• Рак эндометрия на узи признаки


    Рак эндометрия: признаки на УЗИ и симптомы по стадиям развития заболевания

    Из злокачественных новообразований женских половых органов на втором месте по частоте поражения стоит рак эндометрия. Обнаружить его можно с помощью ультразвукового исследования, поэтому с целью профилактики женщинам старше 40 лет рекомендуют ежегодно проводить профилактический осмотр и УЗИ половых органов.

    Рассмотрим, что такое рак эндометрия: признаки на УЗИ, основные симптомы, стадии развития.

    Рак эндометрия на УЗИ: признаки

    Рак эндометрия — это раковая опухоль, происходящая из внутреннего мукозного слоя матки. Чаще встречается в постменопаузе, но в 15—16% может обнаружиться и у молодых женщин репродуктивного возраста. Образование растет как в просвет матки, так и прорастает ее мышечный, серозный слой, а в тяжелых случаях может поражать соседние органы, давать отдаленные метастазы.

    Особой подготовки к УЗИ эндометрия не требуется, но при использовании трансабдоминального метода требуется хорошее наполнение мочевого пузыря, поэтому пациент должен за час до процедуры выпить 0,5–1,5 л воды или слабо заваренного чая. При трансвагинальном, наоборот, мочевой пузырь следует опорожнить.

    Причины возникновения рака эндометрия

    Что становиться причиной перерождения клеток эндометрия в рак еще изучается. Особенности строения и развития мукозного слоя, рост которого зависит от уровня половых гормонов в крови, позволяют предположить, что основным фактором является избыток эстрогенов и недостаток прогестерона в организме женщины. Такое состояние в норме бывает во время менопаузы, но может возникать и в репродуктивном периоде.

    Это не значит, что у каждой женщины во время климакса образуются атипичные раковые клетки, но риск их развития у пожилых заметно вырастает. Кроме того, замечено, что предрасполагающим фактором к возникновению рака являются:

    • эндокринные патологии, изменяющие гормональный фон организма, в частности, сахарный диабет, ожирение;
    • отсутствие родов в анамнезе, из-за нежелания женщины рожать детей или по причине бесплодия;
    • поздний климакс.

    Также фактором риска является избыточный вес, так как эстрогены, пусть и в небольших количествах, вырабатываются и в жировой ткани организма.

    Симптомы и признаки рака эндометрия по стадиям

    Выявить рак эндометрия на ранней стадии довольно сложно, так как симптоматика заболевания обычно мало выражена. Так, в репродуктивном возрасте необходимо обратить внимание на длительные менструации, короткий менструальный цикл, выделения из влагалища светлые или слегка розовые. Также должны насторожить боли во время полового акта и по его окончании. В период климакса, любые кровотечения из влагалища требуют немедленного обследования. Боль в нижней части живота, присущая раковой инвазии, обычно возникает уже на поздних стадиях.

    Согласно классификации FIGO выделяют 5 стадий и несколько подстадий рака:

    • 0 — атипическая гиперплазия или предрак;
    • 1 — имеет три подстадии, при 1а новообразование расположено в эндометрии, 1в – проникает в миометрий, 1с — достигает серозной оболочки (внешнего слоя матки);
    • 2 — указывает на распространение рака на шейку, по степени поражения выделяют 2а, когда поражение захватывает только железы шейки, и 2в, если новообразование прорастает в строму;
    • 3 — процесс выходит за пределы матки, при 3а поражаются придатки, 3в — влагалище, 3с — появляются метастазы в близлежащих лимфатических узлах.
    • 4 — новообразование прорастает в соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку), это 4а стадия. На 4в, последней стадии, обнаруживается поражение метастазами лимфатических узлов и органов за пределами малого таза.

    Полезное видео

    Что важно знать о заболевании специалист рассказывает в этом видео.

    По классификации TNM определяют три показателя:

    • Т — размер и расположение новообразования. TIS — соответствует нулевой стадии по FIGO. Т1 — первой стадии и в зависимости от размера выделяют Т1А, когда размер образования менее 8 см, и Т1В – более 8 см. Т2, Т3 и Т4 соответствуют второй, третьей и четвертой стадиям.
    • N — указывает на изменения в лимфатических узлах. При N0 они отсутствуют, при N1 есть.
    • M — показывает наличие метастазов в других органах (M1) или их отсутствие (M0).

    В заключении врач указывает все три показателя, например, T1A N0 M0 говорит о новообразовании менее 8 см, без метастазов в лимфатических узлах и близлежащих органах. После цитологического обследования к этой аббревиатуре добавляют показатель G (G1, G2, G3), показывающий степень дифференциации клеток.

    УЗ-признаки рака эндометрия

    Чтобы определить рак эндометрия при ультразвуковом исследовании врач диагност в первую очередь определяет толщину миометрия. У женщин репродуктивного возраста она в зависимости от дня цикла составляет 0,5-1,1 см и не должна превышать 1,2 см. В период климакса толщина миометрия на фото скрина не более 0,7 см, а в менопаузе не более 0,4 см.

    Кроме того, на УЗИ можно определить расположение образования, тип роста (эндофитный, экзофитный), степень прорастания в ткани матки и соседние органы. Поражение лимфатических узлов диагностировать сложнее, так как обычно нет специфических эхопризнаков, поэтому для уточнения диагноза назначают другие исследования, например, КТ, МРТ, биопсию тканей новообразования.

    УЗИ недорогой и доступный метод определения злокачественных изменений эндометрия, поэтому его используют не только для диагностики, но и при профилактических осмотрах женщин репродуктивного возраста и в постменопаузе.

    uzi.guru

    Рак эндометрия на УЗИ: признаки развития злокачественного процесса

    Опухоль внутреннего слоя матки злокачественного типа имеет невыраженную симптоматику, поэтому для определения диагноза проводится комплексная диагностика. Современное ультразвуковое обследование позволяет получить данные об особенностях развития новообразования для выбора наиболее эффективной схемы лечения. Признаки рака эндометрия на УЗИ имеют характерные особенности, которые, к сожалению, может заметить не каждый специалист. Для определения правильного диагноза необходимо длительное обследование опытным диагностом.

    Диагностика опухолей матки может быть сложной

    Как проводится процедура

    Рак эндометрия на УЗИ выявляется двумя методами гинекологического обследования: трансабдоминальным или трансвагинальным. Возможно совмещение обоих способов диагностики.

    Процедура выполняется по стандартной методике:

    • при трансвагинальном УЗИ: во влагалище вводится аппаратный датчик с медицинским презервативом и смазанный специальным гелем;
    • при трансабдоминальном УЗИ: нижнюю часть живота смазывают гелем и водят по коже датчиком.

    В момент контакта датчика с поверхностью тканей на экране компьютера появляется изображение исследуемых половых органов. Длительность всей процедуры в среднем около 15 минут. В сложных случаях диагностика может проводиться несколько дольше.

    В частных клиниках можно пройти 3D УЗИ полости матки. Данный метод наиболее точный и позволяет получить наиболее точную информацию обо всех особенностях опухоли.

    Патологические образования малых размеров при проведении УЗИ сложно обнаружить, но большая опухоль в теле матки четко отображается на экране. При подозрении на рак эндометрия рекомендуется комплексная диагностика, таким образом, больше шансов выявить даже небольшие новообразования.

    Один из основных методов диагностики – УЗИ

    Когда следует пройти обследование

    Ультразвуковая диагностика назначается гинекологом при выявлении у больной признаков раковой опухоли слоев эндометрия в матке. Процедура может проводиться как в муниципальных, так и в частных медицинских учреждениях по показаниям.

    УЗИ тела матки и близкорасположенных органов рекомендовано больным с признаками онкологии:

    • маточные кровотечения;
    • сильные резкие боли в области расположения половых органов;
    • значительные нарушения в течение менструального цикла;
    • гнойные или слизистые влагалищные выделения;
    • резкие боли в поясничном отделе;
    • болезненность при половом акте.

    Вероятность диагностирования рака матки на УЗИ на первой и второй стадии невысока.

    Сложность в постановке диагноза заключается в том, что, несмотря на обнаружение опухолей малого размера, установить точно характер образования сложно, поскольку никаких особых признаков на первой и второй стадии рака на УЗИ не проявляется.

    Обследование необходимо при болях в животе

    Кто входит в группу риска

    Регулярно делать УЗИ необходимо женщинам, имеющим хронические патологии половой системы, и пациенткам, прошедшим лечение гинекологических заболеваний.

    В группу риска входят преимущественно женщины детородного возраста:

    • с диагнозом «бесплодие»;
    • сделавшие один и более абортов;
    • не рожавшие (в возрасте от 25 лет);
    • имеющие гормональноактивные новообразования на яичниках;
    • страдающих от нарушений функций щитовидной железы;
    • болеющие сахарным диабетом;
    • перенесшие гормональную терапию;
    • имеющие кистозные образования половых органов.

    При сахарном диабете нужен более строгий контроль

    К факторам риска также относят сложные роды, длительное отсутствие интимной близости, раннее или, наоборот, позднее наступление менопаузы.

    По статистике онкологические образования эндометрия развиваются у женщин в постклимаксический период в возрастной группе 50 – 60 лет. Но заболевания в более молодом возрасте также встречаются.

    Какие первые признаки рака

    Проведение УЗИ необходимо для получения сведений о глубине проникновения раковых клеток, месте формирования и размере новообразования, возможного наличия метастаз в лимфоузлах и соседних органах.

    Самый первый признак рака эндометрия матки на УЗИ – изменение структуры и толщины поверхностного слоя в полости органа. В норме у женщин после наступления менопаузы толщина эндометрия составляет до 6 мм, а до – от 16 мм. Чем тоньше эндометриальный слой у молодых женщин, тем выше вероятность онкологии.

    Врач по данным УЗИ точно сможет диагностировать рак

    Еще одним симптомов является гиперплазия тканей. Для гиперплазии эндометрия при УЗИ характерно отображение равномерного по толщине слоя с выраженным четким контуром, а также изрезанность отображаемых контуров и неоднородность эхогенности.

    Что показывает УЗИ

    Определить онкологическую опухоль, поражающую эндометрий, при проведении ультразвукового исследования с точностью может лишь опытный врач. Симптоматика часто настолько неточная, что для подтверждения диагноза требуется дифференциальная диагностика.

    При раке матки на экране монитора, при использовании для обследования ультразвукового аппарата, отобразится следующая картина:

    • наличие опухоли;
    • изменение структуры тканей эндометрия;
    • местоположение новообразования;
    • характерные особенности опухоли.

    При подозрении на раковый процесс в эндометрии обязательно исследуются и другие внутренние половые органы, а также лимфоузлы.

    Нередко, выявляют на УЗИ рак шейки матки, множественные папилломы, кисты и другие образования, спровоцировавшие раковое заболевание.

    На что стоит обратить внимание, чтобы не пропустить рак матки, об это вы узнаете из этого ролика:

    Рекомендации специалистов

    Не стоит впадать в панику при получении предварительных результатов проведенного ультразвука. УЗИ не всегда верно определяет характер развивающейся опухоли.

    По этой причине, даже если врач ставит предварительный диагноз «Рак эндометрия», больному назначается ряд дополнительных исследований, основным из которых является биопсия. Только при подтверждении активности раковых клеток на всех результатах обследования может определяться верный диагноз.

    Женщинам в возрасте от 20 лет даже при отсутствии жалоб на функциональность системы половых органов, не реже двух раз за год следует делать ультразвуковое исследование. Профилактические осмотры помогут не только выявить заболевание на ранней стадии, но и вовремя обнаружить патологии, провоцирующие рак эндометрия матки.

    Помогла статья? Оцените её (No Ratings Yet) Загрузка...

    infouzi.ru

    Рак эндометрия. Эхография

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Рак эндометрия. Эхография

      По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесоо...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Миома матки в допплерографии. Эхография

      При ультразвуковом исследовании в большинстве наблюдений миомы отмечается увеличение размеров матки. Исключение составляют случаи миоматозных узлов небольших размеров. Эхография позволяет легко диагностировать миоматозные узлы диаметром более 10 мм. Интерпретация визуализируемых в структуре миометри...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 2

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Миома матки. Допплерография

      Важную дополнительную информацию о миоматозных узлах дает оценка особенностей их васкуляризации путем допплерографии. Васкуляризацию оценивают на основании как особенностей локализации визуализируемых сосудов, так и состояния сосудистой резистентности маточных артерий, артерий, снабжающих миоматозны...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Рак эндометрия. Допплерография

      В последние годы были предприняты попытки использования цветового допплеровского картирования для диагностики рака эндометрия. В норме в сосудах эндометрия кровоток настолько медленный, что в большинстве случаев не регистрируется при цветовом допплеровском картировании, и только в отдельных сообщени...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 3

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Биопсия эндометрия в диагностике внематочной беременности

      Безусловно, в настоящее время диагностическое выскабливание слизистой тела матки при подозрении на внематочную беременность применяется не так часто, как до «эры» лапароскопии и эхографии. Более того, выскабливание слизистой тела матки обосновано лишь в тех клинических ситуациях, когда д...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Гормональное лечение первичных больных раком эндометрия

      РЭ даже в глубокой постменопаузе часто остается вытсокодифференцированной опухолью, имеющей черты сходства с исходной нормальной тканью. При этом секреторная активность опухоли сходна с таковой окружающего опухоль гиперплазированного эндометрия, по менее совершенна по своему развитию. Указанные данн...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 4

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Лечение атипической гиперплазии эндометрия

      Лечение больных, страдающих АГЭ, претерпело за последние десятилетия существенную эволюцию, которую можно условно разделить на 3 этапа. В течение многих лет клиницисты придерживались мнения о возможности наблюдения за этими больными, причем лечение чаще всего ограничивалось повторными диагностически...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Онкологические аспекты. Миома матки

      Миома матки - одно из наиболее частых гинекологических заболеваний. Среди показаний к плановым операциям она находится на первом месте. В клинической практике миома нередко сочетается со злокачественными опухолями шейки матки, эндометрия, яичников, а также саркомами матки.

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 5

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Диагностика миомы матки

      Гинекологический осмотр позволяет обнаружить увеличенную матку (размеры ее оцениваются в неделях беременности), с бугристой (узловатой) поверхностью, плотной консистенцией. При осмотре шейки матки в зеркалах и кольпоскопии легко диагностируются шеечная миома, расположенная во влагалище, и рождающийс...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Рак тела матки. Лечение рецидивов и метастазов

      Индивидуализация лечебных воздействий основывается на уточнении причины возникновения рецидива, особенностях его клинического проявления. Время проявления рецидивов и метастазов, их локализация, биологические особенности первичной опухоли, а также патогенетический вариант должны быть приняты во вним...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 6

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Рак тела матки. Отдаленные результаты, прогноз

      В 19-м томе Annual report. . . (1985) суммированы международные данные 94 сотрудничающих институтов, касающиеся 13581 больной РЭ. Средний возраст больных с высокодифференцированной адепокарциномой I стадии — 60,6 лет, IV — 66,5. При умеренно дифференцированной аденокарциноме — соответственно...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Патогенетические варианты рака тела матки

      Быстро развивающаяся проблема гиперпластических процессов и рака тела матки (РТМ) вызывает интерес многих специалистов: морфологов, онкологов, гинекологов и эндокринологов. Отмеченное во многих странах нарастание частоты РТМ нельзя объяснить только увеличением средней продолжительности жизни...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 7

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Морфологические особенности рака тела матки. Гиперплазия

      Патологические состояния эндометрия, имеющие значение для онкологической клиники, классифицируются следующим образом [Бохман Я. В., 1985]: I. Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы. II. Предраковое заболевание: атипическая гиперплазия.

      III. Рак: аденокарци...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Саркомы матки. Химиотерапия

      У многих больных с саркомой матки к моменту начала лечения имеется уже значительно большее распространение процесса, чем это устанавливается при клиническом обследовании и операции. В связи с этим вскоре после окончания лечения наступает клиническое проявление скрытых метастазов опухоли (в 87...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 8

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Саркомы матки. Морфологические особенности

      Уточнение гистогенетической принадлежности и гистоструктуры сарком матки имеет большое значение для планирования лечении и прогнозирования. Определение доброкачественного пли злокачественного характера опухоли имеет особое значение при операциях но поводу быстро растущей миомы.

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Саркомы матки. Отдаленные результаты, прогноз

      5-летняя выживаемость У 338 больных, подвергшихся различным методам лечения, составила 54,1%. Для изучения возможного влияния на прогноз факторов, характеризующих особенности опухоли и организма, проанализированы данные 156 больных, лечившихся в нашей клинике и Ленинградском городском онкологиче...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 9

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Саркомы матки. Клиника, метастазирование

      Ведущий симптом сарком — маточные кровотечения различной длительности, которые, по собранным нами сводным данным шести клиник, наблюдаются в 86% случаев. Они характерны для всех больных с эндометриальной саркомой, смешанной мозодермальной опухолью и карциносаркомой и отмечаются в 40—50% набл...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Хирургическое лечение рака тела матки

      Ключевой вопрос хирургического лечения РЭ о показаниях к удалению лимфатических узлов таза имеет 2 различных аспекта: целесообразность расширения объема операции с точки зрения особенностей лимфогенного метастазирования и возможность ее осуществления у пожилых больных, нередко страдающих выраженными...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 10

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Миомэктомия

      Цель операции - консервативная миомэктомия является органосохраняющей операцией и показана в тех случаях миомы матки, когда необходимо удалить опухоль, избежав при этом удаление органа.

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Саркома матки. Эхография

      Учитывая разнообразие морфологического строения, клинического течения, метастазирования сарком матки различного гистогенеза, правомерно предположить существование специфических признаков в ультразвуковом изображении этих новообразований.

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 11

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Классификация рака тела матки

      Углубленная диагностика особенностей местного распространения, регионарного и отдаленного метастазирования завершается установлением стадии заболевания. В СССР в 1985 г. принята классификация РТМ, которая в целом соответствует международной (FIGO). На основании специальных исследований, пров...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Саркомы матки. Классификация по стадиям и планирование лечения

      Проблема адекватного стадирования больных с саркомами матки далека от своего разрешения. Отсутствуют официально принятые клинические классификации СМ, как в пашей стране, так и одобренные FIG О. Мы предложили следующую классификацию сарком тела матки но стадиям [Бохман Я. В. и др., 1982].

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 12

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Саркома матки. Допплерография

      С учетом идентичности эхографической картины саркомы и миомы матки в последние годы были предприняты попытки использовать для их дифференциальной диагностики цветовое допплеровское картирование с анализом кривых скоростей внутриопухолевого кровотока.

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Морфологические особенности рака тела матки. Эндометрий

      Изучение начальных форм РЭ показывает, что они с высоким постоянством возникают в области дна и трубных углов матки. В дальнейшем рост опухоли затушевывает место ее возникновения. Начальный РЭ не имеет патогномоничной макроструктуры, а выявляется при цитологическом и гистологическом исследованиях. К...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 13

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Клиническое течение рака тела матки

      Основной симптом РТМ — маточные кровотечения, которые, по данным литературы, отмечаются в 95— 98% случаев. Указанная частота может стать  значительно  ниже при условии активного выявления бессимптомного рака. Характерны не менее постоянны лейкорея и боли. Последние отмечаются...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Онкологические аспекты. Эндометриоз

      Несмотря на то, что эндометриоз относится к числу довольно частых заболеваний, вопрос о его потенциях к малигнизации остается малоизученным. Последовательность событий при малигнизации эндометриоза ясно выступает лишь в ранней стадии рака, когда удается проследить весь ряд процессов: эндометриоз — и...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 14

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Допплерография в гинекологии. Рак эндометрия

      Рак эндометрия занимает одно из первых мест среди злокачественных заболеваний женских половых органов. В США ежегодно регистрируется 34 —38 тыс. новых случаев рака эндометрия. По данным A. Fleischer, в 1997 г. в США им заболело уже около 50 тыс. женщин. В нашей стране заболеваемость раком эндометрия...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Саркомы матки. Особенности хирургического и комбинированного лечения

      Стандартным объемом операции у больной с саркомой матки считается экстирпации матки с придатками. Ни при одном из видов злокачественных опухолей матки не совершают так много врачебных диагностических ошибок, приводящих к перадикальным операциям, как при саркомах. Все статистики пестрят упоминаниями ...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 15

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Лечение при гиперпластических процессах в эндометрии

      Гиперпластические процессы в слизистой оболочке полости матки представляют собой пролиферативные изменения в железах и строме эндометрия, обусловленные избыточной и продолжительной эстрогенной стимуляцией в условиях недостаточного влияния прогестерона. При более широком патофизиологическом анализе п...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Диагностика рака тела матки. Общие методы

      В клинической практике следует стремиться к определению у каждой больной патогенетического варианта заболевания, а также особенностей гистоструктуры, инвазивного роста и метастазирования опухоли.

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 16

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Результаты хирургического и комбинированного лечения рака тела матки

      Для дальнейшего обоснования рационального объема оперативного вмешательства необходимо установить, в какой мере удаление лимфатических узлов таза отражается на послеоперационных осложнениях и летальности, а также на отдаленных результатах лечения. С этой целью нами было проведено рандомизированное и...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Миома матки в допплерографии

      Миома матки представляет собой доброкачественную гормонально-зависимую опухоль мышечной оболочки органа. В Международной гистологической классификации опухолей женского полового тракта это заболевание названо лейомиомой. В клинической практике используются также термины «фибромиома», «фиброма» для у...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 17

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Саркома матки в допплерографии

      Опухоли матки по частоте занимают второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. Саркома матки встречается довольно редко, составляя в среднем 2—6% среди злокачественных опухолей органа и около 1% среди всех злокачественных новообразований женских гениталий.

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Лучевое и комбинированное лечение рака тела матки

      В настоящее время установлено, что линейные, тандемные, Т-образные и V-образные аппликаторы не обеспечивают гомогенного облучения полости матки. Принципиальное значение имеет метод заполнения, предложенный Heyman. Опубликованы данные об успешном сочетании принципа заполнения полости матки шаровидным...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 18

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Планирование лечения рака тела матки

      Широкое применение методов раннего выявления и углубленной диагностики РЭ, усовершенствование хирургического, лучевого и лекарственного лечения диктуют необходимость периодического пересмотра принципов и методов терапии. При этом необходимо основывать свои суждения на   уже   пол...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Диагностика рака тела матки. Рентгенологической картина

      Варианты рентгенологической картины РЭ обусловлены величиной, локализацией и формой роста опухоли. При ограниченной, локальной форме роста опухоли рентгенологическая картина отличается неоднородной структурой контрастированной части опухоли с неровными зубчатыми краями. Экзофитный рост опухоли вызыв...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 19

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Вопросы патогенеза рака эндометрия

      Биологическое своеобразие эндометрия состоит в том, что эта гормоночувствительная ткань очень динамична по своей природе. Она обладает способностью не только к циклическому обновлению почти всего клеточного состава, но и к тонкому реагированию на изменения гормональных влияний на уровне целого орган...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Саркомы матки. Морфологические классификации

      Гистогенез. Все неэпителиальные злокачественные опухоли матки относятся к саркомам. Исходным материалом для сарком матки могут служить: строма слизистой оболочки, мышечная и соединительная ткань миометрия и элементы сосудов, незрелые клеточные элементы, мезенхимальные клетки, гетеротипические эмбрио...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 20

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Лечение при гиперпластических процессах в эндометрии. Назначение ОПК

      Назначение ОПК в циклическом режиме у больных ЖГЭ в репродуктивном возрасте приводит к структурной и функциональной нормализации: устранению гиперплазии и секреторной трансформации. Лечение СПП в циклическом режиме в репродуктивном периоде и пременопаузе вызывает не отторжение (как при назначени...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Рак эндометрия и яичников

      Karlen и соавт. (1972) собрали в литературе 6 наблюдений РЭ у беременных, причем в 4 из них имелась аденоакантокарцинома. Я. В. Бохман и Л. Т. Волкова (1981) описали экзотическое наблюдение гистологически доказанной умереннодифференцированной   аденокарциномы эндометрия, вы...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 21

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Рак эндометрия - клиника, диагностика, лечение

      Кровянистые выделения из половых путей различного характера - самая частая и, что очень важно, ранняя жалоба, предъявляемая больными злокачественными опухолями тела матки. Матка достаточно стереотипно реагирует на патологический процесс слизистой оболочки. Различия в характере кровянистых выделений...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Саркомы матки. Диагностика

      Раннему выявлению лейомиосарком, часто сочетающихся с миомой или развивающихся в них, способствует проведение регулярной диспансеризации больных с миомой матки при быстро растущей опухоли, особенно в пре- и постмеиопаузе. Эндометриальные саркомы, смешанные мезодермальные опухоли, карциносаркомы, а т...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 22

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Саркомы матки. Вопросы патогенеза

      Саркомы матки сравнительно редки. Они составляют 4—5% по отношению к злокачественным опухолям матки и 1 % - ко всем злокачественным опухолям женских половых органов. Широко распространено представление о чрезвычайно агрессивном течении и фатальном прогнозе больных СМ. Большинство публикаций ...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    • Роль ожирения в патогенезе рака эндометрия

      С учетом современных данных, понимание роли ожирения как патологического состояния значительно расширилось и с онкологических позиций может рассматриваться в двух аспектах. Во-первых, как источник эндогенного образования эстрогена за счет ароматизации его предшественников (андростендиона) и ...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы
    Page 23

    37913

    По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%. Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов. При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила. Схема определения толщины М-эхо матки 1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. 2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия). 3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки. Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше. По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании. Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях. В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%. Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%. Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм. При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6. Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм. Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики. При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы. Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа. В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве. Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия. По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли. Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость. Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия. Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа. Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура. Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%. По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%. При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия: а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50% Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%. Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики. Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия. Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью. По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия. В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%. Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства. Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
    • Рак эндометрия - эпидемиология, факторы риска, патология

      В течение последних десятилетий во всем мире отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты развития гормонозависимых опухолей, что в первую очередь относится к раку тела матки. По данным статистических исследований разных авторов, за последние 10 лет заболеваемость раком тела матки в России в...

      Матка - карцинома эндометрия и миомы

    medbe.ru

    Что видно на УЗИ эндометрия, когда его делать, как выглядят отклонения и норма

    Ежегодно растет число женщин с впервые выявленными заболеваниями органов репродуктивной системы. Для их выявления проводится УЗИ эндометрия.

    Показания к проведению УЗИ

    Эндометриоз – распространенная патология среди женщин репродуктивного возраста, характеризующаяся появлением доброкачественных новообразований из клеток, похожих на железы матки. Встречается в матке или за ее пределами.

    Заподозрить эндометриоз можно из-за жалоб, которые будут показанием к обследованию:

    • длительные мажущие выделения до или после менструации;
    • повышение обильности и длительности менструального кровотечения;
    • нарушение менструального цикла;
    • невозможность забеременеть на фоне регулярной половой жизни;
    • боли во время половой близости;
    • боли в малом тазу, пояснице;
    • появление крови при акте дефекации, мочеиспускании.

    Истечение крови из очагов эндометриоза в матке является источником хронического воспаления – эндометрита. Оно возникает на фоне присоединении бактериальной или вирусной микрофлоры к патологическому очагу нарушенного кровотока. Лучше всего эндометрит виден на УЗИ.

    Одним из симптомов эндометрита и эндометриоза является уплотнение эндометрия матки. Плотность слизистой повышается в ответ на происходящие в ней патологические процессы. На УЗИ это выглядит участком повышенной эхогенности.

    При малейшем подозрении на эндометриоз или эндометрит необходимо срочно обратиться к гинекологу для осмотра, пальпации, проведения УЗИ и кольпоскопии.

    Как подготовиться к УЗИ

    Выраженность проявлений эндометриоза зависит от гормонального фона женщины. Точность получения результатов обследования зависит от того, на какой день цикла его проводить. Чем выше толщина эндометрия (слизистой оболочки матки), тем легче увидеть изменения. Когда лучше всего делать УЗИ при эндометриозе, представлено в таблице:

    Длительность менструального цикла Оптимальное время для диагностики
    21 день 18–20-й день менструального цикла
    28 дней 24–27-й день менструального цикла
    35 дней 31–34-й день менструального цикла

    При невозможности обращения для проведения УЗИ эндометрия в конкретные сроки женщина должна обратиться тогда, когда она может. Наличие оптимальных сроков для осмотра не исключает возможности диагностики заболевания в другие дни цикла.

    Выполнение обследования не требует сложной подготовки. Для проведения УЗИ нужен полный мочевой пузырь. Поэтому за 1–1,5 ч до осмотра рекомендуется выпить 0,5–0,7 л воды. Других требований нет.

    Как проводится УЗИ

    Для выявления очага эндометриоза в матке может использоваться:

    1. Трансвагинальное УЗИ. Женщина ложится на спину на кушетку, сгибает ноги. Доктор вводит влагалищный датчик и проводит осмотр эндометрия.
    2. Трансабдоминальное УЗИ. Женщина лежит на спине на кушетке, ноги согнуты в коленях. Врач водит датчиком по животу и бокам, получая информацию о состоянии эндометрия.

    При подозрении на наличие эндометриоза в маточной трубе используют оба метода осмотра.

    Расшифровка результатов

    С помощью ультразвука выявляются заболевания женской репродуктивной системы:

    • эндометриоз;
    • эндометрит;
    • гиперплазия эндометрия;
    • рак.

    Эндометриоз

    Эндометриоз при УЗИ определяется в виде узлов различного размера. Конкретные признаки зависят от типа заболевания. Выделяют наружный и внутренний эндометриоз. К первому относятся все проявления вне матки. Один из наиболее частых – ретроцервикальный очаг, расположенный в клетчатке между прямой кишкой и маткой. Ко второму относят эндометриоз тела и шейки матки.

    Помимо этого, заболевание подразделяется на:

    • очаговую форму, при которой очаг находится в толще мышцы;
    • диффузную, при ней эндометрий внедряется в стенку матки без формирования очага;
    • узловую форму, когда в строении узла преобладает железистая ткань.

    Иногда наблюдается сочетание форм между собой.

    Основные признаки эндометриоза, определяемые на УЗИ:

    1. Диффузная форма – эндометрий неровный, стенка матки утолщена, имеются включения – кальцинаты.
    2. Узловая форма – наличие округлых или овальных кистозных образований размером от 2 до 30 мм без четких контуров, возможно обнаружение интерстициального узла.
    3. Очаговая – утолщение стенки матки за счет мышечного слоя, обнаружение новообразований в виде узлов от 2 до 16 мм диаметром с неровными контурами.

    Эндометриоз в постменопаузе выглядит как и при менопаузе, но обычно изменения более четкие, поэтому его легче можно увидеть с помощью УЗИ.

    Смотрите полный сюжет по заболеванию, раскрывает понятия доктор Мясников:

    Эндометрит

    Хронический и острый эндометрит хорошо видно при обследовании ультразвуком. Признаки эндометрита, выявляемые при УЗИ:

    • утолщение, отечность эндометрия при остром воспалении;
    • истощение эндометрия с уменьшением его толщины из-за хронического эндометрита;
    • смещение матки;
    • неравномерное увеличение тела матки;
    • спайки.

    К просмотру обзор по теме данной патологии:

    Гиперплазия эндометрия

    Эндометриоз при неблагоприятном течении может осложняться гиперплазией эндометрия. Это процесс утолщения стенки матки, который может заканчиваться озлокачествлением – перерождением в рак. При этом заболевании наступление беременности невозможно. Эхографические признаки гиперплазии эндометрия:

    • участки повышенной плотности;
    • утолщение эндометрия;
    • наличие мелких включений;
    • кисты, новообразования различного размера;
    • редко – полипы.

    Проводить УЗИ следует с 1-го по 3-й дни менструального цикла для женщин репродуктивного возраста. Если женщина достигла менопаузы, то в любой удобный день. В этот период колебания гормонального фона сильнее влияют на рост гиперплазированных участков. УЗИ-признаки гиперплазии эндометрия в менопаузе:

    • утолщение слизистой оболочки матки;
    • полипы, кисты встречаются чаще;
    • новообразования с нечетким контуром.

    При подозрении на гиперплазию проводится биопсия тканей с исследованием полученного материала под микроскопом.

    В дополнение смотрите как выглядит гиперплазия:

    Рак

    Признаки рака эндометрия, обнаруживаемые на УЗИ:

    • неоднородность контуров;
    • усиление кровотока в области образования;
    • сосуды в опухоли извитые, расположены хаотично;
    • плотность образования повышена;
    • отсутствие четкой границы с неизмененной тканью матки.

    Насколько хорошо виден эндометриоз на УЗИ, зависит от его стадии:

    1. 1-я характеризуется минимальными изменениями эндометрия, которые практически неразличимы на УЗИ.
    2. При 2-й стадии происходит вовлечение мышечного слоя, стенка матки уплотняется сильнее, становится более заметной для ультразвука.
    3. На 3-й стадии заболевания новообразование прорастает через всю стенку матки, что хорошо видно при УЗИ.
    4. 4-я сопровождается появлением патологических очагов в малом тазу, брюшине, кишечнике, глазах. Легко диагностируется при УЗ-исследовании.

    Дополнительно читайте статью об раке матки на УЗИ.

    В дополнение смотрите видео по теме онкологии:

    Эндометриоидная киста

    Помимо стадии эндометриоза, играет роль опытность врача-диагноста и современность УЗ-аппарата.

    Эндометриоз яичника часто осложняется появлением эндометриоидной кисты. Это полость, заполненная жидкостью, которая может доходить до 20 см диаметром. Заподозрить патологию при выполнении УЗИ можно при обнаружении:

    • неоднородных включений яичника различной структуры, формы, размера;
    • округлых новообразований;
    • отечности тканей яичника.

    Подробнее раскроет тему акушер-гинеколог в видеосюжете:

    Нормы

    Основа диагностики гиперплазии – это определение толщины эндометрия с помощью УЗИ. Для разных периодов жизни женщины приняты свои нормы. Это обусловлено гормональной активностью.

    В репродуктивном возрасте толщина эндометрия максимальна на 19–23-й день цикла, в норме составляет 1,0–2,1см, при отсутствии патологии он становится рыхлым, пушистым, перед месячными уменьшается до 1,0–1,8 см.

    Толщина неизмененного эндометрия в период менопаузы не превышает 5 мм. Если выявляется увеличение этого показателя до 7 мм, то назначается контрольное УЗИ через 3–6 месяцев. При выявлении утолщения от 8 мм и более выставляется диагноз гиперплазии эндометрия, женщину направляют на диагностическое выскабливание.

    На исследовании ультразвуком при климаксе за норму принята толщина эндометрия до 5 мм. Утолщение более 8 мм является поводом для диагностического выскабливания.

    При железистом типе гиперплазии эндометрия нередко можно обнаружить полип, который выглядит как хорошо заметное округлое или овальное образование на широком основании или ножке. Длина колеблется от 1–2 мм до 10–80 мм, редко – более 80 мм. Четкие контуры указывают на доброкачественность.

    Стенки имеют ровную гиперэхогенную линию соединения

    Противопоказания к обследованию

    Проведение УЗИ показано всем женщинам при подозрении на заболевание половой сферы. Противопоказаний к проведению обследования не существует.

    Патологические процессы эндометрия могут стать источником различных серьезных заболеваний, вовремя диагностировать которые помогает УЗИ. Своевременность диагностики определяет прогноз.

    Расскажите, вы нашли ответ на свой вопрос? Поделитесь статьей с друзьями и знакомыми. Всего доброго.

    uziman.ru

    Рак эндометрия на узи признаки

    Как УЗИ, так и эхогистерография (ЭхГГ) способны выявлять патологию эндометрия, тем не менее оба метода не позволяют дифференцировать доброкачественные и злокачественные его поражения. При трансвагинальном УЗИ (ТВУЗИ) рак эндометрия обычно представляет собой как диффузное или частично эхогенное образование.

    При эхогистерографии (ЭхГГ) данная патология выглядит как неравномерное утолщение эндометрия или отграниченное объемное образование, отличить которое при этом от гиперплазии эндометрия не всегда представляется возможным. Плохо различимая полость матки при эхогистерографии (ЭхГГ) является косвенным признаком рака эндометрия.

    При наличии полипов цветовое допплеровское картирование имеет небольшое прогностическое значение для дифференциальной диагностики между доброкачественными и малигнизированными полипами.

    Определение степени инвазии по УЗИ. Гистологическая картина, стадия, степень инвазии в миометрий опухоли и размеры последней — общеизвестные прогностические факторы метастазирования в лимфатические узлы, однако на дооперационном этапе их верификация затруднена. МРТ достоверно отражает глубину инфильтрации и размеры опухоли, однако этот метод дорог и не всегда доступен.

    Альтернативным методом определения глубины инфильтрации служит эхогистерография (ЭхГГ). Женщины, у которых выявлена глубокая инфильтрация образования в эндометрий, нуждаются в консультации гинеколога-онколога.

    После того как диагноз рака эндометрия подтвержден гистологически при биопсии, рекомендовано проведение эхогистерографии (ЭхГГ) для точного определение глубины инфильтрации эндометрия. В небольшом по объему исследовании, проведенном на 19 пациентках с раком эндометрия, с помощью эхогистерографии (ЭхГГ), выполненной перед гистерэктомией, точная глубина инфильтрации эндометрия была установлена в 15 случаях (94%), что подтверждает важную роль этого метода исследования в предоперационной диагностике стадии опухолевого процесса. Для повсеместного внедрения этой методики необходимы дальнейшие исследования в этой области.

    Риск диссеминации опухолевых клеток. Существует опасение, что процедуры, расширяющие полость матки жидкими средами (то есть гистероскопия, ГСГ и ЭхГГ), способствуют внедрению злокачественных клеток эндометрия в маточные сосуды или через трубы, в брюшную полость, таким образом неблагоприятно влияя на прогноз диссеминации рака эндометрия.

    В одном из исследований. в котором оценивали гистерограммы женщин с раком эндометрия, корреляции между диффузией контрастной среды в лимфатические сосуды и вены и последующей 5-летней выживаемостью обнаружено не было. Эхогистерография (ЭхГГ) женщин с карциномой эндометрия I стадии показало, что введение 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида привело к утечке его через фаллопиевы трубы в 5 из 14 случаев; и лишь у 1 пациентки он содержал злокачественные клетки.

    Эти исследования предполагают низкий риск диссеминации раковых клеток при эхогистерографии (ЭхГГ), хотя прогностическая значимость их заброса в брюшную полость до сих пор остается неопределенной. Необходимы дальнейшие исследования.

    Тревожные симптомы рака эндометрия матки

    Содержание

    Эндометрий – внутренний слой, выстилающий полость матки. Его злокачественное новообразование – одна из самых часто встречаемых онкопатологий женской репродуктивной системы. По одним источникам рак эндометрия матки является лидером, по другим – уступает опухолям молочной железы. В то же время, этот тип рака является аутсайдером среди причин смертности у прекрасной половины человечества, поскольку хорошо поддается лечению. Главное – вовремя его начать. А для этого, естественно, своевременно распознать симптомы, чему поможет качественная диагностика.

    Что же надо знать дамам об этом заболевании? Каковы признаки и симптомы рака эндометрия матки? Как не упустить момент развития патологии? Какие методы, кроме УЗИ, помогут это сделать? Попробуем разобраться вместе.

    Каким бывает рак эндометрия матки

    В принципе, распространенность рака тела матки обусловлена функцией эндометрия. Ведь во время менструального цикла он начинает разрастаться, а потом отслаивается и разрушается. Процесс довольно сложный и сбой в нем приводит к тому, что клетки выходят из-под контроля организма, и начинается их безудержный рост. Такое может происходить в момент гормональной перестройки во время менопаузы. Поэтому чаще всего данная онкопатология присуща зрелым дамам, пережившим климакс. Удельный вес женщин, младше 50-ти, в общем количестве страдающих раком тела матки довольно невелик.

    Существуют несколько видов классификации данного недуга, в зависимости от того, по какому признаку рассматриваются различия.

    В первую очередь его разделяют на две подгруппы:

    • Гормонозависимый;
    • Автономный (гормононезависимый).

    Отличия – в самом названии. В первом случае причиной патологического разрастания клеток эндометрия являются гормональные изменения. Во втором – виновником становятся сбои в иммунной системе, при которых организм вовремя не реагирует на рост раковых клеток.

    Кроме главного отличия эти два типа заболевания разнятся частотой возникновения: гормонозависимый диагностируется на УЗИ и с помощью других видов диагностики намного чаще. На его долю выпадает почти две третьих случаев заболевания раком тела матки. Как правило, это – высокодифференцированный вид новообразований, то есть его клетки идентичны ткани, из которой образовалась опухоль. По данным медицинской статистики, такой вид онкологии имеет более благоприятный прогноз, чем низкодифференцированный рак. К последнему подвиду чаще всего относятся случаи автономного рака эндометрия.

    Как он начинается

    Кроме всего прочего, два вида обсуждаемой онкологии отличаются еще парой признаков. Во-первых, гормонозависимой формой в большинстве случаев болеют дамы, склонные к полноте, автономным – худощавые женщины. А вот возраст пациенток совпадает – среди них преобладают пенсионерки, средний возраст которых 65 лет.

    По-разному на УЗИ также выглядит сам эндометрий. В первом случае он рыхлый и увеличенный, то есть отмечается его гиперплазия. Тут же могут быть выявлены и полипы или же миомы. Все эти патологии могут способствовать развитию онкологического процесса.

    Если же мы имеем дело с автономной формой заболевания, то эндометрий матки у таких пациентов на УЗИ выглядит истощенным и утонченным. В принципе, можно говорить о гипоплазии, проходящей на фоне гормональной перестройки организма во время менопаузы. Но, несмотря на все различия, симптомы заболевания у обеих форм заболевания схожи. И диагностика применяется одна и та же.

    Группы риска относительно рака эндометрия

    Как ни крути, но в основе недуга все-таки лежат изъяны гормонального фона.

    При этом, при оценке шансов развития опухолей берут во внимание:

    • Возраст женщины. Чем она старше, тем больше риск заболеваний;
    • Развитие менструального цикла. Опасно как раннее появление месячных (до 12 лет), так и позднее начало климакса (после 50-ти);
    • Нарушение эндокринного характера, в частности – заболевание сахарным диабетом;
    • Гормональная терапия, с применением эстрогенов. Например, лечение опухоли груди тамоксифеном;
    • Наличие заболеваний половой системы – полипоза, эндометриоза, герпеса, хронических воспалительных процессов и прочее;
    • Повышенная масса тела, поскольку жир при расщеплении ведет к образованию эстрогенов;
    • Бездетность либо единственные роды;
    • Бесплодие.

    Последний фактор также может быть внесен в группу «симптомы заболевания».

    Но не следует впадать в уныние при наличии всех выше перечисленных обстоятельств. Наоборот, все это должно быть побуждением к действию.

    Ведь только женщина, которой вовремя сделана точная диагностика, может быть стопроцентно защищенной от заболевания: либо в плане уверенности его отсутствия, либо же в раннем лечении злокачественной опухоли.

    А для этого не следует пренебрегать постоянным профилактическим осмотром у гинеколога с проведением УЗИ.

    Симптомы и диагностика рака эндометрия

    Вот тут начинается самое интересное. Дело в том, что специфические признаки, по которым с уверенностью можно сказать, что мы имеем дело с раком эндометрия матки, отсутствуют.

    Начало болезни и вовсе протекает бессимптомно. Женщина, может, и понятия не иметь, что внутри нее проходит усиленное размножение раковых клеток. С развитием недуга появляется главный диагностический признак, позволяющий врачу предположить наличие онкологии. Это кровянистые выделения, не связанные с нормальным менструальным циклом. Поэтому, если у женщин постклимактеричного периода обнаруживаются хоть небольшое кровоизлияние, это повод обратиться к врачу и пойти на УЗИ.

    С дамами, репродуктивного возраста несколько сложнее. В процессе жизни практически каждая женщина сталкивалась с нарушением цикла. Уж больно его механизм зависим от внешнего воздействия. Тем не менее, обращать внимание на такие эпизоды просто жизненно необходимо. Следует также насторожиться и в случае, когда кровь появляется после физической нагрузки либо сексуального контакта.

    Кроме крови, имеют место быть и серозные, бесцветные выделения, иногда с неприятным запахом и раздражающим воздействием на внешние половые органы. Происходят они оттого, что растущая опухоль может быть причиной воспалительных процессов. Но и этот симптом не является универсальным, ибо присущ при некоторых других женских болезнях.

    Боли при раке эндометрия матки появляются уже на третьей и четвертой стадии недуга, когда опухоль разрастается и метастазы по лимфо- и кровотоку распространяются по телу человека. Болевые ощущения возникают от механического сдавливания окружающих органов: прямой кишки, мочевого пузыря, яичников.

    С увеличением опухоли пациентку беспокоят симптомы, характерные для онкологии вообще: быстрая утомляемость, упадок сил, потеря веса и прочее.

    Диагностика развита неплохо и дает хорошие результаты в плане прогноза заболевания. Первыми ее стандартными этапами являются осмотр женщины с пальпацией матки и проведение УЗИ.

    Рассмотрим все имеющиеся инструменты для обнаружения данного недуга:

    • УЗИ. Когда врач, сопоставив все имеющиеся симптомы в анамнезе, заподозрит самый неблагоприятный диагноз, он направляет женщину на УЗИ. Это довольно результативный метод, который позволяет увидеть даже маленькие новообразования, их локализацию, размеры, степень прорастания в ткани матки. Для этого обычно используют трансвагинальный метод, как наиболее эффективный. Впрочем, самым современным является 3D-УЗИ, которое позволяет получить трехмерную картинку исследуемого органа. Другое название данной новинки – ультразвуковая томография.
    • Компьютерная томография помогает установить диагноз благодаря детальному изображению.
    • Гистологическое исследование. Является золотым стандартом диагностики рака тела матки. Берут две пробы: из цервикального канала и из полости матки. Главное, чтобы они не смешивались, поскольку будет трудно определить, с каким именно типом опухоли мы имеем дело – шейки либо эндометрия.
    • Исследования крови на онкомаркеры. Может проводиться перед гистологией, дабы удостовериться, что имеет место патологическое разрастание ткани.
    • Флуоресцентная диагностика. Результативный метод исследований, основанный на введении светящегося вещества в кровяное русло. Его частички накапливаются в опухолевых клетках. Выявить их можно с помощью специальной флуоресцентной лампы.

    Существуют и другие вспомогательные методы диагностики, которые могут уточнить уже поставленный диагноз.

    Прогноз и лечение рака матки 2 степени

    Рак эндометрия: симптомы и лечение

    У вас в браузере отключен java script, вам надо его включить или вы не сможете получить всю информацию по статье «Рак эндометрия и симптомы проявления».

    Рак эндометрия — основные симптомы:

    Рак эндометрия, или предрак матки, занимает одно из первых мест по распространённости среди раковых опухолей. Гинекологи отмечают, что такое состояние появляется у женщин, находящихся в возрасте старше пятидесяти лет, а это означает, что основной причиной возникновения заболевания можно считать такой процесс в организме, как климакс.

    Диагностировать рак этого слоя матки можно только путём гинекологических исследований и применения УЗИ. Терапия предрака матки заключается в целом комплексе средств, среди которых оперативное вмешательство, химиотерапия и приём гормональных средств. Чем раньше будут выявлены признаки заболевания, тем больше шансов на выздоровление.

    В последнее время наблюдается увеличение числа женщин, подвергшихся такому недугу. В медицине это обуславливают тем, что повышается продолжительность жизни представительниц слабого пола. Основная причина формирования болезни – повышение в женском организме уровня такого гормона, как эстроген.

    К основным причинам возникновения предрака матки относят:

    • женские заболевания гинекологического характера;
    • расстройство или полное прекращение протекания менструации;
    • приём в больших количествах медикаментов, которые содержат в себе слишком много эстрогена;
    • генетическая предрасположенность. Если кто-то из близких родственниц страдал от такого недуга, то высока вероятность повторения проявления рака эндометрия у прочих родственников;
    • продолжительные воздержания от половых контактов;
    • частая смена половых партнёров;
    • отсутствие детей, а соответственно беременности и родов у женщины, а также в случае вынашивания первого малыша в возрасте более тридцати лет;
    • искусственное прерывание беременности, причём неоднократно;
    • появление первых месячных у девочки в возрасте младше двенадцати лет;
    • критическое повышение массы тела;
    • наличие в анамнезе сахарного диабета ;
    • нарушения психики;
    • нездоровый образ жизни, злоупотребление спиртосодержащими напитками и табакокурением;
    • продолжительное влияние стрессовых ситуаций;
    • резкое снижение иммунитета;
    • несвоевременное прохождение УЗИ половых органов;
    • наступление менопаузы в возрасте старше пятидесяти пяти лет.

    Разновидности

    По локализации и распространённости на соседние органы, рак эндометрия или предрак матки делится на такие степени:

    • повреждения только слизистого слоя матки;
    • с распространением на все слои органа;
    • предраковое поражение шейки матки;
    • онкология продвигается за пределы матки;
    • поражение данным расстройством близлежащих внутренних органов;
    • распространение метастаз рака на удалённые органы и лимфоузлы.

    Абсолютно все стадии заболевания можно диагностировать при помощи УЗИ.

    Симптомы рака эндометрия

    Симптомами рака эндометрия у женщин являются:

    • патологическое протекание месячных — выделения могут быть скудными или обильными;
    • кровоизлияния в матке, никак не связанные с менструацией;
    • чувство боли, проявляющееся разной степенью интенсивности, и которое зависит от размеров новообразования;
    • выделение гноя из половых органов — является признаком присоединения инфекции или воспаления;
    • примеси крови в моче и при дефекации;
    • распространение боли в поясницу;
    • запоры ;
    • вздутие живота говорит о том, что опухоль достигла больших размеров и заполнена жидкостью. Этот симптом можно легко просмотреть при УЗИ;
    • отвращение к еде, что напрямую ведёт к критическому снижению массы тела и значительно ухудшает прогноз заболевания;
    • сильная слабость и быстрая утомляемость;
    • невозможность выполнять никакие физические действия.

    Осложнения

    При неправильном лечении и игнорировании симптомов высока вероятность развития таких осложнений, как:

    • распространение онкологии на расположенные рядом органы;
    • метастазы рака из матки на удалённые участки организма, которые переносятся с потоком крови;
    • вторичное возникновение онкологии даже после полного излечения;
    • смерть женщины.

    Для предотвращения таких страшных последствий женщинам и девушкам необходимо регулярно проходить УЗИ органов брюшной полости .

    Самый положительный прогноз у пациенток, у которых признаки этого расстройства были обнаружены на ранних стадиях. Для больных с 3 или 4 степенью рака эндометрия прогноз ухудшается, но при правильном комплексе лечения и хирургическом вмешательстве есть возможность полного излечения (но в таком случае не стоит забывать о рецидиве недуга).

    Диагностика

    Диагностические меры при предраке матки состоят из комплексного обследования, которое состоит из:

    • полного сбора и анализа жалоб пациентки. Метод включает в себя выяснение возможных причин возникновения, сведений о времени появления первых признаков болезни, выяснение возможных проблем в гинекологической сфере, учёт протекания менструального цикла — насколько регулярна менструация, её продолжительность и количество выделений;
    • осмотра гинеколога. Проводится определение размеров матки и наличие предраковых факторов, забор мазков. Нередко требуется проведение биопсии — взятия небольшой частички поражённой ткани для последующего проведения лабораторных исследований;
    • УЗИ органов таза и брюшной полости. Обследование помогает определить размеры раковой опухоли;
    • выскабливания шейки матки и непосредственно матки для микроскопического изучения;
    • использования специального флуоресцентного раствора, который всасывается злокачественным новообразованием и при определённом освещении опухоль начинает светиться. Такой метод диагностики позволяет выявить заболевание на самых ранних стадиях;
    • рентгенографии, которую проводят для определения раковых метастаз;
    • лапароскопии. при этом в организм вводится трубка, на конце которой расположена камера. Благодаря данному методу удаётся «вживую» увидеть и разглядеть опухоль и оценить степень её распространения.

    Лечение рака эндометрия, аналогично диагностике, проводится несколькими способами. Оно напрямую зависит от стадии недуга. Проводят:

    • удаление злокачественного образования хирургическим путём. Применяют несколько способов. Полную ликвидацию эндометрия можно проводить только на начальных стадиях, когда не обнаружено метастаз. Непосредственное удаление матки через влагалище возможно проводить на первой или второй стадии поражения. Иногда проводится вырезание тела, шейки, труб матки и яичников. Прогноз от проведения операций чаще всего положительный, но существует достаточно высокая вероятность повторного появления рака;
    • лучевое воздействие на онкологическое новообразование при помощи ионизирующего или рентгеновского излучения;
    • химиотерапия;
    • приём гормональных препаратов – проводится для реконструкции нормального уровня женских гормонов в организме.

    Профилактика

    Для того чтобы избежать возникновения рака эндометрия или предрака матки, женщине необходимо:

    • держать в нормальных показателях массу тела, не допускать сильного её понижения или возрастания;
    • вовремя лечить любые заболевания гениталий;
    • следить за своим менструальным циклом;
    • придерживаться здорового образа жизни, отказаться от употребления алкоголя, никотина, наркотиков и лекарств без назначения врача, в особенности тех, которые повышают уровень женских гормонов;
    • тщательно подготавливаться и планировать беременность;
    • вести регулярную половую жизнь, желательно с одним и тем же партером, а в противном случае использовать средства предохранения;
    • посещать гинеколога три или четыре раза в год;
    • проходить обследование матки с помощью УЗИ не реже одного раза в год.

    Если Вы считаете, что у вас Рак эндометрия и характерные для этого заболевания симптомы, то вам может помочь врач гинеколог .

    Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн. который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

    Источники: http://meduniver.com/Medical/Ginecologia/uzi_pri_rake_endometria.html, http://matka03.ru/opuxolevye/rak/endometriya-matki-simptomy.html, http://simptomer.ru/bolezni/zhenskie-zabolevaniya/1634-rak-endometriya-simptomy

    onkologmed.ru

    Рак эндометрия – причины и симптомы всех форм опухоли

    Рак эндометрия – частое онкологическое заболевание репродуктивной системы. Патология имеет скрытое начало, поэтому редко диагностируется на ранних стадиях. Рассмотрим подробнее рак эндометрия: симптомы и признаки, причины, формы, основные направления терапии.

    Рак эндометрия – факторы риска

    У пациенток, у которых обнаруживается рак эндометрия, возраст зачастую превышает 45-50 лет. Пусковым механизмом для структурных изменений в клетках маточного слоя, являются процессы связанные с климаксом. Угасание репродуктивной системы не проходит бесследно для организма. Среди других возможных факторов риска врачи выделяют такие состояния, как:

    • нарушения эндокринной системы, обменных процессов организме – сахарный диабет, ожирение;
    • артериальная гипертензия;
    • гормональнозависимые нарушения репродуктивной системы – гиперэстрогенизм;
    • гормонально-активные опухоли яичников – опухоль Бреннера в каждом пятом случае сопровождает рак;
    • синдром Штейна-Левенталя – сочетается с раком эндометрия в 30% случаев;
    • генетическая предрасположенность;
    • отягощенная наследственность – наличие у близких родственников опухолевидных патологий;
    • позднее начало половой жизни, ее отсутствие;
    • отсутствие беременностей и родов в анамнезе;
    • поздняя менопауза (после 55 лет);
    • прохождение гормональной терапии (применение Тамоксифена).

    Рак эндометрия – классификация

    Согласно гистологической Международной классификации, рак эндометрия матки подразделяют на следующие морфологические формы:

    • аденокарцинома;
    • светлоклеточная аденокарцинома;
    • плоскоклеточный рак;
    • железистый рак;
    • муцинозный;
    • серозный рак;
    • железисто-плоскоклеточный;
    • недифференцированный рак.

    Светлоклеточная аденокарцинома эндометрия

    Светлоклеточная аденокарцинома встречается чаще других форм патологии. Для этого типа рака характерно наличие в пораженных участках ткани крупных многогранных эпителиальных клеток. При этом нередко отмечается присутствие типичных клеток, которые встречаются поочередно с элементами светлоклеточных аденокарцином. Некоторые специалисты относят к этой группе патологии и мезонефроидные клетки. Данные элементы внешне напоминают сапожный гвоздь с шляпкой.

    Железистый рак эндометрия

    Железистый рак эндометрия – это патология, при которой в процесс вовлекаются преимущественно железистые клетки. На практике железистая аденокарцинома поражает маточную полость и цервикальный канал. Данный тип рака составляет около 70% всех онкологических процессов, чаще диагностируется у женщин старшего возраста, но встречается и у молодых.

    Плоскоклеточный рак эндометрия

    Плоскоклеточный рак матки относится к злокачественным неоплазиям. Формирование опухоли происходит из клеток плоского эпителия, которые приобретают различную степень атипии. При прогрессировании патологии на поздних стадиях происходит переход измененных клеток на область цервикального канала. В таких случаях онкология диагностируется при проведении гинекологического осмотра. Из-за отсутствия яркой клинической картины она не обнаруживается на ранних этапах. К редким симптомам патологии можно отнести:

    • боли в области таза;
    • нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки;
    • кровянистые выделения и бели.

    Железисто-плоскоклеточный рак эндометрия

    Железисто-плоскоклеточный рак эндометриальной ткани – отдельная форма патологии. Отличительной чертой его является наличие опухоли, которая имеет диморфное строение. В составе таких образований присутствуют плоскоклеточные и железистые компоненты. Как правило, плоскоклеточный преобладает над железистым. Данная форма рака эндометрия составляет 4% от всех случаев патологии. Чаще встречается у женщин старше 55 лет, в единичных случаях возникает у молодых.

    В сравнении с другими аденокарциномами железисто-плоскоклеточный рак имеет низкую дифференцировку. Из-за таких особенностей строения опухоль зачастую приобретает агрессивное течение. Макроскопически, без использования аппаратов с большим увеличением, данная форма практически не отличается от других аденокарцином. Внешне напоминает полиповидное или изъязвленное образование. Определение формы патологии проводится на микроскопическом уровне с учетом степени дифференцировки отдельных компонентов.

    Серозный рак эндометрия

    Серозный рак относится к большой группе эпителиальных новообразований. Патология формируется из измененных или переродившихся клеток эпителиальной ткани. При этом зачастую происхождение таковых установить сложно. Данная форма характеризуется скрытым течением, и обнаруживается при случайном обследовании женщины по поводу нарушения цикла, работы репродуктивной системы. Признаки рака эндометрия этой формы диагностировать самой женщине сложно.

    Муцинозный рак

    Этот тип онкологии характеризуется разрастанием клеток, которые внутри себя содержат внутрицитоплазматический муцин. Такая форма патологии составляет 10% от всех случаев онкологии тела матки. Отличительной чертой новообразования является высокая дифференцировка элементов опухоли, что подтверждается проведением УЗИ диагностики и дальнейшей микроскопией образца ткани. Муцинозный рак зачастую врачи рассматривают как следствие приема синтетических гестагенов.

    Рак эндометрия матки – симптомы и признаки

    Когда развивается рак эндометрия, симптомы патологии возникают спустя длительное время. Большинство пациенток на момент обнаружения новообразования не предъявляет жалоб. Это и объясняет частую случайную диагностику заболевания в ходе поиска причин нарушений работы репродуктивной системы. Главным из симптомов, указывающим на рак, являются маточные кровотечения.

    Эти выделения не имеют связи с менструальными. Они необильны, нередко сопровождаются незначительной болезненностью, что вводит в заблуждение пациенток. Сами женщины принимают симптоматику за внеочередные месячные и обращаются к врачу только при неоднократном их повторении. Проведение дифференциальной диагностики помогает установить истинную причину кровянистых выделений – рак маточного эндометрия.

    По мере прогрессирования патологии, нарастает и симптоматика. Среди других признаков такого заболевания, как рак эндометрия, необходимо выделить:

    1. Появление белей – патологические выделения из половых путей. Возникают при росте опухоли. Накопление в маточной полости таких выделений, вызывает болезненные ощущения внизу живота, тянущего характера.
    2. Гнойные выделения из влагалища. Нарушение оттока белей может вызвать присоединение инфекции, спровоцировать образование пиометры – скопление гноя в маточной полости. Женщина при этом фиксирует появление боли распирающего характера, повышение температуры тела, ухудшение общего самочувствия.
    3. Болевой синдром – появляется при распространении патологического процесса, инфильтративных изменениях в полости малого таза. При быстром росте опухоли, происходит сдавление мочеточника, появляются боли в поясничной области.
    4. Нарушение процесса мочеиспускания и дефекации. Большие размеры первичной опухоли провоцируют появление дополнительной симптоматики (болезненность при мочеиспускании, дефекации, тенезмы – ложные, болезненные позывы к дефекации).
    5. Нарушение менструального цикла – удлинение, укорочение, увеличение объема менструальной крови. Зачастую связаны с гормональными изменения в организме пациентки.

    Рак эндометрия – стадии

    В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения, выделяют следующие стадии рака эндометрия матки, согласно классификации Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO):

    1. Нулевая стадия (0) – наблюдается атипическая гиперплазия эндометрия, которая является начальной стадией онкологии.

    2. Первая стадия – опухоль не выходит за пределы тела матки (ІА-С). Принято различать:

    • ІА стадию – опухоль не прорастает внутрь, ограничивается слоем эпителия;
    • ІВ стадию – в патологический процесс вовлекается мышечный слой, при этом не достигает его середины;
    • ІС стадию – карцинома прорастает половину мышечного слоя и глубже, но не достигает серозной оболочки.

    2. Вторая стадия подразделяется на:

    • ІІА – вовлекаются исключительно железы;
    • ІІВ стадию – поражается строма.

    3. Третья стадия – рак эндометрия покидает границы органа, но не выходит за пределы малого таза. В зависимости от клинических особенностей, данная стадия подразделяется на:

    • ІІІА – карцинома прорастает серозную оболочку или поражает придатки;
    • ІІІС – характеризуется появлением метастазов в расположенных рядом лимфатических узлах.

    4. Четвертая стадия:

    • опухоль прорастает в мочевой пузырь или прямую кишку – IVA.
    • появление отдаленных метастазов за пределами малого таза – IVB.

    Рак эндометрия – диагностика

    Присутствующие признаки рака эндометрия матки являются показанием для комплексного обследования пациентки. С целью этого проводятся:

    • влагалищное УЗИ органов малого таза;
    • гистероцервикоскопия – выскабливание тканей таза и шейки для дальнейшего микроскопирования;
    • эхография органов брюшной полости;
    • колоноскопия;
    • цистоскопия.

    Рак эндометрия на УЗИ

    Рак эндометрия на УЗИ, признаки которого описаны выше, удается диагностировать путем трансвагинальной эхографии. При этом исследовании врач обнаруживает образование округлой или неправильной формы. Небольшие опухоли обладают повышенной эхогенностью и однородной структурой. При этом контур опухоли чаще ровный (при инфильтрации края изменяются). Повышенная звукопроводимость опухоли формирует акустический эффект, который усиливает эхосигнал. Так врачи диагностируют рак эндометрия матки, симптомы наличия которого также подтверждаются анализами.

    Рак эндометрия – онкомаркеры

    Онкомаркеры – биологически активные вещества, синтезируемые в раковой клетке. Они состоят из молекулы белка, к которой прикрепляются липид и углевод. Маркеры вырабатываются в зависимости от фазы патологического процесса, особенностей строения опухоли. Частично они проникают в кровь, где и выявляются с помощью лабораторных исследований. Чтобы диагностировать микроинвазивный рак эндометрия, пациенткам назначаются анализы на следующие онкомаркеры:

    • антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA);
    • CA 125;
    • раково-эмбриональный антиген (РЭА);
    • онкомаркер CA 27-29.

    Рак эндометрия – лечение

    Узнав о страшном диагнозе, первый вопрос пациенток: лечится или нет рак эндометрия. Врачи говорят о возможном выздоровлении. Благополучный исход зависит от вида патологии, выраженности заболевания, стадии. При лечении используются следующие виды терапии:

    • хирургический метод;
    • лучевая терапия;
    • химиотерапия;
    • гормонотерапия.

    Выбор способа лечения зависит от множества факторов. При подборе методики терапевтического воздействия учитываются:

    • стадия заболевания;
    • размер опухоли;
    • гистологическое строение;
    • степень дифференцировки;
    • глубина прорастания;
    • распространение опухоли за пределы пораженного органа.

    Из названных методов хирургический используется чаще остальных. Он снижает рецидивы рака эндометрия. Во время операции врачи не только удаляют пораженные участки тканей из органа, но и проводят осмотр близлежащих. Хирургическое стадирование включает:

    • ревизию брюшной полости;
    • проведение биопсии лимфоузлов;
    • цитологическое исследование образца ткани.

    По результатам полученным в ходе осмотра, принимается решение о объеме проводимой операции:

    • экстирпация матки (полное удаление органа) с придатками;
    • радикальная экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомией – удаление матки вместе с местными лимфоузлами.

    Рак эндометрия – прогноз

    Определяющими при прогнозе исхода заболевания являются:

    • стадия патологии;
    • возраст;
    • глубина инвазивных изменений;
    • степень дифференцировки;
    • размер опухоли.

    Одним из определяющих факторов являются метастазы рака эндометрия, которые локализуются в лимфоузлах. Статистически установлено, что с момента постановки диагноза рак эндометрия первой стадии 82% пациенток живут пять лет и больше. При диагностике заболевания на второй стадии, и правильном проведении терапии, 65% всех пациенток живут больше пяти лет. В 25% случаев патологии отмечается прогрессирование заболевания с неблагоприятным прогнозом.

    Статьи по теме:
    Рак бронхов – симптомы, прогноз и лечение на всех стадиях заболевания

    Прогрессирующим заболеванием является рак бронхов, который имеет несколько видов со своими симптомами. Важно знать основные причины и симптоматику, чтобы как можно раньше диагностировать проблему и приступить к лечению.

    Рак желудка – причины, симптомы, лечение и прогноз на всех стадиях болезни

    Рак желудка – опасная онкологическая патология, уступающая по уровню смертности только злокачественным опухолям легких. Прочитайте о видах, ранних и поздних симптомах этого заболевания, способах его диагностики и эффективного лечения.

    Миеломная болезнь – симптомы и прогнозы всех стадий недуга

    Миеломная болезнь имеет большое количество синонимов – миелома, генерализованная плазмоцитома, но суть остается одна – это онкологическое заболевание, характеризующееся крайне тяжелым течением. Поражает этот недуг в основном людей старшего возраста.

    Среди разных видов онкопатологий папиллярная карцинома щитовидки встречается нередко, при этом во многих случаях прогноз болезни благоприятный. Важные условия для исцеления – раннее выявление, правильная терапия, соблюдение всех врачебных рекомендаций.

    womanadvice.ru


    Смотрите также