• Лечение субклинического гипотиреоза


    Субклинический гипотиреоз - симптомы и лечение у женщин

    Субклинический гипотиреоз, который поражает от 3% до 8%  населения, особенно женщин и пожилых людей, может быть причиной таких симптомов, как усталость, беспокойство и плохая память.

    Субклинический гипотиреоз, его симптомы и лечение у женщин до сих пор вызывают дебаты у врачей. Субклинический гипотиреоз (СКГ) считается типом «легкой недостаточности щитовидной железы», а в некоторых случаях является ранней формой гипотиреоза. Гипотиреоз описывает состояние, при котором организм не вырабатывает достаточное количество гормонов щитовидной железы, в том числе тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Основная проблема с субклиническим гипотиреозом заключается в том, что он может прогрессировать до клинического гипотиреоза и может вызывать такие осложнения, как сердечно-сосудистые заболевания, когнитивные нарушения и проблемы с настроением.

    Спорными остаются вопросы о том, что именно квалифицируется как болезнь щитовидной железы — какой уровень гормонов считается не нормальным и требует лечения.

    Можно ли лечить субклинический гипотиреоз методами натуропатии и диетой при гипотиреозе щитовидной железы, которая рекомендуется людям с более серьезной формой заболевания щитовидной железы? В большинстве случаев – да. Хотя лечение проблем со щитовидной железой может быть сложным и часто требует терпения и индивидуального подхода.

    В статье мы изучим – что такое субклинический гипотиреоз, симптомы и лечение у женщин при помощи натуропатии и нутрициологии, без гормонов.

    Субклинический гипотиреоз — симптомы и лечение у женщин

    Что такое субклинический гипотиреоз

    Для того чтобы поставить диагноз «субклинический гипотиреоз», который иногда называют субклиническим заболеванием щитовидной железы, анализ крови должен показать, что уровень периферических гормонов щитовидной железы находится в пределах нормы, но уровни тиреотропного гормона (или ТТГ) слегка повышены.

    Что это значит, если у вас повышен уровень ТТГ? Гормон щитовидной железы вырабатывается в гипофизе, который стимулируется гипоталамусом в головном мозге. ТТГ поручает щитовидной железе вырабатывать больше гормонов, когда уровень падает слишком низко. Это означает, что повышенный уровень ТТГ является признаком того, что организм пытается вырабатывать больше гормонов щитовидной железы.

    Т3 и Т4 попадают в кровоток, а затем распространяются по всему организму, контролируя обмен веществ и использование энергии организмом. Это означает, что люди с субклиническим гипотиреозом и клиническим гипотиреозом обычно испытывают симптомы, связанные с медленным метаболизмом.

    У некоторых женщин с субклиническим гипотиреозом симптомы не проявляются вообще или проявляются очень слабо. Когда они возникают, признаки и осложнения субклинического гипотиреоза могут включать:

    • усталость,
    • депрессия, беспокойство и капризность,
    • повышенная чувствительность к холоду,
    • запор,
    • сухая кожа,
    • увеличение веса,
    • опухшее лицо,
    • мышечная слабость, боли, скованность,
    • болезненные или нерегулярные менструации,
    • истончение и выпадение волос,
    • замедление частоты сердечных сокращений,
    • нарушение памяти,
    • низкое либидо,
    • увеличенная щитовидная железа (зоб),
    • более высокий риск прогрессирования к явному гипотиреозу. Одно исследование показало, что эти симптомы происходят примерно у 28% процентов женщин с субклиническим гипотиреозом старше 55 лет (1).
    • Возможное снижение качества жизни может быть связано с беспокойством, низким либидо, низким уровнем энергии и проблемами со сном.
    • Более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, включая высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина и сердечную недостаточность, особенно у людей моложе 70 лет (исследования показывают, что люди в возрасте 70 и 80 лет не имеют дополнительного риска).

    Если вам интересно, разница между гипотиреозом и гипертиреозом заключается в следующем: гипотиреоз описывает недостаточную активность щитовидной железы, а гипертиреоз — сверхактивную щитовидную железу. Эти два нарушения щитовидной железы часто вызывают противоположные симптомы.

    Можно ли иметь нормальные уровни ТТГ при субклиническом гипотиреозе? Да, это возможно. Низкий уровень Т4 (ниже 5–13,5 мкг на децилитр), но нормальный уровень ТТГ может указывать на то, что у вас гипотиреоз. С другой стороны, субклинический гипотиреоз определяется как нормальный уровень свободного тироксина (Т4) в сочетании с повышенным уровнем ТТГ.

    Причины субклинического гипотиреоза

    Основные причины субклинического гипотиреоза те же самые, что и у гипотиреоза (2). Наиболее распространенной причиной повышения уровня ТТГ является аутоиммунное заболевание щитовидной железы, также известное как болезнь Хашимото. Исследования показывают, что антитиреоидные антитела, связанные с антителами Хашимото, могут быть обнаружены примерно у 80% женщин с субклиническим гипотиреозом. Другие причины могут включать в себя: радиойодтерапию, лучевую терапию, операцию на щитовидной железе, гранулематозный тиреоидит, недостаток йода, беременность и тяжелый послеродовой период. Хронический стресс , недосыпание, плохое здоровье кишечника и дефицит питательных веществ также могут быть факторами, способствующими этому.

    Стоит ли лечить субклинический гипотиреоз

    Врачи диагностируют субклинический гипотиреоз, используя результаты анализа крови, показывающего повышенный уровень гормона ТТГ. Поскольку нарушения щитовидной железы могут быть сложными, рекомендуется, чтобы пациенты сделали полный набор гормонов (более подробный тест, показывающий уровни всех гормонов щитовидной железы), чтобы определить лучший тип лечения для состояния пациента.

    Можно ли вылечить субклинический гипотиреоз после постановки диагноза

    Не существует «лекарства» от диагноза гипотиреоз, но могут быть способы естественного увеличения выработки гормонов щитовидной железы. Клинический гипотиреоз, как правило, поддается лечению с помощью комбинации изменений образа жизни и приема лекарств. Однако, это спорный вопрос, следует ли субклинический гипотиреоз лечить таким же образом. У клиницистов разные мнения относительно наилучшего подхода к лечению субклинического гипотиреоза, потому что не все женщины имеют дело с симптомами, которые влияют на их качество жизни.

    Точный верхний предел «нормального» уровня сывороточного ТТГ остается предметом дискуссий. В настоящее время стандартным подходом к лечению гипотиреоза является лечение людей с устойчивым сывороточным уровнем ТТГ более 10,0 мМЕ / л. В этом случае принято использовать лекарства, включая левотироксин, для того, чтобы уровень гормонов щитовидной железы был в пределах нормы.

    Для людей с уровнями ТТГ менее 10,0 мМЕ / л рекомендуется индивидуальное лечение субклинического гипотиреоза у женщин на основе симптомов, истории болезни, риска развития гипотиреоза, возраста и других факторов.

    Исследования показывают, что около 80% пациентов с субклиническим гипотиреозом имеют сывороточную ТТГ менее 10 мМЕ / л. Некоторые эксперты считают, что верхний предел нормы для уровня ТТГ в сыворотке должен составлять от 3,0 до 5,0 мМЕ / л или, возможно, даже до 2,5 мМЕ / л (3).

    Медикаментозное лечение часто не является лучшим подходом к лечению пациентов с субклиническим гипотиреозом. Анализ исследований 2007 года нашел доказательство того, что заместительная терапия левотироксином субклинического гипотиреоза не приводит к улучшению  — не улучшает качество жизни, настроение, уровень тревожности и познания.

    Лечение субклинического гипотиреоза у женщин методами натуропатии

    Так как симптомы заболевания не ярко выражены, не существует универсального подхода к лечению субклинического гипотиреоза, который бы работал для всех. Однако, многие женщины могут извлечь выгоду из изменений своего рациона и образа жизни, а также приема добавок. Такая натуропатическая коррекция может эффективно предотвратить развитие болезни.

    1. Диета при субклиническом гипотиреозе

    Исследования еще не нашли диетического подхода, который поможет естественным образом лечить все случаи гипотиреоза. Тем не менее, многие женщины с субклиническим гипотиреозом имеют дело с аутоиммунным эндокринным расстройством из-за воспаления щитовидной железы (Хашимото), которое связано с такими проблемами, как плохое состояние кишечника, аллергия, чувствительность и хроническое воспаление.

    Первым шагом в решении проблем с щитовидной железой является устранение причин дисфункции щитовидной железы, таких как:

    • неправильное питание,
    • чрезмерное употребление лекарств,
    • дефицит питательных веществ,
    • хронический стресс,
    • истощение.

    Все эти причины приводят к гормональным изменениям. Многие женщины с гипотиреозом исключают продукты, которые способствуют воспалению и возникновению иммунных реакций, что помогает им справиться с симптомами. К таким продуктам относятся: глютен, молочные продукты, рафинированные масла, сахар, рафинированное зерно и синтетические добавки. Вместо этого полезно сосредоточиться на продуктах, которые помогают излечить желудочно-кишечный тракт, сбалансировать гормоны и уменьшить воспаление. Среди них:

    • Пища с высоким содержанием йода, так как диета с низким содержанием йода и селена  (которые являются микроэлементами, важными для функции щитовидной железы) увеличивает риск нарушений гипотиреоза. Йод и селен содержатся в таких продуктах, как морские водоросли, яйца, рыба и морепродукты, печень, овес, настоящая морская соль, йогурт, бобы лимы, индейка, сырое молоко и сыры, бразильские орехи, шпинат и бананы.
    • Выловленная в дикой природе рыба, содержащая жирные кислоты омега-3.
    • Полезные жиры, такие как кокосовое масло и оливковое масло.
    • Морские водоросли, которые являются лучшими природными источниками йода и помогают предотвратить дефицит, который нарушает функцию щитовидной железы.
    • Продукты, богатые пробиотиками, такие как кефир (ферментированный молочный продукт), натуральный йогурт из козьего молока, кимчи, комбуча, натто, квашеная капуста и другие ферментированные овощи.
    • Проросшие семена, такие как семена льна, конопли и чиа.
    • Пища с высоким содержанием клетчатки, включает свежие овощи, ягоды, бобы, чечевицу и семена.
    • Костный бульон, который может помочь восстановить пищеварительную оболочку и обеспечить многочисленные важные минералы, которые предотвращают дефицит.
    • Широкий выбор фруктов и овощей.

    Читайте также: диета при гипотиреозе, диета при АИТ (аутоиммунном тиреоидите)

    2. Отдых, управление стрессом и тренировки

    Чрезмерное напряжение и хронический стресс, в том числе из-за недосыпания, сильных физических нагрузок и плотного графика, могут повысить уровень гормонов стресса,  кортизола и адреналина. Это может привести к гормональному дисбалансу и заболеваниям щитовидной железы. В то время как физические упражнения имеют много преимуществ, таких как хороший сон и поддержание здорового веса, чрезмерные тренировки могут создать слишком большую нагрузку на организм. Поэтому, более мягкие, более восстановительные виды упражнений лучше подходят для женщин с низкой функцией щитовидной железы.

    Женщины с диагностированным синдромом уставших надпочечников находятся в группе риска по развитию гипотиреоза. Поэтому нужно обязательно корректировать это состояние.

    3. Добавки

    Некоторые добавки могут быть полезны для лечения симптомов субклинического гипотиреоза у женщин, таких как усталость или туман мозга, в том числе:

    Йод (если его недостаток является причиной)

    Life-flo, Жидкий йод Плюс, 2 жидких унции (59 мл)

    Комплексный витаминный комплекс

    MegaFood, Мультивитамин для женщин, 60 таблеток (хорошие биодоступные формы всех витаминов и минералов)

    Пробиотики

    Dr. Mercola, Комплексные пробиотки для женщин, 60 капсул

    Омега-3 жирные кислоты

    Carlson Labs, Выловлено в диких условиях, Супер жемчужины с Омега-3, 1 200 мг, 100 + 30 мягких таблеток

    Ашваганда и другие растительные адаптогены

    Organic India, Органическая ашвагандха, 90 растительных капсул

    Селен

    Country Life, Селен, 200 мкг, 90 таблеток

    L-тирозин

    Jarrow Formulas, L-тирозин (L-Tyrosine), 500 мг, 100 капсул

    Читайте также: L-тирозин — для чего нужен, как принимать

    Субклинический гипотиреоз и беременность

    Субклинический гипотиреоз во время беременности может поражать некоторых женщин, которые ранее никогда не имели проблем с щитовидной железой. Это состояние известно как  послеродовой тироидит. Симптомы часто исчезают в течение 12-18 месяцев после родов, но в некоторых случаях могут также привести к постоянному гипотиреозу. У женщины может быть диагностирован субклинический гипотиреоз во время беременности или в послеродовом периоде, если обнаружено, что уровень ТТГ в крови выше 2,5 мМЕ / л в первом триместре или 3,0 мМЕ / л во втором и третьем триместрах.

    Некоторые исследования показали, что дети, рожденные от матерей, у которых есть субклинический гипотиреоз во время беременности, могут подвергаться риску определенных проблем со здоровьем, включая проблемы с когнитивным развитием. Есть также некоторые свидетельства того, что ТТГ может также увеличить риск выкидыша.

    Несмотря на то, что есть споры о необходимости лечения, рекомендуется проводить скрининг беременных женщин на гипотиреоз. Плюс рекомендуется использовать корректирующие лекарства для лечения симптомов субклинического гипотиреоза у женщин в период планирования беременности и самой беременности. Ряд исследований показал, что лечение связано со сниженным риском потери беременности у женщин с уровнем ТТГ от 4,1 до 10, но не для уровня ТТГ от 2,5 до 4.

    Заключительные мысли

    Что такое субклинический гипотиреоз, каковы симптомы и лечение у женщин? Подведем краткий итог

    Субклинический гипотиреоз — это легкая форма гипотиреоза, состояние, при котором организм не вырабатывает достаточное количество гормонов щитовидной железы.

    • Стоит ли лечить субклинический гипотиреоз? Это постоянная тема дискуссий. Так как врачи не могут определиться, что квалифицируется как заболевание щитовидной железы.
    • В настоящее время в руководствах по лечению субклинического гипотиреоза говорится, что все пациенты с ТТГ выше 10 мМЕ / л должны проходить заместительную терапию левотироксином. Лечение пациентов с уровнем ТТГ в сыворотке от 5 до 10 мМЕ / л остается предметом дискуссий.
    • Симптомы субклинического гипотиреоза не всегда ярко выражены. Некоторые женщины не имеют заметных симптомов вообще и не испытывают улучшения качества жизни при использовании лекарств.
    • В то время как для многих людей, страдающих субклиническим гипотиреозом, медикаментозное лечение может не подходить, изменения в рационе питания и образе жизни часто могут помочь уменьшить симптомы и предотвратить прогрессирование заболевания.
    Мы будем благодарны, если вы поделитесь этой статьей в социальных сетях!

    blisswoman.ru

    Эффективное лечение субклинического гипотиреоза

    Субклинический гипотиреоз – так называют врачи состояние, когда щитовидных гормонов немного не хватает, а симптомов практически нет. Субклинический гипотиреоз трудно диагностировать, но именно он зачастую является причиной многих других болезней.

    Причины заболевания

    Лидер по частоте субклинического, или латентного, гипотиреоза – хроническая форма аутоиммунного тиреоидита. Поврежденные воспалением участки щитовидки постепенно рубцуются, то есть зарастают безобидной и бесполезной соединительной ткани. Оставшаяся часть щитовидной железы продолжает образовывать гормоны, но не справляется.

    На втором месте – состояние после частичного удаления щитовидки или после полной ее резекции, если человек принимает недостаточную дозу левотироксина. Также субклинический гипотиреоз может быть следствием лечения болезни Грейвса тионамидами или радиоактивным йодом.

    Послеродовой или подострый тиреоидит, радиационное облучение области головы и шеи, длительное и в высоких дозах применение амиодарона, солей йода, препаратов лития и некоторых других лекарств – это реже встречающиеся причины заболевания.

    Иногда щитовидка недоразвита, а то и вовсе отсутствует. В обоих случаях после постановки диагноза пациент принимает щитовидные гормоны, и если их доза слегка недостаточна, то развивается субклинический гипотиреоз.

    Вопреки распространенному мнению, недостаток йода, хоть и может вызвать субклинический гипотиреоз, сейчас встречается нечасто. Причина этого в йодированной соли. Так, многие колбасы, сыры, полуфабрикаты и прочие продукты посолены на заводе именно йодированной солью. Кроме того, многие люди покупают соль с йодом, совершенно об этом не задумываясь.

    Как поставить диагноз?

    Субклинический гипотиреоз среди женщин, особенно на четвертом десятке жизни, встречается в 9 раз чаще, чем у мужчин.

    Обычно протекает совершенно бессимптомно или с очень скудными симптомами, которые являются неспецифическими, то есть могут соответствовать многим другим заболеваниям. Так, при субклиническом гипотиреозе снижается интеллект, способность к обучению, память, внимание, замедляется речь, движения, человек становится флегматичным, тускнеют волосы, ломаются ногти… Список этот можно продолжить, но согласитесь, описание вполне подходит под сезонную нехватку витаминов или просто усталость. Известно, что при гипотиреозе кровоток в мозге снижается до 38% ниже нормы, а потребление кислорода и глюкозы – до 27%. Это не только замедляет мыслительные процессы, но и провоцирует депрессии. Каждый десятый, обращающийся за помощью по поводу депрессии, имеет субклинический гипотиреоз. Из всех депрессий, которые возникают у пациента периодически, почти половина обусловлена субклиническим, или латентно текущим, гипотиреозом.

    Кстати, рекомендуем прочитать статью  Насколько опасен первичный гипотиреоз?

    О субклиническом гипотиреозе говорит сочетание этих трех признаков:

    • Отсутствие или неспецифичность симптомов.
    • Нормальный уровень Т4 и Т3 или на нижней границе нормы.
    • Высокий тиреотропный гормон.

    Последний пункт самый важный, потому что используется как контроль за лечением.

    Что бы ни послужило причиной субклинического гипотиреоза, именно нормализация концентрации ТТГ – это критерий излечения.

    Зачем лечиться?

    Казалось бы, нет симптомов, гормоны в норме – так зачем лечить? Однако гормональный дисбаланс разрушает здоровую гармонию метаболических процессов и увеличивает вероятность длинного списка болезней. Недостаток щитовидных гормонов, пусть даже и латентный, достоверно повышает уровень холестерина и тем способствует развитию атеросклероза.

    Более того, уровень щитовидных гормонов влияет и на сердце. Если в неподвижном состоянии сердце работает совершенно нормально, то при даче нагрузки хоть сколько-нибудь превышающей привычную, оно перестает справляться.

    Даже небольшой недостаток щитовидных гормонов, если длится достаточно долго, приводит к снижению либидо, а то и бесплодию. Женщина ходит по гинекологам, ищет причину бездетности, неудачного ЭКО и не имеет никаких симптомов латентно текущей болезни. Анализ на щитовидные гормоны при подозрении на бесплодие обязателен.

    Гипотиреоз, даже субклинический, у беременных может нарушить развитие ребенка. Наиболее частые последствия на поздних сроках – это недоразвитие нервной системы, слабоумие, проблемы со слухом. В начале беременности субклинический гипотиреоз предрасполагает к выкидышу.

    Многие жалуются, что не могут похудеть, несмотря на все усилия. Щитовидные гормоны оказывают стимулирующее действие почти на все в организме, в том числе и ускоряют метаболизм. А при их недостатке затраты энергии в организме минимальны и похудеть человеку действительно очень трудно.

    Субклинический гипотиреоз, если его не лечить, может излечиться самостоятельно и без какой-либо видимой причины. К сожалению, чаще наблюдаются случаи, когда гипотиреоз со временем усугубляется.

    Выделяют послеродовой гипотиреоз, который тоже может быть субклиническим. Это состояние проходит самостоятельно и лечения обычно не требует, только наблюдения.

    Как лечить?

    Логичным выглядит утверждение, что недостаток щитовидных гормонов следует лечить их введением. Так, после трех-шести месяцев лечения левотироксином повторно проверяют ТТГ. Когда организму недостаточно щитовидных гормонов, он стимулирует щитовидку с помощью ТТГ, а та увеличивает свою гормональную активность.

    1. ТТГ нормальный уровень – значит, доза гормона идеальна. Иногда в этом случае врач медленно снижает дозу гормона, чтобы определить минимально подходящую человеку дозировку. Так удается минимизировать побочные эффекты лекарств.
    2. ТТГ все еще повышен – следует повысить дозу левотироксина, у человека по-прежнему гипотиреоз.
    3. ТТГ ниже нормы – передозировка. Даже без анализа врач или начитанный пациент могут предположить значительную передозировку левотироксином. Тревожность, вспыльчивость, переменчивость настроения, похудение, тремор в кистях и даже дестабилизация ИБС без видимой причины – все это возможные симптомы гипертиреоза, т. е. избытка щитовидных гормонов. Если передозировка небольшая, то и гипертиреоз субклинический, при диагностике которого не обойтись без анализа на ТТГ.

    Последняя ситуация наиболее опасна для лиц в пожилом возрасте, поскольку почти сто процентов из них имеют сердечные болезни. А левотироксин, как и полагается препарату щитовидных гормонов, заставляет сердце работать в повышенном режиме. Может развиться инфаркт, обостриться или дестабилизироваться ИБС. «Мифы», ошибки и «ловушки» при назначении левотироксина:

    • Потребность в левотироксине натрия изменяется в различные времена года.
    • Перерывы в назначении препарата.
    • Отмена приема за пару недель до предполагаемого тестирования ТТГ.
    • Снижать дозы левотироксина при наступлении беременности.

    Одновременно пациента обследуют на предмет причины гипотиреоза и начинают ее лечить. Важно понимать, что если причину гипотиреоза не удалось устранить и щитовидка по-прежнему продуцирует недостаточно своих гормонов, то принимать левотироксин человеку придется годами.

    endokrinplus.ru

    Специфика и лечение субклинического гипотиреоза

    Субклинический гипотиреоз входит в число заболеваний, опасность которых заключается в том, что они длительное время прогрессируют скрыто, не проявляя себя патологическими симптомами. Если своевременно не диагностировать и не начать терпеливо лечить данное нарушение, оно может привести к тяжелым расстройствам здоровья.

    Субклинический гипотиреоз — это мягкая, скрыто протекающая форма заболевания, для которой характерно нарушение гормональных функций щитовидной железы при отсутствии клинических проявлений.

    Что такое субклинический гипотиреоз

    Это мягкая, скрыто протекающая форма заболевания, для которого характерно нарушение гормональных функций щитовидной железы при отсутствии клинических проявлений. Орган вырабатывает в нормальных количествах свободные трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), но в избытке — тиреотропный гормон (ТТГ). Этим данная разновидность отличается от классического вида болезни, когда железа синтезирует меньше секретов Т3 и Т4.

    Между тем субклинический гипотиреоз может быть предшественником классического варианта расстройства щитовидной железы. Поэтому при выявлении скрытой патологии эндокринного органа обязателен врачебный мониторинг пациента. Поскольку патология может быть вызвана множеством факторов, в международной классификации болезней МКБ-10 субклинический гипотиреоз значится под кодом Е03.9 (неуточненный гипотиреоз). Согласно медстатистике, он встречается у 20% женщин старше 50-55 лет, у мужчин — примерно втрое реже.

    Гормональный дисбаланс особенно опасен для беременных женщин.

    Избыточное количество ТТГ связано с завышением уровня пролактина — гормона, который тоже вырабатывается гипофизом и управляет детородной функцией организма. Оба секрета задерживают созревание доминантной яйцеклетки, и зачатие оказывается невозможным. Драматичные последствия, к которым приводит субклинический вид болезни, заключаются не только в бесплодии. Даже если беременность наступает, велика вероятность аномального развития плода. У многих женщин происходят преждевременные роды.

    У беременных женщин, страдающих от субклинического гипотиреоза велика вероятность преждевременных родов.

    Кроме того, доказана взаимосвязь между длительным избытком ТТГ и развитием рака щитовидной железы. Однако такие случаи все же редки. Субклинический гипотиреоз излечим, и к пациентам возвращается полноценное качество жизни, хотя иногда и с некоторыми ограничениями. Например, молодые мужчины с этим диагнозом, согласно закону, имеют право на освобождение от призыва в армию при условии превышения нормы ТТГ, даже если заболевание компенсируется медикаментозно.

    Причины

    Субклинический вид болезни развивается по тем же причинам, что и классический гипотиреоз. Это чаще всего:

    Есть и ряд провоцирующих факторов, из-за которых может развиться субклинический вариант болезни:

    • воздействие радиоизотопных препаратов при лечении злокачественных опухолей в области шеи, головы;
    • хроническая почечная недостаточность;
    • операция с частичной или полной резекцией (удалением) эндокринного органа.

    У женщин во второй половине беременности порой умеренно развивается субклинический вид заболевания. Это происходит, если щитовидная железа не справляется с возросшей нагрузкой и вырабатывает недостаточное количество секрета.

    У беременных женщин порой умеренно развивается субклинический вид заболевания.

    Риск гормональной недостаточности органа возрастает при воздействии таких факторов:

    • сбои в работе надпочечников и повышенная выработка ими кортизола, гормона стресса;
    • интоксикация химически агрессивными веществами;
    • нарушения в системе кровообращения;
    • аневризмы сосудов головного мозга;
    • генетическая предрасположенность.

    У детей субклинический вид патологии щитовидной железы нередко возникает еще в период внутриутробного развития. Причины патологии следует искать в организме матери. Чаще всего это:

    • гормональный дисбаланс;
    • вирусные, грибковые, инфекционные, паразитарные болезни, травмы, перенесенные в период беременности;
    • прием лекарств, токсичных для плода;
    • аутоиммунный тиреоидит;
    • радиоактивное облучение.

    Симптомы

    В начальной стадии субклинический вид патологии органа имеет такие характерные проявления:

    • сонливость, заторможенность, рассеянность;
    • быстрая утомляемость, ухудшение работоспособности;
    • ощущение зябкости;
    • апатия, депрессия;
    • утрата аппетита;
    • повышенная нервозность;
    • пониженная температура;
    • скудные выделения из молочных желез;
    • потеря интереса к сексу;
    • неуклонный набор веса.

    Проявление вышеперечисленных симптомов болезнь легко принять за синдром хронической усталости.

    При наличии этих симптомов субклинический вариант болезни легко принять, например, за проявление беременности, синдром хронической усталости или анемию. Однако при прогрессировании расстройства щитовидной железы появляются такие выраженные его признаки, как:

    • одутловатость лица;
    • сухость и желтушность кожи;
    • выпадение волос;
    • ослабление памяти и интеллекта;
    • мышечные боли;
    • брадикардия (редкий пульс);
    • боли в желудке, метеоризм, запоры;
    • ощущение распирания глазных яблок из-за повышенного внутриглазного давления;
    • нарушения менструального цикла, вагинальные кровотечения.

    Диагностика субклинического гипотиреоза

    При постановке диагноза большое значение имеют анализы крови. Необходимо определить, каковы уровни ТТГ, Т3 и Т4. Нормой тиреотропного гормона считается диапазон значений от 0,4 до 4,0 мМЕ/мл, свободных трийодтиронина и тироксина — от 9,0 до 19,1-22,0 ммоль/л. Показатели колеблются у мужчин, женщин (особенно в гестационном периоде), детей, зависят и от возраста.

    Чтобы выявить субклинический вид патологии, важно установить, имеются ли антитела к ферментам тиреоглобулину и тиреоперкосидазе. Если человек здоров, они или отсутствуют, или содержатся в низкой концентрации: до 4,1 Ед/мл и до 19,0 Ед/мл соответственно.

    При аутоиммунном поражении органа количество антител существенно превышает норму. Часто анализы показывают и падение уровня гемоглобина.

    Окончательно субклинический вид заболевания подтверждают инструментальные методы исследования пациента:

    • УЗИ железы, позволяющее установить ее размеры и структуру тканей;
    • рентгенография грудной клетки, назначаемая при подозрении на скопление экссудата;
    • электрокардиография, выявляющая влияние патологии железы на работу сердца;
    • сцинтиграфия щитовидки, с помощью которой врач оценивает функции эндокринного органа.

    Наиболее важный метод исследования для подтверждения патологии — это сцинтиграфия.

    Лечение

    Его начинают сразу, когда ТТГ превышает 10 мЕд/л (у беременных — 2,5-3,0 мЕд/л). Для большинства же пациентов, у которых диагностирован субклинический вариант патологии щитовидной железы, поначалу достаточно мониторинга. Медикаментозное лечение начинают, если контрольные анализы на ТТГ, Т4 и антитела, проведенные через 2-3 месяца, показывают отклонения от нормы или УЗИ железы выявляет в ней патологию.

    Если заболевание не прогрессирует, контроль состояния органа проводят в первые 2 года через каждые 6 месяцев, а затем 1 раз в год.

    Чтобы вылечить субклинический вид болезни, назначается заместительная терапия препаратами, содержащими синтезированный гормон щитовидной железы. Иногда в медицинской среде встречается мнение, что при этой болезни они не нужны. Прием гормонального препарата часто дает множество побочных эффектов. Это и набор веса, и тахикардия, и бессонница, и депрессивные состояния. Однако вылечить щитовидную железу без гормонов невозможно.

    Чтобы вылечить недуг, назначается заместительная терапия препаратами, содержащими синтезированный гормон щитовидной железы.

    Народные средства

    Лечить субклинический вид болезни можно дополнительно и целебными травами. Популярны такие рецепты:

    • Смешать по 20 г листьев грецкого ореха, мелиссы, любистока и рябины. Заваривать по 2 ст. л. сбора в термосе емкостью 1 л 3-4 часа и пить в течение дня. Курс — 3 месяца.
    • Букет цветков ландышей засушить, измельчить, залить 0,5 стакана спирта, настаивать полмесяца. Принимать утром натощак по 2-3 ч. л., разбавляя водой.
    • Съедать каждый день по 1 кг свежих огурцов, которые богаты йодом.

    Медикаментозное

    Эффективно лечить субклинический гипотиреоз позволяют препараты L-тироксин, Эутирокс, содержащие левотироксин натрия.

    Эффективно лечить субклинический гипотиреоз поможет препарат Эутирокс.

    Эутирокс предпочтительнее, поскольку выпускается в широком диапазоне дозировок: от 25 до 150 мкг. У L-тироксина только два варианта расфасовки: 50 и 100 мкг, из-за этого таблетки нередко приходится делить. Однако и малейшая передозировка, и недостаточная доза тироксина вызывают тяжелые побочные эффекты.

    Прием Йодомарина (йодистого калия), который не заменяет Эутирокс и L-тироксин, назначается только при дефиците йода в организме. Принимать Амитриптилин, являющийся антидепрессантом, рекомендуется для устранения панических атак, депрессивных состояний.

    Особенности лечения у детей

    Врожденный субклинический гипотиреоз чрезвычайно важно диагностировать как можно раньше. Ведь из-за него у детей начинает развиваться умственная отсталость.

    Если заболевание выявлено в первые недели жизни младенца, то благодаря своевременному лечению препаратом тироксина гормональный фон у него нормализуется к 1,5-2 годам.

    Профилактика

    Чтобы не развился субклинический гипотиреоз, эндокринологи рекомендуют:

    • регулярно употреблять продукты, содержащие йод;
    • принимать витаминно-минеральные комплексы;
    • не вступать в конфликты, чреватые сильными стрессами;
    • поддерживать физическую активность;
    • систематически высыпаться;
    • не употреблять лекарства без врачебного назначения;
    • отказаться от курения.

    Диета

    Если диагностирован субклинический гипотиреоз, больной должен исключить из своего рациона:

    • сою и продукты из нее;
    • рыбу жирных сортов;
    • сливочное и растительные масла;
    • сахар, сладости;
    • арахис;
    • авокадо.

    В лечебном питании должны содержаться:

    • легкие мясные бульоны;
    • свежие фрукты и овощи;
    • мясо птицы, постная говядина;
    • нежирные морепродукты;
    • натуральный кофе.

    Субклинический гипотиреоз требует обязательного пересмотра рациона. Белков должно быть больше за счет сокращения жиров и быстрых углеводов. Соль использовать необходимо только йодированную. Большинство блюд следует готовить на пару или запекать. При запорах нужно увеличить потребление сырых овощей, поскольку они богаты клетчаткой. Субклинический гипотиреоз у многих больных вызывает отеки. Избежать их помогает ограничение суточного объема жидкостей до 1,5 л.

    schitovidka03.ru

    Что такое субклинический гипотиреоз?

    Субклинический гипотиреоз (скрытый) является начальной стадией болезни, которая поражает щитовидную железу и не дает ей нормально функционировать.

    Международная классификация

    Код по МБК-10 у гипотиреоза подразделяют:

    • Е 02 — форма гипотиреоза субклинической формы, которую вызывает дефицит йода;
    • Е 03 — формы гипотиреоза, которые возникают по другим причинам.

    МКБ-10 с кодом Е 03 подразумевает развитие болезни из-за врожденных патологий щитовидки, диффузного зоба, аутоиммунного тиреоидита и постинфекционного или первичного гипотиреоза. Также в данный список входит атрофия щитовидки и кома микседематозная. Всего в МКБ-10 насчитывают более 10 разновидностей.

    Клиническая картина

    Не многие знают, что такое субклинический гипотиреоз. При данном заболевании происходит повреждение клеток и тканей щитовидки без проявления явных симптомов и признаков. Именно поэтому гипотиреоз в данном случае называют субклинический. Его могут спровоцировать инфекционные процессы в щитовидке или тиреоидит аутоиммунной формы.

    Заболевание несложно выявить после сдачи гормонов на анализы. Уровень тиреотропина будет превышать норму, тогда как тироксин и трийодтиренин остаются в пределах нормального уровня.

    Причины скрытого гипотиреоза

    Такую форму гипотиреоза могут спровоцировать некоторые заболевания (аутоиммунный тиреоидит), лечение медикаментозными препаратами, а также лучевая и гормональная терапия.

    К другим причинам относится:

    • неправильное развитие у ребенка внутренних органов;
    • дефицит йода;
    • частично урезанная или полностью удаленная железа (щитовидная);
    • долгое употребление лекарственных средств, которые влияют на функции щитовидки;
    • воспаления, которые протекают в органе или в расположенных рядом тканях;
    • воздействие на железу (щитовидную) радиоактивным йодом.

    Симптомы гипотиреоза скрытой формы

    Выраженных симптомов во время заболевания не наблюдается, они протекают вяло и незаметно, поэтому очень легко их не увидеть.

    При болезни возникают следующие симптомы:

    • гипотермия;
    • медлительность;
    • снижение или потеря аппетита;
    • галакторея;
    • озноб;
    • сонливость и быстрая утомляемость;

    • нежелание заниматься физической активностью;
    • снижение сексуально активности;
    • нервные расстройства и депрессии;
    • рассеянность внимания.

    К ним можно отнести:

    • снижаются интеллектуальные способности;
    • излишний набор веса;
    • ухудшается память;
    • повышается давление артериальное и внутриглазное;
    • нарушается цикл менструаций;
    • у женщин возникают кровотечения вагинальные;
    • у мужчин начинаются проблемы с потенцией;
    • кожа становится шершавой и приобретает желтый оттенок;

    • начинаются проблемы с желудочно-кишечным трактом (изжога, повышенное газообразование);
    • сухость волосяного покрова;
    • отечность лица;
    • нарушается функция вывода мочи;
    • уровень эндотелиальной дисфункции повышается;
    • брадикардия;
    • анемия гипохромной формы.

    У некоторых женщин могут возникнуть проблемы с зачатием и вынашиванием плода. Это проявляется отслойкой плаценты и родами до 38 недель.

    Диагностика заболевания

    Вяло протекающие и незаметные симптомы не способствуют выявлению болезни, поэтому чаще всего ее определяют случайно во время посещения врача. С помощью обследований и анализов можно точно определить гипотиреоз субклинической формы. При этом в результатах будет превышен уровень содержания ТТГ, а уровень Т4 будет находиться в пределах нормы, иногда возможно небольшое превышение. Поставить правильный диагноз, основываясь на результатах анализов очень сложно, поэтому врачи проводят некоторые обследования.

    К ним относятся:

    • сцинтиграфия;
    • ультразвуковое обследование;

    • рентгенография;
    • электрокардиография.

    Данные методы позволяют определить отклонения в работе ЩЖ, а также сбои в работе прочих органов, которые возникают из-за заболевания. Например, электрокардиография позволяет вычислить частоты сокращений сердца и вольтаж изломов, что в свою очередь является симптомом при субклиническом гипотиреозе.

    Лечение болезни

    Лечение субклинического гипотиреоза заключается в нормализации тиреоидного гормона и йода в организме. Использование гормональных препаратов и «Йодомарина» разрешено после консультации врача и сдачи назначенных им анализов. Данная терапия приводит в норму гормоны, которые вырабатывает железа (щитовидная). Чаще всего используют препарат «Эутирокс», но не стоит принимать его без назначения доктора.

    Во время лечения пациенту прописывают специальную диету, которую врач разрабатывает индивидуально. Это необходимо, для того чтобы вещественный обмен пришел в норму, так как при гипотиреозе он нарушается.

    Лечение заболевания включает в себя употребление витаминов и минералов. Их пьют курсами в течение 12 месяцев.

    При дефиците йода врачи назначают «Йодомарин» и подобные ему препараты.

    Лечение народными средствами

    Многие практикуют лечение гипотиреоза народными средствами. Травы и плоды растений обладают лечебными свойствами, о которых известно очень давно.

    Все рецепты можно приготовить одним способом.

    1. Сборы трав и плодов измельчить и добавить в 1000 мл воды разогретой до 65 градусов.
    2. Поставить на огонь и томить около 13 минут.
    3. Перелить отвар в термос и оставить на 6 часов, для того чтобы он настоялся.
    4. После, его следует переместить в посуду из стекла и убрать в прохладное место.
    5. Принимают отвар 2–4 раза в сутки, курсами 90 дней.

    Такое лечение народными средствами можно проводить только после консультации врача, сдачи всех необходимых анализов и постановки диагноза. Не занимайтесь самолечением.

    СОЧЕТАНИЕ ТРАВ И ПЛОДОВ. Для лечения железы (щитовидной) применяют следующие сборы:

    • Ромашка и зверобой (цветы), шиповник и дурнишник (плоды), девясил (корень).
    • Чистотел и зверобой, плоды шиповника и дурнишника, корни розовой родиолы, солодки и дягиля.
    • Березовые почки, плоды рябины и дурнишника, зверобой и девясилов корень.
    • Ромашка, чистотел и тысячелистник, березовые листья (молодые), трава мать-и-мачеха, дягиль и солодка (корни).

    Эти сочетания трав являются распространенными народными средствами, которые помогают при заболеваниях щитовидной железы и во время аутоиммунного тиреоидита.

    Питание во время болезни

    Диета прописывается индивидуально для каждого пациента после постановки диагноза и зависит от некоторых факторов.

    К ним можно отнести:

    • сбои гормонального фона;
    • скорость обмена веществ (набор или снижение веса);
    • содержание йода;
    • силу заболевания;
    • форму гипотиреоза.

    Но все же в основе диеты находятся пункты, подходящие для всех людей с данным диагнозом.

    • Жирная, консервированная и копченая пища должна присутствовать в рационе в минимальном количестве. Необходимо как можно быстрее исключить эти продукты полностью.
    • Мучные и хлебобулочные изделия необходимо исключить из вашего меню.
    • Сладости, сливочные масла и рыбу жирных сортов необходимо ограничить. Желательно это сделать сразу после начала диеты.
    • Если у вас наблюдается отечность, то необходимо исключить употребление соли полностью или частично. Это зависит от силы отеков.

    Употребление жидкости необходимо контролировать. Норму вам посчитает врач. Не стоит забывать о том, что в виду имеется не только та жидкость, которую вы употребляете в чистом виде, но и та, которая содержится в овощах, фруктах и приготовленной еде.

    Такая диета помогает человеку быстрее восстановить здоровье и избавиться от заболевания. Необходимо на протяжении всего времени диетического питания следить за весом и отмечать его колебания.

    Субклинический гипотиреоз у женщин

    Данное заболевание очень часто встречается у женщин старше 27–32 лет. Это связано с тем, что гормоны, вырабатывающиеся железой (щитовидной) воздействуют на половую систему женщин. Они могут нарушать ее функционирование. Также происходит и наоборот. Иногда из-за проблем с женскими органами начинаются сбои в работе щитовидки. Чаще всего причиной появления болезни становится аутоиммунная реакция организма и заболевание «аутоиммунный тиреоидит». Реже это происходит из-за эндометриоза.

    Эндометриоз возникает тогда, когда ткани расположенные в матке начинают разрастаться. Это приводит к сбою баланса гормонов, которые отвечают за нормальное функционирование половой системы.

    При гипотиреозе у женщин обычно происходит набор лишнего веса, от которого сложно избавиться.

    Лечение проводят гормональными препаратами, наподобие «Эутирокса» и «Йодомарином». Они нормализуют работу железы и балансируют содержание йода в организме.

    Субклинический гипотиреоз при беременности

    При беременности гипотиреоз необходимо лечить незамедлительно. Недуг не пройдет самостоятельно и может навредить женщине и еще не рожденному ребенку. Иногда, когда болезнь проявляется в первые три месяца беременности плод может неправильно развиваться или замереть.

    Поэтому необходимо регулярно посещать врача на этапе планирования и во время самой беременности. Это позволит определить субклинический гипотиреоз при беременности на начальном этапе развития и своевременно начать лечение. Как только в результатах анализов появиться увеличенный уровень ТТГ, врач сразу же назначит заместительную терапию, а при дефиците йода прием «Йодомарина». Количество дозы гормона доктор рассчитает индивидуально, в зависимости от массы тела пациентки.

    Врачи отмечают, что диагноз «гипотиреоз в субклинической форме» женщинам, подросткам и детям ставят намного чаще, чем мужчинам.

    Субклинический гипотиреоз у детей

    У ребенка появление болезни можно определить по результатам анализов, где уровень ТТГ превышает норму. Симптомы при этом присутствуют, но они имеют слабовыраженную форму, порой дети и подростки даже не замечают их.

    У маленького ребенка анализ на содержание ТТГ берут в первые часы после появления их на свет. Если родители заметят у ребенка хриплый плач, отеки, низкую температуру тела, желтушность или сухость кожных покровов, а также стремительный набор веса, то необходимо незамедлительно показать его врачу.

    Эти симптомы могут сигнализировать о начале болезни. Субклинический гипотиреоз у ребенка старшего возраста нарушает когнитивные функции, развитие физическое и умственное, а также зрение.

    Лечение необходимо начинать сразу после постановки диагноза. При терапии используют тиреоидные гормоны. Дозировка зависит от возраста, веса и тяжести заболевания. Также у ребенка необходимо контролировать уровень йода. При его понижении нужно употреблять пищу богатую этим элементом, а при необходимости принимать «Йодомарин» и подобные ему препараты.

    Прогноз выживаемости

    Своевременное и правильное лечение (особенно в первичной форме) поможет скорее избавиться от заболевания. После лечения у пациентов прогноз выживаемости благоприятный.

    Запущенные формы болезни могут привести к коме и серьезным сбоям в работе многих органов и систем.

    Профилактика заболевания

    Профилактические меры заключаются в контроле йода в организме.

    Для этого необходимо регулярно посещать врача и контролировать его содержание. При дефиците необходимо принимать «Йодомарин» и употреблять в пищу продукты с высоким содержанием йода. При его переизбытке наоборот исключить такие продукты, в случае необходимости принимать специальные средства, способствующие сокращению количества йода в организме.

    Также рекомендуется контролировать свой вес. За его нормализацией должен следить врач. Потому что по достижению нормального его уровня, прием препарата необходимо прекратить.

    Субклинический гипотиреоз могут вызвать такие заболевания, как например: аутоиммунный или первичный тиреоидит. Симптомы у этого недуга, скрытые или вялотекущие, поэтому их очень сложно заметить. Выявить болезнь можно только при сдаче анализов. Если в результатах будет повышен уровень ТТГ, то это говорит о наличии заболевания.

    Чаще всего гипотиреоз появляется у женщины и ребенка в первые годы жизни. Лечение проводят медикаментозными препаратами (гормоны, «Йодомарин») и народными средствами, но только после консультации врача.

    moyazheleza.ru

    Симптомы и лечение первичного субклинического гипотиреоза - методы диагностики и лекарственные препараты

    Содержание

    Рассказать ВКонтакте Поделиться в Одноклассниках Поделиться в Facebook

    Если вдруг без причины стал увеличиваться вес, начали выпадать волосы, а настроение депрессивное, стоит заняться здоровьем. Такие симптомы могут сигнализировать – развивается субклинический гипотиреоз – патология щитовидной железы. Что служит причинами появления заболевания, как меняются симптомы по мере его прогрессирования, какие методики лечения помогают справиться с проблемой – вопросы, требующие ответа.

    Что такое субклинический гипотиреоз

    Щитовидная железа – орган, контролирующий работу всего организма. Заболевание, при котором происходит скрытое угасание ее функций – гипотиреоз субклинического течения. В эндокринной системе щитовидная железа работает под контролем гипофиза, отвечающего за выработку тиреотропного гормона (ТТГ). При снижении функции железистый орган перестает справляться с работой. Это приводит к тому, что:

    • гипофиз начинает усиленно вырабатывать ТТГ;
    • происходит разлад работы систем организма;
    • начинает страдать жировой обмен.

    Особенность гипотиреоза субклинического типа кроется в том, что пациент на начальной стадии заболевания не испытывает ярких симптомов, помогающих сделать раннюю диагностику. Медики расходятся во мнениях по поводу этого диагноза. Нужно ли лечить болезнь или оставить без внимания? Считается, что корректирующая терапия при гипотиреозе субклинического вида требуется при случае:

    • ухудшения анализов;
    • появления сильно выраженных симптомов;
    • беременности для сохранения плода;
    • детского возраста с целью правильного развития ребенка.

    Симптомы

    Зачастую проявления гипотиреоза субклинического течения можно спутать с другими болезнями. Это могут быть утомляемость, ощущение зябкости, вялости. Для начала гипотиреоза субклинического типа характерны симптомы:

    • озноб;
    • медлительность;
    • сонливость;
    • понижение ниже нормы температуры тела;
    • рассеянность;
    • апатия;
    • депрессивное состояние;
    • отсутствие аппетита;
    • снижение полового влечения;
    • падение работоспособности;
    • нервные срывы;
    • появление выделений из молочных желез;
    • уменьшение умственной активности;
    • потеря концентрации внимания;
    • повышение массы тела.

    При прогрессировании гипотиреоза субклинического вида при отсутствии лечения, меняется характер симптомов. Наблюдаются:

    • повышение внутриглазного давления;
    • ухудшение памяти;
    • боли в мышцах;
    • бесплодие;
    • импотенция;
    • запоры;
    • отечность;
    • проблемы с волосами;
    • преждевременные роды;
    • нарушение метаболизма;
    • снижение интеллекта;
    • сухость кожи;
    • вагинальные кровотечения;
    • понижение частоты сокращений сердца;
    • нарушения менструации;
    • метеоризм;
    • боли в желудке;
    • изжога;
    • желтушность кожных покровов;
    • одутловатость лица;
    • снижение уровня гемоглобина в крови.

    Причины

    Первичный субклинический гипотиреоз зачастую развивается на фоне такого заболевания, как аутоиммунный тиреоидит. Причины, вызывающие снижение производства гормонов, могут иметь отличия у детей и женщин. Спровоцировать скрытый гипотиреоз способны:

    • воспалительные процессы железистого органа;
    • терапия с использованием радиоактивного йода;
    • облучение злокачественных новообразований в области шеи.

    Есть факторы, способствующие возникновению гипотиреоза субклинической стадии. К ним относятся:

    • дефицит или избыток йода в организме;
    • прием лекарств, угнетающий функцию щитовидной железы;
    • злокачественные опухоли железистого органа, гипоталамуса;
    • хроническая форма почечной недостаточности;
    • удаление щитовидной железы частично или полностью.

    У женщин

    Развитие гипотиреоза субклинического течения у женщин нередко наблюдается при беременности. Это связано с изменением нагрузки на щитовидную железу, которая не успевает вырабатывать необходимое количество гормонов. Причиной гипотиреоза субклинического течения может стать:

    • генетическая предрасположенность;
    • высокое содержание гормона кортизола;
    • нарушения работы надпочечников, гипофиза;
    • врожденная недоразвитость щитовидки;
    • воздействие токсических веществ;
    • нарушения кровообращения;
    • аневризма сосудов мозга;
    • инфекции гипоталамо-гипофизарной зоны.

    У детей

    Субклинический гипотиреоз у детей может развиться, когда они еще находятся в утробе. Причиной становится дисбаланс гормонов у матери. Вызвать гипотиреоз способны:

    • радиация;
    • внутриутробные инфекции;
    • прием лекарств во время беременности;
    • вирусные, грибковые, инфекционные болезни у мамы;
    • наличие у нее аутоиммунного тиреоидита;
    • передозировка лекарственных средств;
    • травмы в период беременности;
    • паразитарные инвазии;
    • облучение.

    Диагностика

    Когда возникает подозрение на гипотиреоз субклинической формы, врач проводит опрос пациента для выяснения симптомов, пальпацию щитовидной железы. Дает рекомендации на прохождение клинических исследований. Для правильной диагностики гипотиреоза назначают анализы крови:

    • на показатель тиреоидного гормона щитовидной железы;
    • тест на присутствие антител к тиреопероксидазе, тиреоглобулину;
    • исследование на концентрацию ТТГ в крови.

    Важная роль при диагностике гипотиреоза субклинического типа отводится аппаратным методикам. Определить наличие заболевания помогают такие способы исследования:

    • сцинтиграфия – визуализация органа при введении радиоактивных изотопов;
    • электрокардиография – определяет влияние гипотиреоза на работу сердца;
    • УЗИ щитовидной железы – изучает структуру, ткани, наличие опухолей;
    • эхокардиография – исследует сердечную деятельность.

    Лечение субклинического гипотиреоза

    Заболевание при этой форме редко бывает самостоятельным, часто имеются другие патологии, провоцирующие гипотиреоз субклинического течения. В этом случае важная составляющая процесса – устранение причины – лечение основного диагноза. Эндокринологами назначаются:

    • гормонотерапия по результатам анализов крови для поддержки баланса;
    • прием витаминных комплексов, минералов;
    • специальное диетическое питание;
    • применение йодсодержащих препаратов;
    • лечение народными средствами.

    Йодомарин

    Поскольку одна из причин развития гипотиреоза субклинического вида кроется в дефиците йода, эндокринологи назначают его прием в форме таблеток. Препарат, пользующийся популярностью, имеющий отличные отзывы, результаты применения – Йодомарин. Регулярный прием, иногда в течение долгого времени, является полезным при лечении гипотиреоза субклинического вида, для нормализации функции щитовидки. Дозу препарата назначает врач, учитывая результат анализов. Йодомарин рекомендуют принимать:

    • для лечения гипотиреоза;
    • при беременности;
    • в качестве профилактической меры.

    Лечение при беременности

    Гипотиреоз субклинического течения в период ожидания малыша может вызвать преждевременные роды или прерывание беременности. Заболевание представляет опасность и для ребенка – возможны патологии, отставание в развитии, появление аналогичного диагноза. Для этого периода важно регулярно проводить контроль уровня ТТГ, а при его отклонении начинать лечение. При гипотиреозе субклинического вида врачи подбирают дозировку и назначают беременным:

    • гормонозаместительную терапию;
    • йодсодержащие препараты;
    • лечение лекарственными растениями.

    Лечение народными средствами

    Эндокринологи рекомендуют при комплексном лечении гипотиреоза субклинического вида применять лекарственные растения. Для восполнения дефицита витамина А пить морковный сок, а стабилизировать нервную систему, провоцирующую патологии щитовидной железы, при помощи чая с мелиссой и медом. При субклинической патологии дает эффект прием в течение трех месяцев отвара из сбора трав. Для приготовления нужно заварить в литровом термосе по 2 ложки смеси, выпить за день. В сбор входит по 20 грамм:

    • листьев рябины, мелиссы, грецкого ореха, любистока;
    • корня лукреции.

    Диета

    Одна из составляющих лечения при гипотиреозе субклинического течения – диетическое питание. Рекомендуется исключение из рациона ряд продуктов, снижение потребление воды за сутки до 600 мл. Нельзя при болезни применять в пищу:

    • продукты, содержащие сою;
    • сахар и сладости;
    • арахис;
    • жирную рыбу;
    • блюда с острыми соусами;
    • сливочное масло;
    • авокадо;
    • растительные масла;
    • майонез;
    • орехи;
    • продукты, имеющие в составе глютен;
    • выпечку из белой муки;
    • жирное мясо.

    В ежедневное меню при гипотиреозе субклинического вида необходимо включать большое количество овощей, зелени, фруктов в свежем виде. На столе должны присутствовать:

    • морепродукты;
    • мясо птицы;
    • говядина;
    • натуральный кофе;
    • легкие бульоны на белом мясе;
    • морские водоросли;
    • нежирная рыба;
    • кунжутное, оливковое масло;
    • квашеная капуста;
    • цельнозерновой хлеб;
    • кефир;
    • выпечка с отрубями;
    • чайный гриб;
    • проросшие семена.

    Последствия и прогноз

    Важный момент – своевременная диагностика заболевания, позволяющая избежать серьезных проблем со здоровьем. При гипотиреозе субклинической формы прогноз благоприятен, особенно если процесс вызван дефицитом йода в организме. В некоторых ситуациях есть вероятность появления патологий:

    • нарушение работы сердца, сосудов;
    • проблемы с функциями мочеполовой системы;
    • повышение холестерина;
    • развитие атеросклероза;
    • анемия;
    • бесплодие;
    • депрессия;
    • снижение полового влечения;
    • нарушение менструального цикла;
    • ожирение;
    • тревожность;
    • отставание в развитии детей.

    Профилактика

    Чтобы избежать гипотиреоза субклинического типа, поддержать функцию щитовидной железы, нужно заниматься профилактикой. Это легко выполнимо в домашних условиях. Пациентам необходимо:

    • высыпаться;
    • поддерживать физическую активность – заниматься плаванием, йогой, ходьбой;
    • избегать стрессов;
    • принимать питательные вещества – витамины, микроэлементы, йод;
    • при беременности своевременно проводить анализы;
    • если повышены антитиреоидные антитела, употреблять розмарин, рыбий жир, селен;
    • придерживаться средиземноморской диеты;
    • использовать лекарственные травы.

    Видео

    Гипотиреоз и приём гормонов

    Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

    Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

    sovets.net

    Субклинический гипотиреоз – современный взглядна проблему

    Для цитирования: Шестакова Т.П. Субклинический гипотиреоз – современный взглядна проблему // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №1. С. 6-8

    В статье представлен современный взглядна проблему субклинического гипотиреоза

    Для цитирования. Шестакова Т.П. Субклинический гипотиреоз – современный взгляд на проблему // РМЖ. 2016. No 1. С. 6–8. 

         Повышенный интерес к субклиническому гипотиреозу (СКГТ) обусловлен тем, что распространенность этого заболевания гораздо выше, чем распространенность манифестного гипотиреоза [1–3]. СКГТ – это состояние, при котором выявляются повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и нормальный уровень тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). Какие-либо специфические для гипотиреоза симптомы обычно отсутствуют [4]. Хорошо известно, что между тиреоидными гормонами и ТТГ существует обратная отрицательная связь. Тогда возникает вопрос, каким образом при нормальном уровне тиреоидных гормонов происходит растормаживание ТТГ и повышается его уровень в крови. По данным S. Andersen et al., индивидуальный уровень Т4 изменяется в более узком диапазоне, чем нормальные значения для общей популяции. Поэтому отклонение от индивидуальной нормы, даже если оно происходит в пределах референсных значений, проявляется заметным повышением уровня ТТГ [5, 6]. 

     Эпидемиология и этиология СКГТ 

         Распространенность СКГТ изучалась в нескольких крупных исследованиях и, по разным данным, составляет 4–15%. В Викгемском исследовании (Великобритания), в котором принимало участие 2779 человек, распространенность СКГТ, как и манифестного гипотиреоза, была выше у женщин – 8%, но и у мужчин она была довольно высокой и составляла 3,5% [3]. При обследовании 25686 человек в Колорадском исследовании (США) распространенность СКГТ без разделения по полу составила 9,5%, а в другом американском исследовании (NHANES III) при обследовании более 16 тыс. человек у 4,5% был выявлен СКГТ [1, 2].       Причиной СКГТ в подавляющем большинстве случаев является аутоиммунный тиреоидит. Однако могут быть и другие причины повышения уровня ТТГ, причем в некоторых случаях изменения носят обратимый характер, и происходит полное восстановление функции щитовидной железы. К таким причинам относятся подострый и бессимптомный тиреоидиты, период выздоровления после тяжелых заболеваний. Кроме того, некоторые лекарственные препараты могут изменять функцию щитовидной железы, вызывая развитие субклинического или манифестного гипотиреоза. К ним относятся препараты лития, которые нарушают секрецию тиреоидных гормонов, и амиодарон, воздействие которого на щитовидную железу разнопланово, но СКГТ развивается вследствие лекарственного тиреоидита [7].      Кроме этого, в исследованиях было показано, что на уровень ТТГ влияют старческий возраст (старше 80 лет), ожирение и некоторые состояния, нарушающие циркадный ритм, такие как ночная работа, депрессия и тревожное расстройство [7]. В исследовании NHANES III медиана ТТГ (2,5 и 97,5 персентили) для возраста 20–29 лет составила 1,26 (0,4–3,56) мЕд/л, что соответствует в основном принятым нормальным значениям, тогда как для возраста ≥80лет – 1,9 (0,33–7,5) мЕд/л [1]. Таким образом, частота СКГТ может оказаться завышенной у лиц старческого возраста.       Данные о взаимосвязи уровня ТТГ и индекса массы тела (ИМТ) противоречивы [8, 9]. Не доказана четкая зависимость массы тела от уровня ТТГ. В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования по влиянию заместительной терапии левотироксином натрия на ИМТ. Но обратная зависимость уровня ТТГ от ИМТ показана во многих исследованиях. Janssen I. продемонстрировал снижение уровня ТТГ до нормальных показателей у 87% больных СКГТ и ожирением 3-й степени после бариатрической операции [10]. Похожий результат был получен Abu-Ghanem Y. et al., но только у больных с ожирением и нормальной тиреоидной функцией. При снижении ИМТ после продольной резекции желудка с 42,4 до 32,5 кг/м2 отмечалось снижение уровня ТТГ в пределах референсного интервала без изменения уровня св. Т4 [11].

     Прогрессирование СКГТ в манифестный гипотиреоз 

         Так как СКГТ можно рассматривать как начальную фазу манифестного гипотиреоза, интересен вопрос о скорости снижения функции щитовидной железы и прогрессирования СКГТ в манифестный. В Викгемском исследовании было показано, что скорость прогрессирования в манифестный гипотиреоз зависит от наличия антитиреоидных антител. У больных с повышенным уровнем ТТГ, но нормальным титром антител к тиреопероксидазе (ТПО) манифестный гипотиреоз развился у 33% больных за 20 лет наблюдения. В случае сочетания повышенного уровня ТТГ и высокого титра антител к ТПО скорость прогрессирования составила 4,5% в год, и через 20 лет наблюдения манифестный гипотиреоз был диагностирован у 55% больных [3]. Кроме антител скорость прогрессирования СКГТ в манифестный зависит от исходного уровня ТТГ, который был выявлен при первичном обследовании. Так, Huber G. показал, что если уровень ТТГ исходно был >12 мЕд/л, то более 75% женщин в течение 10 лет перешли в группу манифестного гипотиреоза, тогда как при исходном повышении уровня ТТГ до 6мЕд/л уровень тиреоидных гормонов сохранялся в пределах нормальных величин [12]. Таким образом, повышенный титр антитиреоидных антител и исходный уровень ТТГ >10 мЕд/л являются факторами риска ускоренного прогрессирования СКГТ в манифестный гипотиреоз. 

     Клинические проявления СКГТ

         С учетом названия – «субклинический гипотиреоз» не предполагается наличие клинических проявлений у больного. Однако учитывая неспецифичность и многочисленность проявлений гипотиреоза, следует отметить, что те или иные симптомы можно обнаружить и у больного с СКГТ, и у лиц, не страдающих какими-либо заболеваниями щитовидной железы. С другой стороны, если принять гипотезу, что уровень ТТГ повышается вследствие снижения уровня тиреоидных гормонов до показателя ниже «индивидуальной нормы», то у больных могут появляться симптомы гипотиреоза. Но в таком случае это уже не субклинический, а явный гипотиреоз, критерии которого пока не вписываются в принятые стандарты. В частности, в Колорадском исследовании было выявлено, что такие симптомы, как сухость кожных покровов, утомляемость, прибавка массы тела, отеки лица, плохая переносимость холода, ухудшение памяти встречались чаще у больных с СКГТ. То есть с вышеуказанной точки зрения не вполне обоснованно использование в названии заболевания термина «субклинический» [2]. В связи с этим W.M.Wiersinga предложил выделять 1-ю степень гипотиреоза вместо субклинического [13]. При СКГТ у лиц молодого возраста выявляемые характерные симптомы легче отнести к проявлениям гипотиреоза, чем у пожилых, у которых даже признаки возраста «симулируют» клинику гипотиреоза (слабость, вялость, сухость кожи и др.). 

     СКГТ и сердечно-сосудистая система

         Особый интерес вызывает влияние СКГТ на развитие и течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Данные отдельных исследований по влиянию СКГТ на липидный профиль противоречивы. Однако метаанализ подтвердил связь между уровнями ТТГ и холестерина, причем повышение уровня ТТГ сопровождается повышением атерогенных фракций липидов, что способствует развитию и прогрессированию атеросклероза [14]. Было показано, что назначение заместительной терапии при СКГТ приводит к снижению уровня липидов на 5–7%, что, в свою очередь, сопровождается снижением риска сердечно-сосудистых событий на 15% [15].       В течение последних 10 лет были опубликованы результаты нескольких исследований, которые продемонстрировали ассоциацию СКГТ и сердечно-сосудистых событий, включая сердечно-сосудистую смертность. В метаанализе N. Rodondi, объединившем данные более 55тыс. больных, выявлено, что риск ССЗ и смертности коррелировал с уровнем ТТГ. Риск повышался у больных с ТТГ>7 мЕд/л, а при ТТГ 10,0–19,9 мЕд/л риск развития ССЗ был повышен в 1,89 раза (95% CL 1,28–2,8), а риск сердечно-сосудистой смертности – в 1,58 раза (95% CL 1,1–2,27) [16]. С. McQuade выявил зависимость риска сердечно-сосудистых событий не только от степени повышения ТТГ, но и от возраста больного. По данным его исследования, в группе больных с СКГТ и манифестным гипотиреозом сердечно-сосудистые события встречались статистически чаще, причем различия с группой контроля были выявлены только у больных моложе 65 лет [17]. Таким образом, к настоящему моменту накоплено довольно много данных о негативном влиянии СКГТ на сердечно-сосудистую систему и увеличение смертности от сердечно-сосудистых событий у больных с повышенным уровнем ТТГ. С другой стороны, данных о положительном влиянии заместительной терапии на смертность явно недостаточно. S. Razvi в проспективном исследовании показал снижение риска сердечно-сосудистых событий в группе относительно молодых больных с СКГТ после назначения заместительной терапии (HR0,61, 95% CI, 0,39–0,95) [18].      С помощью инструментальных методов обследования больных СКГТ выявлена ассоциация повышенного уровня ТТГ и диастолической дисфункции, уменьшенного напряжения левого желудочка в систолу, увеличения периферического сопротивления сосудов, эндотелиальной дисфункции [19]. В интервенционных исследованиях было показано, что эти показатели улучшались после проведенного лечения СКГТ [20]. Но в настоящее время недостаточно данных, подтверждающих обратное развитие выявленных изменений на фоне заместительной терапии.       Так как при гипофункции щитовидной железы наблюдаются задержка жидкости, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка, то закономерно изучение взаимосвязи СКГТ и сердечной недостаточности, хотя точные механизмы развития и прогрессирования сердечной недостаточности на фоне СКГТ до конца не изучены. В крупном когортном исследовании было показано, что персистенция повышенного уровня ТТГ ассоциирована с высоким риском развития сердечной недостаточности в течение 3 лет в группе больных с факторами риска ССЗ. Особенно высокий риск прогрессирования сердечной недостаточности и смертности от нее был выявлен у больных СКГТ в старческом возрасте (старше 80 лет) с наличием госпитализации по поводу сердечной недостаточности в анамнезе [21]. С. Rhee показал увеличение сердечно-сосудистой смертности у больных с СКГТ и сердечной недостаточностью (OR 1,44 (95% CI 1,01–2,06), p=0,03), тогда как при ее отсутствии отличий от группы с нормальной функцией щитовидной железы не было [22]. 

     СКГТ и когнитивная функция

         Данные о влиянии СКГТ на когнитивную функцию во многом противоречивы. В отношении депрессии, снижения памяти отрицательное воздействие выявлено только при манифестном гипотиреозе. Но в опубликованном в 2015 г. G. Pasqualetti систематическом обзоре и метаанализе показано увеличение риска деменции у больных с СКГТ моложе 75 лет (OR 1,81 (95% CI1,43–2,28), p10 мЕд/л в сочетании с сердечной недостаточностью может быть рассмотрен вопрос о назначении терапии с целью снижения риска повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и снижения смертности от нее.       У больных среднего и молодого возраста врач должен оценить наличие типичных для гипотиреоза жалоб, повышенного титра антитиреоидных антител, факторов риска ССЗ и исходный уровень ТТГ. В случае наличия жалоб, учитывая их неспецифичность, можно провести пробное лечение левотироксина натрием (Эутирокс®) в течение 3 мес. для оценки связи их с повышенным уровнем ТТГ. Если после нормализации уровня ТТГ симптомы сохраняются, то необходимо искать другие причины их возникновения. Но у части больных (около 30%) симптомы исчезают на фоне заместительной терапии. В случае выявления факторов риска ССЗ, высокого титра антитиреоидных антител и повышения уровня ТТГ>10–12 мЕд/л лечение носит постоянный характер с возможным изменением дозы по мере прогрессивного снижения собственной функции щитовидной железы. Доза заместительной терапии левотироксином натрия (Эутирокс®) рассчитывается исходя из 1,6 мкг на 1 кг массы тела [28]. Оценка эффективности лечения основана на определении уровня ТТГ, который должен быть в пределах нормальных величин. В большинстве случаев лечение начинается с назначения полной рассчитанной дозы левотироксина натрия, за исключением больных с ишемической болезнью сердца, для которых безопасным будет постепенное увеличение дозы с 25 мкг/сут.       Таким образом, в настоящее время СКГТ, безусловно, можно считать болезнью, а не лабораторным феноменом. Накопленные научные данные расширяют показания к назначению заместительной терапии больным с СКГТ. Однако абсолютным показанием к лечению по-прежнему является беременность (и ее планирование), а в остальных случаях решение принимается индивидуально.

    Литература

    1. Hollowell J.G., Staehking N.W., Flanders W.D. et al. Serum TSH, N4, and thyroid antibodies in the United State population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) // J. Ckin Endocrinol Metab. 2002. Vol. 12. P. 839–847.2. Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch Intern Med. 2000. Vol. 160. P. 526–534.3. Vanderpump M.P., Tunbridge W.M., French J.M. The development of ischemic heart disease in relation ti autoimmune thyroid disease ina 20-year follow-up study of an English community // Thyroid. 1996. Vol. 6. P. 155–160.4. Древаль А.В. Эндокринология. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С.148–157.5. Andersen S., Pedersen K.M., Bruun N.H. Narrow individual variations in serum T(4) and T(3) in normal subjects: a clue to the understanding of subclinical thyroid disease // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2002. Vol. 87. P. 1068–1072.6. Koulouri O., Moran C., Halsall D. et al. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid function tasts // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 27 (6). P. 745–762.7. Garq A., Vanderpump MP. Subclinical thyroid disease. // Br Med Bull. 2013. Vol. 107. P. 101-168. Betry C., Challan-Belval M.A., Bernard A., Charrie A., Drai J., Laville M., Thivolet C., Disse E. Increased TSH in obesity: Evidence for a BMI-independent association with leptin // Diabetes and Metabolism. 2015. Vol. 41 (3). P. 248–256.9. Gupta G., Sharma P., Kumar P., Itagappa M., Sharma R. A correlation between thyroid stimulating hormone and body mass index in women with subclinical hypothyreoidism // Asian J of Pharmaceutical and clinical research. 2015. Vol. 8 (4). P. 206–208.10. Janssen I.M., Homan J., Schijns W., Betzel B., Aarts E.O., Berends F.J., De Boer H. Subclinical Hypothyroidism and its relation to obesity in patients before and after Roux-en-Y gastric bypass // Surgery for obesity and related disease. 2015. Vol. 11. P. 1257–1263.11. Abu-Ghanem Y., Inbar R., Tyomki V., et al. Effect of sleeve gastroectomy on thyroid hormone levels // Obesity surgery. 2015. Vol. 25 (3). P. 452–456.12. Huber G., Staub J.S., Meier C. et al. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies // J Clin Endocrinol Metab. 2002. Vol. 87 (7). P. 3221–3226.13. Wiersinga W.M. Guidance in cubclinical hyperthyroidism and subclinical hypothyroidism: are we making progress? // Eur Thyroid J. 2015. Vol. 4. P.143–148.14. Lui X.L., He S., Zhang S.F. et al. Alteration of lipid profile in subclinical hypothyroidism: a meta-analysis // Med Sci Monit. 2014. Vol. 20. P. 1432–1441.15. Pearce E.N. Update in lipid alteration in subclinical hypothyroidism // J. Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97 (2). P. 326–333.16. Rodondi N., den Elzen W.P., Bauer DC. et al. Thyroid studies collaboration: subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality // JAMA. 2010. Vol. 304. P. 2998–3007.17. McQuarde C., Skuquor M., Brennan DM. et al. Hypothyroidism and moderate subclinical hypothyroidism are associated with increased all-cause mortality independent of coronary heart disease risk factors: a PreCIS database study // Thyroid. 2011. Vol. 21 (8). P. 837–843.18. Razvi S., Weaver J.U., Butler T.J., Pears SHS. Levothyroxine treatment of subclinical hypothyroidism, fatal and nonfatal cardiovascular events and mortality // Arsh Intern Med. 2012. Vol. 172. P.811–818.19. Lui D., Jiang F., Shan Z. et al. A cross-section survey of relation between serum TSH level and blood pressure // J Hum Hypertens. 2010. Vol. 24 (2). P. 134–138.20. Razvi S., Ingoe L., Keeka G. et al. The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function, and quality of life in subclinical hypothyroidism: randomized, crossover trial // J. Clin Endocrinol Metab. 2007. Vol. 92 (5). P. 1715–1723.21. Nanchen D., Gussekloo J., Westendorp R.G. PROSPER Group: Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure in older persons at high cardiovascular risk // J Clin Endocrinol. 2012. Vol. 97. P. 852–861.22. Rhee C.M., Curhan G.C., Alexander E.K. et al. Subclinical hypothyroidism survival: the effect of heart failure and race // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 98 (6). P. 2326–2336.23. Pasqualetti G., Pagano G., Rengo G. et al. Subclinical hypothyroidism and cognitive impairment: systematic review and meta-analysis // J Clinic Endocrinol Metab. 2015. Vol. 100 (11). P. 4240–4248.24. Taylor P., Lazarus J. What next after CATS? // Thyroid Intern. 2014. Vol. 2. P. 4–8.25. Haddow J.E., Palomaki G.E., Allan W.C. Et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child // N Engl J Med. 1999. Vol. 341 (8). P. 549–555.26. Lazarus J.H., Bestwich J.P., Channen S. et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function // N Engl J Med. 2012. Vol. 366. P. 493–501.27. Lazarus J., Brawn RS., Daumerie C. et al. European thyroid association guidelines for the management of subclinincal hypothyroidism in pregnancy and children // Eur Thyroid J. 2014. Vol. 3. P. 76–94.

    28. Abalovich M., Vazquez A., Alcaraz G. et al. Adequate levothyroxine doses for the treatment of hypothyroidism newly discovered during pregnancy. // Thyroid. 2013. Vol. 23. P. 1479-1483.

    Поделитесь статьей в социальных сетях

    Предыдущая статья

    Следующая статья

    www.rmj.ru


    Смотрите также