• Загрудинный зоб что это такое


    Диагностика и методы лечения загрудинного зоба

    Загрудинный зоб – стойкое увеличение щитовидки, при котором треть железистой ткани располагается в пространстве между сердцем и грудиной. В 8 из 10 случаев диагностируется у пациентов с врожденным низким расположением щитовидки. Из-за этого ее нижний полюс заходит за яремную ямку – углубление внизу шеи над вырезкой грудины, которая с боков ограничивается ключично-грудино-сосцевидными мышцами.

    Причины возникновения зоба

    Зоб (струма) – патологическое увеличение щитовидки, не связанное с раковым поражением железистой ткани. В зависимости от степени погружения органа в загрудинное пространство различают 2 формы патологии:

    • Загрудинный зоб ­– значительная часть щитовидной железы заходит за яремную вырезку грудины, но верхняя часть прощупывается. Возникает вследствие тиреоптоза, то есть опущения ЩЖ.
    • Внутригрудной (медиастинальный) зоб – полное погружение железы в загрудинное пространство, при котором она не прощупывается.

    По морфологической структуре выделяют 3 типа загрудинного зоба:

    • Диффузный – компенсаторное разрастание или увеличение ЩЖ, при котором железистая ткань увеличивается равномерно.
    • Узловой – увеличение только отдельных участков тиреоидной ткани, сопровождающееся образованием плотных узлов на шее.
    • Смешанный – комбинированная форма зоба, при которой в равномерно увеличенной железе формируются узлы.
    По статистике, загрудинный узловой зоб диагностируется чаще, чем диффузный или диффузно-узловой.

    Причины диффузного и узлового зоба отличаются. В первом случае причиной патологии служит йододефицит. Увеличение и гиперплазия (разрастание) носят компенсаторный характер. Патологию провоцируют:

    • эмоциональное перенапряжение;
    • переизбыток кальция;
    • табакокурение;
    • врожденные дефекты ферментной системы;
    • несбалансированное питание;
    • прием некоторых препаратов;
    • дефицит селена и меди;
    • генетическая предрасположенность.

    Загрудинный узловой зоб нередко расценивают как возрастную трансформацию щитовидки. Патология чаще обнаруживается у людей, проживающих в областях с дефицитом йода. Формирование струмы в загрудинном пространстве провоцируют:

    • дефицит микроэлементов;
    • хронический тонзиллит;
    • бактериальные инфекции;
    • радиационное облучение;
    • табакокурение.

    Основная причина загрудинного зоба – низкое расположение щитовидки. Когда в нижнем полюсе органа формируются узлы, со временем они погружаются в пространство между грудиной и сердцем. С боков рост струмы ограничивают шейные мышцы, поэтому он увеличивается в сторону средостения. Если при росте внутригрудного давления часть зоба поднимается и выходит за границу яремной ямки, его называют блуждающим или ныряющим.

    Симптомы заболевания

    Клиническая картина состоит из симптомов, связанных со смещением или сдавливанием анатомических структур загрудинного пространства. Их выраженность зависит от размеров и глубины залегания узлов.

    В 85% случаев эндокринные нарушения, связанные с дисфункцией ЩЖ, не наблюдаются. Только у 15% больных возникают симптомы, характерные для тиреотоксикоза.

    Типичные проявления загрудинной струмы:

    • дискомфорт при глотании;
    • одышка;
    • осиплость голоса;
    • затрудненное дыхание;
    • деформация шеи;
    • сухой кашель;
    • удушье.

    При сдавливании зобом сосудов нарушается мозговое кровообращение, на что указывают:

    • головокружение;
    • слабость;
    • тошнота;
    • шум в ушах.

    У 15% пациентов с признаками тиреотоксикоза возникают жалобы на раздражительность, тахикардию, усиление аппетита, дрожание рук.

    Диагностика

    Диагноз загрудинный зоб устанавливает врач-эндокринолог на основании результатов комплексного обследования. Для выявления причины формирования, размеров и глубины залегания узлов назначаются:

    • УЗИ щитовидной железы;
    • анализ гормоны (Т3, Т4, ТТГ);
    • сцинтиграфия ЩЖ;
    • рентгенография грудной клетки;
    • тонкоигольная пункционная биопсия.

    Если функции ЩЖ не нарушены, трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) и тиреотропин (ТТГ) находятся в пределах нормы. По результатам сцинтиграфии и УЗИ определяют тип зоба ­– диффузный или узловой.

    Как лечить увеличение щитовидки

    Загрудинный и внутригрудной зоб лечат медикаментозно или хирургически. Стратегия терапии зависит от выраженности симптоматики. Если узлы ЩЖ не сдавливают окружающие органы и не вызывают деформацию шеи, ограничиваются консервативными методами. Для уменьшения щитовидки назначаются:

    • заменители гормонов ЩЖ (Левотироксин, Эутирокс) – подавляют выработку ТТГ, вследствие чего работа железы угнетается, а узловые образования уменьшаются;
    • препараты йода (Йод Актив, Йодомарин) – восполняют недостаток йода, вследствие чего прекращается компенсаторное разрастание железистой ткани.
    Если медикаментозное лечение не приносит результатов, прибегают к операции.

    Объем хирургического вмешательства зависит от размеров загрудинного зоба:

    • энуклеация узла – удаление новообразования с сохранением окружающих тканей;
    • гемитиреоидэктомия – удаление одной доли железы с перешейком;
    • субтотальная резекция ЩЖ ­– вырезание большей части органа с сохранением только 5-6 г тиреоидной ткани;
    • тиреоидэктомия – иссечение всей щитовидной железы.

    Лечение радиоактивным йодом – щадящая альтернатива хирургическому вмешательству. Но она назначается только при отсутствии серьезных осложнений – дыхательной недостаточности, нарушенного мозгового кровообращения.

    Можно ли предотвратить болезнь

    Загрудинный и внутригрудной зоб провоцируются негативными внешними факторами. Чтобы предупредить формирование узлов в железе, следует:

    • сбалансированно питаться;
    • заменить обычную соль йодированной;
    • лечить сопутствующие инфекционные болезни;
    • отказаться от пагубных привычек;
    • дважды в год проходить витаминотерапию;
    • избегать стрессовых ситуаций.

    При соблюдении врачебных рекомендаций вероятность йододефицита и компенсаторного увеличения железы снижается в несколько раз. При первых признаках загрудинного и внутригрудного зоба обращаются к врачу. Своевременная диагностика и терапия предотвращают осложнения – токсический зоб, дыхательную недостаточность, удушье.

    schitovidka.info

    Загрудинный зоб: что это такое, диагностика, лечение без операции

    Загрудинный зоб – это эндокринное заболевание, представляющее собой увеличение щитовидной железы. Она принимает локализацию ниже уровня яремной вырезки грудной клетки.

    Подобное расположение увеличенного органа – это последствие болезни Хашимото, гипертиреоза, недостаточного поступления йода в организм.

    Также загрудинный зоб формируется при аномалии локализации щитовидной железы. Исходя из особенностей строения, патология классифицируют на диффузный, узловой и смешанный тип. Лечением патологии занимается врач-эндокринолог.

    Симптомы

    По мере изменения структуры щитовидной железы, формирования и увеличения загрудинного зоба, появляются следующие признаки:

    1. Неспособность выполнять такую физическую активность, как подъём по лестнице или быстрая ходьба. Причина – одышка из-за сдавливания гортани, сужения её просвета.
    2. Ощущение дефицита воздуха при смене положения тела.
    3. Часто повторяющийся удушающий кашель, который начинается с лёгкого першения в горле.
    4. Снижение работоспособности, слабость.
    5. Потемнение перед глазами, раздражительность, бессонница.
    6. Снижение показателей артериального давления.
    7. Изменение голоса, необходимость напряжения связок для воспроизведения даже негромких звуков.
    8. Усиленная выработка пота (преимущественно вечером), повышение уровня сахара в крови, учащение сердцебиение.
    9. Неприятное ощущение в горле, которое приводит к тошноте и даже рвоте.
    10. Боль в правом подреберье, горький привкус во рту, пожелтение мягкого нёба, появление серого или белого налёта на языке.
    11. Вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки, скопление кишечных газов, диарея или запор.

    По мере развития загрудинного зоба усиливаются отёки тканей лучезапястных и голеностопных суставов, лица.

    Замедленный метаболизм – причина общей интоксикации организма, которая вызывает ощущение утомляемости, снижение аппетита. У пациента происходит набор массы тела, повышается сухость кожи (вплоть до образования кровоточащих трещин).

    Из-за нарушения усвоения кальция развивается дефицит этого микроэлемента в организме. Явление приводит к массивному выпадению волос (вместе с фолликулами, что затрудняет их последующее восстановление), ломкости ногтей, зубов.

    Диагностика и лечение

    Предварительный диагноз ставят на основании пальпации щитовидной железы вблизи верхней границы грудной клетки и с учётом результатов осмотра указанной области. Немаловажное значение имеет информация анамнеза (в том числе, семейного).

    При подозрении на развитие загрудинного зоба пациента направляют на прохождение лабораторных, аппаратных, инструментальных видов исследования. Наиболее информативные варианты диагностики:

    1. Исследование крови на гормоны щитовидной железы, биохимические и клинические показатели. ТТГ (тиреотропный гормон) отличается от нормы в любую из сторон, что указывает на несостоятельность щитовидной железы. Если одновременно в организме присутствует очаг воспаления, анализы отражают наличие повышенной концентрации лейкоцитов и уровня СОЭ. Если имеется скрытое кровотечение, клинический анализ определяет снижение гемоглобина.
    2. Рентгенологическое исследование. Первоочередной метод лучевой диагностики. На рентгенограмме определяют тень в загрудинном пространстве, смещение контуров гортани, что свидетельствует о наличии зоба.
    3. УЗИ щитовидной железы. Метод позволяет выявить наличие узловых уплотнений в структуре эндокринного органа. Процедура безопасна с точки зрения воздействия на организм, поэтому УЗИ проводят даже детям.
    4. МРТ щитовидки, грудной клетки. Назначают при наиболее сложных клинических случаях. Например, когда не удаётся получить достаточного объёма информации с помощью рентгенологического исследования.
    5. Биопсия с последующим гистологическим анализом. Предполагает взятие небольшого кусочка ткани зоба тонкой иглой. Предварительно выполняют обезболивание (поскольку процедура неприятная). Образец ткани направляют в лабораторию для проведения анализа. Определяют характер новообразования, чтобы исключить его злокачественное происхождение.

    На основании полученных результатов диагностики составляют оптимальный вид устранения патологии. Возможность лечения патологии альтернативными методами или рецептами народной медицины – исключена.

    Консервативная терапия

    Нехирургическое лечение зоба невозможно, поскольку медикаментозное воздействие не обеспечивает ожидаемой эффективности. Выжидательная тактика не гарантирует наступления благоприятной перспективы. Поэтому даже если зоб выявлен на ранней стадии его развития – его следует устранить. Причина – остановить его рост гормонами – практически невозможно, а по мере своего развития зоб опасен осложнениями.

    Консервативным воздействием корректируют уровень гемоглобина, гормональный баланс, устраняют воспалительный процесс. Дополнительно укрепляют иммунитет, нормализуют состояние нервной системы, восстанавливают концентрацию кальция в крови.

    Хирургическое лечение

    Посредством эндоскопического воздействия, новообразование удаляют полностью или частично.

    Причина того, что оптимальный вариант лечения – оперативный – риск асфиксии за счёт сдавливания дыхательных каналов. Поскольку загрудинный зоб сдавливает пищевод, возможность полноценного питания также исключена. Поэтому нормализация функционирования органов – второе показание к проведению операции.

    Хирургическое вмешательство, направленное на устранение загрудинного зоба, предполагает длительный период восстановления. Средняя продолжительность – 6-8 месяцев.

    Возможные осложнения оперативного вмешательства

    Непосредственно во время выполнения хирургического вмешательства и в реабилитационном периоде потенциально могут возникнуть следующие осложнения:

    • Попадание патогенной микрофлоры в операционную рану и последующее воспаление таковой. Происходит вследствие несоблюдения правил асептики во время операции или в ходе проведения перевязки.
    • Дисфункция сердца, дыхательной системы (как последствие проводимого наркоза). Несмотря на предварительную консультацию, которую анестезиолог проводит накануне операции, некоторых осложнений избежать не удаётся. Даже при том, что врач получает результаты исследований пациента и ориентируется на них, выбирая вид наркоза.
    • Нарушение глотания (болезненность, тошнота).
    • Кровотечение (как во время операции, так и после неё).
    • Удушье вследствие стеноза (сужения) гортани.
    • Повреждения нервов, расхождение швов (крайне редко).
    • Осиплость голоса или его полное отсутствие.

    Чтобы минимизировать риск развития неблагоприятных последствий, нужно соблюдать назначения специалиста. А именно: не напрягать голосовые связки, не прикасаться руками к месту наложения швов, избегать чрезмерной двигательной активности.

    Дополнительные рекомендации

    После операции по устранению загрудинного зоба пациенту нужно следить за общим состоянием и качеством питания. Для предупреждения рецидива патологии или ухудшения самочувствия следует:

    • Правильно чередовать режим труд и отдыха (избегать физического и психологического переутомления).
    • Посещать перевязки в соответствии с рекомендациями врача (если пациента выписали из отделения с повязкой и перевели на амбулаторное лечение).
    • Избегать переохлаждения, чрезмерного напряжения голосовых связок.
    • Сбалансировать питание таким образом, чтобы в организм ежедневно поступали витамины и минералы. Безопасную дозировку йода рассчитывает эндокринолог (исходя из результатов исследования пациента, особенностей клинического случая).
    • Не допускать повреждения прооперированной области.

    В период восстановления после хирургического вмешательства пациенту назначают ношение специальных бандажей. Даже если зоб удалён оперативным способом, в дальнейшем нужно регулярно посещать эндокринолога – для контроля состояния гормонального фона.

    gormons.ru

    Классификация шейно-загрудинного зоба

    Тип

    Расположение сосудов

    Локализация зоба

    Первичный

    Внутиргрудные

    Передне- или задне-средостенный

    Вторичный

    Шейные

    Передне- или задне-средостенный

    Первичный внутригрудной зоб, развивается из эктопической ткани и встречается чрезвычайно редко (не более 1 % всех шейно-загрудинных зобов). Большинство загрудинных зобов являются вторичными и развиваются из ткани ЩЖ, которая опустилась из области шеи за грудину, поэтому более точным является термин «шейно-загрудинный зоб». Кровоснабжение этих зобов осуществляется за счет верхних и нижних артерий ЩЖ. Основными факторами, определяющими распространение зобноизмененной ЩЖ в средостение являются: широкое верхнее отверстие грудной клетки у пациентов с брахиоморфным типом телосложения, возрастающий вес ЩЖ при узловом и диффузном зобе, присасывающее действие грудной полости, сила мышц передней поверхности шеи, способствующая распространению увеличивающейся ЩЖ вниз и кзади.

    В 1993 г. А.Ф.Романчишеным предложена классификация шейно-загрудинного зоба, определяющая рациональную тактику лечения этой группы пациентов. Выделены 5 степеней шейно-загрудинного зоба. К первой степени отнесены новообразования ЩЖ, расположенные в основном на шее, но имеющие тенденцию к распространению за грудину при наличии перечисленных выше факторов. При 2 степени значительная часть ЩЖ уже сместилась ниже яремной вырезки грудины, но в момент глотания она легко выводится пальцами врача на шею. Если при глотании ЩЖ полностью не извлекается и не удается пропальпировать загрудинную ее часть, зоб относится к 3 степени шейно-загрудинной локализации. При 4 степени на шее определяются лишь верхние полюса долей ЩЖ, а основная часть органа располагается за грудиной. Под 5 степенью подразумевается внутригрудное расположение ЩЖ, медиастинальная дистопия ЩЖ. Наиболее частые признаки шейно-загрудинного зоба, обусловленные компрессией органов шеи и средостения представлены в таблице 6 (Mack E., 1995).

    Увеличение одной доли ЩЖ встречается более чем у половины (57 %) больных с шейно-загрудинной локализацией зоба. Расстройство дыхания у этих пациентов появляются раньше в силу девиации трахеи. Длительность анамнеза у больных с шейно-загрудинной локализацией зоба велика и составляет в среднем 14 лет при 3 - 4 степени. При физикальном обследовании пациентов с шейно-загрудинным зобом обычно ЩЖ частично или полностью пальпируется на шее, однако, у 10 – 20 % больных это не удается. Поэтому возникает необходимость для уточнения диагноза прибегать к дополнительным методам исследования.

    Таблица 6

    Симптомы шейно-загрудинного зоба

    Респираторные

    Одышка, стридор, сопение, кашель, удушье, асфиксия

    Связанные с пищеводом

    Дисфагия, «комок в горле»

    Сосудистые

    Синдром верхней полой вены, приступы стенокардии, церебральный отек, желудочно-кишечные кровотечения

    Неврологические

    Парез/паралич голосовой связки, хрипота, синдром Хорнера.

    Метаболические

    Тиреотоксикоз, потеря веса

    Обычное рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода позволяет с достаточно высокой степенью достоверности выявить образование в средостении. Нередко, при ренгенологическом исследовании выявляют шейно-загрудинный зоб, который не имел никаких клинических проявлений. Кроме того, ренгенологическим признаком, указывающим на вероятность шейно-загрудинного зоба, может явиться отклонение трахеи. Рентгеноскопия позволяет определить движется ли выявленное образование при глотании, что подтверждает диагноз шейно-загрудинного зоба. В тех случаях, когда пациент жалуется на дисфагию, целесообразно при рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью исключить наличие дивертикула или высокой локализации опухоли пищевода. Для уточнения диагноза, решения вопроса о точной локализации загрудинного образования, а также выяснения вопроса о взаимоотношении с окружающими органами и тканями применяются методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

    Радионуклидное исследование ЩЖ при шейно-загрудинной локализации зоба как правило малоинформативно поскольку большинство таких новообразований не накапливают радиофармпрепараты. Но это исследование следует обязательно проводить во всех случаях рецидивного зоба. Сканограмма позволяет оценить состояние и локализацию функционирующей тиреоидной ткани, которую необходимо сохранить при повторном оперативном вмешательстве. Ультразвуковое исследование недостаточно информмативно, поскольку не позволяет оценить состояние тиреидной ткани расположенной за грудиной.

    Дифференциальная диагностика средостенных образований в передне-верхних отделах проводится с дермоидными кистами, туберкуломой, аневризмой, лимфомами, тератомами, невриномами, вторичными карциномами, тимомами. Обычно эти образования не связаны с зобом на шее, не поднимаются на шею при глотании и не смещаются при рентгенологическом исследовании.

    Дополнительные исследования: непрямая ларингоскопия проводится при подозрении о нарушении функции голосовых связок, вызванном давлением зоба на возвратные нервы. В некоторых случаях возникает необходимость в исследовании функции легких особенно у больных с серьезными респираторными нарушениями, обусловленными отклонением либо сужением трахеи. Цитологическое исследование с помощью тонкоигольной биопсии для исключения злокачественного роста рекомендовать не следует, так как загрудинная часть зоба трудно доступна, кроме того, выполнение пункции может вызвать кровоизлияние с последующими респираторными нарушениями.

    Лечение узловых заболеваний ЩЖ. Необходимо осуществлять строго индивидуальный подход в определении тактики лечения, которая определяется данными анамнеза, возрастом, полом, данными клинического осмотра больного, а также результатами дополнительных методов исследования. Наиболее часто, при невозможности исключить злокачественный процесс, используется хирургический метод лечения тиреидных узлов. Техника хирургического лечения узловых форм зоба представлена в соответствующем разделе.

    Лечение узловых эутиреоидных трансформаций ЩЖ тиреоидными препаратами. Этот вид лечения проводится только при полной уверенности в доброкачественной природе пальпируемого узла, что подтверждается с помощью ТПАБ. Цель подобного лечения ― прекращение роста узла посредством снижения уровня тиреотропной стимуляции, если она имеется. Однако в литературе существуют различные точки зрения об эффективности данного метода лечения. H. Gharib и E.L. Mazaaferri (1998) анализировали публикации о консервативной терапии узлов в ЩЖ за период 1986-1996. Авторы отмечают, что супрессивное лечение было малоэффективным в большинстве случаев. Только у 10 – 20 % пациентов наблюдался отчетливый эффект лечения. Также не получено убедительных данных в пользу того, что гормональная терапия предотвращает образование новых узлов. Вместе с тем, длительное лечение препаратами тиреоидных гормонов может вызывать остеопороз и провоцировать появление кардиальной патологии. На основании результатов анализа авторы рекомендуют наблюдение за больными с тиреоидными узлами, в случае увеличения размеров узла выполнение пункционной биопсии, а при необходимости ― оперативное лечение. Доза L-тироксина для супрессивной терапии подбирается под контролем уровня ТТГ в крови. Рекомендуется поддерживать уровень ТТГ в пределах 0,1 -0,5 мЕД/л.

    Склеротерапия тиреоидных узлов. В 1990 году Livraghi было предложено чрезкожное введение этанола под ультразвуковым контролем, как возможная терапия автономно функционирующих узлов ЩЖ. Метод был предложен в качестве альтернативы хирургическому методу и лечению радиоактивным йодом. В настоящее время имеется немало публикации о деструкции кистозных и узловых образований ЩЖ под сонографическим контролем с благоприятными результатами (Giammarile F. et. al., 1994).

    В качестве склерозирующих агентов предложены тетрадецил-сульфат, тетрациклин, гидрокси-полиэтокси-додекан, гиперосмолярные растворы и 95 % этиловый спирт. После введения спирта у больных с гиперфункционирующими узлами или явлениями гипертиреоза многие авторы отмечали восстановление поглощения радионуклида окружающей тканью и исчезновение признаков тиреотоксикоза. G. Messina с соавт. (1998) провели сравнительную оценку хирургичекого метода лечения, терапии радиоактивным йодом и зтаноловой деструкции тиреоидных узлов при болезни Пламмера (узловой токсический зоб) у 180 пациентов. Исследователи пришли к выводу, что первых два метода следует применять при больших гиперфункционирующих узлах. В остальных случаях можно использовать этаноловую деструкцию, поскольку этот метод экономически дешевый и относительно безвредный.

    В представленной схеме (рис. 1) отражен лечебно-диагностический алгоритм при узловых образованиях в ЩЖ (Бубнов А.Н. с соавт., 1997).

    Узел в ЩЖ

    Шейно-загрудинная Пальпируемый Непальпируемый

    локализация (выявлен при УЗИ)

    Операция Менее 1 см Более 1 см

    ТПАБ Наблюдение ТПАБ

    Неинформативный Доброкачеств. Злокачеств.

    Материал

    Подозрение о раке

    ТТГN или повышен ТТГ низкий Операция

    L-тироксин Деструкция Наблюдение

    При выявлении узловых изменений в ЩЖ необходимо с помощью УЗИ уточнить их характер (солитарный или множественные узлы), размеры и локализацию (шейная, шейно-загрудинная). При наличии узла менее 1см обычно проводится наблюдение. Наличие узлов более 1 – 1,5 см требует выполнения больному ТПАБ. Если при цитологическом исследовании материала выявлена или заподозрена злокачественная опухоль, больной направляется на операцию. В случае получения нерепрезентативного материала необходимо повторное выполнение ТПАБ, и дальнейшая тактика определяется в зависимости от полученного результата.

    Чтобы уменьшить количество ложноотрицательных результатов при цитологическом исследовании кистозно-измененных узлов ЩЖ рекомендуется учитывать клинические данные и соблюдать следующие «правила для кист»:

    • Если в кисте при УЗИ обнаруживают солидную структуру, ее следует пунктировать;

    • Если после опорожнения кисты остался узел, необходима его пункция.

    Для предотвращения рецидива накопления жидкости в кисте целесообразно введение спирта в ее полость. Если киста после опорожнения все же быстро накапливает жидкость, показано оперативное лечение. Для кист, размер которых превышает 3 - 4 см, также предпочтительнее оперативное лечение.

    Больных с доброкачественными изменениями по результатам цитологического исследования необходимо наблюдать. В некоторых случаях, при нормальном или повышенном уровне ТТГ возможно проведение супрессивной терапии L-тироксином. Важно помнить, что пожилые пациенты из-за частого наличия ишемической болезни сердца должны в начале лечения получать меньшие дозы тиреоидных препаратов. Для пожилых больных хорошо переносимой дозой является 12,5 – 25 мг тироксина в сутки. Эту дозу можно медленно увеличивать через 4 – 6-недельные интервалы. Для контроля терапии тиреоидными препаратами целесообразно исследовать уровень ТТГ в сыворотке крови. Если узел уменьшился (контроль УЗИ), необходимо продолжить консервативное лечение. Периодически, не реже чем раз в год, показано проведение ТПАБ для оценки результатов цитологического исследования. В тех случаях, когда наблюдается увеличение узла в размере, пациент нуждается в оперативном лечении.

    У больных с пониженным уровнем ТТГ, особенно если это пациенты пожилого и старческого возраста, у которых имеются признаки субклинического тиреотоксикоза (различные виды нарушений ритма, остеопороз), возможной альтернативой хирургическому методу лечения является терапия радиоактивным йодом или этаноловая деструкция пальпируемого узла при условии, что по данным сцинтиграфии определяется его гиперфункция.

    studfiles.net

    Загрудинный зоб - симптомы и лечение

    21.05.2014

    Загрудинный зоб – это аномально низко расположенная (ниже яремной вырезки грудины) и патологически увеличенная щитовидная железа. Такое расположение зоба характерно для аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба, на фоне хронического йодного дефицита, а также при врожденной эктопии железы.

    Загрудинный зоб по морфологическим признакам бывает:

    • диффузный;
    • узловой;
    • смешанный.

    Классификация по степени опущения и локализации:

    • загрудинные;
    • внутригрудные;
    • ныряющие

    Клиническая картина заболевания

    Симптомы загрудинного зоба напрямую зависят от изменения функции щитовидной железы, степени ее увеличения, а также от сдавления ею внутренних органов.

    Наиболее частыми жалобами будут:

    • одышка, усиливающаяся при смене положения тела и физической нагрузке, вплоть до приступов удушья;
    • стеноз гортани;
    • кашель, осиплость голоса, парез голосовых связок из-за сдавления возвратного нерва;
    • дискомфорт в области шеи и ее деформация;
    • повышенная утомляемость и потеря трудоспособности;
    • раздражительность и излишняя эмоциональность;
    • при гипертиреозе отмечается: тахикардия, гипергликемия, гипергидроз, ускорение обмена веществ, боли в животе, гепатомегалия и другие симптомы;
    • при гипотиреоидном загрудинном зобе также наблюдается замедление обмена веществ (ожирение), отечность лица, заторможенность, брадикардия, склонность к запорам и другие.

    Диагностика заболевания

    Диагноз заболевания можно поставить:

    • на основании данных анамнеза и клинической картины;
    • пальпаторно определить увеличенную железу можно у верхнего края грудины (яремная вырезка) или при проведении пробы Вальсавы, когда во время кашля из-за повышения внутригрудного давления происходит смещение загрудинного зоба;
    • при осмотре больного (в некоторых случаях позволяет определить выпячивание грудной клетки, также может присутствовать одутловатость лица, расширение подкожных вен);
    • при перкуссии грудной клетки можно выявить притупление в верхних отделах;
    • рентгенологическое исследования является одним из самых информативных методов диагностики, позволяющих определить тень заболевания непосредственно за грудиной, отклонения трахеи, смещение гортани, кальцинаты опухоли (при наличии);
    • более точно определить загрудинную узловую форму заболевания можно при помощи сонографии (УЗИ);
    • выявить причину увеличения щитовидной железы позволяет пункционная биопсия под ультразвуковым контролем;
    • мультиспиральная томография с точностью определяет локализацию, форму, размеры зоба и его отношение к другим органам;
    • радионуклидная сцинтиграфия позволяет определить местоположение железы, а также наличие и функциональную активность узлов;
    • контрастное исследование трахеи и пищевода с целью выявления сдавления.

    Методы лечения заболевания

    В связи с угрозой асфиксии или повреждения внутренних органов лечение загрудинного зоба проводится хирургическим способом. Объем операции и доступ определяется индивидуально для каждого пациента с учетом анатомо-физиологических особенностей и местоположения зоба.

    Операция при загрудинном зобе проводится по жизненным показаниям. Наиболее оптимальным при данной патологии является поперечно-дугообразный доступ (по Кохеру), при котором рассекается или раздвигается грудинно-щитовидная и грудинно-подъязычная мышцы, в результате чего обнажается капсула щитовидной железы. После проведения ревизии долей и перешейка,их отделение от трахеи и пищевода, выполняется перевязка и удаление части или всей железы. Все манипуляции в верхней трети доли необходимо выполнять очень осторожно, чтобы не повредить возвратный гортанный нерв. Также необходима перевязка нижней щитовидной артерии для предотвращения риска кровотечения.

    Если не удается обеспечить полноценный доступ к зобу и узлам, может проводится стернотомия.

    Загрудинный зоб может вызывать осложнения в до и послеоперационном периоде:

    • сдавление сосудов средостения – вены (синдром верхней полой вены) и артерии (подключичная);
    • асфиксия за счет резкого увеличения зоба в объеме при кровоизлиянии;
    • ателектаз легких в результате компрессии крупных бронхов;
    • развитие сердечно-легочной недостаточности;
    • дисфагия (расстройство акта глотания);
    • кровотечения;
    • травматизация плечевого сплетения, симпатического ствола, диафрагмального и возвратного нервов;
    • развитие послеоперационного гипопаратиреоза.

    Возврат к списку

    www.lechim-zob.ru

    Классификация шейно-загрудинного зоба

    Тип

    Расположение сосудов

    Локализация зоба

    Первичный

    Внутиргрудные

    Передне- или задне-средостенный

    Вторичный

    Шейные

    Передне- или задне-средостенный

    Первичный внутригрудной зоб, развивается из эктопической ткани и встречается чрезвычайно редко (не более 1 % всех шейно-загрудинных зобов). Большинство загрудинных зобов являются вторичными и развиваются из ткани ЩЖ, которая опустилась из области шеи за грудину, поэтому более точным является термин «шейно-загрудинный зоб». Кровоснабжение этих зобов осуществляется за счет верхних и нижних артерий ЩЖ. Основными факторами, определяющими распространение зобноизмененной ЩЖ в средостение являются: широкое верхнее отверстие грудной клетки у пациентов с брахиоморфным типом телосложения, возрастающий вес ЩЖ при узловом и диффузном зобе, присасывающее действие грудной полости, сила мышц передней поверхности шеи, способствующая распространению увеличивающейся ЩЖ вниз и кзади.

    В 1993 г. А.Ф.Романчишеным предложена классификация шейно-загрудинного зоба, определяющая рациональную тактику лечения этой группы пациентов. Выделены 5 степеней шейно-загрудинного зоба. К первой степени отнесены новообразования ЩЖ, расположенные в основном на шее, но имеющие тенденцию к распространению за грудину при наличии перечисленных выше факторов. При 2 степени значительная часть ЩЖ уже сместилась ниже яремной вырезки грудины, но в момент глотания она легко выводится пальцами врача на шею. Если при глотании ЩЖ полностью не извлекается и не удается пропальпировать загрудинную ее часть, зоб относится к 3 степени шейно-загрудинной локализации. При 4 степени на шее определяются лишь верхние полюса долей ЩЖ, а основная часть органа располагается за грудиной. Под 5 степенью подразумевается внутригрудное расположение ЩЖ, медиастинальная дистопия ЩЖ. Наиболее частые признаки шейно-загрудинного зоба, обусловленные компрессией органов шеи и средостения представлены в таблице 6 (Mack E., 1995).

    Увеличение одной доли ЩЖ встречается более чем у половины (57 %) больных с шейно-загрудинной локализацией зоба. Расстройство дыхания у этих пациентов появляются раньше в силу девиации трахеи. Длительность анамнеза у больных с шейно-загрудинной локализацией зоба велика и составляет в среднем 14 лет при 3 - 4 степени. При физикальном обследовании пациентов с шейно-загрудинным зобом обычно ЩЖ частично или полностью пальпируется на шее, однако, у 10 – 20 % больных это не удается. Поэтому возникает необходимость для уточнения диагноза прибегать к дополнительным методам исследования.

    Таблица 6

    Симптомы шейно-загрудинного зоба

    Респираторные

    Одышка, стридор, сопение, кашель, удушье, асфиксия

    Связанные с пищеводом

    Дисфагия, «комок в горле»

    Сосудистые

    Синдром верхней полой вены, приступы стенокардии, церебральный отек, желудочно-кишечные кровотечения

    Неврологические

    Парез/паралич голосовой связки, хрипота, синдром Хорнера.

    Метаболические

    Тиреотоксикоз, потеря веса

    Обычное рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода позволяет с достаточно высокой степенью достоверности выявить образование в средостении. Нередко, при ренгенологическом исследовании выявляют шейно-загрудинный зоб, который не имел никаких клинических проявлений. Кроме того, ренгенологическим признаком, указывающим на вероятность шейно-загрудинного зоба, может явиться отклонение трахеи. Рентгеноскопия позволяет определить движется ли выявленное образование при глотании, что подтверждает диагноз шейно-загрудинного зоба. В тех случаях, когда пациент жалуется на дисфагию, целесообразно при рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью исключить наличие дивертикула или высокой локализации опухоли пищевода. Для уточнения диагноза, решения вопроса о точной локализации загрудинного образования, а также выяснения вопроса о взаимоотношении с окружающими органами и тканями применяются методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

    Радионуклидное исследование ЩЖ при шейно-загрудинной локализации зоба как правило малоинформативно поскольку большинство таких новообразований не накапливают радиофармпрепараты. Но это исследование следует обязательно проводить во всех случаях рецидивного зоба. Сканограмма позволяет оценить состояние и локализацию функционирующей тиреоидной ткани, которую необходимо сохранить при повторном оперативном вмешательстве. Ультразвуковое исследование недостаточно информмативно, поскольку не позволяет оценить состояние тиреидной ткани расположенной за грудиной.

    Дифференциальная диагностика средостенных образований в передне-верхних отделах проводится с дермоидными кистами, туберкуломой, аневризмой, лимфомами, тератомами, невриномами, вторичными карциномами, тимомами. Обычно эти образования не связаны с зобом на шее, не поднимаются на шею при глотании и не смещаются при рентгенологическом исследовании.

    Дополнительные исследования: непрямая ларингоскопия проводится при подозрении о нарушении функции голосовых связок, вызванном давлением зоба на возвратные нервы. В некоторых случаях возникает необходимость в исследовании функции легких особенно у больных с серьезными респираторными нарушениями, обусловленными отклонением либо сужением трахеи. Цитологическое исследование с помощью тонкоигольной биопсии для исключения злокачественного роста рекомендовать не следует, так как загрудинная часть зоба трудно доступна, кроме того, выполнение пункции может вызвать кровоизлияние с последующими респираторными нарушениями.

    Лечение узловых заболеваний ЩЖ. Необходимо осуществлять строго индивидуальный подход в определении тактики лечения, которая определяется данными анамнеза, возрастом, полом, данными клинического осмотра больного, а также результатами дополнительных методов исследования. Наиболее часто, при невозможности исключить злокачественный процесс, используется хирургический метод лечения тиреидных узлов. Техника хирургического лечения узловых форм зоба представлена в соответствующем разделе.

    Лечение узловых эутиреоидных трансформаций ЩЖ тиреоидными препаратами. Этот вид лечения проводится только при полной уверенности в доброкачественной природе пальпируемого узла, что подтверждается с помощью ТПАБ. Цель подобного лечения ― прекращение роста узла посредством снижения уровня тиреотропной стимуляции, если она имеется. Однако в литературе существуют различные точки зрения об эффективности данного метода лечения. H. Gharib и E.L. Mazaaferri (1998) анализировали публикации о консервативной терапии узлов в ЩЖ за период 1986-1996. Авторы отмечают, что супрессивное лечение было малоэффективным в большинстве случаев. Только у 10 – 20 % пациентов наблюдался отчетливый эффект лечения. Также не получено убедительных данных в пользу того, что гормональная терапия предотвращает образование новых узлов. Вместе с тем, длительное лечение препаратами тиреоидных гормонов может вызывать остеопороз и провоцировать появление кардиальной патологии. На основании результатов анализа авторы рекомендуют наблюдение за больными с тиреоидными узлами, в случае увеличения размеров узла выполнение пункционной биопсии, а при необходимости ― оперативное лечение. Доза L-тироксина для супрессивной терапии подбирается под контролем уровня ТТГ в крови. Рекомендуется поддерживать уровень ТТГ в пределах 0,1 -0,5 мЕД/л.

    Склеротерапия тиреоидных узлов. В 1990 году Livraghi было предложено чрезкожное введение этанола под ультразвуковым контролем, как возможная терапия автономно функционирующих узлов ЩЖ. Метод был предложен в качестве альтернативы хирургическому методу и лечению радиоактивным йодом. В настоящее время имеется немало публикации о деструкции кистозных и узловых образований ЩЖ под сонографическим контролем с благоприятными результатами (Giammarile F. et. al., 1994).

    В качестве склерозирующих агентов предложены тетрадецил-сульфат, тетрациклин, гидрокси-полиэтокси-додекан, гиперосмолярные растворы и 95 % этиловый спирт. После введения спирта у больных с гиперфункционирующими узлами или явлениями гипертиреоза многие авторы отмечали восстановление поглощения радионуклида окружающей тканью и исчезновение признаков тиреотоксикоза. G. Messina с соавт. (1998) провели сравнительную оценку хирургичекого метода лечения, терапии радиоактивным йодом и зтаноловой деструкции тиреоидных узлов при болезни Пламмера (узловой токсический зоб) у 180 пациентов. Исследователи пришли к выводу, что первых два метода следует применять при больших гиперфункционирующих узлах. В остальных случаях можно использовать этаноловую деструкцию, поскольку этот метод экономически дешевый и относительно безвредный.

    В представленной схеме (рис. 1) отражен лечебно-диагностический алгоритм при узловых образованиях в ЩЖ (Бубнов А.Н. с соавт., 1997).

    Узел в ЩЖ

    Шейно-загрудинная Пальпируемый Непальпируемый

    локализация (выявлен при УЗИ)

    Операция Менее 1 см Более 1 см

    ТПАБ Наблюдение ТПАБ

    Неинформативный Доброкачеств. Злокачеств.

    Материал

    Подозрение о раке

    ТТГN или повышен ТТГ низкий Операция

    L-тироксин Деструкция Наблюдение

    При выявлении узловых изменений в ЩЖ необходимо с помощью УЗИ уточнить их характер (солитарный или множественные узлы), размеры и локализацию (шейная, шейно-загрудинная). При наличии узла менее 1см обычно проводится наблюдение. Наличие узлов более 1 – 1,5 см требует выполнения больному ТПАБ. Если при цитологическом исследовании материала выявлена или заподозрена злокачественная опухоль, больной направляется на операцию. В случае получения нерепрезентативного материала необходимо повторное выполнение ТПАБ, и дальнейшая тактика определяется в зависимости от полученного результата.

    Чтобы уменьшить количество ложноотрицательных результатов при цитологическом исследовании кистозно-измененных узлов ЩЖ рекомендуется учитывать клинические данные и соблюдать следующие «правила для кист»:

    • Если в кисте при УЗИ обнаруживают солидную структуру, ее следует пунктировать;

    • Если после опорожнения кисты остался узел, необходима его пункция.

    Для предотвращения рецидива накопления жидкости в кисте целесообразно введение спирта в ее полость. Если киста после опорожнения все же быстро накапливает жидкость, показано оперативное лечение. Для кист, размер которых превышает 3 - 4 см, также предпочтительнее оперативное лечение.

    Больных с доброкачественными изменениями по результатам цитологического исследования необходимо наблюдать. В некоторых случаях, при нормальном или повышенном уровне ТТГ возможно проведение супрессивной терапии L-тироксином. Важно помнить, что пожилые пациенты из-за частого наличия ишемической болезни сердца должны в начале лечения получать меньшие дозы тиреоидных препаратов. Для пожилых больных хорошо переносимой дозой является 12,5 – 25 мг тироксина в сутки. Эту дозу можно медленно увеличивать через 4 – 6-недельные интервалы. Для контроля терапии тиреоидными препаратами целесообразно исследовать уровень ТТГ в сыворотке крови. Если узел уменьшился (контроль УЗИ), необходимо продолжить консервативное лечение. Периодически, не реже чем раз в год, показано проведение ТПАБ для оценки результатов цитологического исследования. В тех случаях, когда наблюдается увеличение узла в размере, пациент нуждается в оперативном лечении.

    У больных с пониженным уровнем ТТГ, особенно если это пациенты пожилого и старческого возраста, у которых имеются признаки субклинического тиреотоксикоза (различные виды нарушений ритма, остеопороз), возможной альтернативой хирургическому методу лечения является терапия радиоактивным йодом или этаноловая деструкция пальпируемого узла при условии, что по данным сцинтиграфии определяется его гиперфункция.

    studfiles.net

    Симптомы загрудинного зоба

    Загрудинным зобом называется патологически увеличенная в размерах щитовидная железа, которая располагается ниже яремной вырезки грудной клетки.

    Загрудинное расположение зоба встречается при хроническом недостатке йода в организме, аутоиммунном тиреоидите, диффузном токсическом зобе, эндемическом зобе и при врожденной низкой локализации органа.

    Загрудинный зоб щитовидной железы по морфологическим изменениям может быть:

    • узловой;
    • диффузный;
    • смешанный.

    По месту расположения зоб бывает загрудинным, ныряющим и внутригрудным.

    Причины загрудинного зоба

    Основной причиной развития загрудинного зоба является анатомически низкое расположение щитовидной железы.

    Если в нижней части эндокринного органа начинают формироваться узловые изменения, то постепенно, по мере своего патологического роста, они будут тянуть орган вниз, опускаясь за грудинно-ключичную область.

    Мышечное сопротивление шеи, особенно у коренастых людей с короткой толстой шеей, не дает зобу разрастаться спереди.

    В результате узловые изменения щитовидной железы на фоне собственной силы тяжести начинают расти в сторону наименьшего сопротивления, а именно в область средостения, где ткани достаточно податливы.

    Таким образом, за грудину способна переместиться большая часть растущего зоба.

    В этом случае в шейной области остается только верхний полюс щитовидной железы.

    Если повышается давление внутри грудной клетки из-за кашля или при пробе Вальсальвы, загрудинный узловой зоб перемещается вверх и словно ныряет из яремной вырезки грудной клетки, — речь идет о ныряющем или блуждающем загрудинном зобе.

    Симптомы

    Клиническая картина загрудинного зоба зависит от того, какие функции щитовидной железы оказались патологически измененными, от степени ее увеличения и наличия компрессионного давления на близлежащие органы.

    Чаще всего пациенты жалуются на следующие симптомы:

    • одышка, которая усиливается при физических нагрузках и изменении положения тела, вплоть до удушья;
    • дискомфортные ощущения в шее, ее деформация в связи с ростом зоба;
    • стеноз гортани;
    • осиплый низкий голос или полная его потеря из-за давления зоба на возвратный нерв;
    • частый мучительный кашель;
    • снижение работоспособности, утомляемость;
    • повышенная эмоциональность, раздражительность;
    • при гиперфункции щитовидной железы диагностируется тахикардия, гипергидроз, гипергликемия, усиленный метаболизм, боли в животе неясного генеза, увеличение печени и многое другое;
    • при гипофункции щитовидной железы наблюдается замедленный обмен веществ в организме, склонность к лишнему весу, отечность, брадикардия, заторможенные реакции, нарушение пищеварения и многое другое.

    Диагностика

    Диагноз загрудинный зоб, симптомы которого соответствуют клинической картине заболевания, ставится на основании следующих исследований:

    сбор анамнеза — расспрос пациента при медицинском обследовании;

    пальпаторное определение увеличенной щитовидной железы вблизи верхнего края грудной клетки — яремной вырезки, либо при диагностике пробой Вальсальвы, когда загрудинный зоб во время кашля смещается вверх и становится ныряющим;

    осмотр грудной клетки пациента — выявление расширения подкожной сосудистой сетки, патологическое выпячивание грудины, как косвенные признаки — одутловатость лица;

    рентгенологическое исследование шеи и грудной клетки является самым точным диагностическим методом, так как оно дает возможность определить тень патологии в загрудинном пространстве, смещение гортани, отклонения со стороны трахеи, новообразования в щитовидной железе при их наличии (узлы, кальцинаты и пр.);

    УЗИ-диагностика безошибочно выявляет загрудинный узловой зоб и изменения, связанные с ним, — давление на близлежащие органы, структуру тканей и наличие новообразований;

    тонкоигольная биопсия определяет истинную причину зоба, ее проводят под контролем УЗИ;

    мультиспиральная томография находит точное месторасположение загрудинного зоба, его размеры и отношение к близко находящимся органам шеи и грудной клетки;

    радионуклидная сцинтиграфия также определяет локализацию щитовидной железы, наличие и активность имеющихся в ее тканях узловых изменений;

    контрастное исследование органов грудной клетки, в частности пищевода и трахеи, проводится с целью обнаружения степени их сдавления растущим зобом.

    Лечение зоба

    Если поставлен диагноз загрудинный зоб, лечение чаще всего проводится оперативным путем, так как высока вероятность повреждения внутренних органов и асфиксии.

    Объем хирургического вмешательства зависит от индивидуальных физиологических особенностей больного, а также места локализации зоба.

    Нередко оперативное лечение проводится по жизненно-важным показаниям.

    Удаление загрудинного зоба — полное или частичное, проводится опытным хирургом.

    Во время операции могут возникнуть такие осложнения, как повреждение трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии, что опасно кровотечением.

    Поэтому все хирургические манипуляции выполняются крайне осторожно.

    Это достаточно сложный и деликатный комплекс хирургических манипуляций, который может повлечь за собой травматические осложнения.

    В недавнем прошлом у хирургов не было выбора при удалении загрудинного зоба, но с развитием эндоскопической хирургии эта проблема оказалась решена.

    Оптимальнее остановиться на этом, более щадящем, виде вмешательства.

    Осложнения, которые может вызвать зоб до операции и в послеоперационном периоде:

    • кровотечение;
    • инфицирование;
    • сердечно-легочная недостаточность;
    • дисфагия — нарушение процесса глотания;
    • ателектаз легких на фоне сдавления крупных бронхов;
    • асфиксия;
    • гипопаратиреоз;
    • травмы возвратного нерва, плечевого сплетения и симпатического ствола.

    При диагнозе загрудинный зоб, лечение без операции возможно, если болезнь находится в начальной стадии и такие осложнения, как компрессионное сдавление внутренних органов отсутствуют или выражены незначительно.

    При правильно выбранной консервативной тактике первые признаки улучшения ожидаются через 6-7 месяцев, само гормональное лечение должно продолжаться не менее года.

    При отсутствии положительной динамики и низкой эффективности воздействия на загрудинный зоб, операция неизбежна.

    В послеоперационном периоде развивается состояние недостаточного уровня тиреоидных гормонов в организме — приобретенный гипотиреоз, необходимость его коррекции подразумевает пожизненный прием искусственно синтезированных гормонов щитовидной железы.

    При правильной дозировке гормонов и соблюдения всех рекомендаций по приему препаратов, пациент может не заметить разницы в своем самочувствии до и после операции.

    proshhitovidku.ru


    Смотрите также