышечной атрофии.

    Чтобы туберкулез костей не дал о себе знать, необходимо уделять время профилактике и стараться избегать контактов с зараженными.

    zemed.ru

    Костно-суставной туберкулез

    Костно-суставной туберкулез является одной из наиболее распространенных локализаций внелегочного туберкулеза: частота его составляет более 20% по отношению к другим проявлениям экстрапульмонального туберкулеза [Васильев А. В., Петров И. Н., 1987]

    В последние годы в противотуберкулезных учреждениях наиболее широко применяют эволюционную, патогенетическую классификацию костно-суставного туберкулеза, предложенную П. Г. Корневым, в основу которой положены закономерности развития патологического процесса.

    Первая фаза — преспондилитическая, преартритическая — характеризуется наличием первичного туберкулезного остита (его образование и развитие).

    Вторая фаза — спондилитическая, артритическая — патогенетически соответствует возникновению и развитию прогрессирующего специфического спондилита и артрита. В этой фазе различают две стадии: начала и разгара.

    Третья фаза — постспондилитическая, постартритическая — характеризуется временной или устойчивой ликвидацией туберкулезного процесса с сохранением или усилением анатомо-функциональных нарушений, возникших в течении болезни.

    В каждой из названных фаз заболевания степень активности специфического воспаления может быть различная. С этой точки зрения туберкулезный процесс характеризуют как активный, торпидно-текущий, потерявший активность и излеченный.

    Кроме того, классификация костно-суставного туберкулеза включает туберкулезно-аллергические синовиты и артриты, являющиеся следствием аллергических поражений синовиальной оболочки суставов.

    Патологическая анатомия и патологическая физиология

    Специфический процесс возникает в красном миелоидном костном мозге, где формируются эпителиоидные бугорки, которые, сливаясь между собой, образуют продуктивные конгломератные бугорки, подвергающиеся творожистому некрозу. Диффузное разрастание туберкулезной гранулемы вызывает рассасывание костного вещества, сопровождающееся образованием секвестров, натечных абсцессов и свищей [Грацианский В. П., Хохлов Д. К., 1966, и др.].

    При туберкулезе позвоночника первичные оститы возникают в толще губчатой ткани тел позвонков, значительно реже наблюдается поражение дужек и отростков позвонков. Развитие туберкулезного спондилита начинается с момента выхода первичного туберкулезного очага за пределы тела позвонка на соседние мягкие ткани.

    Распространение специфического процесса на здоровые позвонки происходят двумя путями: внутридисковым и внедисковым. При внутридисковом пути прогрессирование воспалительного процесса приводит к дистрофическим изменениям в межпозвонковом диске, затем происходит его частичное или полное разрушение и в специфический процесс вовлекается позвонок. Между пораженными позвонками образуется контактная деструкция.

    При внедисковом пути развития первичный остит разрушает кортикальный слой вертикальных поверхностей тел позвонков с образованием превертебральных, паравертебральных или эпидуральных натечных абсцессов. Переход туберкулезного процесса на соседние позвонки в указанных случаях происходит вследствие их контактного инфицирования туберкулезной грануляционной тканью.

    Разрушение тел позвонков и межпозвонковых дисков вызывает деформацию позвоночника, преимущественно кифотическую. Степень ее выраженности зависит от размеров деструкции. Развитие туберкулезного процесса сопровождается образованием натечных абсцессов, которые имеют типичную локализацию.

    Распространение туберкулезного процесса на задние отделы тел позвонков приводит к развитию спинномозговых расстройств, которые наблюдаются преимущественно при туберкулезе грудного отдела позвоночника. Вследствие разрушения кожных покровов грануляционной тканью образуются наружные свищевые отверстия.

    При туберкулезных артритах распространение специфического воспаления из первичного очага на сустав чаще всего происходит путем постепенного прорастания грануляционной ткани в синовиальную оболочку сустава.

    Значительно реже, главным образом при субхондральных оститах, туберкулезный артрит может возникнуть вследствие разрушения специфическим процессом покровного суставного хряща и прорыва в полость сустава туберкулезной грануляционной ткани.

    Последующие изменения состоят в том, что туберкулезный процесс с синовиальной оболочки переходит на суставные концы костей, вызывая их разрушение, которое носит очаговый характер. Описанные выше изменения приводят к нарушению анатомических соотношений в суставе и утрате его функции.

    Динамика рентгенологических изменений при туберкулезе позвоночника

    в преартритической фазе в теле позвонка определяется очаг деструкции с нечеткими контурами, содержащий секвестр. Однако указанные изменения в этот период болезни выявляют не у всех больных.

    В начальном периоде спондилитической фазы очаг деструкции выражен отчетливо, наблюдаются снижение высоты межпозвонкового диска и контактная деструкция в соседних позвонках. У отдельных больных на уровне пораженных позвонков определяются тени натечных абсцессов.

    У детей нарастание деструкции сопровождается усилением остеопороза, тогда как у взрослых плотность и структура костной ткани могут быть малоизмененными.

    В наиболее активный период болезни видна деструкция тел 2—3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска. Контуры позвонков нечеткие, смазанные, выявляется нерезко выраженная деформация позвоночника, преимущественно кифотическая.

    У большинства больных обнаруживают тени натечных абсцессов, которые в грудном отделе позвоночника определяются по наличию уплотнения пре- и пара вертебральных мягких тканей, имеющих веретенообразную, треугольную или шаровидную форму. Чаще эти изменения симметричные.

    В поясничном отделе позвоночника о наличии натечного абсцесса свидетельствует изменение контуров подвздошно-поясничной мышцы, их расширение или исчезновение с одной стороны.

    В постспондилитической фазе контуры пораженных позвонков четкие, склерозированные; определяются частичное заполнение дефектов в позвонках новообразованными костными трабекулами, деформация позвоночника, костно-хрящевые разрастания, дистрофические и склеротические изменения в костной ткани.

    Динамика рентгенологических изменений при туберкулезе суставов

    в преартритической фазе вблизи сустава, чаще в метафизарном отделе кости, выявляют участок измененной разреженной костной структуры, а в последующем — очаг деструкции, содержащий включения разной плотности (секвестр). Эти изменения наблюдаются на фоне неизмененной костной ткани или остеопороза.

    В стадии начала артритической фазы костный очаг увеличивается в размерах, характерными симптомами являются остеопороз и изменение величины суставной щели: вначале ее расширение, а затем сужение. Выявляется расширение теней капсулы сустава. У детей может наблюдаться увеличение эпифизов.

    В стадии разгара нарастает остеопороз, увеличивается сужение суставной щели, определяется разрушение суставных концов костей. Деструкция носит очаговый характер, степень ее выраженности в разных отделах сустава неодинаковая. Контуры деструктивных полостей нечеткие.

    Уплотнение и расширение тени капсулы сустава увеличиваются, выявляются ограниченные плотные тени в толще мягких тканей конечности (абсцессы). Нарушаются анатомические соотношения в суставе: подвывихи и вывихи суставных концов костей.

    В постартритической фазе выявляют уменьшение остеопороза, появление грубой балочной сети, расположенной по ходу силовых линий, уменьшение размеров костных полостей в результате заполнения их новообразованной костной тканью.

    Суставные концы костей представляются умеренно склерозированными и деформированными, отмечается их атрофия, в краевых отделах сустава обнаруживают костно-хрящевые разрастания. Суставная щель сужена.

    Наиболее характерными рентгенологическими признаками являются:

    • наличие в толще кости, ее губчатом веществе, очага деструкции, содержащего секвестр и выявляемого на фоне нормальной костной ткани или остеопороза;
    • уменьшение высоты межпозвонкового диска, непродолжительное расширение суставной щели в начале болезни, а затем ее стойкое сужение;
    • утолщение пре- и параартикулярных мягких тканей;
    • расширение тени капсулы сустава;
    • наличие ограниченных плотных теней в толще мягких тканей конечности;
    • контактная деструкция в телах 2—3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска;
    • очаговая деструкция в суставных концах костей с разрушением покровного суставного хряща;
    • деформация позвоночника и суставов; атрофия костной ткани.

    Отклонения от типичного течения костно-суставного туберкулеза наиболее часто наблюдаются у детей, а также больных пожилого и старческого возраста.

    У детей младшего возраста заболевание протекает особенно тяжело. Оно проявляется клиническими и рентгенологическими симптомами, схожими с таковыми при гематогенном остеомиелите или идентичными им: острое начало, высокая температура тела, септическое состояние, значительные изменения в периферической крови.

    При рентгенологическом исследовании обнаруживают обширную костную полость, окруженную зоной склероза костной ткани.

    Разрушительный процесс у таких больных быстро прогрессирует, у некоторых из них образуется несколько костных очагов. У них рано выявляются натечные абсцессы и выраженные деформации в пораженных отделах скелета [Ролье З. Ю. и др., 1975; Коваленко К. Н., 1987, и др.]. Такое течение костно-суставного туберкулеза наблюдается у 20—25% больных младшего возраста [Коваленко К. Н. 1987].

    У большинства больных пожилого и старческого возраста клиническая картина заболевания в общем не отличается от типичной, однако у них отмечено относительно быстрое распространение туберкулезного процесса в первые 3—6 мес болезни. При этом СОЭ может достигать 60—65 мм/ч [Пикулева Ю. В., 1983].

    Трудности рентгенологической диагностики связаны с наличием у этих больных возрастных инволютивных изменений опорно-двигательного аппарата, на фоне которых костно-суставной туберкулез проявляется отдельными признаками, нехарактерными для него.

    Атипичная рентгенологическая картина чаще всего наблюдается при туберкулезном спондилите. У этих больных особенности рентгенологических проявлений болезни зависят от характера возрастных изменений в позвоночнике: гиперпластические или остеопоротические.

    При гиперпластических процессах туберкулезные очаги выявляются на фоне деформирующего спондилоза, остеохондроза и спондилоартроза, на всех этапах развития туберкулеза выраженный локальный остеопороз тел позвонков отсутствует.

    У другой группы больных туберкулезный процесс развивается на фоне синильного остеопороза с выраженными признаками позвоночно-дисковой диссоциации: тела многих позвонков деформированы, их форма напоминает рыбьи позвонки, характерные для гормональных спондилопатий, высота межпозвонковых дисков увеличена.

    На указанном исходном фоне тела пораженных туберкулезом позвонков представляются уплотненными. Высота межпозвонкового диска длительное время не уменьшается. В туберкулезный процесс вовлекаются, как обычно, 2—3 позвонка, однако наблюдается их обширная деструкция с образованием множественных крупных секвестров. У этих больных часто встречаются осложнения туберкулезного спондилита [Советова Н.А., Мальченко О. В., 1985].

    Атипично протекает костно-суставной туберкулез любой локализации при эндогенном и экзогенном инфицировании костных очагов кокковой флорой.

    В этих случаях в клинической и рентгенологической картинах преобладают признаки острого воспаления: внезапное начало, повышение температуры тела до 39 °С, острое нарастание симптомов неспецифического спондилита или артрита.

    В крови обнаруживают увеличение СОЭ и лейкоцитоз. К концу первого месяца заболевания образуются абсцессы, что сопровождается ухудшением общего состояния больного и усилением болей.

    Рентгенологически на фоне склероза костной ткани выявляют очаг деструкции, а также эндостальную и периостальную реакции.

    Указанные формы туберкулеза костей и суставов встречаются у 10—14% больных [Станиславлева Е. Н. и др., 1973; Шатилова Ю. С., 1973; Ролье З. Ю. и др., 1975; Будилина Ю. Д., 1979].

    Клинические и рентгенологические проявления костно-суставного туберкулеза зависят также от вида возбудителя заболевания. При заражении микобактериями бычьего вида, а также L-формой микобактерий в костях и суставах нередко образуется несколько туберкулезных очагов.

    Клиническая картина характеризуется признаками торпидного течения процесса с выраженными симптомами туберкулезной интоксикации и большим количеством осложнений: натечных абсцессов, деформаций, свищей и др. У этих больных по сравнению с зараженными человеческим видом микобактерий чаще наблюдаются специфические изменения в других органах.

    Рентгенологическая картина при указанных формах туберкулеза отличается от типичной преобладанием признаков неспецифического воспаления: отсутствием остеопороза и наличием выраженного остеосклероза в зоне поражения, а также костных разрастаний в виде шипов [Ченских Е. П., Маженова С. А., 1987].

    При атипичных формах костно-суставного туберкулеза диагностику проводят специалисты противотуберкулезных учреждений. Прежде всего используют общефтизиатрические методы исследования, позволяющие подтвердить или исключить туберкулез, исследуют внутренние органы больного с целью обнаружения в них туберкулезных очагов, применяют туберкулиновую пробу Манту с разными дозами туберкулина, а также другие методы определения чувствительности к туберкулину.

    Прямые доказательства этиологической принадлежности заболевания получают при бактериологическом, цитологическом и гистологическом исследованиях пунктатов костных очагов и мягкотканных образований, а также патологически измененных тканей, удаленных во время операций. Используют и другие описанные выше методы диагностических исследований.

    Костно-суставной туберкулез необходимо дифференцировать от следующих заболеваний опорно-двигательного аппарата:

    • воспалительных — остеомиелита, инфекционных артритов, анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева), сифилиса, актиномикоза и др.,
    • невоспалительных — врожденных пороков развития, доброкачественных опухолей (остеоидостеома, эозинофильная гранулема, гемангиома, остеобластокластома, хондрома и др.);
    • фиброзных дистрофий (киста и др.);
    • остеохондропатий (болезни Кальве, Кенига, Шлаттера, Легга—Кальве—Пертеса, частичный асептический некроз головки бедренной кости и др.);
    • дистрофических (деформирующий артроз, гемофилический артроз, хондроматоз и др.);
    • посттравматических;
    • злокачественных опухолей (остеогенная саркома, симпатогониома и др.).

    radiographia.info

    Костно-суставной туберкулез

    1. Из первичного очага микобактерии туберкулеза заносятся в кости и суставы преимущественно ...

    + гематогенным путем

    – лимфогенным путем

    – контактным способом

    2. Необходимость оперативного вмешательства при костно-суставном туберкулезе обусловлена ...

    + отсутствием организации казеоза и замещения его неспецифической рубцовой тканью

    + образованием костных и хрящевых секвестров

    + токсическим влияниям на организм продуктов тканевого распада

    + частыми обострениями и рецидивами

    3. Признаки туберкулезной интоксикации ...

    – повышенная возбудимость

    + быстрая утомляемость

    + снижение аппетита

    + субфебрильная температура тела

    + похудание

    4. Рентгенологические признаки туберкулезного гонита в артритическую фазу (стадия разгара) ...

    + остеопороз суставных концов костей

    + изъеденность суставных поверхностей костей

    – остеосклероз бедренной кости

    – суставная щель не изменена

    + сужение суставной щели

    5. Для артритической фазы туберкулезного гонита (стадия разгара) характерно ...

    + наличие синдрома Александрова

    + атрофия мышц бедра

    + увеличение сустава в объеме

    + баллотирование надколенника

    – гиперемия сустава

    6. Местные симптомы туберкулезного гонита в преартритическую фазу ...

    – боль в суставе

    + хромота

    + больной тянет ногу при ходьбе

    – увеличение сустава в об'еме

    – баллотирование надколенника

    7. Симптом Александрова при туберкулезном гоните характеризуется ...

    – увеличением сустава в об'еме

    – сглаженностью ягодичной складки

    + утолщением кожной складки на бедре

    – мышечной контрактурой сустава

    – баллотированием надколенника

    8. Симптом Александрова появляется при туберкулезном гоните в фазу ...

    – преартритическую

    + артритическую

    – постартритическую

    9. Симптом Александрова выявляется при туберкулезном ...

    – спондилите

    + коксите

    + гоните

    10. Для туберкулезного коксита характерно наличие ...

    + симптома Александрова

    + атрофии ягодичных мышц и бедра

    – холодных абсцессов

    + сглаженности паховой и ягодичной складок

    – отек коленного сустава

    11. Признаки туберкулеза позвоночника в спондилолитическую фазу ...

    + синдром «вожжей»

    – отсутствие клинических признаков поражения позвоночника

    + искривление позвоночника с резким ограничением в нем движений

    + развитие натечных абсцессов или свищей

    + спинномозговые расстройства

    12. Местные клинические симптомы при туберкулезном спондилите появляются в фазу ...

    – преспондилолитическую

    + спондилолитическую

    – постспондилолитическую

    13. Рентгенологические признаки при туберкулезном спондилите появляются в фазу ...

    + преспондилолитическую

    – спондилолитическую

    – постспондилолитическую

    14. Рентгенологически в преспондилолитическую фазу туберкулеза позвоночника определяются ...

    + остеопороз

    + деструкция в теле позвонка

    – патологический компрессионный перелом позвонка

    – костные секвестры

    – остеосклероз

    15. При туберкулезном спондилите натечные абсцессы могут локализоваться в областях ...

    + заднем средостении

    + поясничной

    – шеи

    + паховой

    16. При костно-суставном туберкулезе чаще всего поражается (ответ один) ...

    – голеностопный сустав

    – суставы мелких костей

    + позвоночник

    – тазобедренный сустав

    – коленный сустав

    17. Радикальные операции при костно-суставном туберкулезе могут выполняться в фазы ...

    + преартритическую

    + артритическую

    + постартритическую

    18. Фаза костно-суставного туберкулеза, при которой выполняются коррегирующие операции ...

    – преартритическая

    – артритическая

    + постартритическая

    19. Туберкулез длинных трубчатых костей чаще локализуется в ...

    + эпиметафизе

    – метафизе

    – диафизе

    20. Формирование туберкулезного остита вблизи сустава характерно для фазы ...

    + преартритической

    – артритической

    – постартритической

    21. Ранние рентгенологические признаки туберкулеза костей ...

    + остеопороз

    – периостит

    + симптом «кусочка тающего сахара»

    – остеосклероз

    + расширение суставной щели

    22. Туберкулезное поражение тазобедренного сустава называется ...

    – гонит

    + коксит

    – спондилит

    23. Для преспондилолитической фазы туберкулезного спондилита характерно ...

    + признаки туберкулезной интоксикации

    – ограничение движений в позвоночнике

    – симптом Корнева

    – искривление позвоночника

    – выступание остистого отростка пораженного позвонка

    24. Натечные абсцессы и гнойные свищи при туберкулезе позвоночника появляются в фазу ...

    – преспондилолитическую

    + спондилолитическую

    – постспондилолитическую

    25. Симптом «вожжей» характерен для туберкулезного ...

    – гонита

    + спондилита

    – коксита

    – лимфаденита

    26. Симптом вожжей характеризуется напряжением мыщц ...

    – передней брюшной стенки

    – бедра

    – икроножных

    + спины

    studfiles.net


    Смотрите также